Printer Friendly

Experimentations and reflections on institutional support within healthcare: study starting from HumanizaSUS/Experimentacoes e reflexoes sobre o apoio institucional em saude: trabalho a partir do HumanizaSUS/Experimentaciones y reflexiones sobre el apoyo institucional en salud--trabajo a partir del humanizaSUS.

Consideracoes iniciais

As questoes e reflexoes que compoem este artigo foram construidas a partir de nosso percurso, como consultores, na Politica Nacional de Humanizacao da Atencao e da Gestao (PNH), participando das discussoes com os trabalhadores do Sistema Unico de Saude (SUS). Apresentamos duas experiencias no ambito dessa Politica, para pensarmos o apoio institucional na relacao com a discussao Saude-Trabalho. Uma referente a articulacao dos cursos de formacao da PNH com os Centros de Referencia em Saude do Trabalhador (CEREST) da Regiao Norte do pais, e a outra se reporta a participacao no Comite Nacional de Promocao a Saude do Trabalhador do SUS e na Mesa Nacional de Negociacao Permanente do SUS. Formulamos, entao, com base nessas experiencias, algumas questoes sobre a tematica Saude--Trabalho, que trazemos aqui no intuito de contribuirmosr com o debate sobre o apoio, a partir das propostas da Politica Nacional de Humanizacao em experimentacao no SUS.

Como a PNH poderia contribuir na discussao sobre saude do trabalhador e processos de trabalho no SUS, na perspectiva do apoio institucional? Como a tematica do trabalho se insere em uma politica de saude que busca humanizar a atencao e a gestao ao efetivar os principios do SUS? Como ampliar a participacao e o poder de agir do trabalhador? O que nos dizem as experimentacoes com a PNH? Por que e como propor outras experimentacoes e concepcoes para o trabalho em saude?

Essas questoes apresentadas tratam, em nosso entendimento, tanto da criacao de estrategias para lidar coletivamente com os desafios locais, como da atualizacao de um dialogo sobre esses outros modos de fazer intervencao, tomando o trabalho como processo e o apoio como diretriz. Tais modos, atualizados em cada um dos foruns, nas atividades de formacao nos Estados, nos arranjos locais para o exercicio do apoio institucional, tem como fio condutor uma perspectiva avaliativa e de monitoramento dos processos em curso nos servicos. O apoio institucional, a partir da analise institucional francesa, foi tomado como estrategia pela PNH para promover mudancas na atencao e na gestao do SUS. O apoio busca fazer junto, e nao fazer por ou para o outro. A perspectiva avaliativa implica realizar planejamento, monitoramento e avaliacao de forma concomitante a execucao da acao; na participacao dos proprios sujeitos no processo avaliativo; e na avaliacao como um processo formativo, ou seja, que produz reflexao, mudanca de rumos, conhecimento, novos sujeitos e outros olhares (1).

Politica nacional de humanizacao: inflexoes nos modos de trabalhar-cuidar

A Politica Nacional de Humanizacao da Atencao e da Gestao--HumanizaSUS, criada em 2003, pelo Ministerio da Saude, tem como balizadores as conquistas nascidas das lutas pela democratizacao no pais, que ganham estatuto constitucional em 1988, e, tambem, o processo de redemocratizacao e resistencia no ambito da saude por meio da Reforma Sanitaria. A humanizacao das praticas no campo da saude, conforme formulada pela PNH, se expressa, sobretudo, na valorizacao dos diferentes sujeitos envolvidos no processo de producao de saude. A Politica parte das experiencias concretas, das lutas cotidianas e singulares de sujeitos comuns, opondo-se aos processos idealizados e universais de producao do homem e da mulher. O processo de humanizacao assim formulado refere-se nao ao humano idealizado, mas a "[...] tarefa sempre inconclusa da reinvencao de nossa humanidade" (2) (p. 565).

O desafio colocado pela PNH e o de superar os obstaculos enfrentados no processo de construcao do SUS, ao problematizar a gestao dos servicos de saude e, portanto, os processos de trabalho. Visa, entao, a contrapor os modos hegemonicos de cuidar e gerir, marcados por praticas autoritarias e centralizadoras, potencializando e criando espacos de trocas onde pessoas com valores, saberes, habitos, desejos, interesses e necessidades diferentes encontrem, de forma coletiva, saidas para os desafios do cotidiano.

Considerada uma 'obra aberta' (3,4) a PNH constroi seu curso a partir da inclusao de diversas experiencias da Rede SUS e das inovacoes no campo da Saude Coletiva, fazendo jus ao metodo como modo de caminhar. Tal metodo busca incluir os atores envolvidos nos processos de trabalho em saude em todas as dimensoes da gestao: planejamento, acompanhamento, execucao e avaliacao. Como obra aberta, busca um permanente processo de invencao de nos mesmos, de nossas praticas e do mundo que criamos ao viver.

Um dos principios da Politica, essencial para pensarmos a saude do trabalhador e o trabalho em saude, e a indissociabilidade entre as mudancas na gestao dos processos de trabalho e nos modos de atender os usuarios. Os sujeitos sao considerados protagonistas e corresponsaveis no processo de trabalho, que comporta, em seu pensar-fazer, a potencia das relacoes, dos modos de subjetivacao eticos e de mundos. Assim, investir em praticas de cuidado humanizado "[...] implica reinventar a relacao trabalhador de saude-usuario/rede social, (re)inventando-se com ela" (5) (p. 1995), destacandose a capacidade de criacao do vivo, a experiencia concreta de trabalhadores da saude que, no dia a dia, lidam, criam e constroem o SUS.

As discussoes pautadas pelo HumanizaSUS ressaltam que o trabalho, independentemente do cargo e da funcao em que se encontra o profissional, possui um aspecto gestionario. Uma gestao compreendida como dimensao inerente ao trabalho como atividade humana, que ja nao mais se restringe ao modo gerencial hegemonico da gestao classica, hierarquizada e determinada por aquele que e o responsavel pela instituicao no exercicio do poder (6-8).

Na racionalidade gerencial hegemonica, a gestao e uma atribuicao de um pequeno grupo de pessoas que define as tarefas a serem executadas pelos demais trabalhadores. Ha uma minoria que pensa, planeja e avalia; e uma maioria que deve seguir as regras que foram definidas previamente. Tenta-se, assim, reduzir o trabalhador a um mero recurso, "[...] a condicao de maquina programavel segundo o interesse da direcao da organizacao" (8) (p. 235). Entretanto, como nos indica Schwartz (9), isso seria invivivel e impossivel. Impossivel, uma vez que a antecipacao exaustiva da atividade de trabalho nao se efetiva jamais; e invivivel porque e nocivo a saude. A saude comeca com a tentativa de se "[...] redesenhar parcialmente o meio em que se vive, em funcao de normas elaboradas por sua historia" (9) (p. 139). Aqui temos uma visao do trabalho humano que vai a contramao de certa perspectiva de gerenciamento dos servicos de saude, que considera o trabalho como mecanico, essencialmente aplicacao por uns de normas pensadas por outros. Portanto, e preciso criar um contexto para viver, o que nao se faz com processos de trabalho heterodeterminados, burocratizados, fragmentados e centralizados. Incitar aqueles que vivem e trabalham a porem em palavras um ponto de vista sobre a atividade, a fim de torna-la comunicavel e submete-la a confrontacao de saberes, e o que se objetiva por meio da criacao de dispositivos para operar nas situacoes concretas em que a PNH e convocada a atuar, a partir da perspectiva do apoio.

Os dispositivos sao arranjos concretos engendrados a partir das situacoes especificas reais em cada servico, visando a interferencia nas praticas naturalizadas, consideradas imutaveis. Nenhum dispositivo e igual a outro, pois o que esta em jogo sao os diferentes vetores e multiplos tensionadores. Tratase de processos interminaveis de constituicao de sujeitos e praticas. Logo, os dispositivos jamais se equivalem. Tais arranjos devem ser avaliados (eticamente) de acordo com valores imanentes, ou seja, substituir o julgamento transcendente pela avaliacao que emerge do campo concreto onde atuamos. Um dispositivo nao se sustenta, se nao fizermos uma "torcao" do olhar do "eterno" para a apreensao dos possiveis a serem criados. Olhar criticamente para o processo e ampliar a possibilidade de intervir nos modos como nos organizamos para produzir saude, abandonando questoes como: de quem e a culpa? A direcao passa a ser outra: ao inves de montar um "tribunal" para identificar e julgar culpados pelas situacoes (Gestor? Qual gestor? Trabalhador? Qual trabalhador? Usuario? Qual usuario?), apoiar esse movimento de avaliacao dos arranjos concretos que se atualizam nos servicos.

A PNH tem apostado na producao de dispositivos dentro dessa perspectiva, e nao em modos de fazer universais. Os dispositivos, reafirmamos, sao sustentados em olhares criticos que nascem nas/ das experiencias vivas dos arranjos concretos contextualizados e singulares. Esses olhares criticos compoem, com as experiencias do cuidado, uma metodologia rigorosa e aberta, e nao engessada em metas descoladas daquilo que ja fazemos, com a atualizacao dos principios de indissociabilidade entre os modelos de gestao e da atencao e da transversalidade como ampliacao do grau de comunicacao existente entre os diferentes trabalhadores dos diversos servicos e instancias do SUS.

Tais dispositivos perseguem, assim, a construcao de estrategias para reunir os protagonistas preocupados em repensar a producao de normas sobre a base da experiencia e de interesses partilhados. Convocam-se os sujeitos em sua habilidade essencial de produzir saberes locais investidos nas situacoes vividas; trabalhadores capazes de criar normas que preencham as lacunas normativas dos projetos nos servicos; seres que tentam viver em saude, o que nao e jamais aceitar determinacoes normativas sem, ao mesmo tempo, avaliar esse uso. Viver em saude e nao se tornar puro instrumento de injuncoes de agir previamente pensadas pelos outros. Acompanhando ainda Schwartz (9), diriamos que os dispositivos acionados no ambito da PNH visam a confrontacao com a tecelagem das normas pre-editadas no trabalho, o tratamento dos vazios dessas normas, dado que elas nunca conseguem dar conta do trabalho efetivamente realizado, sempre comportam uma gestao coletiva. No entanto, esse coletivo de trabalho nunca esta dado em sua composicao; e variavel e imensamente mais instavel do que o previsto nos protocolos e organogramas dos servicos de saude.

A atividade humana esta sempre as voltas com o real, ou seja, com o que coloca a prova as acoes engendradas. Gestao como producao coletiva, que requer lugar e tempo, espaco de problematizacao dos acontecimentos, momento tanto de planejar quanto de avaliar as interferencias produzidas nos processos de trabalho em curso. Essa concepcao de gestao toma o cotidiano como propicio para aumentar o grau de autonomia nas praticas em saude por meio da necessaria apropriacao/autoria do trabalho. De acordo ainda com Schwartz (9), a gestao, portanto, e do servico, do trabalho, do cuidado, pautada em valores sem dimensao. Nao e mera formalidade burocratica, mas uma dimensao nao mensuravel do trabalho, uma vez que nao possui nenhuma unidade de medida para comparar sua grandeza. E possivel conceber a promocao da saude sem a democratizacao do acesso aos saberes? Como cada um define saude? E a democratizacao do saber? Esses sao bens nao mensuraveis. Como, entao, dar corpo a esses valores sem dimensao?

A PNH entende que investir, corporificar tais valores implica, necessariamente, incluir os diferentes sujeitos que compoem os processos de producao de saude no planejamento, avaliacao e execucao das acoes. Humanizar o trabalho e afirma-lo como espaco de criacao, de producao de sujeitos e saude, de autonomia corresponsavel e de construcao de solidariedade, grupalidade e democracia. Logo, nao pode ser reduzido a sua dimensao de emprego, de assalariamento.

Trata-se de recusar os modos mecanizados e verticalizados de fazer saude e apostar no trabalho que prima pela construcao de espacos de dialogo para compartilhamento de decisoes e pela valorizacao das diferentes dimensoes que constituem os processos de trabalho--atores envolvidos, saberes, relacoes de poder. A gestao coletiva do trabalho e criterio fundamental para a promocao e producao de saude e prevencao de adoecimento dos trabalhadores. Os sujeitos sao protagonistas e corresponsaveis pelos processos de trabalho em curso nos servicos, sao atores e autores de tais processos. A cogestao e, entao, um instrumento valioso para promover mudancas, compreendendo um modelo de gestao "[...] centrado no trabalho em equipe, na construcao coletiva (planeja quem executa) e em colegiados que [garantam] que o poder seja de fato compartilhado, por meio de analises, decisoes e avaliacoes construidas coletivamente" (10) (p. 9).

Nossa experiencia nas acoes desenvolvidas no ambito do HumanizaSUS nos mostra que o exercicio da cogestao nao esta dado, nao e inerente a formacao burocratico-institucional de um colegiado, de uma comissao ou de equipe multiprofissional. A cogestao nao acontece por decreto ou na construcao de um novo organograma. O que se nomeia como um colegiado, muitas vezes, se refere a uma reuniao de individuos de diversas categorias profissionais (ou, mesmo, no corporativo), um espaco burocratizado, que cumpre uma prescricao feita de cima para baixo. A proposta da PNH e outra: a constituicao de espacos onde a efetiva pratica do debate se concretize, de forma que as disputas, as negociacoes e a pactuacao de jeitos diversos de trabalhar e de enfrentar as questoes que o cotidiano nos coloca componham para que a dificil tarefa de produzir saude possa se fazer.

Assim, a criacao dos espacos coletivos de decisao visa ao exercicio da democracia institucional, a ampliacao do conhecimento do trabalhador sobre seu fazer em saude, a ampliacao do poder de agir dos coletivos e, consequentemente, a promocao de outros modos de subjetivacao. A producao de saude e a producao de sujeitos nao se separam, haja vista que o HumanizaSUS afirma o trabalho como "[...] producao de bens e servicos para os usuarios, e, tambem, espacos de valorizacao do potencial inventivo dos sujeitos" (11) (p. 1), contribuindo para a formacao e exercicio de graus maiores de protagonismo e autonomia.

E a transversalizacao das praticas que pode promover conexao entre trabalho, formacao e gestao. A aposta e no encontro dos sujeitos e na criacao de novos valores, praticas e relacoes. Por conseguinte, a formacao nao e o que acontece somente fora do local de trabalho, mas e inerente ao cotidiano do fazer saude. A formacao se faz, tambem, nas interferencias produzidas nos processos de trabalho, nos valores instituidos e sacralizados, que se efetivam na construcao de estrategias que coloquem, em analise, a experiencia em curso nos servicos, visando a enfrentar os desafios que os ambientes laborais portam, meio de trabalho necessariamente infiel, como nos indica Canguilhem (12). E inegavel, segundo esse autor, a capacidade humana de lidar com a imprevisibilidade do meio em que vivemos e construimos ao viver, transforma-lo e renormaliza-lo, enfrentando os desafios singulares que se apresentam nas situacoes de trabalho. Logo, os processos de formacao se efetivam no mesmo momento em que o trabalhador realiza um procedimento, ao se encontrar com o usuario, nos debates sobre o trabalho com os companheiros do servico, nos enfrentamentos com os gerentes dos estabelecimentos de saude, dentre outras situacoes.

O convite que a PNH nos faz, por meio do apoio institucional, e, entao, produzir uma inflexao radical nos modos de fazer saude. Nao se trata de responder a uma meta a ser seguida a qualquer preco por meio de modos individuais e heroicos que reduzem o poder de agir dos trabalhadores, adoecendo-os, e que, ao longo do tempo, faz com que eles desistam de lutar pela transformacao do que agride e produz sofrimento patogenico no trabalho. A gestao, por conseguinte, e o que se faz em meio as relacoes entre "[...] sujeitos (desejos, necessidades, interesses), processos de trabalho (saberes), poderes (modos de estabelecer relacoes) e politicas publicas (coletivizacao dessas relacoes)"6 (p. 63). E a gestao que se passa entre esses "[...] vetores-dobras que a constitui" (6) (p. 62).

Formular e apoiar a implementacao de diretrizes e ferramentas de mobilizacao dos trabalhadores em torno de analises e intervencoes para a melhoria dos processos de trabalho, de ambientes laborais e de condicoes de saude sao estrategias muito caras a PNH. O desenvolvimento de atividades de formacao de apoiadores institucionais que trabalhem nessa direcao e uma meta importante do HumanizaSUS. Vislumbrando, assim, a transversalizacao das praticas, o aumento da autonomia e o incremento do poder de agir dos coletivos de trabalhadores, algumas vias tem sido construidas, como: a organizacao de oficinas de atualizacao e/ou formacao dos grupos de apoiadores; a articulacao da insercao da tematica Saude--Trabalho na agenda das instancias gestoras federal, estadual e municipal, bem como nas bipartites e tripartites. Essas estrategias possuem um potencial indiscutivel na consolidacao do SUS como politica publica: interferir nos processos de gestao do trabalho; trazer, ao centro da cena, nao apenas o trabalhador (individuo) ou sua categoria (conjunto), mas as relacoes que se estabelecem no processo produtivo; enfim, afirmar os principios do SUS.

O apoio institucional e praticado pela/na PNH como metodo de intervencao para promocao dessa dimensao publica do SUS. O que nao pode se viabilizar sem o envolvimento dos trabalhadores, dos usuarios e gestores; e se afirma, portanto, como tecnologia relacional partindo da premissa de que producao de saude nao se faz sem a producao de sujeitos corresponsaveis e autonomos nesse processo.

Este metodo propoe, aos apoiadores, estarem no corpo a corpo desses embates, ao lado dos sujeitos coletivos, procurando fomentar condicoes, nem sempre possiveis de imediato, de intervencao e transformacao das praticas autoritarias nas relacoes do trabalho em saude. E importante, ainda, dizer que esse metodo coloca sua propria funcao em analise, pois corre risco constante de ser cooptado pelo autoritarismo, pelo centralismo do poder em instrumentos burocraticos, e, por isso, precisa questionar sua funcao permanentemente.

Duas experiencias de interlocucao

Valorizacao do trabalho e do trabalhador na Regiao Norte

De meados de 2008 a 2011, realizamos, na Regiao Norte do pais, como parte das acoes da PNH que versam sobre a valorizacao do trabalho e do trabalhador da saude, uma extensa agenda de encontros e foruns com os trabalhadores da saude alocados em servicos de saude das capitais e dos estados e nos CEREST's. Essas atividades tem sido planejadas considerando alguns direcionamentos que nos auxiliem em experimentacoes que expressem modos de cogestao no SUS e experiencias locais que ja acontecem pontualmente nessa regiao.

Em 2008, foram desenvolvidos alguns cursos de formacao de apoiadores institucionais da PNH em alguns estados da regiao. As discussoes nos cursos nos indicaram a necessidade de: a) incluir os CEREST's em tais cursos; b) ampliar as redes de conversa sobre a Saude do Trabalhador da Saude na regiao. Tais desdobramentos se configuravam como potente estrategia para o desenvolvimento de modos de gestao compartilhada nos processos de trabalho em saude em alguns Estados onde esse debate era inexistente ou incipiente.

Ao iniciarmos as rodas de discussao, consideramos o objetivo de apoiar a criacao de espacos de reflexao sobre o tema da "Valorizacao do Trabalho e do Trabalhador de Saude", tomando como eixo condutor a PNH e as acoes desenvolvidas pelos CEREST'S da Regiao Norte. Ao apoiarmos esses espacos de troca de experiencias, buscamos modos de operacionalizar acoes voltadas para a ampliacao do poder de agir dos coletivos de trabalhadores.

Nesse tipo de experiencia de apoio, temos encontrado dificuldades imensas em desenvolver acoes que nao sejam pontuais ao extremo e nem demasiadamente prescritivas por parte dos CEREST's. Dificuldades estas encontradas, tambem, nos coletivos das demais instancias apoiadas--dificuldade dos coletivos apoiados pela PNH em relacionar a experimentacao dos dispositivos, atrelados a habilidade de realizar analises coletivas dos processos de trabalho, que resultem na mudanca do modo como trabalhamos dentro do SUS.

Em outras palavras, por mais que tenhamos o cuidado, nos processos de formacao da PNH, de enfatizar a importancia como metodo de trabalharmos sempre na perspectiva da articulacao (e inseparabilidade) entre a experimentacao dos dispositivos e os modos como gerimos a propria atividade de trabalho, temos nos deparado com uma grande incipiencia, considerando tanto as reflexoes quanto os encaminhamentos. E, tambem, as acoes do CEREST so conseguem dar concretude a uma pequena parte do que e preconizado pela Politica Nacional de Saude do Trabalhador, o que termina por gerar alguns efeitos incomodos: desconhecimento, dos trabalhadores, da existencia do CEREST em sua regiao; baixissimos numeros de notificacao dos acidentes de trabalho; o numero de trabalhadores insuficiente para as demandas, porque as acoes sao pontuais e desconectadas do restante da rede SUS; falta de informacoes sobre as efetivas condicoes de trabalho, o que termina por limitar as possibilidades de analises e encaminhamentos coletivos.

Trabalhamos referenciando-nos a alguns eixos norteadores: a) o contexto e a efetivacao das politicas estaduais de saude do trabalhador da saude na Regiao Norte: quais acoes os Estados tem efetivado nessa direcao? Como construir estrategias para consolidar, implementar ou fortalecer as acoes no ambito da saude do trabalhador do SUS?; b) os modos como os Cerest's poderiam contribuir nessa construcao: que experiencias poderiam ser compartilhadas?; e c) os encaminhamentos para esse processo: como inserir dentro desse dialogo a discussao sobre os processos de trabalho e humanizacao?

Pensamos, a partir desses eixos, encaminhamentos concretos que viabilizassem a elaboracao de planos de acao por estado, inserindo tal discussao em pautas estaduais e municipais por um lado e, por outro, produzindo ferramentas para a formacao de uma rede efetiva, que tivesse a habilidade de problematizar a si mesma, avaliando e encaminhando mudancas concretas. Trata-se da criacao de estrategias para lidar coletivamente com as dificuldades contextuais; da oportunidade de se conversar sobre esses outros modos de fazer intervencao.

Tais discussoes produziram alguns desdobramentos interessantes, como a insercao do tema nos cursos de formacao da PNH em alguns estados e a criacao de espacos de discussao/construcao de politicas estaduais para os trabalhadores da saude. Em todos os casos, tivemos uma intensa participacao dos CEREST's e dos trabalhadores com alguma insercao na PNH, o que indica, para nos, a pertinencia dessa articulacao consolidando esse espaco que nos propomos analisar, como produto do apoio.

A concretizacao desses foruns tem nos apontado uma via para a realizacao de um processo de formacao que visa a ampliacao de autonomia nos/com os coletivos estaduais e municipais, tanto no que diz respeito ao potencial mobilizador da tematica quanto a sua propria aposta.

Conseguimos articular um coletivo na Regiao Norte sem precedentes, com acoes concretas nos Estados que tiveram uma insercao continua. O que nos indica todo esse movimento? Esses encontros se constituem como um potente processo de formacao em situacao de trabalho e como uma tentativa de ampliar o debate sobre a saude do trabalhador do SUS na regiao. Assim, esta experiencia de apoio demonstra a necessidade constante de criarmos estrategias coletivas para a ampliacao de autonomia no engendramento dos processos de trabalho. Alem disso, aponta, tambem, para o apoio como um potente processo de formacao-intervencao como aposta radical da PNH.

A mesa nacional de negociacao permanente e o comite de promocao da saude do trabalhador do SUS

A Mesa Nacional de Negociacao Permanente (MNNP-SUS) foi criada em 1993, reinstalada em 1997 e, novamente, em 2003. Somente na terceira reinstalacao, em 2003, e que conseguiu se manter em funcionamento como forum paritario no qual gestores publicos, prestadores privados e trabalhadores discutem e negociam os conflitos inerentes as relacoes de trabalho no SUS. Esse e o espaco para que as bancadas (sindical e gestores) construam conjuntamente um plano de trabalho e uma agenda de prioridades a serem debatidas em prol da melhoria da qualidade dos servicos de saude oferecidos a populacao e do aprimoramento do SUS (13).

Apos intenso debate de um grupo de trabalho, a Mesa Nacional instituiu, por meio da Portaria GM no 2.871, de 19/11/2009, o Comite de Promocao a Saude do Trabalhador do SUS. No inicio de 2010, o Comite passou a se reunir quinzenalmente, com a tarefa de formular as diretrizes para uma politica de promocao a saude do trabalhador do SUS com representantes das seguintes instituicoes: CNS, CONASS, CONASEMS, Ministerio do Planejamento, Ministerio do Trabalho, Ministerio da Saude com a Secretaria de Gestao do Trabalho, Secretaria de Vigilancia e Secretaria de Atencao a Saude, dentre outras. Na representacao dos trabalhadores, estavam: Federacao Nacional das Assistentes Sociais, Federacao Nacional dos Farmaceuticos, Federacao Interestadual dos Odontologos, Federacao Nacional dos Medicos, Federacao Nacional dos Enfermeiros, Federacao de Sindicatos de Trabalhadores em Educacao das Universidades Brasileiras, Confederacao Nacional dos Trabalhadores na Saude, Confederacao Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social, Confederacao dos Trabalhadores no Servico Publico Federal, Federacao Nacional dos Psicologos e Confederacao dos Trabalhadores no Servico Publico Municipal. Havia, tambem, convidados permanentes, como a Fundacao Oswaldo Cruz e Organizacao Pan-Americana da Saude.

A PNH, como politica de governo, foi, entao, convocada para participar desse processo. Buscou imprimir um modo de funcionamento no Comite que privilegiasse os debates, as controversias, de forma que a ultima palavra nao fosse dita, constituindo um espaco de apoio. Privilegiar o debate coletivo nessas reunioes, o fomento da autonomia e da cogestao na construcao das diretrizes eticas foi o que perseguimos. Vislumbravamos a possibilidade de construir um documento que tivesse, como eixo etico-politico, a humanizacao do trabalho em saude, ou seja, a criacao de praticas que, ao funcionarem transversalmente, pudessem intensificar os processos comunicacionais em diferentes dimensoes, afirmando e almejando um dialogo sempre inconcluso em meio a diversidade profissional e de vinculos das instituicoes de saude.

Por que uma politica para a promocao da saude do trabalhador no SUS?

O Comite tinha como tarefa propor as diretrizes da Politica Nacional de Promocao a Saude do Trabalhador do SUS, fazendo parte de um processo no Ministerio da Saude na busca por superar a lacuna de conhecimento existente sobre a saude dos trabalhadores que compoem o SUS. Logo nas primeiras reunioes, indagavamos: do que adoece, padece e morre o trabalhador do SUS? Partiamos de uma ideia bastante difundida nas questoes referentes a saude indigena, na qual a invisibilidade epidemiologica e a principal justificativa para a producao de politicas, pesquisas e conhecimentos numa determinada area.

Durante as reunioes do Comite, ocorridas no primeiro semestre de 2010, buscou-se debater e construir as diretrizes, alem de contextualizar a necessidade de intervir no adoecimento, no absenteismo e na construcao de estrategias para a promocao da saude dos trabalhadores do SUS.

O Comite Nacional fez, entao, um levantamento de dados do IBGE (14,15) que apontam o crescimento no setor. Em 1980, existiam 18 mil estabelecimentos de saude e quinhentos postos de trabalho; em 2002, os numeros de estabelecimentos triplicaram e os postos de trabalho saltaram para mais de dois milhoes. Em 2005, a expansao continuou. Segundo o Comite, os estabelecimentos de saude totalizaram mais de setenta mil, e ja eram mais de dois milhoes e quinhentos mil postos de trabalho.

Alem disso, o processo de descentralizacao do SUS promoveu o aumento de servicos e postos de trabalho municipais. Antes da criacao do SUS, em 1980, eram cerca de dois mil estabelecimentos que empregavam quarenta mil trabalhadores; ja em 2005, o numero chegou a quarenta mil estabelecimentos e quase um milhao de postos de trabalho nos municipios brasileiros (15).

Atualmente, a composicao nacional da rede de servicos de saude demonstra que o setor publico e responsavel por 56,4% dos postos de trabalho, sendo 7% federais, 24% estaduais e 69% municipais.

No Brasil, convivemos tanto com a concentracao de profissionais numa mesma regiao, tal como o Sul e o Sudeste, como com a escassez em areas de dificil acesso, como na Regiao Norte. Os dados mais atuais disponiveis sao somente da relacao medico/habitantes: "no Norte, 1/1.190; no Nordeste, 1/1.027; no Sul, 1/597; no Centro-Oeste, 1/510; e no Sudeste, 1/132" (15) (p. 5), o que indica a fragilidade de conhecimento sobre a quantidade e as caracteristicas (categoria profissional, idade, sexo, vinculo trabalhista, principais causas de adoecimento, vulnerabilidades, dentre tantos outros fatores) dos trabalhadores que compoem o SUS.

Essa desigualdade provoca desde
   [...] maior competicao por mercado de trabalho, depreciacao
   salarial [...], necessidade de multiplos vinculos empregaticios,
   jornadas de trabalho prolongadas e contexto desfavoravel de
   negociacao com gestor/empregador [como tambem] carga excessiva de
   trabalho, isolamento, dificuldade na troca de conhecimento entre os
   pares, no acesso a cursos e atualizacoes (16) (p. 6)


Outro aspecto bastante debatido nas reunioes do Comite refere-se ao fato de as mulheres ocuparem a maioria dos postos de trabalho em saude. Assim, sao necessarias acoes concretas para intervir na violencia e desigualdades oriundas das relacoes de genero.

Em um processo de discussao coletiva sobre as caracteristicas do trabalho em saude, o Comite destacou os seguintes aspectos: "[...] dinamico, mutavel, transforma as pessoas e e transformado por elas. Envolve situacoes de sofrimento humano, requer tomada de decisoes importantes para a vida das pessoas e, no seu cotidiano, o trabalhador depara-se com seus limites, fragilidades e seu proprio sofrimento". (16) (p. 6)

Alem disso, os profissionais de saude convivem com
   [...] exposicao aos riscos fisicos, quimicos, biologicos,
   ergonomicos e os relacionados ao contexto social onde se inserem os
   servicos de saude; a escassez cronica de recursos materiais e
   quadro de pessoal insuficiente, a violencia no local de trabalho
   ligada as relacoes de genero, ao assedio moral, agressoes entre
   pares, chefias e subordinados. (16) (p. 10)


Mais um fator destacado refere-se aos diversos vinculos empregaticios no SUS, desde o trabalhador estatuario, o celetista, ate as cooperativas, os profissionais autonomos, as contratacoes por organizacoes sociais (OSCIP's/OS/ONG's), as fundacoes estatais, os organismos internacionais, etc. Alem dos vinculos, as normas trabalhistas, as condicoes de trabalho, a remuneracao, dentre outros fatores, sao distintos, e, por vezes, desiguais, com consequente construcao de diversos sentidos nas relacoes com o trabalho.

Nos ultimos anos, o Ministerio da Saude vem construindo estrategias e politicas para intervir no campo da Saude do Trabalhador pelas: Secretaria de Vigilancia em Saude (SVS), Secretaria de Gestao do Trabalho e Educacao em Saude (SGTES) e Secretaria de Atencao a Saude (SAS).

Na Secretaria de Vigilancia em Saude, a notificacao compulsoria de agravo sem Saude do Trabalhador, a criacao e o fortalecimento da Rede Nacional de Atencao Integral a Saude do Trabalhador, e os Centros de Referencia em Saude do Trabalhador buscam a promocao, protecao e recuperacao da saude do trabalhador. Segundo a Portaria no 777/GM, de 28/4/2004, os acidentes e doencas de notificacao compulsoria sao: acidentes com material biologico, transtornos mentais, dermatoses ocupacionais, lesoes por esforcos repetitivos, disturbios osteomusculares, intoxicacoes exogenas, pneumoconioses, perda auditiva induzida por ruido e cancer relacionados com o trabalho.

A PNH, localizada na Secretaria de Atencao a Saude, tambem pode ser incluida como uma dessas politicas voltadas para a questao dos processos de producao de saude e doenca dos trabalhadores do SUS. Propoe mudancas nos modelos de atencao e de gestao vigentes, a partir de diretrizes, como: gestao participativa, que promove a democratizacao das relacoes no trabalho; valorizacao do trabalho e do trabalhador em saude; e ambiencia, entendida como espaco fisico, social, profissional, que interfere nas relacoes dos trabalhadores, logo, nos processos de trabalho. Cabe lembrar, mais uma vez, que um dos principios dessa Politica e fomentar a autonomia e corresponsabilidade entre sujeitos envolvidos na efetivacao da rede SUS.

A Secretaria de Gestao do Trabalho e da Educacao na Saude, desde a sua criacao, em 2003, tem formulado politicas de gestao, formacao, qualificacao e regulacao do trabalho em saude no Brasil. A Mesa Nacional de Negociacao, o incentivo e apoio as Mesas Estaduais e Municipais e o Comite de Promocao sao alguns exemplos.

As diretrizes da Politica Nacional de Promocao da Saude do Trabalhador do SUS, disponibilizadas em consulta publica, para o debate coletivo, no periodo de dezembro de 2010 a fevereiro de 2011, articulam-se com essas iniciativas do SUS, que buscam melhorar a qualidade de vida da populacao trabalhadora. Tais iniciativas visam a construir politicas e acoes em consonancia com a concepcao de Trabalho Decente da Organizacao Internacional do Trabalho (17), ou seja, aquele adequadamente remunerado, exercido em condicoes de liberdade, equidade e seguranca, capaz de garantir uma vida digna.

Assim, partindo desses dados e reflexoes, o Comite Nacional de Promocao da Saude do Trabalhador do SUS teve a funcao de integrar as acoes ja desenvolvidas na area da saude do trabalhador do SUS, e propor diretrizes para uma Politica Nacional de Promocao da Saude do Trabalhador do SUS.

Os desafios na negociacao dos processos de trabalho

O Comite, durante suas atividades, levou as diretrizes a MNNP para discussao, sugestao, aprimoramento e aprovacao das bancadas. A pauta da MNNP alem das diretrizes da Politica, esteve ocupada com diversos outros assuntos. Das discussoes de que participamos durante o ano de 2010, ressaltamos a polarizacao do debate: bancada de trabalhadores x bancada dos gestores. Os trabalhadores trouxeram reivindicacoes, tais como: a diminuicao de jornada de trabalho; a questao do adoecimento do trabalhador da saude; a definicao de piso salarial, e apoio aos Projetos de Lei que estavam em tramitacao no Congresso Nacional, que tratam das jornadas de trabalho por categoria profissional. Ja nas discussoes pautadas pelos gestores, publicos ou privados, temos: o custo financeiro, caso os Projetos de Lei sejam aprovados; a inviabilidade de o SUS ter piso salarial; e a impossibilidade de diminuir a carga horaria dos trabalhadores da saude (como exemplo, a campanha pelas 30 horas dos profissionais de Enfermagem). A esse respeito, alguns comentarios como: "O SUS ira quebrar", "Nem o valor de 2 'CPMFs' sao suficientes para arcar o custo da diminuicao da jornada de trabalho da Enfermagem" surgiam insistentemente.

Nesse debate, visando a negociacao das questoes dos processos de trabalho, a polarizacao das bancadas se expressava por um antagonismo, no minimo curioso. Nao estamos num cenario onde a questao e a saude publica do povo brasileiro? Como pensar a dimensao coletiva, portanto publica, desse debate, a partir de corporativismos e interesses privados de grupos ou instituicoes? A dimensao publica da tarefa se perde quando a cena mais importante sao as disputas corporativas. Em nosso entendimento, tal polarizacao nao nos ajuda na construcao do bem comum, de valores sem dimensao. Nao seria o objetivo da MNNP e do Comite a construcao de uma politica para todos os cidadaos brasileiros? Qual a efetiva dimensao coletiva dessa construcao?

O conceito de trabalho que, na maioria das vezes, comparecia nas discussoes aproximava-se da producao de mercadoria--uma coisa, alheia, estranha, sem sentido, distante de experiencia, trabalho morto. A atividade de trabalho tomada em sua dimensao quantitativa e monetaria, poderosa por sua comensurabilidade, nao era tecida na atividade. Os valores sem dimensao do trabalho, sua dimensao de bem comum, nao eram, na maioria das vezes, privilegiados. Os interesses e demandas dos trabalhadores tinham, prioritariamente, uma direcao apenas quantitativa e de valor de troca.

Como apoiar para ajudar a fazer com que a MNNP funcione como um efetivo espaco democratico, como se espera na formulacao de uma politica publica? Apesar de a MNNP ter como objetivo a negociacao do trabalho, os posicionamentos e as decisoes polarizados em bancadas nao contribuiam nesse sentido. Neste campo marcado pelo antagonismo, o trabalhador ocupava o lugar de vitima explorado pelo Estado, e o trabalho, reduzido a sua dimensao de adoecimento. O gestor, por sua vez, estava no lugar do carrasco, preocupando-se somente em movimentar a maquina. Seria essa a melhor forma de construirmos uma politica publica, entendida como producao de um plano comum? Coletivo e singularidade se excluem? Em nosso entendimento, o plano comum, plano em que se engendram as politicas publicas, une as experiencias multiplas e diversas dos envolvidos na tarefa de constituicao das politicas de saude. Plano que diz respeito ao que singulariza a atividade sem que possamos reduzi-la a propriedade pessoal de alguem. Estamos nos referindo a um modo de funcionamento que precisa implantar-se de forma a conectar diferentes atores no processo de producao de saude.

Para tal exercicio, e necessario o encontro com um "outro", estabelecendo com ele regime de trocas e construindo redes que suportem diferenciacoes. Ora, o trabalho em saude possui, segundo Teixeira (18) "[...] natureza eminentemente conversacional" (p. 585). Assim sendo, a efetuacao de praticas que perseguem a construcao de politicas de saude so se faz pela experimentacao conectiva/ afectiva (2) e entre os diferentes sujeitos, entre os diferentes processos de trabalho. Nao e possivel avancar na construcao de modos efetivamente democraticos de funcionamento dos servicos de saude pautados em antagonismos e ressentimentos. Assim, a MNNP como espaco de discussao das questoes do SUS, pode se apresentar como um importante exercicio da cogestao para avancarmos nos processos de negociacao do trabalho. Entretanto, e importante estar atento a seus modos cotidianos de funcionamento, colocando-se em analise as diferentes implicacoes dos agentes que a compoem. Lembremos, mais uma vez, que um coletivo nunca esta dado; ele se constitui e se fortalece no exercicio diario dos debates e das controversias que alimentam sua construcao.

Tais questoes impulsionam e fortalecem a aposta em modos de fazer saude estimulando trocas solidarias entre gestores e trabalhadores, colocando em analise as implicacoes com o processo de producao de saude. Esses principios etico-politicos se afirmam a partir da compreensao de que e necessario enfrentar as graves questoes que se atualizam nas relacoes sociais de trabalho entre sujeitos (usuarios, trabalhadores e gestores) envolvidos no processo de producao de saude.

Consideracoes finais

No contexto deste artigo, diriamos que a PNH tem buscado, a partir da perspectiva do apoio, em sua participacao nesses foruns coletivos, posicionar-se contra a fragmentacao e a desarticulacao das acoes, intervindo de forma a aumentar o grau de abertura da comunicacao entre os diferentes grupos e segmentos. Ao propor o apoio como tecnologias relacionais e de compartilhamento das praticas, objetiva aprimorar e fomentar metodologias de mudancas dos modelos de gestao, trazendo, para o debate, a situacao do trabalho do trabalhador do SUS. Apoiar e produzir outros modos de trabalhar que promovam a ampliacao do poder de agir desses protagonistas. E outra valorizacao do trabalho e do trabalhador tem, para nos, o sentido de privilegiar os valores sem dimensao do trabalho em saude.

Colaboradores

Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de producao do manuscrito.

DOI: 10.1590/1807-57622013.0280

Referencias

(1.) Ministerio da Saude. Monitoramento e avaliacao na Politica Nacional de Humanizacao na rede de atencao e gestao do SUS: manual com eixos avaliativos e indicadores de referencia. Brasilia (DF): MS; 2009.

(2.) Benevides R, Passos E. A humanizacao como dimensao publica das politicas de saude. Cienc Saude Colet. 2005; 10(3):561-71.

(3.) Heckert ALC, Passos E, Barros MEB. Um seminario dispositivo: a humanizacao do Sistema Unico de Saude (SUS) em debate. Interface (Botucatu). 2009; 13 Supl 1:493-502.

(4.) Pasche DF, Passos E. A importancia da humanizacao a partir do SUS. Rev Saude Publica Santa Catarina. 2008; 1(1):92-100.

(5.) Neves CAB. Humanizacao dos cuidados em saude: conceitos, dilemas e praticas. Cienc Saude Colet. 2008; 13(6):1995-6.

(6.) Barros MEB, Benevides RB. Da dor ao prazer no trabalho. In: Santos-Filho S, Barros MEB, organizadores. Trabalhadores da Saude: muito prazer! Protagonismo dos trabalhadores na gestao do trabalho em Saude. Ijui: Unijui; 2007. p. 61-72.

(7.) Campos GWS. A reforma da reforma: repensando a saude. Sao Paulo: Hucitec; 1992.

(8.) Campos GWS. Um metodo para analise e co-gestao de coletivos: a constituicao do sujeito, a producao de valor de uso e a democracia institucional: o metodo da roda. Sao Paulo: Hucitec; 2000.

(9.) Schwartz Y Manifesto por um ergoengajamento. In: Bendassolli PF, Sobol LAP organizadores. Clinicas do trabalho: novas perspectivas para compreensao do trabalho na atualidade. Sao Paulo: Atlas; 2010. p. 138-45.

(10.) Ministerio da Saude. Politica Nacional de Humanizacao. Cartilha: gestao participativa e cogestao. Brasilia (DF): MS; 2007.

(11.) Ministerio da Saude. Politica Nacional de Humanizacao. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasilia (DF): MS; 2008.

(12.) Canguilhem G. O normal e o patologico. Rio de Janeiro: Forense Universitaria; 2000.

(13.) Ministerio da Saude. Mesa nacional de negociacao permanente [Internet]. Brasilia (DF): MS; 2014 [acesso 2014 Mar 10]. Disponivel em: http://portalsaude.saude.gov.br/ index.php/o-ministerio/principal/secretarias/491-sgtes-p/gestao-do-trabalho-raiz/mesanacional/l1-mesa-nacional/10045- mesa-nacional-do-sus

(14.) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica. Pesquisa de Assistencia Medico-Sanitaria. Brasilia (DF): IBGE; 1980.

(15.) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica. Pesquisa de Assistencia Medico-Sanitaria. Brasilia (DF): IBGE; 2002.

(16.) Ministerio da Saude. Comite Nacional de Promocao a Saude do Trabalhador do SUS: contextualizacao das diretrizes nacionais de promocao a saude do trabalhador do SUS. Brasilia (DF): MS; 2010. Material nao publicado.

(17.) Organizacao Internacional do Trabalho. Actividades de la OIT en las Americas 2003-2006. Genebra: Oficina Internacional del Trabajo; 2006.

(18.) Teixeira RR. O acolhimento num servico de saude entendido como uma rede de conversacoes. In: Pinheiro R, Mattos R, organizadores. Construcao da integralidade: cotidiano, saberes e praticas em saude. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, Abrasco; 2003. p. 89-111.

Recebido em 18/06/13. Aprovado em 20/09/14.

Fabio Hebert da Silva(a)

Maria Elizabeth Barros de Barros(b)

Catia Paranhos Martins(c)

(a) Programa de Pos-Graduacao em Psicologia Institucional, Universidade Federal do Espirito Santo (UFES). Av. Fernando Ferrari, 514, Goiabeiras. Vitoria, ES, Brasil. 29075-910. fabiohebert@gmail.com

(b) Programa de Pos-Graduacao em Educacao, Universidade Federal do Espirito Santo (UFES). Vitoria, ES, Brasil. betebarros@uol.com.br

(c) Curso de Psicologia, Universidade Federal da Grande Dourados (UFGD). Dourados, MS, Brasil. catiamartins@ ufgd.edu.br
COPYRIGHT 2015 Fundacao UNI
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2015 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:texto en portugues
Author:da Silva, Fabio Hebert; de Barros, Maria Elizabeth Barros; Martins, Catia Paranhos
Publication:Interface: Comunicacao Saude Educacao
Date:Oct 1, 2015
Words:6674
Previous Article:Towards an education that moves like the tide and floods the everyday routines of healthcare services/Por uma educacao que se movimente como mare e...
Next Article:Healthcare itineraries of women with histories of hypertensive syndromes during pregnancy/Itinerarios de cuidados a saude de mulheres com historia de...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters