Printer Friendly

Evaluation of relationship between medial rectus muscle features and surgical success in infantile esotropia/Infantil ezotropyalarda ic rektus kas ozelliklerinin cerrahi basari ile iliskisinin degerlendirilmesi.

Giris

Infantil ezotropya tedavisinde uygulanan ic rektus geriletme cerrahilerine iliskin farkli cerrahi yaklasimlar mevcuttur. Ic rektus kas geriletmesinin korneaskleral limbustan veya insersiyo yerinden yapilan olcumlere gore uygulanmasi bu konuda en cok tartisilan iki secenektir. (1-6) Ic rektus geriletmesi limbustan yapilan olcume gore uygulandiginda basari oranlari %68-84, insersiyoya gore uygulandiginda %63 olarak bildirilmistir. (1,2) Basari oranlarindaki bu farkin, ozellikle kucuk yaslardaki cocuklarda ic rektus insersiyosunun limbusa olan mesafesinin gosterdigi farkliliktan kaynaklanabilecegi dusunulmektedir. (3) Ic rektus kasinin limbusa olan insersiyo mesafesinin ezotropya miktari ile iliskili olabilecegi ya da bunun 2 goz arasinda gosterdigi farkliliklarin da cerrahi sonucu etkileyebilecegi bildirilmistir. (6-9)

Bu calismada infantil ezotropya nedeniyle her iki ic rektusa geriletme cerrahisi yapilan hastalarda ic rektus kaslarinin limbusa mesafeleri ve kas genisliklerinin, cerrahi oncesi kayma miktari, cerrahi basari ve reoperasyon oranlariyla olan iliskisi prospektif olarak incelenmistir.

Gerec ve Yontem

Infantil ezotropya nedeniyle her 2 ic rektus (IR) kasa geriletme planlanan bir yas ve uzerindeki 22'si erkek toplam 30 cocuk hastanin 60 gozu calismaya alindi. Tum hastalarin ebeveynlerine bilgilendirilmis onam formlari imzalatildi. Daha onceden sasilik ameliyati oykusu olan, prematurite oykusu veya norolojik hastaligi bulunan, vertikal kaymanin veya nistagmusun eslik ettigi, tam refraktif akomodatif tipte olan, herhangi on veya arka segment patolojisi ile birlikte olan veya altinci aydan sonra baslayan ezotropyali hastalar ile takip suresi 1 yildan az olan hastalar calisma disi birakildi. Tum hastalarin cerrahi oncesi gorme keskinlikleri (uc yas altindakilerde obje takibi ve fikssyon tercihi sorgulanarak, uc yas ustundekilerde Snellen eseli kullanarak) ve kayma acilari (Krimsky ile olculen uzak ve yakin horizontal kayma miktarinin ortalamasi prizma diyoptri (PD) olarak) degerlendirildi, on ve arka segment muayeneleri yapildi. Infantil ezotropya tanisi alarak cerrahi planlanan hastalarin tumunde limbal tabanli konjonktiva acildi ve her 2 ic rektusa insersiyo yerinden olcum yapilarak geriletme uygulandi. Tum gozlerde ameliyat sirasinda korneaskleral limbusun nazal kismi ile IR insersiyosunun on ucu arasindaki mesafe ve IR insersiyo alanindaki kas genisligi Castroviejo kolibrisi ile olculdu. Ameliyat sonrasi takiplerde 10 prizma diyoptri'den (PD) daha az olan kaymalar cerrahi basari olarak kabul edildi. Kasa ait olculen ortalama degerler ve bu degerlerin sag ve sol gozler arasindaki farklari, ameliyat oncesi kayma acisi ile iliskisi ve bu verilerin cerrahi basariyla olan iliskisi degerlendirildi.

Istatiksel degerlendirme SPSS 11,5 programi ile yapildi ve verilerin analizi icin Mann Whitney U ve ki kare testleri kullanildi. P degeri 0,05'den kucuk olan sonuclar istatiksel olarak anlamli kabul edildi.

Sunuc

Ortalama yaslari 27,7 [+ or -] 12,3 ay (12-56 ay) olan hastalarin %30'u uc yas ve ustunde idi. Sikloplejik refraksiyon muayenesindeki ortalama sferik ekivalan degerleri +1,16 [+ or -] 1,20 D olan hastalarin tumunde alternan fiksasyon mevcuttu. Ameliyat sirasinda IR kasinin korneaskleral limbusa olan insesiyo mesafesi ve insersiyo alanindaki kas genisligi olculmustur. Insersiyo mesafesi tum gozlerde ortalama 5,09 [+ or -] 0,48 mm, genisligi 9,13 [+ or -] 1,14 mm olarak kaydedilmistir. Hastalarin her 2 IR insesiyo mesafeleri karsilastirildiginda %40'inda 0,5 mm veya daha fazla farklilik oldugu, genislikleri karsilastirildiginda da %30'unda 1 mm'den daha fazla bir genislik farki oldugu gorulmustur. Ancak her 2 goz arasinda farkli bulunan olcum degerleri istatiksel olarak anlamli bulunmamistir. Ayrica bu asimetrinin preoperatif kayma acisinin buyukluguyle de anlamli iliskisi bulunmamistir. Hastalara ve IR kaslarina ait ozellikler Tablo 1'de ozetlenmistir.

Ameliyat oncesi yapilan son degerlendirmede ortalama kayma 46,17 [+ or -] 10,88 PD olarak olculmustur. Her 2 ic rektus kasa insersiyo yerinden olculerek ortalama 6 [+ or -] 0,2 mm geriletme yapilmis olup, hastalar 18,57 [+ or -] 6,5 ay (12-46 ay) takip edilmistir. Ameliyat sonrasi yapilan degerlendirmede ortalama kayma acisi 6,6 [+ or -] 11,05 PD olarak bulunmustur. Cerrahi basari 21 hastada (%70) elde edilmis, bes hastaya da (%16,7) ikinci kez cerrahi mudahalede bulunulmustur. Hastalarin hicbirisinde asiri duzeltme olmamistir. Cerrahi basari elde edilememesine ragmen yeniden ameliyat edilmeyen 4 hastada ortalama kayma acisi 12,5 [+ or -] 2,5 PD olup, aileler ikinci mudahaleyi kabul etmemislerdir.

Takiplerde cerrahi basari ile hastalarin cinsiyeti, IR kas insersiyo mesafesi veya genisligi arasinda anlamli bir iliski bulunamamistir (sirasiyla p=0,790, 0,790, 0,859). Ayrica IR insersiyo mesafesi ile ameliyat oncesi kayma acisi arasindaki iliski de anlamsiz bulunmustur. Hastalarin sag ve sol gozleri arasinda IR kas insersiyo mesafesi veya genisliginin 2 goz arasinda farkli bulunmasinin da yine benzer sekilde cerrahi basariyi etkilemedigi gosterilmistir (Tablo 2).

Cerrahi basari elde edilen grupta ameliyat oncesi kayma ortalama 45 [+ or -] 11,07PD, basarisiz grupta ise 47,78 [+ or -] 12,02 PD idi ve bu iki grup arasindaki fark istatiksel olarak anlamsiz bulunmustur (p=0,544). Bu da ameliyat oncesi kayma acisinin cerrahi basariyi etkilemedigini gostermistir.

Tartisma

Ic rektus kas insersiyo mesafesi ozellikle kucuk bebek ve cocuklarda degiskenlik gosterebilmektedir. (10) Bir yasin altindaki infantil ezotropyali cocuklarda bu mesafenin 3 ila 5,5 mm arasinda (4,5 [+ or -] 0,57 mm) degisebilecegi bildirilmistir. (3) Bizim calismamizda ise bu mesafe 5,09 [+ or -] 0,48 mm (min. 4,5, maks. 6 mm) olarak olculmustur. Bu farkin bizim calismamiza alinan cocuklarin 1 aylik ve uzerinde olmasindan kaynaklandigi dusunulmektedir. Goldstein IR insersiyosunun limbusa daha yakin oldugu gozlerde ezotropyanin eslik ettigini bildirmis, Sevel ise insersiyo mesafesi ile ezotropyanin birbiri ile iliskisi olmadigini gostermistir. (11,12) Harayama vertikal ve horizontal kaslarin insersiyo yerlerinin simetrik oldugunu, asimetrinin sasiliga neden olabilecegini ifade etmisse de,9 bizim calismamizda sag ve sol goz arasinda %40'lara varan oranda asimetri tespit edilmistir ve bu asimetrinin preoperatif kayma acisi ve postoperatif basariyi etkilemedigi gosterilmistir.

IR kas insersiyo mesafelerinde sikca rastlanabilen degiskenligin, bu noktadan olcum ile yapilan geriletme cerrahilerinde basari oranlarinda dusukluge neden olabilecegini ileri suren calismalar mevcuttur. (1,2,5) Kushner, limbustan olcum yaparak geriletme uyguladigi hastalarin %84'unde cerrahi basari elde ederken, insersiyodan olcumle geriletme yaptigi grupta bu orani %63 olarak bildirmistir. (2) Infantil ezotropyalarda cerrahi basari oranlari pek cok faktorden etkilenmekle birlikte, ulkemizden yapilan calismalarda bu oran %58 ila 76,25 olarak bildirilmistir. (13-15) Bizim calismamizda ise cerrahi basari oranimiz %70'dir.

Tum bunlarin tersine rektus kasinin gucunun insersiyo noktasindan uzaklastikca azalacagi, bu nedenle de insersiyo noktasinin geriletme-rezeksiyon cerrahilerinde daha guvenilir bir olcum noktasi oldugu savunan bir gorus de bulunmaktadir.8

Keech ve ark. (4), IR insersiyo yerinden olcum ile geriletme yapildiginda gozun disli forsepslerle stabilizasyonu sirasinda insersiyo yerinin 0,44 ila 2,9 mm arasinda limbusa dogru kayabildigini gostermistir. Bu nedenle insersiyodan olcum ile geriletme planlandiginda cerrahi sirasinda kas insersiyosu ile beraber skleranin da forsepsle tutulmasina dikkat edilmelidir.

Rektus kaslarinin insersiyo mesafelerini ve genisliklerini inceleyen calismalar Kushner, Cho ve Apt tarafindan yapilmistir. (2,7,16) IR kas insersiyo mesafeleri Apt, Cho ve bizim calismamizda sirasiyla 5,3, 5,56 ve 5,09 mm olarak olculmustur. IR kas genislikleri ise yine sirasiyla 11,3, 9,54 ve 9,13 mm olarak bulunmustur. Calismalar arasindaki bu farkin hem yapilan olcum yontemindeki farkliliktan, hem de calismaya alinan hastalarin yaslarinin farkliligindan kaynaklandigi dusunulmektedir.

Bu calismada sag ve sol gozler arasindaki insersiyo mesafesi ve genislik farki incelendiginde ise Cho'nun calismasina benzer sekilde gozler arasinda olcum farkliligi bulundugu ancak bu farkin anlamli olmadigi gosterilmistir. Sasilik cerrahisi yaparken her 2 gozdeki IR kasina ait olcumlerde anlamli bir fark olmadigi surece bunun cerrahi sonuclari etkilemeyecegi dusunulmektedir. Ancak IR kasa ait diger degiskenliklerin ise (bifid yapi, oblik -konkav-konveks tipte insersiyo) sasilik cerrahisi sonucunu etkileyebilecegi belirtilmektedir. (7)

IR insersiyosunun limbusa olan mesafesinin baslangic kayma acisiyla iliskili olmadigi Kushner ve Mims tarafindan gosterilmistir. (2,6) Bizim sonucumuz da bu verilerle benzer sekildedir.

Tum sasilik cerrahilerinde oldugu gibi infantil ezotropyalarda da cerrahi basari icin en onemli basamak kayma acisinin ameliyat oncesi dogru degerlendirilebilmesidir. Ic rektus geriletmesi planlanan hastalarda uygun cerrahi teknikle limbus veya insersiyo yerinden olcum yapilarak kaslara geriletme uygulanabilir. Cerrahin kendisini daha rahat hissettigi, sonuclari acisindan daha guvenilir buldugu ve kendi tecrubesinin daha fazla oldugu yontemi tercih etmesi ile cerrahi basari orani daha yuksek olacaktir. Ancak ic rektus kasina ait sag ve sol goz arasinda onemli anatomik degiskenliklerin olabilecegi goz onunde bulundurularak, gerektiginde planlanmis olan cerrahi miktarlarda degisiklik yapilmasi gerekebilir.

DOI: 10.4274/tjo.58815

Kaynaklar

(1.) Richler M, Barsoum-Homsy M. Bimedial rectus recession measured from the limbus for congenital esotropia. Can J Ophthalmol. 1989;24:304-7.

(2.) Kushner BJ, Morton GV. A randomized comparison of surgical procedures for infantile esotropia. Am J Ophthalmol. 1984;98:50-61.

(3.) Barsoum-Homsy M. Medial rectus insertion site in congenital esotropia. Can J Ophthalmol. 1981;16:181-6.

(4.) Keech RV, Scott WE, Baker JD. The medial rectus muscle insertion site in infantile esotropia. Am J Ophthalmol. 1990;109:79-84.

(5.) Kushner BJ, Lucchese NJ, Morton GV. Should recessions of the medial recti be graded from the limbus or the insertion? Arch Ophthalmol. 1989;107:1755-8.

(6.) Mims JL 3rd. Confirmed: there is no correlation between the insertional distance between the nasal limbus and the insertion of the medial rectus muscle-and the size of the strabismus angle in infantile esotropia. Binocul Vis Strabismus Q. 2006;21:33-6.

(7.) Cho HK, Shin SY. Is the insertional anatomy of rectus extraocular muscles binocularly symmetrical? Ophthalmic Res. 2010;43:179-84.

(8.) Segal ZI, Rehany U, Rumelt S. Measurement for horizontal extraocular muscle surgery from the suture site: outcome and influincing factors. Eye. 2000;14:879-83.

(9.) Harayama K, Amemiya T, Nishimura H. Development of rectus muscles during fetal life: insertion sites and width. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1980;19:468-74.

(10.) Sanli EC. Fetuslerde ekstraokuler kaslarin boyut ve insersiyo ozelliklerinin incelenmesi. Uzmanlik Tezi. 2008.

(11.) Goldstein JH. Strabismus and insertion of horizontal rectus muscles. Am J Ophthalmol. 1969;68:695-98.

(12.) Sevel D. The origins and insertions of the extraocular muscles: Development, histologic features and clinical significance. Trans Am Ophth Soc. 1986;84:488-526.

(13.) Sanac AS, Akinci A. Genis acili infantil ezotropyada genis bimedial rektus geriletmesi sonuclari. Turkiye Klinikleri Oftalmoloji. 2010;19:25-30.

(14.) Oner FH, Ozden G, Berk T. Infantil ezotropyada cerrahi tedavi sonuclarimiz. Turkiye Klinikleri Oftalmoloji. 2003;12:15-20.

(15.) Kargi SH, Koc F, Ozal H, Firat E. Infantil ezotropyada klinik ozellikler ve tedavisinde simetrik cerrahi ve tek tarafli geriletme kisaltma sonuclarimiz. Turkiye Klinikleri Oftalmoloji. 2001;10:222-9.

(16.) Apt L. An anatomical reevaluation of rectus muscle insertions. Trans Am Ophthalmol. 1980;78:365-75.

Ayca Sari, Idil Goksel, Cem Sundu, Ufuk Adiguzel

Mersin Universitesi Tip Fakultesi Hastanesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Mersin, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ayca Sari, Mersin Universitesi Tip Fakultesi Hastanesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Mersin, Turkiye Tel.: +90 324 337 43 00/1127 E-pos ta: aycsari@gmail.com Ge lifl Tarihi/Received: 05.03.2013 Ka bul Ta ri hi/Accepted: 18.06.2013
Tablo 1. Hastalarin refraksiyon ve ic rektus (IR) kas olcum
degerleri

                           Sag                     Sol

Ortalama sferik   1,16 [+ or -] 1,20 D    1,17 [+ or -] 1,22 D
ekivalan

IR insersiyo      5,03 [+ or -] 0,39 mm   5,15 [+ or -] 0,55 mm
mesafesi

Kasin genisligi   9,06 [+ or -] 1,08 mm   9,2 [+ or -] 1,22 mm

Tablo 2. Baslangic kayma acisi ile her iki ic rektus (IR) kas
ozelliklerinin farkli olmasinin cerrahi basari uzerine etkisi

                                Basarili    Basarisiz
                                   (%)         (%)

>50 PD ezotropyasi olan            60          40
(n=15)

IR insersiyo mesafeleri           66,6        33,3
farkli olan (n=12)

IR genislikleri arasinda >1mm     66,6        33,3
fark olan (n=9)
COPYRIGHT 2013 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2013 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Ozgun Arastirma
Author:Sari, Ayca; Goksel, Idil; Sundu, Cem; Adiguzel, Ufuk
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Nov 1, 2013
Words:1815
Previous Article:Evaluation of inferior oblique muscle overaction existence time and surgical outcomes in infantile esotropia/Infantil ezotropyalarda alt oblik kas...
Next Article:Application of low vision aids and the ratios of telescopic glasses usage/Az gorenlere yardim cihazi uygulamalari ve teleskopik gozluk kullanma...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2022 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |