Printer Friendly

Evaluation of the frequency of fibromyalgia in patients with chronic urticaria/Kronik urtikerli hastalarda fibromiyalji sendromu sikliginin degerlendirilmesi.

Summary

Background and Design: In recent years, there are studies about the role of dysfunctioning of the peripheral cutaneous nerve fibers in the etiology of chronic urticaria. Similarly to urticaria, dysfunctioning of peripheral cutaneous nerve fibers was also accused in the etiology of fibromyalgia syndrome which is considered to be the one of the chronic pain syndromes. The aim of this study was to assess the frequency of fibromyalgia syndrome in patients with chronic urticaria and to show whether this frequency was affected by clinical findings of urticaria.

Material and Method: Fifty patients with chronic urticaria and 48 controls were included into the study. The autologous serum skin test was performed and urticaria activity score (UAS) was calculated for the evaluation of the severity of the disease. The diagnosis of fibromyalgia syndrome was made in accordance with the American College of Rheumatology 1990 criteria. The patients were divided according to disease duration into 2 groups and according to UAS into two groups.

Results: 26% of patients with chronic urticaria and 20.8% of controls had fibromiyalgia syndrome and no significant difference was observed between the groups (p=0.715). There was also no significant difference between patients with positive autologous serum skin test and patients with negative autologous serum skin test. No significant difference was observed in the frequency of fibromyalgia syndrome between the patients either when divided into 2 groups according to UAS or when divided into two group according to disease duration (p=0.197 and p=0.645, respectively).

Conclusion: In conclusion, in contrast to a recently reported study, we observed that the frequency of fibromyalgia syndrome was not increased in chronic urticaria and this frequency was not affected by the severity of urticaria, disease duration and positive autologous serum skin test. (Turkderm 2012; 46: 202-5)

Key Words: Chronic urticaria, fibromyalgia, frequency

Ozet

Amac: Son yillarda periferal kutanoz sinir liflerindeki fonksiyon bozuklugunun urtiker etyolojisinde rol oynayabilecegine dair calismalar mevcuttur. Kronik agri sendromlarin biri olarak kabul edilen fibromiyalji sendromu etyolojisinde de benzer sekilde periferal kutanoz sinir liflerindeki fonksiyon bozuklugu suclanmaktadir. Bu calismanin amaci kronik urtikerli hastalarda fibromiyalji sendromu sikliginin belirlenmesi ve bu sikligin urtikerin klinik ozelliklerinden etkilenip etkilenmedigini gostermekti.

Gerec ve Yontem: Calismaya 50 kronik urtikerli hasta ve 48 kontrol dahil edildi. Otolog serum deri testinin yani sira urtikerin hastalik aktivitesini belirlemek amaciyla urtiker aktivite skoru (UAS) hesaplandi. Fibromiyalji sendromu tanisi ise 1990 Amerikan Romatoloji Koleji kriterleri dogrultusunda konuldu. Hastalar ayrica hastalik suresine ve UAS skorlarina gore ikiser gruba ayrilarak fibromiyalji sendromu sikligi acisindan incelendi.

Bulgular: Kronik urtikerli hastalarin %26'sinda, kontrol grubunun ise %20,8'inde fibromiyalji sendromu oldugu tespit edildi ve iki grup arasinda anlamli fark saptanmadi (p=0,715). Otolog serum deri testi pozitif olan hastalar ile negatif olan hastalar arasinda da fibromiyalji sendromu sikligi acisindan anlamli farklilik yoktu. UAS skorlarina (Grup 1= UAS<5, Grup 2 UAS [greater than or equal to] 5) gore iki gruba ayrilan hastalar arasinda da fibromiyalji sendromu sikligi agsindan anlamli fark saptanmadi (p=0,l 97). Ayrica hastalar hastalik suresine gore degerlendirildiginde de (grup 1= hastalik suresi<l yil, grup 2=hastalik suresi [greater than or equal to] 1 yil) fibromiyalji sendromu sikligi acisindan anlami farklilik yoktu (p=0,645).

Sonuc: Bu calisma sonucunda literaturde yakin zamanda yapilmis olan bir calismanin aksine kronik urtikerde fibromiyalji sendromu sikliginin artmadigi ve bu sikligin urtiker siddetinden, hastalik suresinden ve otolog serum deri pozitifliginden etkilenmedigi gosterilmistir. (Turkderm 2012; 46: 202-5)

Anahtar Kelimeler: Kronik urtiker, fibromiyalji, siklik

Giris

Fibromiyalji sendromu, hastanin semptomlarini aciklayacak belirgin bir organik hastalik yoklugunda, fizik muayenede palpasyonla hassas noktalarin tespit edildigi kronik yaygin agri sendromlarindan biridir (1). Fibromiyalji sendromunun normal toplumdaki prevalansi %14 arasinda degismekte olup, cogunlukla kadinlarda gorulmektedir (2). Bununla birlikte, bu sendromun dismenore, migren, depresyon, irritabl barsak sendromu gibi etyolojisinde emosyonel faktorlerin onemli rol oynadigi bircok hastalikla birlikte oldugu bilinmektedir (3). Benzer sekilde, psoriyasis ve sistemik lupus eritematozus gibi dermatolojik hastaliklarin varliginda fibromiyalji sendromunun sikliginin arttigi gosterilmistir (4,5).

Etyolojisi henuz tam olarak aciga cikarilamamis olan bu hastaligin son yillarda yapilan calismalarda norojenik inflamasyonun da eslik ettigi noropatik agri sendromlarindan biri oldugu gorusu ortaya atilmistir (6,7). Bu norojenik inflamasyonun yine etyolojisi benzer sekilde tam olarak acikliga kavusmamis olan kronik urtiker patogenezinde de rol oynayabilecegine dair calismalar mevcuttur (8). Bu ortak hipotezden yola cikarak yakin donemde yapilmis olan bir calismada, kronik urtikeri olan hastalarda fibromiyalji sendromu sikligi normal toplumdan cok daha yuksek bulunmustur (9). Ayrica, fibromiyalji sendromunda oldugu gibi kronik urtiker etyolojisinde de emosyonel stresin onemli bir rol oynadigi dusunulmektedir (10). Ancak, kronik urtiker ile fibromiyalji sendromunun birlikteligini inceleyen ingilizce literaturde sadece bir calisma mevcuttur9. Yukarida bahsi gecen bilgiler dogrultusunda, biz bu calismada hem etyolojide hem de patogenezde ortak noktalari oldugu bilinen bu iki hastaligin birlikteligini arastirmayi ve bu birlikteligin hastalik siddetinden etkilenip etkilenmedigini belirlemeyi amacladik.

Gerec ve Yontem

Deri ve Zuhrevi Hastaliklar polikliniklerine Haziran 2010 ve Haziran 2011 tarihleri arasinda basvuran kronik urtikerli 50 hasta (37 kadin, 13 erkek) ile cinsiyet bakimindan eslestirilmis 48 kontrol (36 kadin, 12 erkek) dahil edildi. Calismaya >18 yas, en az 6 haftadir tekrarlayan urtikeryal dokuntulerin olan hastalar alinirken, kontrol grubu ise kronik urtiker disinda herhangi bir deri hastaligi nedeniyle basvuran hastalardan olusturuldu. Calismadan dislanma kriterleri ise psoriyasis ve eslik eden bir romatolojik hastaligin varligi, fiziksel urtiker varligi olarak belirlendi. Calismanin etik kurul onayi Hacettepe Universitesi Senatosu Etik Komisyonundan alindi.

Tum hastalar ilac kullanimi, ailesel ve kisisel atopi oykusu, hastalik suresi, egzersiz, stres, sicak soguk gibi urtikeri tetikleyici faktorler acisindan sorgulandi. Elli hastanin 48'ine otolog serum deri testi uygulandi (11). Hastalik aktivitesini belirlemek uzere urtiker aktivite skoru (UAS) hesaplandi (12). UAS belirlerken kronik urtikerli hastalar gecen hafta cikan yaklasik urtikeryal plak sayisini (0=hic; 1= hafif, [less than or equal to] 20 adet plak/24 saat; 2=orta, 21-50 adet plak/24 saat; 3= siddetli, >50 adet plak/24 saat) ve kasinti siddetini (0= yok, 1 =hafif, 2=orta, 3=siddetli) degerlendirdiler.

Fibromiyalji tanisina yonelik fizik muayene 5 yillik tecrubesi olan bir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzman hekimi tarafindan (OO) gerceklestirildi. Tum katilimcilara son 3 ayda yaygin agri sikayeti olup olmadigi soruldu. Eger agri mevcutsa, suresi ve siddeti kaydedildi. Fizik muayenede 1990 yili Amerikan Romatoloji Koleji tarafindan belirlenen fibromiyalji kriterleri dogrultusunda 18 hassas nokta palpasyonla degerlendirildi. Fibromiyalji tanisi alan hastalardan klinik siddeti ve fonksiyonel kisitlamayi belirlemek amaciyla 10 sorudan olusan ve Turkce versiyonunun guvenirliligi ve gecerliligi gosterilmis olan Fibromiyalji Etki Anketi (FEA)'ni doldurmalari istendi (13).

Istatistiksel analizler SPSS versiyon 11,5 paket programi kullanilarak gerceklestirildi. Tanimlayici istatistiksel analizlere ilave olarak hasta ve kontrol gruplari arasinda yapilan karsilastirmalarda kesikli degiskenler icin ki kare testi, surekli degiskenler icin bagimsiz gruplarda t testi kullanildi. Fibromiyalji sendromu tanisi konulan hasta ve kontrol grubuna ait degiskenler ise Mann Whitney U testi ile karsilastirildi. Ayrica otolog serum deri testi, UAS ve hastalik suresine gore kronik urtikerli hastalarin gruplara ayrilmasiyla yapilan karsilastirmalarinda da ki kare testi kullanildi. P degerinin 0,05'in altinda olmasi durumunda sonuclar istatistiksel olarak anlamli kabul edildi. Tum sonuclar ortalama [+ or -]standart sapma olarak ifade edildi, standart sapmasi cok yuksek olan degiskenler icin ortanca degerler de belirtildi.

Bulgular

Hasta ve kontrol grubunun yas ortalamalari sirasiyla 39,1 [+ or -] 11,4 yil (aralik, 19-72) ve 37,0 [+ or -]12,8 yil (aralik, 19-64) olup iki grubun yaslari birbirine benzerdi (p=0,279). Kronik urtikerli hastalarin %26'sinda (n=13), kontrol grubunun ise %20,8'inde (n=10) fibromiyalji sendromu oldugu tespit edildi. Fibromiyalji sendromu sikligi acisindan hasta ve kontrol grubu arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik mevcut degildi (p=0,715). Otolog serum deri testi tum hastalarin %53'unde (n=25) pozitif olarak belirlendi. Otolog serum deri testi pozitif olan hastalarin %28'inde (n=7), negatif olan hastalarin ise %27,3'unde fibromiyalji sendromunun oldugu gozlendi. Bu iki grup arasinda fibromiyalji sendromu sikligi acisindan anlamli farklilik yoktu (p=0,570). UAS<5 olan hastalarin 4'une (%16), UAS [greater than or equal to] 5 olan hastalarin 9'una (%36) fibromiyalji sendromu tanisi konuldu. Hastalik surelerine gore bakildiginda ise; <1 yil kronik urtikeri olanlarin 4'unde (%20), [greater than or equal to] 1 yil kronik urtikeri olanlarin 9'unda (%30) fibromiyalji sendromu mevcuttu. Hem UAS'a (p=0,197) hem de hastalik suresine (p=0,645) gore gruplar arasinda fibromiyalji sendromunun sikligi acisinda istatistiksel olarak belirgin bir fark olmadigi tespit edildi. Fibromiyalji sendromu tanisi alan hasta ve kontrol grubuna ait demografik bulgular:

Fibromiyalji sendromu tanisi alan kronik urtikerli hastalarin ortalama yasi 44,2 [+ or -]14,1 yil (aralik, 22-72), kontrol grubunun ise 48,1 [+ or -]8,4 yildi (aralik, 31-59). Her iki grupta da tum hastalar kadinlardan olusmaktaydi. Hem hasta hem kontrol grubunda yaygin agri suresi oldukca genis aralikta dagilmakta olup ortanca degerleri sirasiyla 2 yil ve 2,5 yildi. Hasta grubunda hassas nokta sayisi ortalamasi 14,7 [+ or -]2,6 iken kontrol grubunda 15,2 [+ or -] 2,7 olarak bulundu. FEA skorlarinin ortalamasi ise hasta grubunda 60,9 [+ or -]12,9, kontrol grubunda 60,4 [+ or -] 14,6 olarak belirlendi. Tum bu degiskenler bakimindan iki grup arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark bulunmadi.

Tartisma

Kronik urtiker, urtiker plaklarinin 6 haftadan uzun surmesi olarak tanimlanmaktadir (14). Patogenezi tam olarak bilinmeyen bu hastaligin etyolojisinde cok cesitli faktorler suclanmaktadir. Hastalarin %45'inde saptanan otoimmun etyoloji en cok uzerinde durulan faktorlerden biridir (15). Kronik urtikerli hastalarda artmis oranda tiroid otoantikorlarinin gosterilmesi de bu durumu desteklemektedir (16). Bu bilgilere ilaveten, Grattan ve ark. tarafindan derideki mast hucrelerine karsi olusan otoantikorlar otolog serum deri testi ile hastalarin %30'unda gosterilmistir (17). Kronik urtikere benzer sekilde fibromiyalji sendromunda da otoimmun hastaliklarla birliktelik tanimlanmistir (18).

Son yillarda derideki immun sistem ve periferik sinir sistemi arasindaki etkilesim merak uyandirmakta ve epidermis bir duyu organi olarak kabul edilmektedir (19). Bu etkilesimde Langerhans ve mast hucreleri noroendokrin ve immun sistem arasinda anahtar rol oynamaktadirlar (20). Substance P norokinin A, norotensin, kalsitoningenle iliskili peptid ve vazoaktif intestinal peptid gibi tasikininler sadece noronlarda degil ekrin glandlar ve damar duvarlari gibi derinin cesitli bolgelerinde de tespit edilmislerdir (21). Bu noropeptidlerin derideki monositlerden, keratinositlerden, endotel hucrelerinden, merkel hucrelerinden, fibroblastlardan salindigi ve mast hucrelerinin yani sira baska bircok hucre uzerinde etkileri oldugu da gosterilmistir (22). Hatta fibromiyalji sendromu gibi noropatik agrinin sorumlu tutuldugu hastaliklarda da mast hucrelerinin anahtar rol oynadigini gosteren calismalar mevcuttur (23). Biz de bu calismayi iki hastaligin birlikteliginde yukarida bahsi gecen ortak faktorlerin rol oynayabilecegini dusunerek planladik, ingilizce literaturde kronik urtikerde fibromiyalji sendromu sikliginin arastirildigi bir calisma mevcuttu. Torresani ve ark.'nin yaptigi bu calismada 126 kronik urtikerli (86 kadin, 40 erkek) hastada fibromiyalji sendromu tanisi bizim calismamizda oldugu gibi 1990 Amerikan Romatoloji Koleji kriterleri dogrultusunda konulmustu. Bu calismada, kronik urtikerli hastalarin 89'unda (%70,6) fibromiyalji sendromu tespit edilirken, bu oran kontrol grubunda %16 olarak belirlenmis ve aralarinda anlamli duzeyde fark bulunmustu. Bizim calismamizda ise fibromiyalji sendromu sikligi hasta ve kontrol grubunda sirasiyla %26 ve %20,8 olarak belirlendi. Torresani ve ark.'nin calismasindan farkli olarak, her iki gruptaki fibromiyalji sendromu sikligi birbirine benzer bulundu. Ayrica onceki calismada, fibromiyalji sendromu tanisi alan kronik urtikerli hastalarin 15'i daha onceden fibromiyalji sendromu tanisi almisti ancak bizim hastalarimizin hepsi yapilan degerlendirme sonucunda tani aldi. Her iki calisma otolog serum deri testi pozitifligi acisindan karsilastirildiginda, Torresani ve ark.'nin calismasinda hastalarin yaklasik 1/3'unde otolog serum deri testi pozitifken bizim hastalarimizin yarisinda bu test pozitifti. Otolog serum deri testi pozitif olan hastalarda fibromiyalji sendromu sikligi ise Torresani ve ark.'nin calismasinda %81, bizim calismamizda %28 olarak tespit edildi. Patogenezde her 2 hastaligin da etyolojisinde otoimmunite suclanmaktadir. Torresani ve ark. bunu destekler bicimde otolog serum deri testi pozitif hastalarda fibromiyalji sikligini daha da yuksek bulmuslardir. Ancak bizim calismamizda bu hipotezi destekleyecek bir veri elde edilmemistir. Tum bu bulgularin yani sira, biz onceki calismadan farkli olarak fibromiyalji sendromu sikliginin hastalik siddetinden etkilenip etkilenmedigi de arastirdik. Fakat, bu amacla UAS ve hastalik suresine gore gruplara ayrilan hastalar arasinda fibromiyalji sendromu sikligi acisindan herhangi bir farklilik saptamadik.

Hasta sayimizin ilk calismaya oranla daha dusuk olmasina ragmen, her iki calismada fibromiyalji sendromu sikligi sonuclarindaki farkliligin baslica nedeninin tani asamasindaki farkliliktan kaynaklanabilecegini dusunmekteyiz. Torresani ve ark. fizik muayeneyi bu konuda egitim aldiktan sonra kendileri gerceklestirmis olmakla birlikte, bizim calismamizda tanida standardizasyonu saglamak amaciyla muayene konusunda S yillik deneyimi olan bir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzman hekimi tarafindan gerceklestirildi. Yine ayni calismada 15 kronik urtiker hastasinin daha onceden fibromiyalji sendromu tanisi almis olmasinin da secilen hasta populasyonunda fibromiyalji sendromu sikliginin artisina sebep olabilecegini dusunmekteyiz.

Calismamizda kronik urtikerli hastalarda fibromiyalji sikliginda artis tespit edilmemesine ragmen, kontrol grubunda fibromiyalji sikliginin (%20) toplum insidansina (%1-4) gore daha fazla oldugu tespit edildi. Bu farkliligin secilen kontrol grubunda hasta grubu ile orantili olmak adina kadin cinsiyetin on planda secilmesine bagli olabilecegini dusunmekteyiz cunku kadin cinsiyette fibromiyalji (%2) erkek cinsiyete gore daha fazla gorulmektedir (2).

Sonuc olarak, vaka-kontrol olarak duzenlenen bu pilot calismada kronik urtikerli hastalarda fibromiyalji sendromu sikliginin normal populasyona gore yuksek olmakla birlikte, kontrol grubuyla benzer oldugu belirlendi. Ayrica, bu sikligin hastalik suresinden, urtiker aktivitesinden ve otolog serum deri testi pozitifliginden etkilenmedigini bulundu. Her ne kadar onceki calismada, kronik urtiker ve fibromiyalji sendromunun yuksek orandaki birlikteligi noropatik deri inflamasyonu hipoteziyle aciklanmaya calisilsa da, bizim bu calismada elde etmis oldugumuz sonuclar bu gorusu desteklememektedir. Gercekten de, fibromiyalji sendromunun gelisiminde tek bir nedeni one surmek oldukca guctur. Gunumuzde halen, bu sendromun patofizyolojisine otonomik ve noroendokrin sistem fonksiyon bozukluklari, uyku bozukluklari, genetik etkiler, fiziksel ve psikososyal stres gibi cevresel tetikleyiciler basta olmak uzere cok sayidaki faktorun katkida bulundugu dusunulmektedir (24). Bu bilgiler dogrultusunda iki hastaligin birlikteliginin acikliga kavusmasi icin daha fazla hasta sayisi ile yeni calismalara ihtiyac oldugunu dusunmekteyiz.

DOI: 10.4274/Turkderm.81489

Kaynaklar

(1.) Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al: The American Collage of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.

(2.) Goldenberg DL: Fibromyalgia and related syndromes. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weiman MH, eds. Rheumatology. 3rd edition. Philadelphia: Mosby;2003. p.701-712

(3.) Van Houdenhove B, kempke S, luyten P: Psychiatric aspects of chronic fatigue syndrome and fibromiyalgia. Curr Psychiatry Rep 2010;12:208-14.

(4.) Thune PO: The prevalence of fibromiyalgia among psoriasis patients. Acta Derm Venereol 2005;85:33-7.

(5.) Staud R0 Are patients with systemic lupus erythematosus at increased risk for fibromyalgia? Curr Rheumatol Rep 2006;8:430-5.

(6.) Littlejohn GO, Weinstein C, Helme RD: Increased neurogenic inflammation in fibrositis syndrome. J Rheumathol 1987;14:1022-25.

(7.) Kim SH, Kim D, Oh D: Characteristic changes of unmyelinated nevre fibres in the skin of the patients with fibromiyalgia. Arthritis Rheum 2006;54:126.

(8.) Steinhoff M, Stander S, Seeliger S, et al: Modern aspects of cutaneous neurogenic inflammation. Arch Dermatol 2003;139:1479-88.

(9.) Torresani C, Bellafiore S, De Panfilis G: Chronic urticaria is usually associated with fibromyalgia syndrome. Acta Derm Venereol 2009;89:38992.

(10.) Chung MC, Symons C, Gilliams J, Kaminski ER: Stress, psychiatric comorbidity and coping in patients with chronic idiopathic urticaria. Psychol Health 2010;25:477-90.

(11.) Sabroe RA, Grattan CE, Francis DM, et al: The autologous serum skin testa screening testfor autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 1999;140:446-52.

(12.) Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W et a: EAACI/GA2LEN/EDF guideline:definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2006;61:316-20.

(13.) Sarmer S, Ergin S, Yavuzer G: The validity and reliability of the Turkish version of the Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rheumatol Int 2000;20:9-12.

(14.) Bolognia J, Jorizzo JL, Rapini RP Dermatology: ln:Grattan CEH, Black AK eds. Urticaria and angioedema, 2rd edition, Spain:Mosby-Elsevier, 2008,26176.

(15.) Tong L, Balakrishnan G, Kochan J, Kinet J, Kaplan A: Assessment of autoimmunity in patients with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1997;99:461-5.

(16.) Leznoff A, Sussman Fl_: Syndrome of idiopathic chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity: a study of 90 patients. J Allergy Clin Immunol 1989;84:66-71.

(17.) Grattan CEH, Wallington TB, Wurin RR, Kennedy CTC, Bradfield JW: A serological mediator in chronic idiopathic urticaria. A clinical, immunological, and histological evaluation. Br J Dermatol 1986;114:583-90.

(18.) Staines DR: Is fibromiyalgia is an autoimmun disorder of endogenous vasoactive peptides? Med Hypothesis 2004;62:662-5.

(19.) Boulais N, Misery L: The epidermis: a sensory organ. Eur J Dermatol 2008;18:119-27.

(20.) Misery L: Langerhans cells in the neuro-immuno-cutaneous system.c J Neuro-immuno-cutaneous system. J Neuroimmunol 1998;89:83-7.

(21.) Girolomoni G, Gianetti A: Neuropeptides and the skin: morphological, functional and physiopathological aspects. G Ital Dermatol Venereol 1989;124:121-40.

(22.) Lotti T, Hautmann G, Panconesi E: Neuropeptides in skin. J Am Acad Dermatol 1995;33.482-96.

(23.) Kim SH: Skin biopsy findings: implications for the pathophysiology of fibromiyalgia. Med Hypothesis 2007:33:827-8.

(24.) Bradley LA: Pathophysiology of fibromyalgia. Am J Med 2009; 122(12 Suppl):22-30.

Asli Hapa, Oya Ozdemir* Sibel Ersoy Evans, Nilgun Atakan, Fatma Inanici *

Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Anabilim Dali ve

* Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Asli Hapa, 1 Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi Deri Ve Zuhrevi Hastaliklar Anabilim Dali, Ankara, Turkiye Tel.: +90 312 305 17 04 E-posta: draltaykan@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: 07.01.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 22.03.2012
COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Investigation/Orijinal Arastirma
Author:Hapa, Asli; Ozdemir, Oya; Evans, Sibel Ersoy; Atakan, Nilgun; Inanici, Fatma
Publication:Archives of the Turkish Dermatology and Venerology
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Dec 1, 2012
Words:2816
Previous Article:The sensitization rates of Hymenoptera venom in Mersin region/Mersin yoresinde Hymenoptera venom duyarlilik oranlari.
Next Article:Comparison of the efficacy of isotretinoin, cyproterone acetate/ethynil estradiol and combination therapies on serum androgenic hormone levels in...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters