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Factores de crecimiento plaquetarios en el tratamiento de la tendinitis del tendon flexor digital superficial de un caballo de carreras.

INTRODUCCION

La tendinitis, que se define clinicamente como la inflamacion y lesion de los tendones, es una patologia que aparece a menudo en los caballos de careras. Se va a presentar fundamentalmente como consecuencia de lesiones traumaticas, o bien de forma consecutiva a un estres biomecanico sostenido, por el intenso ritmo de entrenamiento al que estos animales estan sometidos. Las lesiones en el tendon flexor digital superficial (TDFS) son especialmente frecuentes, por estar mas expuesto, dada su disposicion anatomica palmar o plantar al ligamento suspensor del menudillo y al tendon flexor digital profundo. Estas tendinitis del TFDS van a comprometer de forma significativa la actividad deportiva del caballo y pueden llegar a poner fin a su carrera deportiva. Se han descrito incidencias de entre el 7 y el 43% en caballos de carreras PSI (Ross y Dyson, 2003), considerando que incrementan el riesgo las carreras a gran velocidad y las grandes velocidades combinadas con saltos (carreras de obstaculos). Ademas de los programas de entrenamiento muy intensivos, va a haber otros factores que van a influir en la aparicion de esta patologia, como son la relacion entre el estado de forma fisica y el nivel de exigencia deportiva, la conformacion anatomica, la superficie de trabajo (en superficies blandas se somete a los tendones y ligamentos a un mayor esfuerzo) y el herraje. Asi mismo, parece haber cierto grado de predisposicion genetica.

La mayoria de las tendinitis del TFDS se localizan a nivel de la region media del metacarpo, y van a dar un cuadro clinico caracterizado por calor, dolor, tumefaccion y edema de la zona. La cojera no es frecuente en estos caballos, aunque en caso de presentarse, el grado de cojera va a ser proporcional a la gravedad de la lesion. Asimismo, la tendinitis se puede acompanar de tenosinovitis a nivel de la capsula del carpo o de la vaina del TFDS, si bien hay que aclarar que esta tenosinovitis no siempre aparece de forma secundaria a una tendinitis, sino que puede presentarse como una entidad clinica propia.

Aunque el cuadro clinico y la realizacion de bloqueos anestesicos perineurales van a proporcionar un diagnostico presuntivo (en caso de existir una cojera concomitante, estas lesiones responden al bloqueo cuatro puntos alto, en el que se anestesian los nervios digitales palmares lateral y medial, y los metacarpianos lateral y medial), el diagnostico definitivo se va a obtener de la ecografia de tendones. Para ello se utiliza el transductor de 7'5 MHz, el cual permite visualizar los tendones, que son estructuras muy superficiales, con una gran nitidez. Los principales hallazgos ecograficos que se encuentran son inflamacion (la estructura del tendon aparece engrosada y con un espesor mayor de lo normal) y edema (la ecogenicidad del tendon aparece disminuida por la presencia de liquido anecogenico entre las fibras tendinosas). Asimismo, en caso de lesiones localizadas con rotura de fibras, se van a ver areas de discontinuidad en el tendon, que aparecen anecogenicas porque carecen de fibras tendinosas y estan llenas de liquido inflamatorio.

La resolucion no quirurgica de estas tendinitis se fundamenta en la disminucion de la intensidad del programa de entrenamiento del animal y en un tratamiento medico adecuado. El tratamiento conservador inmediato se basa en la administracion de antiinflamatorios sistemicos (la fenilbutazona o los corticoides tienen buenos efectos), diureticos para disminuir el edema (la furosemida o la hidroclorotiazida en combinacion con corticoides como la dexametasona presentan una accion diuretica bastante potente) y en la aplicacion de un tratamiento topico a base de vendajes (se puede favorecer la disminucion del edema de la region con vendajes forrados de plastico no transpirables impregnados de una sustancia astringente como el polietilenglicol) y crioterapia (duchas frias, botines con hielos...). Ademas de este tratamiento basico, ya se esta utilizando en medicina deportiva equina la infiltracion local de PRP, con muy buenos resultados.

MATERIAL Y METODOS

Para desarrollar el fundamento, procedimiento y resultados de este tratamiento, se va a partir de un caso clinico real, en el que la combinacion de la infiltracion local de PRP con la terapia tradicional y las restricciones en el ritmo de entrenamiento, tuvo muy buenos resultados, permitiendo el regreso del animal a la actividad deportiva de alto nivel. Se trata de una yegua de carreras PSI de 3 anos de edad de capa castana, la cual presenta una tendinitis aguda a nivel del tendon flexor digital superficial de la extremidad anterior izquierda, tras un trabajo intenso en el entrenamiento. La exploracion fisica muestra la extremidad en cuestion inflamada a nivel palmar de la cana, presentando calor y dolor a la palpacion. Ante este cuadro, claramente sugerente de una tendinitis juvenil de los tendones flexores (diagnostico presuntivo), se lleva a cabo una ecografia de la region utilizando el transductor lineal de 7'5 MHz de frecuencia, en la que se observa un engrosamiento del tendon flexor digital superficial, el cual se encuentra inflamado y presenta una alteracion de la ecogenicidad normal, con las fibras marcadamente desorganizadas por la presencia de edema, si bien no se localiza una lesion concreta con rotura de las fibras tendinosas.

El tratamiento que se instaura combina la infiltracion local de PRP a nivel del tendon lesionado, con las pautas de tratamiento clasicas de una tendinitis, incluyendo la disminucion del nivel de entrenamiento.

En lo que respecta a los factores de crecimiento, el tratamiento consiste en la obtencion de plasma autologo rico en plaquetas, el cual se va a inyectar localmente, a nivel de la lesion tendinosa. En este caso, al no haber un area localizada de rotura de fibras, que de existir seria el punto idoneo para la inyeccion, se inoculan los factores de crecimiento a nivel subcutaneo, en varios puntos a lo largo del trayecto del flexor digital superficial. La obtencion del PRP se llevo a cabo a partir de sangre de la yegua extraida mediante venopuncion de la yugular izquierda, aplicando el protocolo descrito por De Mos et al. (2008), por ser el que parece conseguir mayores concentraciones de plaquetas y menor numero de leucocitos. En primer lugar, la sangre obtenida se deposita en 5 tubos esteriles con citrato sodico, un anticoagulante quelante del calcio, especialmente adecuado para la conservacion de las estructuras celulares y, segun se ha demostrado experimentalmente, mas respetuoso con la estructura plaquetaria que otros anticoagulantes similares como el EDTA. Estos tubos son centrifugados a 300 g durante 10 minutos, tras los cuales se procede a extraer el plasma, que es recolectado en 3 tubos de vidrio esteriles sin anticoagulante. En estos, se lleva a cabo una recentrifugacion a 480g durante 20 minutos, con el objetivo de concentrar las plaquetas, que van a aparecer formando un precipitado en el fondo de cada tubo (lo que se denomina "boton plaquetario"). Parte de las plaquetas, que no llegan a precipitar, quedan en suspension en el plasma del fondo del tubo, habiendo muy pocas plaquetas en el plasma del estrato mas superficial (PPP o plasma pobre en plaquetas- platelet poor plasma-). Por tanto, para obtener el PRP, se desecha con una pipeta la capa mas superficial de plasma (PPP) de cada uno de los tres tubos, dejando entre 1 y 2 mL en los que se resuspenden las plaquetas precipitadas del "boton plaquetario". Posteriormente, se junta en un solo tubo el PRP obtenido (entre 4 y 7 mL) para su inyeccion subcutanea a nivel del tendon lesionado. En el momento de la administracion, se mezcla el PRP con cloruro calcico, que va a estimular la liberacion de los factores de crecimiento de los granulos [alfa] plaquetarios. La conversion de las unidades de aceleracion (g) en revoluciones por minuto (rpm) debe hacerse considerando las instrucciones del fabricante de la centrifuga que se vaya a emplear. El aumento del porcentaje de plaquetas en plasma conseguido con este metodo es de 2'55 veces el valor basal normal (De Mos et al., 2008). Actualmente, existen en el mercado kits comerciales a base de filtros, que parecen conseguir un porcentaje de plaquetas algo mayor en el PRP obtenido, asi como cierto incremento en la .pureza del PRP, disminuyendo el numero de leucocitos que se encuentran en el mismo y que pueden favorecer la reaccion inflamatoria. Sin embargo, el elevado precio de estos kits hace que a dia de hoy sea cuestionable si resulta rentable su utilizacion, teniendo en cuenta los buenos resultados observados con el PRP obtenido por el metodo tradicional.

Los efectos beneficiosos de esta infiltracion con PRP se atribuyen a los factores de crecimiento tisular que se encuentran contenidos en las plaquetas. Los trombocitos o plaquetas son fragmentos celulares sin nucleo, originados por la fragmentacion de los megacariocitos, que se encuentran en sangre circulante y a los que se les asocian funciones hemostaticas y de reparacion tisular. La estructura de una plaqueta es sencilla, con una membrana lipidica externa, en la que se encuentran las glicoproteinas que actuan como mediadores de superficie y los receptores agonistas de distintas sustancias como el ADP, la trombina, el tromboxano A2 o la epinefrina. En el citoplasma hay metabolitos, mitocondrias, lisosomas y dos tipos de granulos. Los granulos densos, que contienen ADP/ATP, Ca2+, serotonina, histamina, dopamina y catecolamina; y los granulos [alfa], que contienen las proteinas de agregacion plaquetaria, los factores de coagulacion y fibrinoliticos, citoquinas y quimioquinas, y distintos factores de crecimiento tisular (Anitua et al., 2004). Cuando las plaquetas se activan, por accion de la trombina sobre los receptores de membrana plaquetarios, se va a producir una liberacion de las sustancias contenidas en los granulos [alfa], lo que va a permitir la actuacion de los factores de crecimiento tisular a nivel de la lesion. En este punto, hay autores (Waselau et al., 2008) que recomiendan la inoculacion de trombina junto con el PRP, para favorecer la liberacion de los factores de crecimiento, aumentando la eficacia del tratamiento. Sin embargo, se ha descrito la formacion de anticuerpos antitrombina y deficiencias en el Factor V de la coagulacion asociadas a la inoculacion de trombina (Anitua et al., 2004). Por ello, en este caso se utilizo el cloruro calcico como activador de las plaquetas. La adicion al PRP se debe llevar a cabo en el momento de su administracion, ya que ademas de estimular la liberacion de factores de crecimiento plaquetarios, va a favorecer la agregacion de las plaquetas (al liberarse tambien de los granulos [alfa] las proteinas de agregacion), por lo que en unos minutos se va a formar un coagulo que va a dificultar la inyeccion.

Algunos de estos factores de crecimiento de interes en el tratamiento de lesiones titulares como la tendinitis son el PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas), que tiene un papel quimiotactico y estimulante de la proliferacion de fibroblastos y de la sintesis de colageno; el VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular), un potente estimulante de la angiogenesis; el TGF[beta]1 (factor de crecimiento transformante [beta]1), que incrementa la viabilidad celular y estimula la produccion de colageno; y otros como el FGF (factor de crecimiento de fibroblastos), PDEGF (factor de crecimiento epidermico derivado de plaquetas) y el IGF (factor de crecimiento insulina-like) (De Mos et al., 2008). Estos factores de crecimiento no solo aceleran el proceso de cicatrizacion tisular, sino que ademas mejoran la calidad del mismo. En este sentido, hay que aclarar que el tejido tendinoso tiene la capacidad de recuperarse tras una lesion, si bien el tejido de reparacion resulta funcionalmente inferior al tejido normal, lo que limita la capacidad de adaptacion del tendon y aumenta el riesgo de nueva lesion. Una vascularizacion insuficiente parece ser la principal causa de este defecto de funcionalidad. Con la inyeccion de PRP se va a favorecer la vascularizacion y, en definitiva, la calidad funcional del nuevo tejido de reparacion. Estos efectos beneficiosos de los factores de crecimiento han sido evidenciados en numerosos articulos sobre aplicaciones de los mismos en medicina humana, dentro del campo de la medicina deportiva, la odontologia y cirugia oral-maxilofacial, la cirugia plastica y la dermatologia (Anitua et al., 2004)

La pauta de tratamiento con PRP en esta yegua de carreras fue de una infiltracion semanal subcutanea en varios puntos a lo largo del trayecto del tendon lesionado, durante tres semanas consecutivas. Es importante que la primera infiltracion se lleve a cabo en el momento oportuno, que suele estar en torno a los 10 dias despues de la lesion. Si se realiza demasiado pronto, el tejido va a estar muy inflamado, por lo que va a haber una abundante infiltrado leuccocitario, con presencia de numerosos mediadores de la inflamacion. En este ambiente tisular, las plaquetas inoculadas (y las citoquinas liberadas de sus granulos [alfa]) pueden actuar como amplificadores de la respuesta inflamatoria, empeorando el cuadro clinico. Si, por lo contrario, se espera demasiado tiempo para infiltrar el PRP, puede producirse una reparacion tisular con tejido cicatricial escasamente funcional, la cual va a ser irreversible, por lo que los factores de crecimiento ya no van a poder actuar. En ultimo termino, la valoracion ecografica permitira determinar cuando es el momento mas adecuado para la infiltracion.

En cuanto a las limitaciones y potenciales problemas de este metodo, no son muchas. En primer lugar, valores muy altos del hematocrito o trombocitopenia en el paciente, van a dificultar la obtencion del PRP. Asimismo, los efectos protromboticos de las sustancias liberadas de los granulos plaquetarios junto con los factores de crecimiento, deben ser tenidos en cuenta, pudiendo estar indicado el tratamiento simultaneo con anticoagulantes (como la heparina sodica o el acido acetilsalicilico) en pacientes con riesgo de trombosis (si bien esto no es muy frecuente en caballos de carreras, que suelen ser animales jovenes y sanos). Por ultimo, como se ha dicho anteriormente, es inevitable que junto con el PRP se inocule cierto numero de leucocitos, que pueden contribuir a la inflamacion.

RESULTADOS

Tras el tratamiento medico y el protocolo de trabajo fisico de recuperacion adecuado, y una vez finalizado el programa de infiltraciones, se lleva a cabo un examen ecografico de los tendones para evaluar el tratamiento. Este, que se realiza un mes despues de la primera ecografia diagnostica, muestra una clara recuperacion del tendon, que aparece con un grosor normal, con las fibras alineadas, ecogenicamente mas regular y con una clara disminucion de la inflamacion y el edema. Un tercer control ecografico, llevado a cabo un mes mas tarde, revela una recuperacion completa del tendon lesionado, lo que permite la vuelta de la yegua a un programa de entrenamiento intensivo y su retorno a la actividad deportiva de alto nivel en el hipodromo.

CONCLUSIONES

El caso clinico expuesto en este trabajo constituye un ejemplo de los buenos resultados del tratamiento con factores de crecimiento plaquetarios aplicado a la medicina deportiva equina. En el caso concreto de la tendinitis, la infiltracion local de PRP, siempre complementando un buen tratamiento medico y el adecuado protocolo de trabajo fisico de recuperacion, parece mejorar notablemente el pronostico de esta lesion, permitiendo la vuelta del animal a una vida deportiva de alto rendimiento, lo cual resulta bastante improbable con un tratamiento conservador. Esta mejora se debe a la capacidad de los factores de crecimiento tisulares, contenidos en los granulos [alfa] de las plaquetas, para acelerar el proceso de cicatrizacion y reparacion tisular, incrementando ademas la calidad del tejido de reparacion, el cual va a estar mejor vascularizado, resultando notablemente mas funcional. Estos efectos beneficiosos de los factores de crecimiento plantean nuevas posibilidades terapeuticas en distintos campos y especialidades de la medicina humana y de la medicina veterinaria en general, mejorando el pronostico y acortando el tiempo de recuperacion. En el campo de la medicina deportiva equina, esta terapia complementaria al tratamiento clasico, permite albergar una clara esperanza de cara al retorno del animal a la vida deportiva de calidad, como ocurrio en el caso que aqui se expone, con las repercusiones economicas positivas y la satisfaccion personal que esto conlleva para el propietario.

BIBLIOGRAFIA

Anitua E, Andia I, Ardanza B, Nurden P, Nurden AT (2004) Autologous platelets as a source of proteins for healing and tissue regeneration. Thromb Haemost, 91: 4-15.

Anitua E, Sanchez M, Orive G, Andia I (2007) The potencial impact on the preparation rich in growth factors (PRGF) in different medical fields. Biomaterials, 28: 4551-4560.

De Mos M, Van der Windt AE, Jahr H, Van Schie HTM, Weinans H, Verhaar JAN, Van Osch GJVM (2008) Can Platelet-Rich Plasma Enhance Tendon Repair? A Cell Culture Study. Amer. J. Sports Med.36: 1171-1178.

Ross MW, Dyson SJ (2003) Diagnosis and Management of Lameness in the Horse. Saunders, 628-643.

Waselau M, Wesley Sutter W, Genovese RL, Bertone AL (2008) Intralesional injection of platelet-rich plasma followed by controlled exercise for treatment of midbody suspensory ligament desmitis in Standarbred racehorses. J. Am. Vet. Med. Assoc., 232: 1515-1520.

Alvaro Fernandez Manzano *, Marta Varela del Arco **, Isabel Santiago Llorente **

* Alumno interno de medicina y cirugia equina del Hospital Clinico Veterinario (HCV).

** Dept. Medicina y Cirugia Animal, Fac. de Veterinaria UCM. Servicio de medicina y cirugia de equidos del Hospital Clinico Veterinario (HCV).
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Author:Fernandez Manzano, Alvaro; Varela del Arco, Marta; Santiago Llorente, Isabel
Publication:Revista Complutense de Ciencias Veterinarias
Date:Jul 1, 2009
Words:3081
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