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Examen Perineoanorrectal y Tacto rectal.

Perineal-anal-rectal examination and Digital rectal examination (DRE)

Introduccion

Buscando el resurgir de este examen clinico que otrora permitia realizar una amplia gama de diagnosticos y acciones terapeuticas y, como recordatorio de sus innumerables beneficios para con ello entusiasmar a los medicos, se presenta una recopilacion metodologica de la valoracion clinica de una region anatomica un tanto olvidada, siendo sustituida por ayudas diagnosticas mas exoticas y costosas. El temor, pudor y "machismo" hacen que muchos varones lo rechacen; pero tambien por ignorancia, verguenza y porque no hay una verdadera capacitacion del medico que permita optimizar la riqueza semiologica de la valoracion del area perineoanorrectal. De la misma manera como se realizan campanas y estrategias para motivar y concientizar a la mujer para la realizacion del examen de seno y la citologia, debe procederse con ambos generos en el conocimiento de la enorme utilidad del examen perineoanorrectal, para que se realice con similar naturalidad a la de un examen de ojos, abdomen, prostata, testiculos y pene, por ejemplo.

El examen perineoanorrectal es sencillo y con altas ventajas para ambos generos, agregando que para el hombre se suma todo lo relacionado con la clinica prostatica (1).

Tecnica

Se debe explicar al paciente el examen clinico a realizar, sin despertar suspicacias o incertidumbres innecesarias; es decir, ser preciso para que el paciente entienda y se logre un alto grado de colaboracion.

Ubicarse en un sitio privado, proceder con seriedad y con delicadeza, especialmente con aquel paciente al que se le realiza por primera vez el procedimiento. Es importante la confidencialidad que brinda un consultorio apropiado o el aislamiento por biombos. Con el fin de evitar falsas acusaciones y malos entendidos, especialmente en ninos y mujeres, se debe acompanar de un adulto o acudiente que sirva de testigo de la valoracion. Por tratarse de zonas intimas, el pudor y la aprehension suelen ser comunes, se debe manejar con comprension y sigilo. Tener presente que el proceder tecnico y cientifico puede ser malinterpretado (2, 3).

Todas estas consideraciones deben ser tenidas en cuenta, aunque para futuras realizaciones en el mismo paciente, ya exista un terreno abonado que facilita y acelera el procedimiento, por una mayor colaboracion ya que se presume haber recibido una instruccion al respecto, sin que esto reste efectividad diagnostica.

El anciano suele ser un candidato a este examen y sus limitaciones de movimiento, impiden que se realice con la fluidez deseada, comprender que se le debe dar mas tiempo y mas apoyo.

Las posiciones decubito lateral, decubito dorsal, genupectoral y de pies con el cuerpo flexionado sobre una camilla, son alternativas empleadas segun el paciente y lo que se pretenda evaluar.

El medico debe tener las 2 manos enguantadas: Para el tacto rectal, la mano exploradora se calza con doble guante lubricado con vaselina, glicerina u otro medio oleoso neutro que evitan reacciones alergicas.

Se separan las nalgas para visualizar toda la zona anoperineal, base escrotal y la vulva, segun el genero del paciente examinado (Ver figura 1) (3).

[FIGURA 1 OMITIR]

Para el tacto rectal, se utiliza el dedo indice de la mano habil, eventualmente el dedo medio, en especial al hacer el tacto vaginorrectal cuando se exploran los parametrios y en los ninos, se emplea el dedo menique. Se puede alcanzar un avance aproximado de 7.5 cms que dependen no solo de la longitud del dedo examinador sino de la resistencia ofrecida, del tejido perineal, magnitud glutea, masa corporal y colaboracion del paciente (4).

Una vez extraido el dedo, este se debe valorar inspeccionando el material que lo impregna; puede oscilar desde limpio siendo normal si asi lo sugiere o coordina el cuadro clinico, aunque puede sugerir obstruccion intestinal, ayuno prolongado o evacuaciones por via alterna (colostomia) entre otras explicaciones; hasta empapado de heces carmelitas--su color caracteristico--, negras (melenas) que acompanan a la hemorragia digestiva alta o al exagerado consumo de alimentos carnicos o sustancias ricas en hemoglobina, sales de bismuto, etc. Se pueden recuperar heces blancas (acolicas o hipocolicas) que orientan hacia obstruccion cronica de la via biliar en cuyo caso se acompana de intensa ictericia verdinica; las heces de aspecto sanguinolento "jalea de grosellas" en las invaginaciones, roja rutilante en el sangrado digestivo bajo, claro como "agua de arroz" en el colera o despues de suministrar medios de contraste como el bario para procedimientos diagnosticos, verde con aspecto de sopa de alverjas para las infecciones intestinales invasivas, y otros cambios de la tonalidad y color que, con los acompanantes clinicos, permitiran llegar a diagnosticos. Pero eventualmente puede encontrarse moco, pus, grasa (esteatorrea), restos alimentarios no digeridos (lienteresis), cuerpos extranos y hasta la protrusion de quistes de retencion o polipos mucosos pediculados.

Ventajas y desventajas de las diferentes posiciones adoptadas por el paciente, para el examen anorrectoperineal:

1. Decubito dorsal con rodillas flexionadas: Permite la exploracion bimanual rectoabdominal y genital externa. Esta posicion es ideal para pacientes con limitacion de movimientos y ancianos o con comorbilidad como Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica (EPOC), Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), obesidad y otras.

2. Decubito lateral con ambos miembros inferiores flexionados sobre el cuerpo, permite menor maniobrabilidad para el medico por que dificulta la exploracion; como contrapartida, facilita hacerlo en pacientes con limitaciones fisicas, personas muy obesas y en mujeres embarazadas (Ver Figura 1).

3. Plegaria mahometana: (arrodillado, con los codos apoyados en la camilla). Es la posicion que permite mas maniobrabilidad medica y mejor exploracion visual, no asi para el paciente que le demanda un esfuerzo mayor y es la posicion mas "degradante" porque el paciente se puede sentir humillado y ademas tampoco permite una valoracion simultanea del abdomen.

4. De pies con el cuerpo apoyado o flexionado 90[grados] sobre una camilla, permite una completa exploracion visual, es una variedad menos "indigna" de la plegaria mahometana (2, 3).

Aplicaciones

* En el hombre permite el examen clinico de estructuras como la prostata, las vesiculas seminales, la base vesical; permite realizar procedimientos diagnosticos y terapeuticos como el masaje prostatico para recolectar muestras o secreciones de esta glandula y del eyaculado en casos de hemospermia, piospermia y secreciones mucosas o de otra naturaleza y alternativa terapeutica de litiasis o congestion glandular; en la prostatitis aguda ademas de ser doloroso, puede revelar hipertermia y tumefaccion (1, 5, 6, 7).

* Recientes estudios del Sistema Publico de Salud espanol dan mucha trascendencia a la medicion de Antigeno Prostatico Especifico (APE), quizas mayor que al hallazgo clinico. La valoracion con el Tacto Rectal (TR) y la medicion de laboratorio no son excluyentes si no complementarios en la posibilidad de incrementar la sensibilidad diagnostica, ya que el APE solo se orienta al aspecto glandular (Hipertrofia Benigna de la Prostata y/o Cancer de prostata) e ignora gran numero de patologias o condiciones que son susceptibles de encontrar con el examen clinico; ahora bien el TR se ve limitado puesto que solo evalua la pared posterior de la prostata y no lo hace con el lobulo medio y la cara anterior de este organo. Tener presente que cuando se van a realizar las 2 pruebas (clinica y de laboratorio), se debe tomar primero la muestra sanguinea y despues ejecutar el TR y masaje prostatico si se requiere, para evitar falsos positivos. La ecografia y la biopsia cuando esta indicada, complementan los pilares en el diagnostico de las enfermedades prostaticas, alcanzando una sensibilidad superior (7).

* La sensibilidad del TR para detectar Cancer prostatico es alrededor del 33% y es aun mayor para la Hipertrofia Benigna de la Prostata (HPB) (5, 6).

* Toda valoracion de paciente que haya sido objeto de un delito sexual ("violado" o accedido carnalmente para ambos generos y cualquier edad) debe incluir un juicioso reconocimiento perineoanorrectal pues la via vaginal no es exclusividad en el proceder del agresor (8).

* Esta es la via de eleccion para el examen genital interno bimanual de la mujer que no ha tenido coitos vaginales y para el examen de otras estructuras pelvicas en ambos generos. (Siempre precede el examen genital al examen rectoanal en la mujer) (9, 10).

* La prueba de laboratorio diagnostica llamada test de Graham (o prueba del algodon descrita por Clarence F. Graham y publicada en American Journal of Tropical Medicine en 1941), permite buscar huevos y aun parasitos adultos como los Oxiuros y Enterobius, es un puntual ejemplo de claros subdiagnosticos por abandono de una tecnica que demostro ser util y por razones no precisadas no se continuo con su practica, la cual requiere para su exito de un buen examen anoperineal (11).

* Los estudios diagnosticos como el colon por enema o enemas baritados para la confirmacion y aun tratamiento de algunas patologias digestivas bajas como polipos, diverticulos, CA de colon y anorrectal, volvulos, invaginacion intestinal o intususcepcion para lo cual ademas puede ser terapeutico (12, 13).

* Exige conocer la tecnica del examen anorrectal, para la aplicacion de enemas con diferentes finalidades: Desimpactacion fecal en casos de estrenimiento agudo muy sintomatico, para dar un poco mas de asepsia al trabajo de parto y expulsivo de la parturienta--algunos medicos defienden la idea que ademas acorta el tiempo de la labor de parto--, preparacion prequirurgica para procedimientos ginecologicos, pelvicos y gastrointestinales, para procedimientos radiologicos simples y contrastados como en la urografia excretora, para la realizacion de endoscopias bajas (anoscopia, colonoscopia) y otras razones medicas, Los enemas terapeuticos se han utilizado desde el pasado, persiguiendo por ejemplo impedir la accion bacteriana sobre la degradacion proteica para disminuir la "toxicidad" en casos de hepatopatias y nefropatias cronicas que buscan asepsia y una menor absorcion de sustancias amoniacales y azoemicas en pacientes con trastornos metabolicos como en la falla hepatica y la uremia (se han empleado enemas de kayexilate y sorbitol para remover excesos de potasio, luego de agotar recursos, por los grandes riesgos de desencadenar necrosis tisular). Se ha usado la neomicina, metronidazol y otros antibioticos por via oral o por SNG y por enemas en caso de no ser viables otras maneras, como medida empirica para disminuir la flora intestinal y con ello moderar la produccion de amonio y otras toxinas; tambien busca acciones contra la acidosis y un efecto benefico adicional como laxante con ayuda de la lactulosa (14, 15).

Para la reduccion de prolapsos causados por parasitos como tricocefalos y tratamiento de esta parasitosis, para lo cual se han utilizado sustancias como el hexil resorcinol y la leche de higuera que dan alivio al pujo, tenesmo y la relajacion tisular como desencadenantes de esta complicacion especialmente en ninos malnutridos (11, 16).

* La inspeccion y palpacion de la zona permite valorar la mujer que se queja de celes ginecologicos (9, 10).

* Multiples lesiones dermicas se ubican en esta zona anatomica como abscesos, fisuras, piodermias, forunculosis, dermatitis infecciosas y alergicas a fibras textiles, a toallas higienicas y otros alergenos, en fin todo tipo de lesiones, son susceptibles de afectar esta zona, quizas con mas intensidad y frecuencia que en otras regiones corporales, por ser esta area de mayor contaminacion y de mas dificil abordaje para el aseo (2, 16, 17).

Otros hallazgos

Para diagnosticar lesiones congenitas locales, es clave la valoracion del recien nacido. Otras son fistulas recto vaginales posparto producto de desgarros abandonados o rafias infectadas, dehiscentes o por correcciones imperfectas o por dificultades tecnicas en especial en desgarros que comprometen el esfinter y la mucosa rectal (9, 10).

Condilomas planos (lues secundaria), duros y acuminados (por VPH). fisuras anales y hemorroides externas (ver figura 2); prolapsos rectales y celes ginecologicos se hacen evidentes tras una adecuada inspeccion de esta zona (9, 10).

Parasitos: Huevos, larvas o adultos detectados por vision directa o rescatados por medio del test de Graham.

Cuerpos extranos que pueden descender de la via digestiva alta, unos procedentes del exterior como monedas, fichas de juegos y una serie de elementos utilizados especialmente por los ninos en su esparcimiento que pueden ser distraidamente deglutidos, sin ser exclusivo de este grupo etario ya que los adultos accidentalmente han tragado sus protesis dentales y oculares, cepillos de dientes, huesos, anillos y otras joyas. De procedencia propia o interna, los calculos biliares eventualmente se recuperan o son identificados por la via anal luego de migrar o recorrer la via digestiva; de manera mas exotica se pueden localizar otros cuerpos extranos intrinsecos como polipos, fragmentos de tumores, deposiciones lientericas y otras (18, 19, 20).

Mencion aparte, merece citar los cuerpos extranos que retrogradamente son introducidos en la via digestiva, dentro de los cuales la experiencia medica y la practica de muchos galenos documentan gran variedad de elementos dejados alli por olvido iatrogenico, empleados para satisfaccion sexual o como "almacenamiento clandestino" de drogas, dinero, armas, entre otros objetos. La literatura y el anecdotario medico revelan cuerpos extranos como preservativos, termometros, pilas o baterias, linternas, bombillos, botellas, telefonos moviles (ver figura 2), etc. (18, 20, 21)

Las "mulas", son correos humanos de drogas ilicitas, armas, dinero y objetos que ilegalmente son transportados a las carceles, otras regiones u otros paises y que son susceptibles de ser recuperados por via anal.

"He recibido el estuche. Es un tubo de aluminio, maravillosamente pulido, que se abre desenroscandolo por la mitad. Tiene una parte macho y una parte hembra. Contiene 5.500 francos en billetes nuevos. Cuando me lo entregan, beso el tubo de 6 centimetros de longitud, grueso como el pulgar; si lo beso, antes de metermelo en el ano. Respiro hondo para que me suba hasta el colon. Es mi caja de caudales"

(Papillon-Henri Charriere pagina 19. Editorial Printer Colombiana Ltda. 1.984) Haciendo referencia al pago de cadena perpetua en la penitenciaria de Cayena en 1.933.

[FIGURA 2 OMITIR]

Tacto rectal

Para realizar el Tacto Rectal (TR), ademas del preambulo ya descrito, se debe invitar al paciente a realizar una pequena fuerza (toser o pujar simulando una defecacion) como distraccion, aprovechando el momento, para vencer la resistencia que ofrece el esfinter anal con una delicada maniobra de presion con el dedo sobre el mismo; tomar aire lenta y profundamente varias veces ayuda a relajar el esfinter anal. El guante impregnado de vaselina, glicerina, aceite o en algunas ocasiones con anestesico local como la lidocaina topica, aplicar una pequena porcion de este material sobre la zona perianal, facilita el procedimiento.

El esfinter anal se explora inicialmente teniendo en cuenta su tono: el cual debe ser promedio, esta medida la aprende el examinador al acumular practica y esto le permitira definir casos de hipertonia esfinteriana en pacientes demasiado aprehensivos, sin embargo la hipertonia del esfinter anal obedece por lo general a patologias agudas y/o dolorosas como las fisuras anales, hemorroides sobre todo si hay inflamacion o trombosis de las mismas (ver figura 3), casos de proctitis, infecciones locales como abscesos perineales; el cancer anorrectal, el posquirurgico de la zona, el acceso carnal o violacion reciente y por supuesto el traumatismo que incluyen el iatrogenico y el coito anal convenido, que son causales de severa contractura dolorosa del esfinter anal espontanea y durante el TR (3, 22).

[FIGURA 3 OMITIR]

La hipotonia esfinteriana, por el contrario, suele ser un hallazgo mas comun en casos de relajacion generalizada de los tejidos en el anciano, flacidez por desnutricion y por estado caquectizantes, desgarros olvidados de etiologia obstetrica, actividad sexual consuetudinaria o en casos de cirugia reciente de la zona. Hay tambien flacidez acompanando las lesiones neurologicas perifericas locales o regionales con compromiso medular traumatico--seccion medular--o medico--Guillain barre--.

Se debe dar importancia a la presencia de mayor dolor y/o calor del usual, pues da idea de procesos inflamatorios agudos en la zona pelvica. Para casos cronicos o tardiamente diagnosticados se pueden hacer evidentes plastrones abdominales que indican mal pronostico.

Una vez superado el limite esfinteriano, se llega a la ampolla rectal, un espacio amplio al que digitalmente se le debe realizar un recorrido de 360[grados], usualmente permanece vacia; pero en casos de impactacion fecal asociada a estrenimiento, megacolon, encamamiento prolongado y deficiencias dietarias, entre otras causas, se encuentra ocupada por heces duras y secas, lo que tambien ocurre con mucha frecuencia en ninos que son iniciados precozmente a leches enteras de formula comercial.

La prostata es una estructura masculina que normalmente se palpa hacia el perfil anterior de la ampolla rectal, se ubica con facilidad el polo inferior de esta glandula, identificando un pequeno surco medio longitudinal y los lobulos laterales simetricos, homogeneos, bien delimitados y de consistencia cauchosa e indolora. El hallar renitencia y/o dolor y/o hipertermia, hace sospechar inflamacion, infeccion o ambas circunstancias. La mayor consistencia (dureza petrea o lenosa con o sin uniformidad) permite sugerir la presencia de eventos cronicos como procesos infecciosos granulomatosos, litiasis intraprostatica y el cancer, sobretodo este (Ver tecnica) (22).

Otros usos del examen perineoanorrectal, del TR y de la via anal

Administracion de medicamentos. Algunas especialidades usan esta via por su excelente absorcion, por ser una buena alternativa de las vias oral o venosa que en algunas oportunidades u ocasiones no son usadas o estan contraindicadas y en la contingencia, se torna en ideal para suministrar, por ejemplo, diazepam para estados convulsivos; antipireticos, antiespasmodicos y por supuesto de manera eventual sustancias laxantes. Los supositorios y algunos ovulos son "habilitados" para ser utilizados por via anorrectal ya que ciertos medicamentos como analgesicos y antiinflamatorios como el acetaminofen, indometacina y otros, han demostrado sus beneficios al ser empleados por esta via; antibioticos como el cloramfenicol y el metronidazol, tambien, aunque algunos de ellos son poco utilizados en la actualidad (23, 24, 25).

La toma de la temperatura rectal, es fundamental para documentar algunos casos febriles y en aquellos en que el signo de Faget se hace positivo (diferencia mayor de medio grado de la temperatura rectal con la axilar) lo que se puede presentar en procesos infecciosos pelvicos o abdominales bajos como apendicitis aguda, EPI, abscesos pelvicos, peritonitis por variadas causas y la clasica fiebre tifoidea que es escasa en la actualidad (3).

Las dilataciones anales, digitales o instrumentalizadas, se han empleado como rehabilitacion (como estimulantes de la reaparicion y aceleracion del peristaltismo luego de manipulaciones quirurgicas) y terapeuticas, no son inusuales y demandan el conocimiento de la tecnica de valoracion anorrectal, ya que no necesariamente las debe realizar un medico (24).

En la semiologia clasica se describe la maniobra de Yobice San Martino consistente en explorar manualmente el abdomen al tiempo que digitalmente se realiza un TR con la mano contralateral, tecnica un tanto incomoda y, si se quiere agresiva que persigue relajar el abdomen con contractura voluntaria y dificilmente se logra, cuando la contractura de la pared es involuntaria y por lo general obedece a una real irritacion abdominal. En la actualidad es poco empleada; pero no esta por demas tenerla presente como alternativa ocasional de diagnostico diferencial (3).

Gracias al tacto rectal para los dos generos (y al vaginal en la mujer), es posible acceder a la palpacion de los puntos ureterales inferiores y del trigono vesical.

El tacto vaginorrectal simultaneo que se realiza introduciendo el dedo indice en la cavidad vaginal y el dedo medio en la anal, realizando un movimiento de pellizcamiento simulando el corte de una tijera y valorando la flexibilidad y movilidad del tejido atrapado en el segundo espacio interdigital y que corresponde a los parametrios, que deben ser delgados, elasticos y moviles, hallazgos contrarios, hacen pensar en infiltracion tumoral maligna satelite del cancer de cervix (9, 10).

A traves de esta via de examen se realiza la valoracion indirecta del fondo de saco de Douglas, revelando que puede estar ocupado por siembras metastasicas procedentes de organos digestivos (signo de Blummer) en cuyo caso suele ser indolora o de colecciones renitentes dolorosas (signo del grito de Douglas) en casos benignos de absceso pelvico, embarazo ectopico roto y pelviperitonitis (3).

La realizacion de procedimientos diagnosticos un tanto mas sofisticados, como la medicion de presiones mediante aditamentos instalados en la ampolla rectal, en casos de incontinencia fecal y/o sospecha de aganglionosis intestinal, megacolon y enfermedad de Hirschprung, entre otras.

Conclusiones

Son innumerables los beneficios de recordar y repasar en cuanto la valoracion anoperineal. Para los pacientes, al permitirse oportunidad en los diagnosticos que comprometen estructuras locales y de manera indirecta otras ubicadas en el abdomen y area pelvica; para el medico ya que lo hace mas efectivo y eficiente en su labor de prevencion y promocion de la salud y no quedar corto en las expectativas, mediante una buena preparacion semiotecnica de valoracion de una zona a la que con no poca frecuencia se elude su revision, limitando el potencial de diagnosticos correctos y, hasta, para las finanzas de la salud ya que el analisis clinico demanda mucho menos recurso economico que otras pruebas de laboratorio o de imagenes que definitivamente son complemento del ejercicio clinico y no su reemplazo definitivo.

Muy posiblemente hayan quedado aspectos interesantes para tratar al respecto y profundizar en algunos otros, todo depende de la especialidad, los intereses y las experiencias individuales del lector; ello simplemente sirve para magnificar y ratificar la importancia de un examen clinico y de una tecnica fundamental para realizar diagnosticos y acciones terapeuticas utiles en varias ramas de la ciencia medica.

Literatura citada

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Oscar Alberto Villegas Arenas. MD *, Juliana Villegas Gonzalez. MD **, Valentina Villegas Gonzalez ***

* MD. Docente de Semiologia Universidad de Manizales, Especialista en Administracion de Servicios de Salud, Aspirante a Magister en Educacion Docencia. oscarvillegas@hotmail.com

** MD. egresada. Universidad de Manizales.

*** Estudiante de Medicina IX semestre Universidad de Manizales.
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Author:Villegas Arenas, Oscar Alberto; Villegas Gonzalez, Juliana; Villegas Gonzalez, Valentina
Publication:Archivos de Medicina
Date:Jun 1, 2010
Words:4504
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