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Factores de riesgo para abandono (no adherencia) del tratamiento antituberculoso.

Resumen

La tuberculosis (TBC), actualmente declarada como una urgencia mundial, enfrenta un obstaculo muy importante para su control: el abandono del tratamiento, tambien llamado no adherencia, incumplimiento o falta de apego del paciente a la medicacion. Implica graves consecuencias tanto para el enfermo, como para la comunidad, debido a que el paciente no se cura y continua la cadena de transmision de la enfermedad. Adicionalmente, la bacteria puede desarrollar resistencia a los medicamentos disponibles para el tratamiento, aumentando costos del mismo y la morbimortalidad de los pacientes. Las cifras de abandono en el mundo estan reportadas entre 0 y 85%; para 1995, la OMS reporto una proporcion general de abandono para America del 6%: en Colombia se registro un 24% de abandono entre 1982-83 y 10% entre 1988-89. Estas cifras estan por encima de las expectativas de la OMS (5%). En este articulo se revisan los factores de riesgo relacionados con el paciente, el tratamiento, el ambiente y los servicios de salud.

Palabras claves: Tuberculosis, abandono, no adherencia, factores de riesgo

Introduccion

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa que ha afectado al hombre desde la antiguedad. La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) declaro en 1993 que la TBC era una urgencia mundial agravada por el vinculo con la infeccion por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el desplazamiento de poblacion. (1,2) Segun sus datos, cerca de la tercera parte de la poblacion mundial esta infectada con el Mycobacterium tuberculosis. En 1995 se reportaron en el mundo mas de nueve millones de casos nuevos, con mas de tres millones de muertes. El 75% de los casos ocurren en poblacion economicamente productiva. El 95% de los casos y el 98% de las muertes por TBC ocurrieron en paises en vias de desarrollo. Las muertes por TBC corresponden al 25% de la mortalidad evitable. (1-3)

La adherencia a un tratamiento se define como la coincidencia entre la conducta del paciente y la orden del medico. (4-7) Los terminos abandono, no adherencia o irregularidad en el tratamiento se han usado como sinonimos de incumplimiento del regimen terapeutico por parte del paciente. En este documento se usaran las palabras abandono, no apego, incumplimiento y no adherencia como sinonimos y su proporcion corresponde al complemento de la fraccion de cumplimiento. La adherencia a los regimenes de tratamiento ha sido estudiada ampliamente; sobre todo en lo que tienen que ver con el comportamiento de las personas. (8-10) Se considera abandono del tratamiento contra la TBC cuando un paciente no asiste a recibir los medicamentos durante un mes o mas, en cualquier fase del tratamiento. (11)

Historicamente, la no adherencia se ha presentado desde el inicio del esquema de tratamiento farmacologico de la TBC. (12) Fue descrita por primera vez en 1950 (13) y actualmente se reconoce como el mas importante obstaculo para el control de la TBC (14,15) La estrategia DOTS (por su sigla en ingles Directly Observed Therapy Short Course) significa tratamiento corto bajo control, con lo que se busca el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente dada la facilidad de acceso a los medicamentos, la vigilancia de la evolucion de la enfermedad y el control de los resultados. 16-18 Fue disenada en la decada del 60 y promulgada universalmente para mejorar las proporciones de adherencia. Ha sido defendida como la unica manera de completar el tratamiento (19) y ha sido ampliamente evaluada. (7, 20-30)

La adopcion de la estrategia DOTS no ha sido uniforme en todos los paises del mundo; por el contrario, todos los procesos administrativos que conllevan a su aplicacion han sido lentos y dificiles. Para 1999 se habia implementado en 127 paises del mundo y para el ano 2000, 24 paises de America Latina, incluyendo Colombia, aplicaban la estrategia DOTS. Las cifras de abandono han sido reportadas con diferencias entre paises que han implementado la estrategia frente a quienes no lo han hecho. En 1997, 11 paises con DOTS en America Latina, reportaron abandono del 5.3%, mientras que en los paises sin DOTS, el abandono era del 15.4%; aclarando que solo reportaron la mitad de los paises. (31)

El esquema farmacologico usado como parte de la estrategia DOTS consiste en que el paciente acuda diariamente a la Institucion Prestadora de Servicios de Salud (IPS) y reciba una combinacion de cuatro medicamentos, estreptomicina (S) o etambutol (E), rifampicina (R), isoniacida (H) o pirazinamida (Z), hasta completar 48 dosis en la primera fase. La segunda fase consiste en asistir dos veces por semana, hasta completar 36 dosis de H y R por via oral. (11, 30, 32, 33)

Epidemiologia del abandono al tratamiento

La no adherencia esta presente en todo el mundo y se distribuye en todos los grupos sociales, etnicos y raciales. (4,34) Las proporciones de abandono son muy variadas dependiendo, al parecer, del desarrollo de los paises, la epidemiologia de la TBC en cada uno de ellos, la dinamica de los programas de vigilancia y control, y el interes de los gobiernos en la TBC como problema de salud publica. Para 1995, la OMS reporto una proporcion general de abandono para America del 6%, con rangos que van desde 1.6% en Cuba y el 27.6% en Belice; (2) ver la tabla 1. (2, 17, 35-41)

La no adherencia al tratamiento sigue siendo un problema universal sin que expertos puedan predecir de manera valida y confiable quienes cooperaran con el tratamiento y quienes no, (42) aunque ha habido aproximaciones a comportamientos y caracteristicas que pueden ser utiles para orientar el cumplimiento. (43-45)

Consecuencias del abandono al tratamiento

El problema del abandono del tratamiento antiTBC tiene connotaciones graves, como son el deterioro fisico de la salud del paciente por la enfermedad, la posibilidad de estimular los mecanismos de resistencia bacteriana, la continuacion de la propagacion de la infeccion y la perpetuacion de su existencia en la humanidad. En esta patologia el paciente no puede alegar su autodeterminacion a rehusar el tratamiento porque esta exponiendo a las demas personas a contraer el bacilo, (43) pero tampoco se puede forzar al paciente a cumplir sin tener en cuenta y respetar los principios eticos. (46, 47)

Al estimular los mecanismos de resistencia bacteriana se complica el panorama de manejo ya que se aumenta el costo del tratamiento, (33, 42, 48, 49) pasando de US$ 11 a US$ 15.000 por paciente. (50) La OMS considera que la farmacorresistencia del bacilo aumenta, tanto el costo, como la toxicidad de los medicamentos y la mortalidad de las personas que la desarrollan. (33, 51) Al abandonar el tratamiento hay reduccion en las tasas de curacion, aumento de recaidas, recidivas (52) y aumento de la susceptibilidad del paciente a otras infecciones. (36)

En resumen, la terapia inadecuada facilita la aparicion de resistencia bacteriana que, sumada a la coinfeccion con el virus del VIH, puede incrementar la diseminacion de la TBC multirresistente, aumentando la morbilidad y la mortalidad; lo cual la cataloga como una emergencia mundial de grandes dimensiones. (48, 53)

Factores de riesgo asociados al abandono o no-adherencia

La no-adherencia se da por una compleja interrelacion de factores, (54, 55) entre los cuales se encuentran algunos derivados del paciente y su entorno economico, cultural y social, (56) de otros derivados de la enfermedad en si, del tratamiento farmacologico y sus caracteristicas, asi como aquellos derivados de los servicios de salud y del personal que atiende al paciente. (4)

Factores relacionados con el paciente. La mayoria de los factores de riesgo para abandono se han enfocado al individuo, como las siguientes caracteristicas:

Edad. No hay unificacion respecto a la edad de mayor riesgo para abandono. Orozco y cols (40) encontraron que por cada ano mas que la persona tenia su adherencia al tratamiento mejoraba (Hazard Ratio [HR] 0.96, IC 95% 0.92-0.99). Galvan y Santiuste (36) encontraron que pacientes con edades extremas (menores de 15 anos y mayores de 54 anos) tenian mejores tasas de adherencia que los de edad intermedia (84% frente a 63%), mientras que Liefooghe, (37) encontro menor adherencia en mayores de 35 anos, en contraste con el estudio de Van der Werf en Ghana donde los menores de 25 anos abandonaron menos el tratamiento: 35.9% vs mas de 46% en mayores de 25 anos. (57) Otros sostienen que el anciano con limitaciones de algun tipo tiene mayor riesgo de abandono. (13) Esta divergencia de hallazgos sustenta la necesidad de mayor investigacion y estandarizacion de los rangos de edad para conocer la situacion en cada comunidad y para poder comparar los resultados de los estudios.

Genero. La literatura apoya la premisa que los hombres tienden a abandonar mas que las mujeres. (57) Gaviria y cols (58) encontraron un OR de 1.84 para abandono entre hombres comparado con mujeres en el grupo de 15-44 anos, mientras que otros estudios encontraron que los hombres abandonaban 1.5 veces mas que las mujeres(35), OR: 2.2(IC 95%1.0-4.6) (42) y en Ghana, las mujeres ademas de mejor adherencia (OR 1.8) presentaban mejores tasas de curacion. (57) En Argentina el 70% de quienes abandonaron el tratamiento eran hombres. (59)

Estrato socioeconomico. Vivir en un estrato bajo suele ser descrito como factor de riesgo para abandono. Un estudio encontro que el 79% de los pacientes que abandonaron el tratamiento procedian de los estratos bajos. (44) Otro informo que quienes vivian en area rural y suburbana abandonaban dos veces mas que quienes vivian en el area urbana (RR 2.3; IC 95% 1.5-3.7). (37)

Nivel educativo. A menor nivel educativo mayor probabilidad de abandono, esto explicado principalmente porque a menor nivel educativo se hace mas dificil la comunicacion tanto con el personal de salud como con la familia. (43) En Barcelona encontraron que los pacientes analfabetas tenian un mayor riesgo de abandonar el tratamiento que aquellos con algun grado de escolaridad (RR 1.8; IC 95% 1.1-3.0). (36)

Estado civil o marital. En un reporte se encontro que los pacientes solteros tenian la mitad del riesgo de abandono (6.1%), comparado con los casados (12.6%), mientras que los viudos, separados o divorciados tenian un 14.3%. (38) En otros estudios se menciona al estado civil casado y la convivencia con su familia como un componente del apoyo familiar que se brinda al paciente y un factor que conlleva mejor adherencia al tratamiento. (14) Es el caso de un estudio chileno donde las proporciones de abandono en los individuos casados fueron de 4.2% comparadas con 12.5% para viudos y 16.9% para solteros. (60)

Ingresos. La TBC, desde la antiguedad, ha sido asociado a la desnutricion, la pobreza, el desempleo, el hacinamiento, la falta de servicios basicos, y la inadecuada vivienda e higiene de la misma. (38,61) La probabilidad de desarrollar la enfermedad esta entre el 2 y el 5% en las regiones empobrecidas del mundo, es decir 50 veces mayor que en las areas desarrolladas. (3) Tanto el desempleo como los ingresos bajos son considerados factores de riesgo para abandono del tratamiento. (14) En un estudio Pakistani, encontraron que si el paciente es el principal soporte economico para el hogar hay mayor proporcion de abandono que cuando otra persona es quien cumple con esta funcion (55% vs 42%). (62)

Falta de vivienda. En varios estudios se ha evidenciado la asociacion entre la falta de vivienda y el abandono del tratamiento contra TBC. Burman y cols (35) informaron que quienes no tenian vivienda presentaron 4 veces mas riesgo de abandonar el tratamiento (RR = 4.0, IC95%: 2.5 -6.4). Gasner y cols encontraron que un 17% de quienes no cuentan con vivienda abandonaron el tratamiento. (63) Otro estudio informo un OR de 2.9 (IC95%: 1.7-4.9) para abandono entre quienes no tenian vivienda. (38)

Consumo de alcohol. Las personas que consumen alcohol tienen mas alto riesgo de abandonar el tratamiento. (43) Orozco y cols (40) encontraron un HR 2.96 (IC 95% 0.99 - 8.81) para abandono entre pacientes que consumian alcohol. Tanto la vagancia como el alcoholismo fueron asociados al abandono del tratamiento con 4 veces mayor riesgo de abandono frente a quienes no consumen alcohol (RR = 4.2, IC 95% 2.4 - 7.4). (63) En otro estudio encontraron que 16% de los pacientes que ingieren alcohol abandonaron el tratamiento antiTBC. (42) En Cali se encontro que el consumo de alcohol estaba asociado al abandono (OR = 3.0 IC 95% 1.01- 8.55). (64)

Consumo de sustancias psicoactivas. Al parecer los medicamentos interfieren con la euforia que el paciente siente mientras esta bajo los efectos de los psicoactivos y a veces, las prioridades se invierten. (43) En un estudio en Nueva York se encontro que el 10% de quienes usan drogas endovenosas y el 29% de quienes consumen cocaina abandonaron el tratamiento, frente al 2% entre quienes no usan drogas. (63) Otro estudio en la misma ciudad mostro un RR de 3.1 (IC 95% 1.6-5.9) para abandono entre quienes consumen drogas. (36)

Migracion. Asi como las tasas de morbilidad y mortalidad son mayores entre personas desplazadas e inmigrantes, tambien hay dificultades para el cumplimiento del tratamiento en una poblacion con altos niveles de migracion. (65) La inmigracion y el descuido de la estrategia DOTS han tenido tanto o mayor peso que el VIH en el retroceso del control de la TBC.66 Un estudio en comunidades de inmigrantes reporto proporciones de abandono del 12% en el primer mes de tratamiento y aumento a 36% en el segundo mes. (67) Otro estudio refiere proporcion de abandono de 19% en el primer mes y 36% en el segundo entre inmigrantes y nacidos en otros paises. (63)

Problemas con la justicia. El antecedente de haber estado en prision estuvo presente en un 38% de quienes abandonaron el tratamiento. (63) Adicionalmente, la situacion del recluso complica el manejo del paciente con TBC ya que en las carceles, ademas de presentarse altos indices de hacinamiento, coexisten factores sociales y de convivencia que aumentan la posibilidad de transmision e interfieren con el tratamiento. (68,69) Estan descritas situaciones en las cuales los companeros de celda atacan a los enfermos y los marginan. (38) El nivel de conocimiento y cultura de los prisioneros, (14) las caracteristicas propias de su personalidad, (70) influyen en la adherencia al tratamiento.

Comorbilidad. Son varias las patologias que asociadas a la TBC se reconocen como factores de riesgo para abandono. La combinacion de VIH-SIDA y TBC, y la estigmatizacion por falta de entendimiento de la primacia de la TBC, llevan a demorar el inicio del tratamiento y a una pobre adherencia. (71) Los pacientes con trastornos psiquiatricos, o impedimentos emocionales o fisicos, como aquellos que sufren retardo mental, enfermedad de Alzheimer, incapacidad para tragar las pildoras, cuadriplejia, artritis severa o desordenes musculares tienen un alto riesgo de abandonar el tratamiento. (13,43,62) Ademas de las enfermedades mentales incapacitantes, la renuencia del enfermo a ingerir los medicamentos es una de las razones para abandonar. (63) La incapacidad del paciente para caminar o movilizarse es un factor que ha sido hallado como causa de abandono, (42) tambien lo es la dependencia total. (72) Haber padecido hepatitis o tener antecedentes de alergia disminuyen la adherencia al tratamiento (55.6% y 52.9%), (58) aunque no se explica el porque de este hallazgo. Entre los antecedentes relacionados con la enfermedad se encontro que haber tenido TBC antes mostraba efecto protector para la adherencia al tratamiento (OR = 0.49). (43)

Conocimiento de la enfermedad. La falta de conocimiento sobre la enfermedad lleva a los pacientes a tomar alternativas, entre ellas, a abandonar el tratamiento. (17) Morisky informo que con un programa educativo habia aumentado la adherencia de 38 a 68%. (73) En Pakistan se encontro que mejorando el nivel de conocimiento sobre la enfermedad se lograba disminuir el abandono de 50% a 43%. (74) En Cali, el desconocimiento de la enfermedad estaba asociado al abandono (OR 3.4; IC 95% 1.28-9.17). (64) Sumartojo en su revision encontro que los pacientes adherentes conocian mas sobre sintomas como fiebre, tos, perdida de peso, anorexia, gravedad de la enfermedad e importancia de tener comportamientos saludables como buena nutricion y cumplimiento de citas medicas; (62) mientras que los pacientes no adherentes no conocian bien la enfermedad ni el tratamiento, no sabian porque se tenian que tomar el farmaco y tampoco si estos eran o no eficaces; no sabian los efectos adversos de interrumpir el tratamiento, ni el pronostico de la enfermedad. (43, 62)

Percepcion de los programa de tratamiento. Un factor protector para abandono del tratamiento es cuando el paciente percibe la enfermedad como grave pero curable mediante el adecuado seguimiento del tratamiento. (62) Los pacientes que al principio del tratamiento tienen poca confianza en que van a poder cumplir con el mismo y poca creencia en su curacion tienen menores tasas de curacion comparados con quienes creen en la curacion. (97) Por otro lado, se encontro una correlacion entre la motivacion para el tratamiento y la percepcion de la enfermedad. (35) Percibir la TBC como una patologia estigmatizante, rechazar hablar sobre ella y no contarle a sus familiares (40) o amigos, (14) tambien son factores de riesgo para abandono. Las personas que abandonan han encontrado desde el principio mas obstaculos para seguir el tratamiento, lo cual podria repetirse; (43) ademas, algunos pacientes rechazan el tratamiento por considerarlo poco util. (63)

Creencia de bienestar y sensacion de mejoria. Cuando se empieza el tratamiento y la remision de los sintomas se hace evidente, el paciente tiene una sensacion de bienestar y considera que ya no es importante continuar con el tratamiento, por lo tanto abandona si no sabe o no ha percibido la importancia de terminar el tratamiento y las consecuencias de no hacerlo. (75)

Temor al senalamiento y el rechazo. Un estudio encontro que despues de la hospitalizacion por TBC los pacientes eran rechazados por su familia y, por lo tanto, abandonaban el tratamiento. (76) Algunos autores hablan del rechazo de los amigos y la estigmatizacion como factores de riesgo para abandono. (14, 43)

Fallas en el tratamiento previo. Las personas que han abandonado una vez este o cualquier otro tratamiento y aquellas que tienen dificultades para asumir conductas de autocuidado son consideradas de alto riesgo para abandono. (43) Un estudio de Cali encontro que tener mas de 10 fallas al tratamiento aumentaba el riesgo de abandono OR 4.2 (IC95% 2.21-8.17). (64)

Incentivos. Los incentivos economicos han demostrado tener un efecto positivo hacia la adherencia del paciente al tratamiento. Un programa de incentivos motivo a los pacientes a completar el tratamiento en 32 semanas (OR = 5.73, IC 95% 2.2 - 14.8) y 52 semanas (OR = 7.29, IC 95% 2.5 - 22.7). (77) Algunos otros incentivos se han descrito como asociados a la adherencia al tratamiento, como son el manejo del caso siempre por el mismo medico, brindar algun refrigerio durante la consulta, dar subsidio de transporte, hacer visitas domiciliarias periodicas, tener un horario de citas flexible, procurar periodos de espera cortos, dar consultas gratis para otros problemas y tratar con cortesia y respeto al paciente. (14, 78)

Factores relacionados con el tratamiento. Se han descrito cuatro factores, asi:

Duracion. Aunque la estrategia DOTS fue disenada para que el tratamiento sea lo mas corto posible, este continua siendo prolongado e implica 84 dosis de medicamento e igual numero de desplazamientos del paciente hacia la IPS. La duracion del tratamiento se encontro asociada a pobre adherencia (13) y fue relacionada como el obstaculo mas dificil a vencer para lograr la adherencia. (79) La investigacion farmacologica apunta a encontrar medicamentos mas eficaces que permitan curacion en menor tiempo para propiciar adherencia. (80)

Numero de farmacos. El esquema recomendado como efectivo en TBC es la politerapia; esta comprobado que la cantidad de medicamentos que el paciente tiene que tomar es inversamente proporcional a la adherencia al tratamiento. (10) Sin embargo, una de las ventajas del tratamiento antiTBC es que los medicamentos se suministran en una toma diariamente.

Incomodidad por inyecciones. El dolor en el sitio de aplicacion de la inyeccion, dado por el numero de dosis, ha sido senalado como factor asociado al abandono. (13, 81)

Efectos adversos de los medicamentos. Los efectos adversos como nausea, vomito, diarrea, colicos, reacciones de hipersensibilidad, sobrecarga de volumen, leucopenia, trombocitopenia, hepatopatia, ictericia, nefrotoxicidad y ototoxicidad se presentan con frecuencia y en algunos casos estan asociados al abandono. (14, 43, 82-84) En un estudio reportaron que 32 pacientes de 587 (5.5%) presentaron algun tipo de intolerancia que los obligo a abandonar el tratamiento y a tener una pobre adherencia. (58) Un estudio hecho en Argentina encontro que la proporcion de abandono por efectos secundarios fue del 30%. (78)

Factores derivados del ambiente. Se han descrito tres factores, asi:

Ambiente familiar. Si el paciente se siente aislado de su familia y sus amigos, esta mas propenso a abandonar el tratamiento. (71) En un estudio se reporto que el 11% de quienes abandonaron tenian problemas de lazos y relaciones familiares que obstaculizaban el cumplimiento del tratamiento. (78) En Colombia, un estudio reporto que no haber informado a la familia sobre la enfermedad aumentaba el riesgo de abandono diez veces, (40) mientras que otro estudio encontro que la falta de apoyo emocional percibida por el paciente presentaba un aumento del abandono del tratamiento con un OR de 56.9 (IC 95% 3.61-891). (64) La adherencia al tratamiento se asocio en forma significativa con el apoyo que los familiares dan al paciente (OR 6.9 IC 95% 2.3-21.1). (85)

Ambiente laboral. Las personas que trabajan por dias, o quienes tienen que pedir permiso para asistir a recibir los medicamentos, corren el riesgo de perder el empleo por faltas o por incompatibilidad del horario de trabajo con el de atencion en los servicios de salud. (10, 14, 64, 75) De otro lado, el desempleo es considerado factor de riesgo para abandono; en un estudio en Chile se encontro que quienes mas abandonaron fueron los desempleados (12.5%) y personas con trabajo esporadico (31%), frente a 4.6% de quienes cuentan con un empleo estable. (60)

Ambiente social. Contar con una red de apoyo social se asocia como factor protector para adherencia al tratamiento. (4, 14) La conformacion de clubes de pacientes como mecanismo de apoyo social ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento.

Factores derivados de los servicios de salud. El colapso de la infraestructura de salud publica ha sido descrito como uno de los multiples factores que conllevan al abandono del tratamiento y a la aparicion de resistencia bacteriana. (86) Es muy importante el papel de los servicios en los siguientes aspectos:

Organizacion de los servicios de salud. La falta de organizacion en los servicios de salud es senalada como factor generador de incumplimiento por las esperas prolongadas, costos de las consultas, dificultad para consecucion de citas y demora en la atencion. (75) La flexibilidad en los horarios y el confort en el sitio de atencion del paciente han demostrado mejorar la adherencia. (33)

Distancia al centro de salud. Algunos estudios senalan la distancia de la residencia del paciente a los servicios de salud como un factor de riesgo para el abandono del tratamiento; (14, 43, 77, 78) sin embargo, Galvan encontro que ni la distancia medida en kilometros ni el tiempo que gasta el paciente para llegar al puesto de salud tenian importancia significativa en el abandono, y solamente por encima de 60 km de distancia se registro una leve disminucion en el cumplimiento que no fue significativa. (36)

Relacion entre el paciente y el personal de salud. Entusiasmo y compromiso suelen ser las expectativas que el paciente de TBC tiene frente a las personas que le suministran el tratamiento. (87) Kilpatrick considera primordial las caracteristicas de la enfermedad en si misma y la relacion asertiva entre medico paciente para proveer adherencia. (83) Algunos autores describieron que la no adherencia es consecuencia de la negligencia o la incompetencia de las personas a cargo del programa. (88) La adecuada comunicacion entre el personal de salud y el paciente esta descrita como un factor que determina la adherencia. (89)

Los medicos. Han sido senalados como responsables del cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, ya que se ha planteado que un elevado porcentaje de los pacientes son dados de alta con insuficiente planificacion de sus tratamiento y escasa informacion sobre las caracteristicas de su enfermedad, la forma de tomar los medicamentos, los posibles efectos secundarios e, incluso, sobre los riesgo que pueden haber tenido sus convivientes y contactos de infectarse o enfermarse; ademas, el seguimiento a veces recae en medicos no habituados a manejar estos pacientes y con poca experiencia en la practica del control de la TBC. (69)

Se afirma que incluso un protocolo bien estandarizado requiere de cierto nivel de experiencia y cumplimiento por parte de los medicos, (90) asi como de una buena habilidad para comunicarse y cooperar con el paciente. (83)

Metodos para medir adherencia

Existen varios metodos para determinar la adherencia de un paciente al tratamiento: el registro de la asistencia diaria del paciente a las IPS donde se suministran los medicamentos, el reporte del paciente, el conteo de tabletas, la medicion de los metabolitos de H en la orina del paciente y el uso del dispensador electronico de tabletas. (84)

Cada metodo tiene diferente sensibilidad para medir el abandono. En un estudio realizado entre adolescentes sobre adherencia a la terapia preventiva, los resultados sobre adherencia fueron: 83% usando la visita al centro de salud, 91% usando el conteo de tabletas, 79% usando la medicion de niveles de H en orina, y, sorpredentemente, 66% usando el dispensador electronico de tabletas. Se considera que el reporte por parte del paciente sobrestima la adherencia. (91, 92) Ninguna de estas medidas es estrictamente exacta y los investigadores necesitan utilizar multiples medidas, incluyendo hacer combinacion de las mismas para poder estimar la verdadera adherencia. (93)

Intervenciones para promover la adherencia

Varios metodos han sido reportados como utiles para propiciar adherencia al tratamiento antiTBC. Se pueden agrupar dependiendo de los factores de riesgo que se pretendan controlar. En ese caso se tendrian metodos o estrategias para con el paciente, el medio ambiente, en instituciones prestadoras de servicios de salud y con personal de salud encargado directamente del programa.

En el caso de las actividades con los pacientes algunos estudios han demostrado que los incentivos en dinero, las visitas, la educacion y una comunicacion asertiva y abierta con el paciente podria propiciar adherencia. (87,94-96) El mejoramiento de la educacion del paciente y los trabajadores de la salud es considerado una medida eficaz para propiciar adherencia. (57) Pensar la atencion teniendo como centro de la misma al paciente, (88) mejorar las condiciones laborales de los afectados y combatir la pobreza e involucrar a la familia en el manejo del paciente son otras medidas que se recomiendan. (97, 98)

Las instituciones deben ser mas amigas de los pacientes esto implica dar citas oportunamente, priorizar la atencion y ajustarla al estilo del vida del paciente. (81)

Conclusion

En conclusion, el abandono o no adherencia del paciente con TBC al tratamiento es multicausal y uno de los retos a asumir en el control de esta enfermedad; ya que sus consecuencias son un serio problema para la salud publica.

Los factores asociados al abandono tienen que ver con el paciente, el medio ambiente, los servicios de salud y el tratamiento. Dichos factores han sido ampliamente investigados sobre todo en los paises desarrollados. Se requiere realizar investigacion epidemiologica del fenomeno con el fin de conocer los factores especificos en cada area. Probar mediante estudios experimentales estrategias de mejoramiento de adherencia con intervenciones a nivel individual y colectivo.

Es importante articular el programa de control de la TBC con otras estancias como la economia, la politica, la etica y el quehacer propio de las organizaciones que velan por el bienestar de los pueblos; para convertir las acciones en un frente comun de prevencion y control de la TBC: Es un imperativo etico urgente.

Articulo recibido: 9 de septiembre de 2004; aceptado; 19 de noviembre de 2004.

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Flor de Maria Caceres Manrique, Enf, Candidata a Magister en epidemilogia, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander; Coordinadora Vigilancia Epidemiologica, ESE Hospital

Correspondencia: Enf Caceres Unidad de Epidemilogia, Hospital Universitario Ramon Gonzalez Valencia, Carrera 33 # 28- 126, piso 11, Bucaramanga, Colombia, Sur America. Email: flordemar200@hotmail.com
Tabla 1. Proporcion de abandono del tratamiento antiTBC en al gunos
lugares del mundo

                                    Pacientes     Pacientes
Ciudad (pais)              Anos     estudiados   abandonaron

Denver (USA) (35)         1984-94      294           52
Murcia (Espana) (36)      1995-6       555           150
Sialkot (Pakistan) (37)   1996-7       563           130
New York (USA) (38) *     1991-4       184           88
Ivanovo Ob(Rusia) (39)     1999         57           12
Chiapas (Mexico) (17)      1996        461           72
Monteria (Col) (40)        1996        130           13
Bucaramanga (Col) (41)    1990-9       1652          177
Inglaterra (35)            1998         **
Belice (2)                 1995
Jamaica (2)                1995
Paraguay (2)               1995
Nicaragua (2)              1995
Bolivia (2)                1995
Chile (2)                  1995
Islas Virgenes (2)         1995
Puerto Rico (2)            1995
Peru (2)                   1995
Guatemala (2)              1995
Uruguay (2)                1995
Estados Unidos (2)         1995
Cuba (2)                   1995

                           Proporcion
Ciudad (pais)             abandono (%)   IC (95%)

Denver (USA) (35)              18        13.6-22.4
Murcia (Espana) (36)           27        23.4-31.0
Sialkot (Pakistan) (37)        23        19.7-26.8
New York (USA) (38) *          48        40.4-55.3
Ivanovo Ob(Rusia) (39)         21        11.4-33.9
Chiapas (Mexico) (17)         15.6       12.4-19.3
Monteria (Col) (40)            10         5.4-16.5
Bucaramanga (Col) (41)         11         9.3-12.3
Inglaterra (35)                10
Belice (2)                    27.6
Jamaica (2)                   17.3
Paraguay (2)                  16.7
Nicaragua (2)                 9.6
Bolivia (2)                   9.5
Chile (2)                     8.1
Islas Virgenes (2)            7.8
Puerto Rico (2)               6.3
Peru (2)                      5.6
Guatemala (2)                  4
Uruguay (2)                   3.8,
Estados Unidos (2)            2.7
Cuba (2)                      1.6

* Definieron el abandono como la falta de medicacion durante dos meses
o mas

** Las casillas vacias se refieren a datos no reportados


Summary

Risk factors to non-compliance with TB treatment. Tuberculosis (TB), at present declared as a world emergency, faces a very important obstacle for their control which is the abandonment of treatment. It's also called "no compliance", no adherence, or, simply, the "patient misses his medication". This has a serious consequences as for the sick person, as wells as for the community, because the patient is not treated and the transmission chain continues; in addition, the bacteria may develops resistance to current medications. This will Increases treatment costs, as well as, patient morbidity and mortality. The abandonment rates in the world are reported, being, among 0 to 85%. For 1995, WHO reported a general proportion of abandonment for the Americas, being of 6%;. In Colombia, we have a registered 24% of abandonment between the years of 1982 to 1983 and 10% among 1988 to 1989. These rates are above the WHO's expectations which are less than 5%. The abandonment associated with high incidence becomes a problem for public health of such as big dimensions. In this article we discuss the epidemiology of non compliance, the risk factors related with the patient, the patient's treatment, the social environment and the health services.

Key words: Tuberculosis, non compliance, non adherence, risk factors.
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Title Annotation:Revision de tema
Author:Caceres Manrique, Flor de Maria
Publication:MedUNAB
Date:Dec 1, 2004
Words:7818
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