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Factores clinicos asociados con masa cerebral de novo en pacientes que ingresan con cefalea al departamento de urgencias.

Title: Clinical Factors Associated with Brain Neoplasms de novo in Patients with Headache to the Emergency Department

Introduccion

La cefalea constituye una de las manifestaciones clinicas mas prevalentes en el departamento de urgencias. Varios estudios indican que representa en promedio del 1,2 % al 4,5 % de todas las consultas en los departamentos de urgencias; no obstante, se observa una importante variacion de la frecuencia estimada dependiente de variables sociodemograficas [1-5]. Segun el estudio de Royl y cols., representa aproximadamente el 20 % de todos los motivos de consulta neurologica y es la principal causa de asistencia medica por la especialidad de neurologia [6,7]. Es una condicion que genera ansiedad en las personas que la padecen, y la presencia de una masa cerebral es una de las principales preguntas al ingreso [7,8].

De acuerdo con la Clasificacion Internacional de las Cefaleas de 2013, las cefaleas primarias se caracterizan por su comportamiento benigno y su curso autolimitado. Las cefaleas secundarias constituyen un desafio clinico y diagnostico, ya que siempre condicionan una causa subyacente inicialmente desconocida [9-12]. Del 48 % al 71 % de los pacientes con tumores cerebrales presentan cefalea como manifestacion clinica. El porcentaje aumenta cuando existe historia previa de cefalea hasta en un 84 % [13]. El examen clinico neurologico en el departamento de urgencias se convierte en una herramienta util para diferenciar aquellas cefaleas que presentan patologia intracraneal; sin embargo, a pesar de su baja presentacion, hay evidencia de la cefalea como unico sintoma en pacientes con tumores cerebrales con una frecuencia estimada que oscila entre el 2 % y el 8 % de los casos [14,15].

En el estudio de Schankin et al. [11] se estudiaron 85 pacientes con antecedentes de tumores cerebrales primarios y secundarios, en quienes se determino la presencia de cefalea asociada y la prevalencia del sintoma. Asi, se encontro en el 60 % de los casos y solamente en el 2 % de los casos se asocio la cefalea como unico sintoma [12]. Otros estudios confirman que la cefalea secundaria a tumores cerebrales como unico sintoma no es lo mas frecuente, y segun lo reportado solo del 2 % al 8 % tienen este comportamiento [13,15,16]. En general, los pacientes con cefalea secundaria a tumores cerebrales presentan otras manifestaciones clinicas en el momento del diagnostico. Esto lo corroboro el estudio realizado por Vazquez-Barquero [16], donde todos los pacientes con tumores cerebrales que presentaban cefalea como unico sintoma habian desarrollado otros nuevos en menos de 10 semanas posteriores al diagnostico.

Clasicamente, se ha considerado que las neoplasias cerebrales se presentan con cefalea nocturna que despierta a los pacientes, cefalea matutina, vomito y cefalea que empeora con las maniobras de Valsalva [13,17]. Sin embargo, diversos estudios han mostrado que la mayoria de las cefaleas secundarias a tumores cerebrales son inespecificas, intermitentes, de intensidad moderada a severa y de evolucion progresiva. El caracter del dolor se describe de forma variable como opresivo, punzante o pulsatil [15,18].

Por la variabilidad de la presentacion clinica de estos pacientes, se ha considerado apropiado basarse en la presencia de signos y sintomas de alarma, llamados banderas rojas, que alertan al clinico sobre la posibilidad de enfrentarse con una cefalea secundaria. A partir de estas se han construido perfiles clinicos asociados con mayor probabilidad de cefaleas secundarias y tumores cerebrales. Dentro de estos, podemos citar a los pacientes con cefalea progresiva o que gradualmente empeora como una cefalea subaguda. Esta condicion clinica se podria explicar por la presencia de masas situadas fuera del parenquima cerebral o en regiones intraparenquimatosas, como el lobulo frontal anterior, el cerebelo o la cisura interhemisferica, donde pueden aumentar de tamano sin producir caracteristicas de focalizacion en el examen clinico.

Por lo tanto, las neuroimagenes se justifican para poder excluir un tumor primario o metastasico, hematoma subdural, hidrocefalia, abscesos y otras lesiones intracraneales [17,19]. Otro caso es el paciente con cefalea asociada con signos de focalizacion, convulsiones o deficit neurocognitivo, lo que obliga a un minucioso trabajo de seguimiento para excluir masas intracraneales; accidente cerebrovascular, isquemico o hemorragico; una condicion patologica vascular, o infeccion. Por ultimo, se menciona la presencia de cefalea de nueva aparicion despues de los 55 anos de edad, dado que a partir de la sexta decada de la vida aumenta la probabilidad y la preocupacion por presentar lesiones malignas, enfermedades ateroescleroticas vasculares o la presencia de arteritis de celulas gigantes [17].

Por lo anterior, se han intentado establecer patrones clinicos, signos y sintomas cardinales que alerten el estudio de una cefalea secundaria y que, de esta manera, lleven a un diagnostico temprano en el contexto de patologias que pueden llegar a ser potencialmente fatales y que influyen en la morbilidad y mortalidad para los pacientes en el departamento de urgencias.

El objetivo de este estudio fue establecer los factores clinicos asociados con la presencia de una masa cerebral en pacientes que consultan al departamento de urgencias por cefalea; asi mismo, caracterizar a esta poblacion de pacientes y plantear estrategias para mejorar el rendimiento diagnostico en el departamento de urgencias.

Metodologia

Tipo y diseno de estudio

Inicialmente, y a partir de la literatura sobre el tema, se construyo una base de datos de los pacientes que ingresaron por cefalea al Departamento de Urgencias del Hospital Universitario San Ignacio de Bogota y a quienes se les realizaron examenes de neuroimagen entre 2005 y 2011. Para estimar los resultados, llevar a cabo el analisis de las variables y realizar inferencias, se llevo a cabo un estudio analitico de casos y controles.

Definicion de caso: pacientes con cefalea estudiados con neuroimagenes --tomografia axial computarizada (TAC) o imagenes de resonancia magnetica (IRM) cerebral--desde enero de 2005 hasta diciembre de 2011 y con evidencia de masa cerebral de novo. Tenian que cumplir con los criterios de inclusion y de exclusion.

Definicion de control: pacientes que ingresaron al servicio de urgencias con cefalea y que fueron estudiados con TAC o IRM cerebral desde enero de 2005 a diciembre de 2011 sin evidencia imagenologica de masa cerebral. Tenian que cumplir con los criterios de inclusion y de exclusion.

Criterios de inclusion:

* Mayores de 18 anos de edad.

* Pacientes con cefalea con TAC o IRM cerebral normal.

* Pacientes con cefalea con TAC o IRM con evidencia de masa cerebral maligna/benigna.

Criterios de exclusion:

* Embarazadas.

* Pacientes con antecedente de masa intracraneal previa.

* Datos insuficientes en la historia clinica.

* Pacientes con cefalea secundaria diferente a masa cerebral.

Tamano de la muestra: el calculo del tamano de la muestra se realizo en el programa estadistico Epidat 4.0. Para una relacion de tamano muestral de 1:3 (casos/controles) y teniendo en cuenta que uno de los sintomas importantes reportados previamente y asociado con el desenlace fue la cefalea con maniobras de Valsalva y teniendo en cuenta una prevalencia del 45 % en el grupo de los casos, y esperando una diferencia del 20 % con el grupo control, con un nivel de confianza del 95 % y un poder estadistico del 80 %, se calculo un tamano de muestra de 62 pacientes en los casos y 192 controles, para un tamano total de muestra de 256 pacientes.

Planes de reclutamiento: la fuente de recoleccion de datos fue la historia clinica del paciente. Para ello se realizo un filtro altamente sensible de los diagnosticos ingresados al sistema del Hospital Universitario San Ignacio.

Se realizo un segundo filtro de las historias clinicas a partir de la realizacion de examenes de neuroimagen. De estas, se seleccionaron aquellos en las que se evidencio masa cerebral o resultado normal, y se tuvieron en cuenta los datos de la primera historia clinica en la cual se haya realizado el estudio de neuroimagen y se haya documentado normalidad o presencia de masa cerebral. Mediante el instrumento de recoleccion de datos y teniendo en cuenta el formato de definicion de variables se llenaron los datos y se digitaron en una base de datos en el programa estadistico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS v. 20, Chicago, IL).

Plan de analisis: inicialmente se realizo un analisis univariado para describir la poblacion en estudio. Las variables categoricas se analizaron mediante frecuencias; las variables cuantitativas continuas, con pruebas de normalidad, principalmente la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos parametricos se expresaron como medias y desviacion estandar (DE) y los datos no parametricos se describiran como medianas y rangos intercuartiles (IQR).

Posteriormente, se realizo un analisis bivariado para buscar una medida de asociacion teniendo en cuenta la presencia de masa cerebral como la variable dependiente. La asociacion de las diferentes variables con la presencia de masa cerebral se evaluo mediante la prueba de [ji al cuadrado] o prueba exacta de Fisher (segun sea el caso), cuando la variable independiente fue dicotomica. Las variables continuas que siguieron una distribucion normal se analizaron mediante el test T de Student. Los valores no parametricos se analizaron mediante la prueba U de Mann-Whitney. Se realizo un modelo de regresion logistica binaria teniendo en cuenta como la variable dependiente: masa cerebral. Como variables independientes, el modelo incluyo asociaciones con una p < 0,2 en el analisis bivariado y las variables que fueron biologicamente plausibles. Para la adecuacion de los modelos se evaluo mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. El Nagelkerke [R.sup.2] (es decir, seudo-[R.sup.2]) se utilizo para estimar el porcentaje de la varianza explicada por el modelo.

Se determinaron los odds ratio (OR) crudos y ajustados (ORA), con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95 %. La prueba estadistica de Wald se utilizo para evaluar la significancia de los coeficientes de regresion logistica individuales para cada variable independiente.

Resultados

Analisis univariado: del total de 272 pacientes atendidos en el Departamento Urgencias por cefalea con estudios imagenologicos (TAC/IRM), el 32 % (87/272) fueron hombres, y el 68 % (185/272), mujeres. La mediana de edad fue de 43 anos (RIQ 34-54). De acuerdo con la distribucion de las caracteristicas del dolor referidas por los pacientes, la mas frecuente fue el patron pulsatil, de localizacion principalmente hemicraneana. Caracteristicamente, las manifestaciones mas referidas fueron las visuales (agudeza/campimetria), sindrome emetico, exacerbacion con la actividad fisica, con alteraciones sensitivas y que despierta en la noche al paciente. Se encontro que la prevalencia de antecedente de migrana en esta poblacion de estudio fue del 20,8 % y de cancer fuera del sistema nervioso central cercana al 6 %. Segun la escala visual, la mayoria de pacientes (70 %) referia gran intensidad del dolor.

Con respecto a las caracteristicas de los pacientes con masa cerebral, se encontro mayor localizacion frontal (23 %) y en la fosa posterior (21,3 %). Asi mismo, se observo menor localizacion gangliobasal, temporoparietal y talamica. La mayoria de los casos fueron tumores astrociticos (31 %), metastasis cerebrales (19 %) y tumores meningeos (14 %). El 39 % presentaba desviacion de la linea media, y el 54,1 %, edema cerebral. La mediana del volumen de la masa fue de 54 cm3 (RIQ 25-108). El 87 % de los pacientes con masa cerebral requirio hospitalizacion durante mas de 72 horas.

Analisis bivariado: la mediana de edad (anos) de los casos fue estadisticamente significativa mas alta con respecto a la mediana de edad de los controles. El genero no tuvo asociacion significativa con el desenlace. En este modelo, los pacientes que referian cefalea que empeora con las maniobras de Valsalva, que despierta al paciente en la noche, con presencia de anisocoria, patron matinal, de localizacion temporal, con alteraciones en el examen motor, acompanada de emesis y con antecedente de cancer fuera del sistema nervioso central fueron positivamente asociados con el desenlace con diferencias estadisticamente significativas, en contraste la localizacion hemicraneana, tipo picada y el antecedente de migrana tuvieron una asociacion inversa estadisticamente significativa (tabla 1).

Analisis multivariado: los resultados de la regresion logistica mostraron que los pacientes con cefalea y antecedente de cancer fuera del sistema nervioso central (ORA: 10,8; IC 95 %: 2,5-47; p = 0,001) empeora con las maniobras de Valsalva (ORA: 8,59; IC 95 %: 3,42-21,6; p = 0,000), con alteraciones en el examen motor (ORA: 5; IC 95 %: 1,58-15,7; p = 0,006), que despierta al paciente en la noche (ORA: 2,77; IC 95 %: 1,13-6,81; p = 0,026) estan asociadas positivamente con la presencia de masa cerebral. En contraste, la presencia de antecedente de migrana (ORA: 0,2; IC 95 %: 0,047-0,95; p = 0,043) tiene una asociacion inversa con el desenlace. El coeficiente de determinacion fue del 51 %. Se incluyeron dentro del analisis las variables plausibles, se realizo ajuste por edad y por genero y por variables con p < 0,2 en el analisis bivariado (tabla 2).

Discusion

Este estudio ha mostrado que existen factores clinicos asociados con la presencia de una masa cerebral en pacientes que consultan por cefalea; asi mismo, se evidenciaron factores clinicos que pueden tener una relacion inversa con el desenlace y que podrian generar dificultades en el enfoque diagnostico inicial, o bien dar tranquilidad durante la evaluacion de pacientes con cefalea en el Departamento de Urgencias.

Factores asociados con la presencia de masa cerebral: este estudio mostro una asociacion estadisticamente significativa con la cefalea que se exacerba con las maniobras de Valsalva con una fuerza siete veces mayor comparada con los pacientes que no presentan el desenlace. Esta manifestacion se ha incluido en la literatura mundial como una bandera roja y dentro de la definicion de cefalea relacionada con masa cerebral propuesta por las Sociedad Internacional de la Cefaleas en su tercera edicion (beta) [3,20,21]. Sin embargo, no hay estudios que demuestren la fuerza de asociacion de esta manifestacion con la presencia de masa cerebral. Fisiopatologicamente, este hallazgo puede ser explicado por el incremente transitorio de la presion intracraneal en pacientes con tumores cerebrales.

La presencia de cancer de origen primario fuera del sistema nervioso central es un factor que fue positivamente asociado en nuestro estudio. La evidencia indica que en autopsias cerebrales cerca del 25 % de pacientes con cancer de origen primario por fuera del sistema nervioso central tienen metastasis cerebral [22]. Otros estudios indican que en pacientes con enfermedad maligna conocida asociada a cefalea de reciente aparicion, cefalea con cambios en el patron de presentacion, incluso sin otros sintomas o signos neurologicos asociados, presentan frecuentemente metastasis cerebral con una frecuencia que oscila entre el 32 % y el 54 % [23-25]. Asimismo, los factores clinicos mas asociados con la presencia de metastasis cerebrales en el estudio de Argyriou y cols. [23] fueron la cefalea frontotemporal bilateral, con una duracion mayor a 8 semanas, pulsatil, de moderada a severa intensidad, asociada a emesis y con alteraciones motoras relacionadas con respuesta plantar extensora al examen fisico; sin embargo, con limitaciones del estudio con respecto al diseno. Hallazgos similares se encontraron en el presente estudio.

La prevalencia de cefalea en pacientes con tumores cerebrales como unica manifestacion clinica oscila entre el 2 % y el 8 %. Por lo tanto, el examen neurologico es de vital importancia para mejorar el rendimiento diagnostico. Con este estudio se encontro una fuerza de asociacion positiva para las alteraciones en el examen motor con diferencias estadisticamente significativas respecto al grupo control; pero no se hallaron diferencias para las manifestaciones sensitivas, variable que puede ser medida de forma subjetiva y objetiva en la anamnesis y el examen fisico y, por lo tanto, puede generar dificultades en el abordaje [26-30].

Como variables importantes, y teniendo en cuenta la distribucion desigual de la prevalencia de los tumores cerebrales segun el genero y la edad, estas dos se incluyeron en la regresion logistica y estan relacionadas con el desenlace, con las variables independientes, sin ser variables intermedias, para mitigar los sesgos de confusion.

Factores inversamente asociados con la presencia de masa cerebral: se encontro que el antecedente de migrana tiene una relacion inversa con la presencia de masa cerebral. Consistentemente, en el estudio de Forsyth y cols. [18], la prevalencia de cefaleas de tipo clasico fue del 17 % en el grupo de pacientes con tumores cerebrales. Ello definio que la mayoria de las cefaleas asociadas con tumores cerebrales no cumplen los criterios para cefalea primaria, pues la cefalea migranosa esta presente en aproximadamente el 15 % de los casos; sin embargo, es necesario aclarar que se asocio con caracteristicas atipicas de la migrana [15,18,30,31]. En teoria, la cefalea migranosa es hemicraneana y pulsatil, relacionada con nauseas, fotofobia, sonofobia y aura visual de alta intensidad. Al incluir estas caracteristicas en la regresion logistica, en nuestro estudio no se observaron diferencias estadisticamente significativas en el ajuste para dichas variables (patron hemicraneano), lo que puede estar vinculado con la interaccion entre estas variables.

Conclusion

El presente estudio sugiere que la cefalea en el paciente con antecedente de cancer fuera del sistema nervioso central, que se exacerba con las maniobras de Valsalva, que lo despierta en la noche, y aquella cefalea tipo migrana que presenta manifestaciones atipicas o esta acompanada de cambios en el examen motor podrian ayudar a clasificar a los pacientes de alto riesgo de tener una masa cerebral como diagnostico etiologico principal.

doi:10.11144/Javeriana.umed57-1.novo

Recibido: 12/05/2015 Revisado: 03/08/2015 Aceptado: 07/09/2015

Conflicto de intereses: declaramos no tener conflictos de interes.

Referencias

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Correspondencia

Albert Alejandro Avila Alvarez

Departamento de Urgencias

Fundacion Santa Fe de Bogota

Carrera 7B # 123-90

Bogota, Colombia

alejandroavila2010@gmail.com

Albert Alejandro Avila Alvarez (1), Jose Leonardo Perez-Fernandez (2), Julian Alberto Naranjo Mllan (3), Elkin Jose Beltran Carrascal (4), Alvaro Andres Montenegro Apraez (5), Leonar Giovanni Aguiar Martinez (6), Andres Felipe Pinto (7), Luisa Fernanda Gomez (7), Adriana Carolina Bravo (7), Maria Carolina Cabrera (7), Maria Paula Acosta Naranjo (7)

* Instituciones participantes: Pontificia Universidad Javeriana, Universidad del Rosario, Universidad CES, Hospital Universitario San Ignacio. Centro donde se realizo el estudio: Hospital Universitario San Ignacio. Financiacion: No hubo financiacion por parte de agencias publicas de investigacion o fundaciones.

(1) Medico especialista en Medicina de Urgencias, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia. Emergenciologo, Fundacion Santa Fe de Bogota, Bogota, Colombia.

(2) Medico cirujano, Universidad Pedagogica y Tecnologica de Colombia, Tunja, Colombia. Estudiante de Epidemiologia, Universidad del Rosario-Universidad CES, Bogota, Colombia.

(3) Medico cirujano, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(4) Medico residente de cuarto ano de Neurologia Clinica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(5) Medico residente de Medicina de Urgencias, pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(6) Medico especialista en Medicina Interna, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia. Fellowship en Medicina de Emergencias, George Washington University, Estados Unidos. Director del posgrado Especialidad en Medicina de Urgencias y profesor de la Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.

(7) Estudiante de medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.
Tabla 1. Analisis bivariado: caracteristicas clinicas asociadas con
la presencia de masa cerebral

             Caracteristica                  Total de       Con
                                            pacientes:      masa
                                              % (n/N)     cerebral
                                                          (62/272)

Edad (anos)                                               43 (59)
Empeora con maniobras de Valsalva           33 (88/264)    38/57
Despierta al paciente en la noche           31 (82/264)    30/55
Presencia de anisocoria *                     2(7/272)      4/62
Patron matinal                              13 (34/265)    14/55
Tipo picada                                 16 (44/272)     4/62
Hemicraneana                                24 (66/272)     6/62
Temporal                                    10 (27/272)    13/62
Alteraciones en el examen motor             15 (42/272)    26/62
Acompanada de emesis                        27 (75/272)    24/62
Antecedente de migrana *                    21 (56/269)     4/59
Cancer fuera del sistema nervioso central   8 (21/257)     15/47

             Caracteristica                 Sin masa     OR
                                            cerebral
                                            (210/272)

Edad (anos)                                  34 (64)
Empeora con maniobras de Valsalva            50/207     6,28
Despierta al paciente en la noche            52/209     3,62
Presencia de anisocoria *                     3/210     4,75
Patron matinal                               20/210     3,24
Tipo picada                                  40/210     0,29
Hemicraneana                                 60/210     0,26
Temporal                                     14/210     3,71
Alteraciones en el examen motor              16/210     8,75
Acompanada de emesis                         51/210     1,96
Antecedente de migrana *                     52/210     0,22
Cancer fuera del sistema nervioso central     6/210     10,80

             Caracteristica                  IC 95 %     Valor de p

Edad (anos)                                               0,001 **
Empeora con maniobras de Valsalva           3,32-11,86    < 0,001
Despierta al paciente en la noche           1,95-6,71     < 0,001
Presencia de anisocoria *                   1,03-21,80     0,050
Patron matinal                              1,51-6,94      0,005
Tipo picada                                 0,10-0,85      0,010
Hemicraneana                                0,11-0,65      0,002
Temporal                                    1,64-8,41      0,001
Alteraciones en el examen motor             4,27-17,90    < 0,001
Acompanada de emesis                        1,08-3,59      0,035
Antecedente de migrana *                    0,07-0,63      0,002
Cancer fuera del sistema nervioso central   3,99-29,40    < 0,001

* Test exacto de Fischer; ** U de Mann-Whitney.

Tabla 2. Analisis de regresion logistica binaria: factores clinicos
significativamente asociados con la presencia de masa cerebral

         Caracteristica              ORA     IC 95 %     Valor de p

Empeora con maniobras de Valsalva   8,59    3,42-21,60    < 0,001
Despierta al paciente en la noche   2,77    1,13-6,81      0,026
Alteraciones en el examen motor     5,00    1,58-15,70     0,006
Antecedente de migrana              0,20    0,04-0,95      0,043
Cancer fuera del sistema nervioso
  central                           10,80     2,5-47       0,001

ORA: odds ratio ajustado. R2 de Nagelkerke: 0,517.
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Title Annotation:ARTICULOS ORIGINALES
Author:Avila Alvarez, Albert Alejandro; Perez-Fernandez, Jose Leonardo; Naranjo Millan, Julian Alberto; Bel
Publication:Revista Universitas Medica
Date:Jan 1, 2016
Words:4620
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