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Experiencia inicial de la cirugia endovenosa laser en el Hospital Civil de Guadalajara.

Initial experience of endovenous laser surgery in the Hospital Civil from Guadalajara

Introduccion

En los Estados Unidos, la insuficiencia venosa cronica es la septima causa de enfermedades cronicas debilitantes independientemente de su etiologia. Del 10% al 35% de la poblacion padece alguna forma de insuficiencia venosa cronica (1). Las venas varicosas tienen una prevalencia de un 2533% en mujeres y de un 10 a un 20% en hombres (2). Se han descrito varios factores de riesgo para el desarrollo de venas varicosas como edad, sexo, historia familiar con la enfermedad y embarazo (3).

La enfermedad puede cursar de forma asintomatica o se pueden presentar sintomas como dolor, pesadez, edema, cambios cutaneos y ulceras (3). El diagnostico clinico actual se realiza con la clasificacion CEAP, la cual se desarrollo en un comite en 1994 patrocinado por el American Venous Forum para el acuerdo general internacional (4). Esta clasificacion describe la enfermedad en cuanto a los signos clinicos (C) del 0 al 6, complementando con (A) para la presentacion asintomatica y (S) para la sintomatica; de acuerdo a su etiologia, ya que puede estar presente desde el nacimiento (Ec), de causa indeterminada (Ep), o asociada a una causa desconocida, postrombotica, postraumatica, etc. (Es), de acuerdo a su distribucion anatomica (A) en venas superficiales, venas profundas y perforantes. Y finalmente de acuerdo a la disfuncion patologica, (P), ya sea por reflujo (Pr), por obstruccion (Po), o ambas, (Pro) (4).

El 70% de las venas varicosas son el resultado de la incompetencia de la union safenofemoral y safena mayor (5).

Para el tratamiento, la ligadura de la union safenofemoral y stripping es considerado el estandar de oro, pero en la ultima decada se han desarrollado tecnicas minimamente invasivas como lo es la ablacion endovenosa laser (6). En los ultimos anos la ablacion endovenosa laser ha ganado popularidad para el tratamiento de pacientes con incompetencia de la vena safena. Numerosos reportes han demostrado un alto grado de seguridad y eficacia con respecto a la mejora de los sintomas y calidad de vida (7). Desde 1999 los resultados de la tecnica se comunican anualmente en el American College of Phlebology, la primera publicacion se realizo en 1999 por Bone (8). La principal teoria sobre el mecanismo de accion del laser endovenoso postula que, para que se produzca la ablacion Cirugia endovenosa en el Hospital Civil de Guadalajara endoluminal, debe existir un contacto intimo entre la punta de la fibra laser y el endotelio, que produce vaporizacion focal del tejido y necrosis coagulativa. La energia es absorbida por la sangre o agua intraluminal (9). Comunmente el laser esta clasificado en 2 grupos: uno en el cual existe una alta absorcion por la oxihemoglobina (810- 940- y 980 nm), y en el segundo la energia liberada es absorbida por agua, (1320-1470-1500nm) diodo laser (9).

Material y metodos

Se realizo un estudio prospectivo, descriptivo, en pacientes con diagnostico de insuficiencia venosa primaria, con el objetivo de describir la experiencia de la cirugia laser endovenosa en pacientes con insuficiencia venosa primaria en el Hospital Civil de Guadalajara, en un periodo de diciembre del 2010 a Junio del 2011.

Pacientes

Se incluyeron 30 pacientes mayores de 18 anos, con grado de insuficiencia venosa de C2 a C6. Se excluyeron pacientes que hubieran tenido tratamiento quirurgico previo, trombosis venosa profunda previa, insuficiencia arterial, embarazo e incompetencia valvular del sistema venoso profundo.

A los pacientes que completaron los criterios de inclusion se les realizo historia clinica completa y examen fisico, se recabaron datos demograficos como edad, ocupacion, antecedente familiar de la enfermedad y se clasificaron por medio de las caracteristicas clinicas con la clasificacion CEAP.

A todos los pacientes se les realizo ultrasonido Doppler duplex venoso preoperatorio, en bipedestacion, para evaluacion de los sistemas profundo, superficial, asi como de perforantes. Para detectar la presencia de reflujo se determino un gradiente de reflujo en el sistema venoso por medio de la maniobra Valsalva y se definio como un reflujo retrogrado el que duraba mas de 0.5 segundos, asi mismo se midieron los diametros de la vena safena a nivel de la union safenofemoral, safenopoplitea, safena supragenicular, infragenicular y perforantes.

Tecnica quirurgica

Los pacientes se sometieron a bloqueo regional. Se realizo la puncion sobre la vena safena mayor a nivel del maleolo medial, guiada por ultrasonido Doppler dupplex. Se introducio una aguja de 16 gauges, se introdujo la guia, y posteriormente se coloco un introductor corto de calibre 5 French. Se retiro el dilatador y se paso a traves de la camisa la fibra de laser, se avanzo hacia la region inguinal guiado por ultrasonido hasta llegar a la union safenofemoral y se retiro en direccion distal 2 cm. Se infiltro solucion de tumescencia (lidocaina al 2% combinada con 100 cc de solucion fisiologica) para evitar quemaduras en las estructuras adyacentes a la vena, en toda la longitud de la vena safena mayor. Se utilizo una fibra laser de 600 micras, lineal, conectada a un equipo laser diodo 980 nm. Se posiciono la fibra a 2 cm de la union safenofemoral y a partir de ese nivel se comenzo la ablacion de la safena. Se utilizaron diferentes potencias, a nivel supragenicular de 15 y 16 Watts, a nivel infragenicular se utilizaron en promedio 8 W, a nivel de varicosidades se utilizaron 6 W. Asi mismo, se ablacionaron las perforantes incompetentes con una potencia de 5 y 6 Watts, en modo pulsado.

Seguimiento

Los pacientes permanecieron hospitalizados durante 24 horas, se les coloco un vendaje de compresion en la extremidad durante una semana. Fueron evaluados posteriormente en la consulta externa despues de una semana del tratamiento y se tomaron datos de presencia de dolor el cual se evaluo con escala visual analoga del 0 al 10 (0 sin dolor y 10 intenso). Tambien se valoro la presencia de otras complicaciones como equimosis, quemaduras, neuritis, infeccion del sitio quirurgico y trombosis venosa profunda. Asi como el tiempo que les tomo regresar a su actividad habitual.

Se realizaron ultrasonido Doppler duplex de control al mes, 3 y 6 meses. Se considero como exito en la cirugia una obliteracion de la vena tratada, sin compresibilidad y sin presencia de reflujo. La recanalizacion se considero como un segmento abierto en la vena de mas de 5 cm de longitud.

Analisis estadistico

Se concentraron todos los datos procedentes de las hojas de recoleccion en una base de datos que concentra las variables estudiadas validando su contenido y sometiendo su analisis a traves del programa SPSSP[TM] version 17(IBM software, Chicago, IL). Se expresaron los resultados en proporciones, porcentajes y media, se midieron las desviaciones estandar. Se realizo Chi cuadrada y prueba exacta de Fisher para determinar la asociacion entre el grado de enfermedad con el tiempo de recuperacion.

Resultados

Se incluyeron en el estudio un total de 30 pacientes, con un rango de edades de 32 a 80 anos, con una media de 59. 27 [+ or -] 13.7. Un total de 23 (76.7%) pacientes fueron del sexo femenino y siete (23.3%) del sexo masculino. En la historia clinica 13 (43%) pacientes refirieron tener antecedentes familiares de algun grado de insuficiencia venosa.

La sintomatologia mas comun referida antes del

procedimiento fue el dolor ardoroso de extremidades y pesadez en 28 (93%) pacientes, siguiendo en frecuencia el edema en 26 (86%) pacientes; las ulceras se presentaron en 12 (40%) pacientes.

Se estadificaron los pacientes de acuerdo a la clasificacion CEAP (Figura 1), se obtuvieron cuatro (13.3%) pacientes en C2, 10 (33.3%) en C3, cuatro (13.3%) pacientes en C4, siete (16.7%) en C5 y 5 (16.7%) pacientes en C6. (Grafica 1)

Se intervinieron en total 34 extremidades, 26 pacientes de forma unilateral y cuatro de manera bilateral, se ablaciono la vena safena mayor en todos los pacientes, en un 53.3% de los pacientes se realizo ablacion de perforantes, en el 80% se ablacionaron varicosidades.

El tiempo quirurgico del procedimiento vario desde 30 min a 90 min, con una media de 60.7 [+ or -] 20.28.

Durante el seguimiento se encontro que 28 pacientes (93.3%) tuvieron una obliteracion completa de la vena tratada corroborandose mediante ultrasonido Doppler por ausencia de compresibilidad y reflujo. En dos pacientes (6.7%) se detecto a los 30 dias recanalizacion de la safena; se considero realizar como correccion safenectomia con tecnica abierta y retirar porciones segmentarias de este vaso.

En todos los pacientes se evaluo el dolor postoperatorio de acuerdo a la escala visual analoga con valores del 1 al 10, siendo 1 la ausencia de dolor y 10 el dolor mas intenso. La totalidad de los pacientes refirio dolor minimo a moderado, el 3.3% con 1, 10% de los pacientes refirio tener un dolor de 2, 26.7% refirieron dolor de 3 y 4, el 23.3% refirio un dolor de 5 y el 10% con un dolor de 6.

En cuanto a las complicaciones, ocho (26.7%) pacientes presentaron neuritis en el trayecto del nervio safeno interno de forma transitoria transitoria con recuperacion ad integrum a los siete dias, se presento equimosis en 15 (50%) de los pacientes, con resolucion completa. Solo dos (6.7%) pacientes presentaron quemaduras de segundo grado en el sitio de introduccion de la fibra laser, puntiformes, de 3 mm de diametro y con cicatrizacion completa a las ocho semanas con resultado cosmetico optimo. En ningun paciente se observaron datos de infeccion ni de trombosis venosa profunda. (Grafica 2)

Tambien se evaluo el tiempo en el cual el paciente regreso a su actividad habitual, 14 (46.7%) pacientes refirieron que les tomo una semana, cinco (16.7%) pacientes a los 10 dias y 11 (36.7%) pacientes a las dos semanas.

Se observo tambien que de los pacientes con una clasificacion CEAP 2, tres regresaron a la semana a su actividad habitual y 1 a las dos semanas; de los de C3, cinco regresaron a la semana, uno a los 10 dias y cuatro a las dos semanas. En los pacientes con CEAP 4, tres regresaron a la semana y uno a las dos semanas; en los de C5, tres pacientes se reincorporaron a la semana, uno a los 10 dias y tres a las dos semanas. Y finalmente los pacientes con clasificacion C6, tres regresaron a sus actividades a los 10 dias y dos a las dos semanas.

De acuerdo a esta comparacion de variables, no hubo una asociacion entre la clasificacion CEAP y el tiempo de reincorporacion a la actividad habitual (p= 0.035). (Tabla 1).

Discusion

En el extranjero, la cirugia endovenosa laser ha sido ampliamente reconocida como efectiva para el tratamiento del reflujo venoso superficial sintomatico de las extremidades inferiores. Se ha comprobado su ventaja sobre la safenectomia abierta en cuanto a que los pacientes experimentan menor dolor postoperatorio, regresan a su actividad normal en menos tiempo y tienen una mejora en su calidad de vida. Pocos han sido los estudios de este metodo en nuestro medio y es poca la experiencia en nuestra institucion, razon por la cual se decidio hacer un estudio para determinar su efectividad para el beneficio de los pacientes sin recursos economicos.

En la mayoria de estudios reportados de cirugia endovenosa laser, se realiza la estadificacion clinica de los pacientes de acuerdo al CEAP; en un estudio que se realizo en Shanghai, China, incluyeron a 1060 pacientes, los cuales se estadificaron y se observo que el porcentaje mas alto de pacientes estuvieron dentro del estadio C4 de 35.6%, (10). En otro estudio que se realizo en Holanda en el ano 2008, incluyeron a 403 extremidades igualmente se clasificaron con el CEAP siendo el estadio mas comun C2 en un 81% (11), lo que para nuestros pacientes el estadio clinico mas frecuente fue en C3 con un 33.3%, sin embargo nuestra muestra de pacientes no es tan amplia.

En un estudio que se realizo en Holanda en el 2010, se evaluo este procedimiento en el tratamiento de perforantes incompetentes en 33 extremidades de 28 pacientes, y se observo que en un 36% se ablacionaron solo las perforantes y en un 30% en combinacion con la safena mayor (12). En nuestro estudio que incluyo 34 extremidades, se ablacionaron perforantes incompetentes en un 53.3% y en todas fue necesario ablacionar tambien la safena mayor en comparacion con el reporte mencionado.

En el estudio mencionado previamente que se realizo en Shanghai, China en el cual describieron su experiencia con esta tecnica, dentro de los datos que tomaron en cuenta, registraron el tiempo que tardaron en todo el procedimiento y reportaron un rango de 40 a 120 minutos con una media de 55 minutos10, lo cual no difiere de este estudio ya que tuvimos un tiempo que vario de 30 a 90 minutos con una media de 60 minutos.

[GRAFICO 2 OMITIR]

En otro estudio que se realizo en Holanda en el cual evaluaron la cirugia endovenosa laser en un hospital de la comunidad, se estudiaron 323 pacientes a los cuales se les realizo un ultrasonido Doppler duplex a las 6 semanas posterior el procedimiento encontraron que un 93% tuvieron oclusion completa de la vena y en un 2.3% se encontro abierta11. En otro estudio que se realizo en Irlanda en el ano 2007 que incluyo 20 pacientes, realizaron el ultrasonido Doppler a la semana, 3 meses y 12 meses y encontraron 3 casos de recanalizacion (13). En nuestro estudio se realizo el seguimiento ultrasonografico al mes, tiempo recomendado por la Union Internacional de Flebologia en su ultimo consenso publicado en Marzo del 201 (14), y encontramos una obliteracion completa de la vena en un 93.3%, porcentaje similar al del estudio holandes, y safena abierta en un 6.7%, un porcentaje mayor en comparacion con el mismo estudio.

En el estudio de Holanda del Hospital Comunitario se evaluo el dolor postoperatorio con la escala visual analoga del dolor (11), misma que utilizamos en nuestro estudio, y observaron que el maximo grado que refirieron los pacientes fue de 2, en comparacion con nuestros pacientes que refirieron un dolor mayor, ya que el maximo dolor referido por el 10% fue de 6. Aunque el grado mas frecuente en un 26.7% fue de 3.

Dentro de las complicaciones que se evaluaron, la equimosis fue la mas frecuente en la mitad de los pacientes (50%) en nuestro estudio, en comparacion con otros, como el que se realizo en Tielt, Belgica y Lille, Francia en el 2009 en el cual se estudiaron a 129 pacientes de los cuales el 31.6% la presentaron (9).

La quemadura estuvo presente en nuestro estudio en un 6.7%, en un total de 2 pacientes, en el estudio de Francia y Belgica tuvieron un caso (9) y en el de Shanghai el 1% (10), lo cual si difiere del nuestro ya que se presento en un mayor porcentaje, aunque nuestra muestra de pacientes es mucho menor que la de los estudios mencionados.

Asi mismo se evaluo la presencia de infeccion, lo cual no se presento en nuestro estudio, si estuvo presente en el estudio de Shanghai en un 0.59%10. La presencia de trombosis venosa profunda en la cual tampoco tuvimos ningun caso, en comparacion con otros estudios como el de Melbourne Australia14 realizado en el ano 2007 que incluyo 361 pacientes tratados con laser endovenoso en el cual tuvieron 11 casos de trombosis; y en otro estudio realizado en Inglaterra en el 2009 por Marsh y Price (15) en el cual se evaluaron 350 casos, solo el 1% presento esta complicacion, por lo que se considera que en nuestra experiencia no hemos tenido casos de trombosis venosa profunda posterior a la ablacion con laser.

En el estudio de Lille, Francia (16) evaluaron el tiempo de baja por enfermedad de los pacientes en el periodo postquirurgico, lo midieron de acuerdo al tipo de trabajo, si eran empleados o si eran trabajadores por cuenta propia. En promedio ellos observaron que la reintegracion a su trabajo fue en 10.6 dias, con un rango entre 0 y 28 dias. En comparacion con nuestro estudio no se clasificaron a los pacientes de esa manera, solo se tomo en cuenta lo que refirio el paciente sobre el tiempo que le llevo reintegrarse a su actividad habitual y el mayor porcentaje que fue de 46.7%, lo pudieron realizar una semana despues del procedimiento. Tambien evaluamos si la clasificacion clinica del paciente previo al procedimiento repercutio en el tiempo de regreso a sus actividades normales, sin embargo no lo encontramos estadisticamente significativo.

Todas las complicaciones se resolvieron de forma satisfactoria, incluyendo la recanalizacion de dos pacientes considerando este suceso por tener diametro mayor de 50mm de los segmentos venosos.

Por ser una tecnica de reciente instalacion en nuestro centro consideramos los resultados iniciales de esta tecnica con efecto terapeutico evaluable, de forma aceptablemente segura y con minima comorbilidad. En conclusion la introduccion de esta nueva tecnica quirurgica en nuestra institucion ha sido satisfactoria porque los pacientes tienen un indice de complicaciones menores y regresan a su actividad normal en poco tiempo; consideramos que puede ser implementada como una alternativa a la cirugia abierta. Sin embargo se requieren mayor tiempo de seguimiento para poder evaluar el pronostico y la efectividad de esta tecnica a largo plazo.

Referencias bibliograficas

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(13.) M.A. Sharif, L.L. Lau, B. Lee, R.J. Hannon, and C.V. Soong, Belfast, Northern Ireland, UK Role of Endovenous Laser Treatment in the Management of Chronic Venous Insufficiency. Ann Vasc Surg 2007; 21: 551-555

(14.) K.A. Myers, D. Jolley. Outcome of Endovenous Laser Therapy for Saphenous Reflux and Varicose Veins: Medium-Term Results Assessed by Ultrasound Surveillance. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37(2):23945.

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(16.) M.E. Vuylsteke, P.J. Vandekerckhove, Th. De Bo, P. Moons, and S. Mordon, Tielt, Belgium, and Lille, France Use of a New Endovenous Laser Device: Results of the 1,500 nm Laser. Ann Vasc Surg 2010; 24: 205-211

Servicio de Cirugia de Torax y Cardiovascular, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco MX.

Autor para correspondencia

Daphne Nunille Gonzalez Munoz, Servicio de Cirugia de Torax y Cardiovascular, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde; Hospital No. 278 Col El Retiro CP 44240, Guadalajara, MX.

Tel:+52 333 95 275 71

Correo electronico: daphnegm81@hotmail.com

Gonzalez-Munoz DN, Gomez-Lara M, Mojica-Rodriguez CE, Bautista-Gonzalez S, Guzman-Chavez OR, Lopez-Taylor JG, Sandoval-Virgen FG. Experiencia inicial de la cirugia endovenosa laser en el Hospital Civil de Guadalajara. Rev Med MD 2012; 3(4):191-197.
Cuadro 1. Clasificacion CEAP

Letra C evalua los hallazgos clinicos
  C0 No hay signos visibles o palpables de lesion venosa.
  C1 Presencia de telangiectasias o venas reticulares
  C2 Varices
  C4 Cambios cutaneos relacionados con la patologia venosa (p. Ej:
  pigmentacion, lipodermatosis...) sin ulceracion
      4a Pigmentacion o eccema
      4b Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca: mayor
  predisposicion para el desarrollo de ulceras venosas
  C5 Cambios cutaneos con ulcera cicatrizada
  C6 Cambios cutaneos con ulcera activa
  Despues del numero se escribe la letra "A" si el paciente esta
  asintomatico y "S" si presenta sintomas

Letra E se refiere a la etiologia
  Ec Enfermedad congenita
  Ep Enfermedad primaria o sin causa conocida
  Es Enfermedad secundaria o con causa conocida (p. Ej:
  postraumatismo, sindrome postrombotico ...)

Letra A describe los hallazgos anatomicos del Eco-Doppler
  Venas superficiales (As)*
  Venas profundas (Ap)*
  Venas perforantes*
       * Se anade un numero en funcion de la vena afectada

Letra P hace referencia a la fisiopatologia
  PR     Reflujo
  PO     Obstruccion
  PR,O   Ambos

Tabla 1. Reintegracion a actividad cotidiana

          Tiempo de retorno a la actividad habitual

CEAP    1 semana   Semana y media   2 semanas   Total

2          3             0              1         4
3          5             1              4        10
4          3             0              1         4
5          3             1              3         7
6          14            5             11        30
Total      14            5             11        30

Grafica 1 Estadificacion de los pacientes en la clasificacion CEAP.

Cirugia endovenosa en el Hospital Civil de Guadalajara

C2   13.3
C3   33.3
C4   13.3
C5   23.3
C6   16.7

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.
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Title Annotation:Articulo original
Author:Gonzalez Munoz, Daphne Nunille; Gomez Lara, Martin; Mojica Rodriguez, Claudia Elizabeth; Bautista Go
Publication:Revista Medica MD
Article Type:Perspectiva general del procedim
Date:Apr 1, 2012
Words:4155
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