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Experiencia de trasplante hepatico en Latinoamerica: en un centro medico en Colombia.

An experience of liver transplantation in Latin America: a medical center in Colombia

Introduccion

El trasplante de higado (TH) se considera en la actualidad el tratamiento de eleccion de la insuficiencia hepatica cronica, la falla hepatica aguda con indicadores de mal pronostico, en tumores hepaticos primarios adecuadamente seleccionados y en algunas enfermedades debido a errores en el metabolismo (1). Han existido grandes avances desde 1963 cuando el Dr. Thomas Starzl realizo el primer TH en humanos (2), inicialmente con resultados decepcionantes pero que en la actualidad han mejorado por el perfeccionamiento de las tecnicas quirurgicas, mejores cuidados perioperatorios, la utilizacion de nuevos y mas efectivos medicamentos inmunosupresores y la adecuada seleccion de los pacientes. En un reciente estudio de Thuluvath sobre los resultados a largo plazo obtenidos en centros americanos (informacion OPTN/SRTR), se encontro que la sobrevida de pacientes a 1, 5 y 10 anos fue de 88.4, 73.8 y 60.0% respectivamente (3). A pesar de estos resultados favorables, los pacientes sometidos a TH pueden tener complicaciones graves que conllevan incluso a la muerte, como son las infecciones, las complicaciones vasculares y las complicaciones biliares (4). En Colombia, desde finales de los 90s hasta el 2011 se han realizado mas de 1,700 trasplantes de higado, sin que hasta el momento exista una informacion confiable de los resultados de sobrevida ni de las complicaciones que se presentan en estos pacientes, por lo cual se reporta la experiencia del grupo de trasplante hepatico del Hospital Pablo Tobon Uribe en Medellin, Colombia.

Materiales y Metodos

Desde febrero de 2004 hasta diciembre de 2010 se realizaron 305 trasplantes ortotopicos de higado en el Hospital Pablo Tobon Uribe de Medellin, 272 adultos y 33 ninos, en todos ellos con donantes cadavericos. En 241 pacientes adultos se efectuo el trasplante hepatico por primera vez. Este es un estudio descriptivo retrospectivo que incluyo todos los pacientes con TH en adultos y fueron excluidos los pacientes pediatricos, retrasplantes y trasplantes multiviscerales. Nuestro equipo multidisciplinario de trasplante hepatico de adultos esta constituido por 3 cirujanos de trasplante, 4 hepatologos, 4 anestesiologos, 1 trabajadora social, 1 psicologa y un coordinador de enfermeria.

Los datos demograficos, asi como de morbilidad y de mortalidad fueron obtenidos por la revision retrospectiva de las historias clinicas y de la base de datos de la unidad de trasplante hepatico; el estudio fue autorizado por el comite de etica del hospital. En todos los pacientes se estratifico la severidad de la enfermedad hepatica con el puntaje Child-Turcotte-Pugh (Child) y el puntaje MELD. Todos los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) debian cumplir los criterios de Milan para ser sometidos al trasplante. Los individuos con falla hepatica aguda se trasplantaron solo cuando cumplieron los criterios del hospital King's Collage de mal pronostico. La inmunosupresion convencional consistio en Ciclosporina o Tacrolimus, Azatioprina o Micofenolato mofetil y esteroides, suspendiendo estos ultimos entre los 3 a 6 meses despues del procedimiento. Se busco retirar la Azatioprina o el Micofenolato mofetil despues del primer ano, excepto en los casos de enfermedad hepatica auto inmune. Los individuos con IgG para Citomegalovirus (CMV) donante positivo/receptor negativo se manejaron con profilaxis de ganciclovir/valganciclovir durante los primeros tres meses. Los pacientes con infeccion cronica por hepatitis B continuaron con el antiviral oral y se adiciono inmunoglobulina intramuscular contra la hepatitis B de manera indefinida. En caso de un rechazo agudo moderado o severo, confirmado por biopsia, se realizo un tratamiento con bolos de metilprednisolona. Algunos pacientes con disfuncion renal que no eran candidatos a trasplante combinado de higado y rinon, Child B o C y con ascitis recibieron Basiliximab para permitir introducir mas tardiamente el inhibidor de la calcineurina. La tecnica quirurgica de la vena cava fue Piggy-back, sin necesidad de bypass veno-venoso en ningun paciente. La anastomosis biliar convencional fue la de coledoco-coledocostomia, sin el uso de tubo en T y con hepatico-yeyunostomia a criterio del cirujano de trasplante. Todos los pacientes se trasladaron en el post operatorio a la unidad de cuidado intensivo (UCI), implementandose un protocolo de extubacion temprana.

El analisis estadistico partio de las descripciones de las diferentes variables socio demograficas y clinicas de los pacientes en estudio, entre las que se incluyeron condiciones pre trasplante, etiologia de la enfermedad hepatica, severidad del cuadro clasificada por Child y MELD, variables intraoperatorias y variables postoperatorias como complicaciones, dias en la UCI, la estancia hospitalaria, sobrevida del injerto y de los pacientes. Inicialmente se verifico el tipo de distribucion de las variables y se realizo un analisis bivariado usando la prueba de [X.sup.2] para variables categoricas y la prueba no parametrica U de Mann-Whitney para comparar rangos entre grupos independientes. Se realizo un analisis de supervivencia utilizando la curva de Kaplan Meier para los desenlaces de perdida de injerto y la muerte del paciente, a 1 y 5 anos, en ambos casos.

Resultados

Datos generales

La edad promedio de los receptores fue de 52 anos (rango 15-72 anos) y el 62% fueron de sexo masculino. El 50% de los pacientes eran Child C y el puntaje MELD promedio fue de 19. La etiologia de la enfermedad hepatica se describe en la Figura 1. El 80% de los pacientes que se trasplantaron eran cirroticos y la principal causa fue la enfermedad hepatica causada por alcohol. En el 15% de los casos la indicacion del trasplante hepatico fue el CHC y en el 7% fue la falla hepatica aguda. En los casos denominados de etiologia mixta, se incluyeron pacientes con hemocromatosis, enfermedad de Wilson, poliquistosis hepatica, amiloidosis y sindrome de Budd Chiari. Ademas, se trasplantaron dos pacientes con un tumor hepatico primario sin cirrosis, uno con CHC fibrolamelar y otro con hemangioendotelioma epiteloide. Las caracteristicas del donante y los tiempos quirurgicos y de estancia hospitalaria se puede observar en la Tabla 1. La edad promedio de los donantes fue de 35 anos, en el 60% de los casos la causa de la muerte fue por trauma craneo encefalico y en el 30% debido a un accidente cerebrovascular.

Supervivencia

La supervivencia de los pacientes a un ano fue del 82% y a 5 anos del 72% (Fig. 2). La supervivencia del injerto hepatico fue 78% al primer ano y 68% a los 5 anos. La principal causa de muerte fue la sepsis, con otras causas descritas en la Tabla 2. El 40% de las muertes fueron tempranas, siendo su origen el sangrado masivo, la sepsis y la disfuncion primaria del injerto. Las muertes por sangrado masivo ocurrieron durante los primeros dos anos del inicio del programa de trasplante hepatico, sin que en los ultimos anos se presentaran muertes por esta causa. En las causas tardias de muerte se encontro la enfermedad cardiocerebrovascular y la falla renal.

[FIGURA 1 OMITIR]

Complicaciones perioperatorias

Se presento un sangrado postoperatorio en el 22% de los pacientes, con necesidad de reintervencion en el 20% de ellos. El Sindrome de reperfusion se confirmo en el 2% de los pacientes, siendo la causa de muerte en un individuo. La disfuncion primaria del injerto hepatico se documento en 11 pacientes (4.5%).

Complicaciones vasculares

Las complicaciones en la arteria hepatica se presentaron en 13 pacientes (5%), siendo la trombosis temprana (primeros 30 dias) la principal complicacion (3.7%), en 5 pacientes con falla organica multiple que llevo a la muerte. La estenosis de la arteria hepatica se presento en 4 pacientes y fue tardia en todos ellos, requiriendo un manejo endovascular percutaneo. Las complicaciones en la vena porta se documentaron en 7 pacientes (3%), cinco de ellos con trombosis portal temprana (primeros 30 dias). Un paciente se presento con estenosis portal hemodinamicamente significativa, fue tardia y continua con seguimiento sin evidencia en la disfuncion del injerto hepatico. Se encontraron complicaciones en las venas hepaticas o en el tracto de salida venoso en el 3% de los pacientes, ocurriendo mas frecuentemente la estenosis que la trombosis, siendo uno de ellos reintervenido por lo temprano de la estenosis y los otros fueron tratados por via endovascular con exito del tratamiento.

[FIGURA 2 OMITIR]

Complicaciones biliares

Las complicaciones biliares se presentaron en 35 pacientes (14.5%). El 10% de las lesiones fueron estenosis anastomoticas de la via biliar y en el 60% de los casos fueron tempranas (primeros 30 dias). Estos pacientes se trataron por via endoscopica con dilatacion e implantacion de protesis biliares con exito en mas del 80% de los casos y solo algunos pacientes necesitaron reconstruccion quirurgica. Las estenosis no anastomoticas de la via biliar se documentaron en el 2% y todas fueron tardias. Las fugas biliares se encontraron en el 3% de los pacientes, presentandose casi en su totalidad concomitantemente con lesiones de estenosis. El 50% de los casos de complicaciones biliares se asociaron a procesos infecciosos originados en la via biliar y en la cavidad abdominal.

Complicaciones infecciosas

El 41% de los pacientes presentaron alguna infeccion durante su evolucion y en el 80% de los casos fueron tempranas (primeros 30 dias). Infecciones bacterianas se documentaron en 84 pacientes (38%), originandose en el abdomen en el 50% de los casos, donde se incluye la infeccion de la herida quirurgica, colangitis y peritonitis. Otros focos en orden de frecuencia fueron el pulmon, el tracto urinario, las bacteremias primarias y las infecciones de tejidos blandos. En cuanto a las infecciones virales, se documento la infeccion por Citomegalovirus (CMV) en el 10% de los pacientes y en el 80% de estos la presentacion fue despues del segundo mes. Se encontro infeccion por herpes Zoster en el 4% y herpes simple en el 3%, siendo tardias en todas excepto en un caso. Infecciones micoticas invasivas se presentaron en 6 pacientes (2.5%). El principal germen fue Candida no albicans, con origen en el tracto urinario en el 50%. Se diagnostico en dos pacientes infeccion por Aspergillus. Uno de ellos con enfermedad pulmonar con diagnostico precoz y tratamiento oportuno con resultado favorable, pero en el otro caso una enfermedad diseminada con endocarditis infecciosa y un diagnostico tardio, con muerte del paciente a pesar del manejo quirurgico y el tratamiento con voriconazol mas equinocandina. En dos pacientes se documento tuberculosis (0.8%), ambos casos tardios, uno de ellos en ganglios linfaticos y el otro con meningitis tuberculosa, con diagnostico en las primeras semanas de aparicion de los sintomas, tratamiento oportuno y exitoso sin causar la muerte en ningun individuo.

Otras complicaciones

Se encontro rechazo agudo probado por biopsia en 73 pacientes (30%). El 80% de estos rechazos agudos ocurrieron en los primeros tres meses, catalogados como leves a moderados por biopsia y por lo tanto no tuvieron mayor impacto en la sobrevida de los pacientes ni de los injertos. En cuanto al rechazo cronico, se presento en 7 pacientes (3%), en el 85% de ellos precedido de rechazo agudo y en el 30% con perdida del injerto a pesar del cambio de la inmunosupresion. El retrasplante hepatico se realizo en el 6.6% de los pacientes, siendo las principales causas la colangiopatia isquemica, el rechazo cronico y la trombosis de la arteria hepatica. En el 25% de los pacientes se desarrollo insuficiencia renal, en menos del 10% con necesidad de terapia de remplazo renal. Se encontro hipertension arterial en el 27%, dislipidemia en el 27%, diabetes mellitus en el 8% y obesidad en el 7% de los pacientes. La infeccion recurrente por Hepatitis C se presento en todos los pacientes que se trasplantaron con carga viral positiva, aunque la hepatitis cronica clinicamente significativa se presento en el 30% de los pacientes, algunos recibieron tratamiento antiviral, un paciente necesito retrasplante hepatico y otros dos pacientes murieron por la recurrencia de la enfermedad. En cuanto a la aparicion de neoplasias de novo, se documentaron en 8 pacientes (3%), excluyendo las lesiones malignas de piel. De los pacientes con hepatocarcinoma se presento una recurrencia en el 8%, sin embargo solo uno de ellos presento recurrencia severa con metastasis y muerte debido a la neoplasia.

Con respecto a la calidad de vida de los pacientes que fueron llevados a trasplante hepatico no existio una evaluacion formal, sin embargo nosotros documentamos que pacientes sin complicaciones serias retornaron rapidamente (despues de tres meses) a sus actividades de la vida diaria, llevando una vida familiar normal incluyendo la posibilidad de ser padres y retornar al trabajo.

Discusion

El trasplante hepatico ha sufrido multiples modificaciones en los ultimos anos para generar los resultados actuales y desde hace tres decadas es aceptada como una opcion terapeutica de pacientes con enfermedad hepatica avanzada (5). A pesar de que existen varios reportes de los resultados en diferentes centros en el mundo con mas de 1,000 pacientes y mas de 10 anos de seguimiento, este es uno de los pocos documentos donde se reporta la experiencia en trasplante hepatico de un centro en Latinoamerica.

En esta serie la supervivencia a 5 anos de pacientes es del 72% y de los injertos hepaticos es del 68%, la cuales son comparables a las reportadas por registros oficiales en Estados Unidos y en Europa (3-6), lo cual es relevante teniendo en cuenta la menor experiencia en nuestro pais y las limitaciones economicas para este tipo de procedimientos. Con respecto a otros reportes en la region, Buckel et al (7) y Castro et al (8) informan tasas de supervivencia similares desde Chile y Brasil, siendo este ultimo pais el septimo en el mundo con respecto al numero de trasplantes hepaticos (9). En los ultimos anos varios centros han documentado una supervivencia de los pacientes al ano, superior al 90%.

En este estudio, la mortalidad en el primer ano fue elevada, siendo las principales causas la sepsis con falla organica multiple y el sangrado masivo, mejorando en los ultimos anos por la mayor experiencia del equipo quirurgico y de los cuidados perioperatorios. El tiempo de estancia en UCI puede verse prolongado sin embargo el protocolo de extubacion temprana ha reducido este tiempo a dos dias en los ultimos anos. De la misma manera, el tiempo de estancia hospitalaria se ha reducido a 12 dias.

Las complicaciones infecciosas fueron frecuentes con el 40% de los pacientes comprometidos, pero inferior a lo reportado en series tempranas de trasplante hepatico donde el 60% de los individuos se infectaron (10), y comparables con los resultados actuales de grandes centros (11). De estas complicaciones, las infecciones bacterianas son las mas frecuentes, se presentan especialmente durante los primeros dos meses y el origen mas comun fue el abdomen, seguido por el pulmon y el tracto urinario, informacion que coincide con los datos internacionales. Las infecciones virales y micoticas invasivas se presentaron en un porcentaje similar a lo reportado en otras series, incluso a pesar de que el protocolo de profilaxis antimicrobiana para citomegalovirus y hongos solo se aplica en pacientes con factores reconocidos de riesgo para las mismas (12,13).

En cuanto a las infecciones por micobacterias, se presentaron en el 0.8% de los pacientes, un dato relevante teniendo en cuenta la moderada prevalencia de esta enfermedad en Colombia (14), y acorde con otras series donde se esperan tasas de infeccion del 1 al 6% (15). La presentacion clinica fue con enfermedad extrapulmonar, lo cual no es infrecuente en esta poblacion y hace que el diagnostico temprano sea mas dificil.

Las complicaciones vasculares en general se presentaron en el 11% de los pacientes, con trombosis en la arteria hepatica documentandose en el 3.7%, en todos los casos tempranas, un porcentaje similar a lo descrito por Duffy et al (16). Esta complicacion continua siendo una de las mas temidas en trasplante hepatico ya que se relaciona con muerte en un 33% y perdida del injerto en el 53% (17), como tambien se aprecia en esta serie donde el 50% fallecio por falla organica multiple y el 50% restante necesito retrasplante hepatico temprano o tardio a pesar de las medidas quirurgicas o endovasculares.

En cuanto a las complicaciones en la via biliar, estas se presentaron en el 14.5% de los pacientes, que concuerda con las estadisticas mundiales: 10-25% (18-21). Las estenosis anastomoticas fueron las lesiones mas frecuentes en esta serie, estando relacionadas a incremento en las infecciones, procedimientos y hospitalizaciones, con lo cual aumentaron los costos. Las fugas biliares se presentaron en una baja proporcion, lo que esta relacionado con el no uso del tubo en T biliar.

Los resultados de esta serie con respecto a rechazo agudo y cronico son similares a lo reportado recientemente por Pfitzmann et al., en Alemania, que encontraron un rechazo agudo y cronico en el 41% y 3.5% respectivamente (11) y por Boudjema et al., en Francia (22).

La cirrosis hepatica por Hepatitis C es la principal causa de trasplante hepatico en el mundo, sin embargo en nuestra serie solo fue del 12% evidenciando la baja prevalencia de la Hepatitis C en Colombia.

Las tasas de supervivencia de los pacientes con Carcinoma hepatocelular fueron similares a las de los otros pacientes de trasplante. Las tasas de recurrencia fueron menores al 10% similar a lo resportado en la literatura mundial cuando se cumplen los criterios de Milan (23).

En cuanto a las complicaciones a largo plazo como la insuficiencia renal cronica, la diabetes mellitus, la hipertension arterial y la dislipidemia, las tasas fueron mas bajas de lo reportado en la literatura, lo que podria explicarse por un tiempo de seguimiento mas corto que el de otros registros en el mundo y por la dificultad en el control a largo plazo de algunos pacientes debido al sistema de salud local que permite cambiar el sitio de atencion de los mismos.

La enfermedad hepatica por alcohol fue la principal indicacion para trasplante hepatico en nuestra serie, similar a lo que es observado en otros paises de Latinoamerica, sin embargo las tasas de recurrencia de alcohol fueron bajas (16.7%) y solamente 5.6% tuvieron recurrencia severa que llevaron a la disfuncion del injerto hepatico.

Existen solo cinco centros activos de trasplante hepatico en Colombia y dos de ellos estan localizados en Medellin. En nuestro pais, las listas de espera de trasplante hepatico son cortas debido a la alta tasa de donacion de organos, particularmente en nuestra region (32 por cada millon de habitantes), y la mortalidad en lista de espera es muy baja (menor del 5%). Este reporte es un buen ejemplo para otros centros de trasplante hepatico en paises en desarrollo con limitados recursos economicos, e.j. algunos centros en Asia y Latinoamerica, donde pueden ser obtenidos buenos resultados. Vale la pena mencionar la buena calidad de los donantes, particularmente en terminos de edad y causa de muerte.

Como limitaciones de este estudio, se encuentra el seguimiento a largo plazo de algunos pacientes y el numero limitado de casos porque se decidio analizar solo los pacientes con primer trasplante hepatico y excluir la poblacion de retrasplante, trasplante combinado higado-rinon y trasplante multivisceral por las caracteristicas no comparables de estos grupos de pacientes.

Conclusion

El trasplante de higado es una terapia efectiva y comprobada para las enfermedades hepaticas agudas y cronicas en pacientes seleccionados, a la cual ya se puede acceder en Colombia, con resultados en el Hospital Pablo Tobon Uribe de Medellin que son comparables tanto en supervivencia a mediano plazo como en complicaciones con los de otros centros del mundo.

Historia

Recibido: 10 agosto 2013

Revisado: 14 diciembre 2014

Aceptado: 18 marzo 2015

Conflicto de intereses:

Los autores no tienen los posibles conflictos de interes Financiacion:

Los autores han declarado no tener financiacion y no recibir ningun apoyo

Agradecimientos:

Los autores desean agradecer al programa de sostenibilidad de la Oficina de la Vicerrectoria de Investigacion de la Universidad de Antioquia.

Referencias

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Oscar Santos [1,2], Mauricio Londono [2], Juan Marin [1,2], Octavio Munoz [1,2], Alvaro Mena [1], Carlos Guzman [1], Sergio Hoyos [1,2], Juan Restrepo [1,2], Maria Arbelaez [3], Gonzalo Correa [1,2]

[1] Unidad de Hepatologia y Trasplante hepatico, Hospital Pablo Tobon Uribe, Medellin - Colombia

[2] Grupo de Gastrohepatologia, Universidad de Antioquia, Medellin - Colombia

[3] Grupo de Epidemiologia, Facultad Nacional de Salud Publica, Universidad de Antioquia, Medellin - Colombia

Santos O, Londono M, Marin J, Munoz O, Mena A, Guzman C, Hoyos S, Restrepo J, Arbelaez M, Correa G. An Experience of Liver Transplantation in Latin America: a Medical Center in Colombia. Colomb Med. 2015; 46(1): 8-13.

Autor de correspondencia:

Oscar Santos. Hepatology and Liver Transplantation Unit, Pablo Tobon Uribe Hospital, Medellin, Colombia Street 78B # 69-240. Email: osmausa@yahoo.com
Tabla 1. Caracteristicas clinicas del donante y el receptor en
trasplante hepatico, Hospital Pablo Tobon Uribe--Medellin,
n: 241 pacientes

Variable                                   Media     Rango

Edad (anos)                                   52     15-72
Genero (M/F)                               62/38        --
Child-Turcotte-Pugh (A/B/C)           (10/40/50)        --
MELD                                          19      8-33
Edad del donante (anos)                       35     10-67
Tiempo en lista de espera (d)                 32     1-240
Tiempo de isquemia fria (min)                352   165-910
Tiempo de isquemia caliente (min)             28     15-90
Tiempo de estancia en UCI (d)                4.5     1-100
Tiempo de estancia hospitalaria (d)           14     3-105

MELD: Modelo para enfermedad terminal del higado

UCI: Unidad de cuidados intensivos

Tabla 2. Causa de muerte de pacientes de trasplante hepatico, Hospital
Pablo Tobon Uribe, Medellin--Colombia, n: 54pacientes

Causa de muerte               Pacientes n(%)

Sepsis                              13 (25)
Sangrado masivo                      9 (16)
Enfermedad cardiovascular             5 (9)
Insuficiencia renal                   5 (9)
Disfuncion primaria injerto           5 (9)
Trombosis arteria hepatica            5 (9)
Embolismo pulmonar                    4 (8)
Cancer                                2 (4)
Varios                               6 (11)

n: 54
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Author:Santos, Oscar; Londono, Mauricio; Marin, Juan; Munoz, Octavio; Mena, Alvaro; Guzman, Carlos; Hoyos,
Publication:Colombia Medica
Date:Jan 1, 2015
Words:4482
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