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Experiencia con las técnicas continuas de reemplazo renal en cuidados intensivos. Determinantes de la duración del hemofiltro.

Introducción

Las técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) son utilizadas ampliamente en las unidades de cuidados intensivos (1) para el manejo del fracaso renal agudo (FRA). Se usan también en situaciones clínicas sin alteración renal (2-5), en las que se ha demostrado su utilidad, limitando al mismo tiempo las complicaciones (6,7) asociadas a las técnicas convencionales.

En relación a las TCRR, y desde sus inicios en 1977 (8), se han producido numerosos avances en un intento de mejorar sus resultados y tolerancia. Aún así, la duración del hemofiltro y los factores que pueden influir sobre esto, continúa siendo un aspecto de vital importancia, dado los costes que su coagulación precoz genera y las implicaciones clínicas que acarrea.

El objetivo del presente estudio es determinar que factores tienen influencia sobre los tiempos de aprovechamiento del hemofiltro.

Material y Método

Se lleva a cabo un estudio prospectivo-descriptivo acerca del uso de las TCRR en la Unidad de Cuidados Intensivos, con una dotación de 7 boxes individuales para la asistencia a patologías que requieran cuidados intensivos de cualquier índole. Se ubica dentro del Hospital Comarcal de Melilla, con una dotación de 200 camas.

Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes ingresados en la unidad durante el período comprendido entre el 04/03/07 y el 25/09/07 que precisaron de TCRR.

Se ha utilizado para las TCRR el sistema Prisma[R] junto con el circuito para Prisma[R] M100 PRE SET[R] de Hospal[R].

La técnica siempre es indicada por el intensivista. En todos los casos, es responsabilidad de la enfermería de la unidad el montaje del sistema de reemplazo renal y el control de todas las variables que afectan a la técnica; asumiendo también la responsabilidad de retorno sanguíneo y recambio del set. También se ejerce una vigilancia continuada sobre posible caída de presión del filtro, aumento de la presión transmembrana y presión en la línea del efluente, ya que estas pueden indicar una coagulación inminente del filtro (9).

Se utiliza en todos los casos acceso venoso central con catéter de poliuretano de doble luz de 13 Fr y 200 mm de longitud. Para la predilución, si se indica, se usa en todos los casos Dialisan[R] fórmula L2D, líquido que se usa también como dializante. Habitualmente no usamos la técnica en postdilución. El cebado del filtro se realiza con solución salina más adición de 50 mg de heparina sódica. Posteriormente, si no hay contraindicación, se inicia perfusión de heparina sódica a dosis iniciales entorno a 5 u.i./Kg/hora (10-12).

Dentro de los cuidados del paciente sometido a TCRR, se establece el registro de constantes vitales horarias, registro y control horario de flujos y presiones desde el monitor Prisma[R], monitorización intensiva del TPTA del paciente y corrección del suministro continuo de heparina sódica, si se precisase, según protocolo; con el objetivo de mantener el TPTA entre 40-45 segundos (13) siempre que no aparezcan complicaciones hemorrágicas.

Se protocoliza cambio electivo del filtro a las 72 horas de funcionamiento si se usa exclusivamente para ultrafiltrar, a las 24 horas si también se pretende dializar y a las 12 horas en cuadros de sepsis14. Además, como se dijo anteriormente, la enfermera puede y debe anticiparse a la coagulación del filtro y optar por recambiarlo.

Por cada filtro y paciente se tomaron datos relativos a su rendimiento y otros parámetros clínicos que se resumen en la tabla 1.

Otros datos recogidos son: indicación inicial de TCRR, técnica utilizada, datos epidemiológicos del paciente, criterios de gravedad al ingreso, motivo de retirada del filtro y complicaciones asociadas directamente con la técnica. Los datos se han extraído desde la hoja de registro de TCRR para enfermería incluida en la historia clínica del paciente.

Para la tabulación y análisis estadístico de los datos se usó el programa SPSS v. 15.0 para Windows [R]. Se determinó el nivel de correlación de cada variable con respecto a la duración del hemofiltro a través de la Rho de Spearman.

Resultados

Durante el período seleccionado, se aplicaron TCRR a 10 pacientes (9 hombres) con una media de edad de 60,2 años (38-77) y un Apache II medio al ingreso de 20,9 (13-28).

Tanto la indicación inicial que motiva el inicio de TCRR como el motivo de su retirada aparecen expuestos en la tabla 2. En uno de los pacientes no se puede establecer el motivo de retirada de las TCRR debido a que no pudimos acceder a su historia clínica.

Rendimiento de la técnica

Se han analizado un total de 68 filtros siempre en modo hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC), lo que supone una media de 6,8 filtros por paciente. Si bien es cierto que en este dato en concreto hay mucha variabilidad ya que, siendo 6,4 días la media de HDFVVC/paciente, podemos encontrar sesiones de hemodiafiltración de un solo día y, en el extremo opuesto, casos en los que la técnica se mantuvo hasta por 15 días. En la tabla 3 se muestra la distribución de los hemofiltros usados por cada uno de los pacientes.

La media de duración del hemofiltro fue de 17,92 horas habiendo filtrado para ese momento un volumen medio de sangre de 181 litros. Se utilizaron flujos de extracción de sangre entre 80 y 300 ml/min con una media de 164 ml/min. El TPTA arterial (referido al paciente) se mantuvo sobre los 47 segundos como media, mientras que la media del TPTA venoso (línea de retorno) no superó los 45 segundos.

El acceso venoso más utilizado fue la femoral derecha en 6 de los pacientes (60%). La subclavia derecha se utilizó en 3 (30%) ocasiones y tan sólo en una ocasión (10%) se abordó la subclavia y femoral izquierda. No se utilizó el acceso yugular.

El recuento plaquetario medio fue de 213.676 [micro]/L.

En la tabla 4 se muestra otros datos relativos al rendimiento de las TCRR una vez analizados los 68 filtros en conjunto.

Duración del filtro

De todas las variables analizadas para determinar su relación con la duración del filtro, se encuentra que existe correlación positiva con el flujo de sangre (Rho de Spearman=0.304; p=0.05) y correlación negativa referidos a la cifra de plaquetas (Rho de Spearman= -0.469; p= 0.01). No se extrae, en nuestro caso, ningún dato que avale la relación del resto de las variables con la mayor o menor duración del filtro

Complicaciones

La incidencia de complicaciones clínicas asociadas a las TCRR sucedió en un 70% de los pacientes con una distribución: hipotermia leve en 6 casos, sangrado leve 4 casos, hipotensión leve 2 casos. No se produjeron complicaciones graves relacionadas con la TCRR.

Hubo un caso de sangrado severo pero en el que no pudo establecerse su relación con las TCRR ya que a su ingreso en la unidad, el paciente presentaba cuadro de coagulopatía; de hecho fue el único paciente al que en ningún momento se le administró heparina asociada a la HDFVVC.

Aparecen problemas con el acceso vascular en un solo paciente que determinan el recambio del filtro (presión de entrada demasiado negativa) ya que no pueden ser solventados, en tanto se implanta nuevo catéter, invirtiendo las luces de entrada y retorno.

Los motivos de retirada de cada uno de los filtros se muestran en la tabla 5. En 22 ocasiones, 32% de los filtros usados, es imposible la recuperación del volumen sanguíneo, que para el hemofiltro que utilizamos, y según especificaciones del fabricante es de 107 ml por set. Así, el volumen total de pérdida hemática, analizados los 68 filtros, se estima en 2.354 ml. En el resto de los casos siempre es posible el retorno sanguíneo.

Discusión

La relación que se encuentra entre el flujo de sangre y la duración del filtro era la esperada y coincide con otros estudios similares que han validado la fracción de filtración como predictor de la duración del filtro (15-17). Del mismo modo, encontramos que las cifras de plaquetas guardan una estrecha relación con la vida útil del hemofiltro (18).

Aunque en nuestro estudio no hemos encontrado relación significativa entre el flujo de reposición en predilución, el hematocrito y la duración del filtro, entendemos que puede ser debido al tamaño muestral y a los estrechos márgenes en que, por razones de buena práctica, nos movimos. Tanto el hematocrito como el flujo de predilución afectan directamente a la fracción de filtración que, como ya se ha dicho, influye decisivamente en la duración del filtro.

Cabe destacar que hay 5 filtros (7,35%) que se "pierden" por fallo mecánico y que además también se asocian a pérdida hemática; cifras que para nada son tolerables si las comparamos con estudios similares al nuestro (19-20) y que reflejan la necesidad de mantenimiento más continuado de la unidad de reemplazo renal.

Lo valores referidos al TPTA venoso (línea de retorno), nos hacen pensar que estamos anticoagulando por debajo de las necesidades del hemofiltro, ya que se alejan demasiado de los valores recomendables que deberían ser cercanos a los 65 segundos. Un 16% (11 filtros) son retirados por razones de fin de terapia, retorno para aseo y salida del paciente de la unidad para prueba diagnóstica sin haber llegado al final de su vida útil. Esto, sin duda, influye en la media de duración de los filtros, ya que tres de ellos no habían superado aún las 10 horas de tratamiento en el momento de su retirada. Así, nos debe hacer pensar en la conveniencia de, siempre que sea posible, comentar con el médico responsable la necesidad o no de reemplazar el filtro para prevenir estas situaciones que acarrean una pérdida de recursos materiales y humanos importante.

La enfermería se adelanta a la coagulación del filtro en 27 ocasiones (39%), recambiándolo cuando las cifras de presión transmembrana, presión del filtro y presión efluente así lo aconsejan, para evitar la eventualidad de llegar a una situación en la que no se hace posible el retorno sanguíneo. Este resultado, sin ser pobre (19), sí que indica la necesidad de mayor formación en el control de la técnica y de los criterios que aconsejan cambio del filtro. Esto, no sólo previene complicaciones inherentes a la coagulación del filtro (pérdida hemática entre otras), sino que además tiene repercusiones importantes sobre los tiempos que enfermería dedica a la técnica (20). Esta misma conclusión se extrae de la media de duración de los filtros, que fue de 17,92 horas; dato que nos obliga a implementar estrategias que corrijan este desequilibrio con respecto a los datos obtenidos por otros estudios en nuestro país (6,19,20). Estamos convencidos de que la formación del personal médico y de enfermería en estrategias para aumentar la duración de los filtros, junto con un régimen acertado de anticoagulación, son uno de los pilares básicos para la solución de este problema.

AGRADECIMIENTOS

A todos y cada uno de los compañeros de la Unidad de Cuidados Intensivos que han hecho posible esta publicación y muy en especial al Dr. Villanueva por alentarnos a llevarla a cabo.

Bibliografía

(1.) Maynar J, Sánchez-Izquierdo JA, Daga D, Herrera M y Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos de la SEMICYUC. Situación Actual del reemplazo Renal en las UMI de la SEMICYUC. Med Intensiva 2001; 25S: 112.

(2.) Iorio L, Simonelli R, Nacca RG, DeSanto LS: Daily hemofiltration in severe heart failure. Kidney Int 1997; 51: S62-S65.

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(7.) Van Bommel EFH, Ponssen HH: Intermittent versus continuous treatment for acute renal failure: where do we stand? Am J Kidney Dis 1997; 30: S72-S79.

(8.) Kramer P, Wigger W, Rieger J, Matthaei D, Scheler F. Arteriovenous hemofiltration: A new and simple method for treatment of overhydratated patients resistant to diuretics. Klin Wochenschr 1977; 55: 1.121-1.122.

(9.) Maduell F, Solozábal C, Otero A, Herrera Gutiérrez ME, A. Roglan G. García-Erauxkin E, González Parra E. Tratamiento sustitutivo de la Función Renal. Nefrología 2007; 27: S11-29.

(10.) Bellomo R, Teede H, Boyce N: Anticoagulant regimens in acute continuous hemodiafiltration: a comparative study. Intensive Care Med 1993; 19: 329-32.

(11.) Smoyer WE, McAdams C, Kaplan BS, Sherbotie JR: Determinants of survival in pediatric continuous hemofiltration. J Am Soc Nephrol 1995, 6: 1401-1409.

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(18.) Herrera-Gutierrez ME, Seller-Pérez G, Lebrón-Gallardo M. Cruz-Cortés JP, González-Correa JA. Uso de epoprostenol aislado o asociado a heparina para el mantenimiento de la permeabilidad de los circuitos de técnicas continúas de reemplazo renal. Med Intensiva 2006; 30:314-321.

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(20.) Ramos Peña F, Alonso Aguirre A, Sagosti Goyenechea E. Evaluación de la carga de trabajo sobre la enfermería nefrológica en la provisión de hemodiafiltración continua veno-venosa en un hospital terciario. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 1999; 4 trimestre, no 8: (6-11).

Alicia García Olert - Ana Isabel Hernández Sánchez - Francisco Javier Miralles Andujar - Jesús Cortés

Carmona - Ma Ángeles Domínguez Bernal - Ma Eugenia Caro Nieto

Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Comarcal de Melilla

Correspondencia:

Alicia García Olert

Hospital Comarcal-UCI

C/ Remonta s/n

52005- Melilla

e-mail: jesuscc@terra.es
Tabla 1. Parámetros clínicos y datos relativos al rendimiento del
hemofiltro

* Tiempo acceso venoso (días)

* TPTA venoso

* TPTA arterial

* Duración (min)

* Volumen sangre filtrada (ml)

* Volumen dializante (ml)

* Flujo medio sangre (ml/min)

* Flujo medio extracción (ml/h)

* Volumen reposición (ml)

* Flujo medio dializante (ml/h)

* Heparina (u.i.)

* Hematocrito

* Drogas vasoactivas

* Transfusiones

* Plaquetas

* Peso

* Fiebre

Tabla 2. Indicación y motivo de retirada de TCRR

Indicación no Retirada no

FRA 6 CESE FRA 3
IRC 2 HDI 2
SDRA 2 LET 1
 EXITUS 3

HDI: Hemodiálisis intermitente
LET: Limitación al esfuerzo terapéutico

Tabla 3. Distribución de hemofiltros por paciente

 Duración en minutos
Paciente Hemofiltros Media Máximo Mínimo

 1 2 990 1260 720
 2 15 1580 3420 360
 3 10 1057 2230 600
 4 1 - - -
 5 5 1152 2400 390
 6 2 1170 1560 780
 7 11 876 2260 240
 8 14 600 1140 180
 9 3 880 1260 540
 10 5 1512 2400 900
 Total 68
 Media 6,8 (1-15)
 D. típica 5,24

Tabla 4. Análisis del rendimiento de las TCRR

Parámetros No Mínimo Máximo

Duración filtro (min) 68 180 3420
Flujo sangre (ml/min) 68 80 300
Flujo diálisis (ml/h) 68 500 1575
Flujo reposición (ml/h) 68 800 1500
Flujo extracción (ml/h) 68 0 300
Vol. sangre filtrada (ml) 68 13089 573000
Vol. líquido diálisis (ml) 68 2500 63000
Vol. líquido reposición (ml) 68 3000 81540
Extracción total (ml) 68 0 8670
Hematocrito (%) 68 20 38
Plaquetas 68 46000 637000
Peso (kg) 68 52 138
Heparina (x100 u.i) 67 0 1900
TPTA paciente (seg) 67 30 124
TPTA filtro (seg) 67 29 92
Días de acceso venoso 68 1 26

Parámetros Media Desv. típ.

Duración filtro (min) 1075 692
Flujo sangre (ml/min) 164 46
Flujo diálisis (ml/h) 923 242
Flujo reposición (ml/h) 1138 219
Flujo extracción (ml/h) 121 65
Vol. sangre filtrada (ml) 181011 135981
Vol. líquido diálisis (ml) 16432 11909
Vol. líquido reposición (ml) 20452 13889
Extracción total (ml) 2175 1921
Hematocrito (%) 26 4
Plaquetas 220151 146698
Peso (kg) 91 21
Heparina (x100 u.i) 51 235
TPTA paciente (seg) 48 16
TPTA filtro (seg) 46 10
Días de acceso venoso 6 6

Tabla 5. Motivo de retirada del hemofiltro

Motivo no Retorno
 sanguíneo

Aire en sangre 2 NO
Fallo de autotest 1 SI
Presión del fltro 6 SI
Filtro coagulado 15 NO
Fin de terapia 7 SI
Fallo mecánico 5 NO
Presión de entrada (-) 4 SI
Presión transmenbrana <>200 mmHg 12 SI
Retorno para aseo 3 SI
Salida de la unidad a TAC 1 SI
Presión del efluente <25 mmHg 6 SI
Caída de presión del filtro <> 150 mmHg 3 SI
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Author:García Olert, Alicia; Hernández Sánchez, Ana Isabel; Miralles Andujar, Francisco Javier; Cortés Carm
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Oct 1, 2008
Words:3190
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