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Evaluation of knowledge of Oral Health of Community Health Agents connected with the Family Health Strategy/ Avaliacao do conhecimento em saude bucal de agents comunitarios de saude vinculados a Estrategia Saude da Familia.

Introduction

In Brazil, the Community Health Agents (CHA) participate actively in the organization of family health care at the primary care level, by registering families and paying them, individuals and or priority groups of persons (1) monthly follow-up visits. They also play an important role in disseminating information about oral health, and must be guided by the above-mentioned Team (2). These professionals are included in health systems in different parts of the world, such as the United States of America (3), Kenya (4), Bangladesh (5), the United Kingdom (6), South Africa (7), and Brazil (8), among others.

In the view of managers and service providers, the central task of CHAs is simply to pass on informal guidance about the health of the population they visit, and in the opinion of many users of these services, their purpose is mainly to facilitate access to the Family Health Unit (9). But the CAHs are fundamental actors/players in the Family Health Strategy (FHS), because they are closer to the problems that affect the community, and because they are the professionals that construct and strengthen the link between the community and Health Team, in addition to being outstanding by their born leadership qualities and ease in communicating with members of the community. Therefore, to simplify their role in health is, at the very least, to lack knowledge of the advancement their work provides to SUS (10).

The implementation of Oral Health Teams (OHTs) has brought with it, new approaches to CHAs, among them the understanding of oral health as a component of health in its broadest expression (11). However, it is important to argue that the greater appreciation given to promotional actions in clinical and collective spaces could also be attributed to the CHAs, and duly qualified multipliers, professionals who form part of the Family Health Teams (12).

Thus, the CHAs play a fundamental role in the process of oral health education, by virtue of the priority of their work in the field, enabling them to spontaneously anticipate the demand (13). The presence of dental surgeons in the Family Health Units (FHU) may open new horizons and greater assurance to the work of CHAs, and all this requires is that the interdisciplinary concept leads to the process of teamwork (14).

To Santos (15), demonopolization of dental knowledge and taking it into the homes of families, would contribute to increasing the independence of the population and its co-responsibility for the preservation and promotion of oral health conditions, in a process of articulating oral health with the general health of persons.

For this reason, the command of knowledge about oral health by CHAs, when compatible with their education and the scope of their functions, presents great social relevance, to the extent to which their work allows the adoption of educational measures that benefit a larger number of persons in a relatively short time. It is also important to consider that the fact of belonging to the community in which they perform their activities, places the CHAs in conditions to understand the set of predominant beliefs and concepts in the community, many of which are not compatible with scientific knowledge (13).

In the majority of instances, health teams still develop Health Education in a biologistic, mechanical and acritical manner, in spite of the recent methodological and theoretical reorientation (16).

Among the attributes common to all Family Health Team professionals, are those of performing interdisciplinary work and working as a team, integrating the technical and professional areas of different types of education, and performing actions of health education in the population described above, according to the planning of the team (1). The attributes of the dental surgeon, in addition to those within the clinical sphere, are to coordinate and participate in collective actions directed towards health promotion and the prevention of oral diseases, following-up, supporting and developing activities with reference to oral health together with the other members of the team, thus seeking to approximate and integrate actions of health in a multidisciplinary manner2.

Although there are no previous studies with respect to the knowledge of CHAs about the health-disease process and presence of the oral health team, there are data that provided a basis for the interference of dentists and their assistants in the work of CHAs. Frazao and Marques (14) observed positive changes with regard to oral health aspects, self-confidence and to the access and use of services by CHAs who underwent training together with an oral health team.

On the other hand, the original education of CHAs, initially linked to the categories of nursing and medicine, contributes towards distancing the relations between dentists and CHAs, even when they are connected with the same FHU. This may compromise education and make it difficult to perform oral health activities between them, which make them less effective (17).

Bearing in mind the importance of CHAs' in training in Oral Health by Dentists, and the absence of studies comparing the knowledge of CHAs connected with FHUs, with and without Oral Health Teams, the aim of this study was to evaluate the knowledge of CHAs' in Piracicaba/ SP, about the oral health-disease process, and compare the results with those of CHAs who work in FHUs with and without OHTs.

From this perspective, the present study increments the present state of the art of oral health education, to the extent to which it allows optimization of pedagogical and educational processes coherent with the reality, profile and context of these professionals, by revealing factors that may have an impact on the effectiveness of training CHAs.

Material and Methods

The present study, of a qualitative nature, was conducted in the municipality of Piracicaba, situated at a distance of 165 km from the capital Sao Paulo. Piracicaba has a total territorial area of 1,370 [km.sup.2] and an estimated population of 385 287 inhabitants, with 95% of them concentrated in the urban area (18).

The research began only after consent of the Municipal Secretary of Health and approval of the Research Ethics Committee of the Piracicaba Dental School, University of Campinas, had been obtained.

By means of the System of Information to the Citizen of Piracicaba, it was verified that in the period of the research, there were 245 active Community Health Agents in the municipality. In the research, all of them were approached, but as some of the CHAs were on vacation, sick leave, maternity leave, or were not interested in participating during the period of the research, the census sample was composed of 162 CHAs, representing 66% of this population. The sample was divided into 2 groups, with Group 1 being composed of 81 CHAs coming from 17 Family Health Units without Oral Health Teams, and Group 2, with 81 CHAs coming from 20 Family Health Units with Oral Health Teams, consisting of a total of 37 FHS out of the 46 existent in the municipality.

The criteria for inclusion of the CHAs in the study were as follows: having signed the Term of Free and Informed Consent (TFIC), and being an effectively hired Community Health Agent.

The study variables were: gender, age, educational level, time of residence in the suburb, family income, time of working as CHA, and knowledge about the oral health-disease process.

The data were collected by means of a semi-structured questionnaire, by a single researcher, in the period between October and December 2013. The questionnaire was applied at the FHU during weekly team meetings held as part of management routine. When this was not possible, the second strategy opted for was to telephone previously and schedule appointments on days and at times that would not interfere in the CHAs' processes of work.

The questionnaire contained questions about personal characteristics, socioeconomic conditions of the research subjects, and twelve validated questions about knowledge of the oral health-disease process (14). Differentiated values were attributed to each response, as used in the study of Bianco (13), adopting the principles of benefit and not harm as criterion, used within the scope of the prinicipalist paradigm of bioethics (19).

According to Bianco (13) if responses are selected, which may give rise to behaviors that do not improve the conditions of health of a person in any way, or when these responses indicate that the individual may use his/her knowledge to adopt a procedure, which in any way, may cause harm to his/her oral health condition, such responses are considered without score (zero value).

Chart 1 presents the results with reference the questions on the form of the original research, with respective scores, which consisted of 12 questions,with a variation of four to six alternative responses, to which the value of the score attributed was from 0 to 5, according to the above-mentioned criteria. The maximum score of the sum of the twelve questions was 41 and the minimum, 0.

Therefore, the intention was to present the respondent with a set of response options, so that he/she could choose the response that best represented his/her situation or perception of oral health (20).

The data were transcribed from the questionnaires to the Microsoft Excel 7.0. software program. For statistical analysis of the results, the software program BioEstat 5.0. was used. Initially, descriptive analysis of data was performed by means of absolute and relative frequencies.

For evaluation of the statistical significance of differences in the scores that were obtained by the individuals in the sample of CHAs of Group 1 in comparison the the sample of CHAs of Group 2, the Mann-Whitney test for two independent samples was applied, considering the level of significance of 5%.

Results

The groups were homogeneous with regard to socioeconomic variables (p > 0.05). In Table 1 the results of the frequency of CHAs per group and their distribution according to gender, age, educational level, time of residence in the suburb, family income and time of work in FHU, are presented.

The results bout the knowledge of the oral health-disease process demonstrated that the CHAs connected with a FHU with an Oral Health Team in Piracicaba, in general presented a higher level of knowledge, when compared with the group of CHAs connected with a FHU without an Oral Health Team in Piracicaba. The first question sought to reveal the perception of the CHAs with regard to primary dentition. The individuals in the sample connected with a FHU without and with and OHT obtained a score of 155 and 147, respectively, out of a possible total score of 162.

In the comparison made between CHAs connected with a FHU without and with OHT, about the question that asked the number of times a person changes dentition, the professionals attained scores of 181 and 199, respectively, but could have obtained up to 243. The following question dealt with the age at which permanent teeth erupted. The samples composed of CHAs could have obtained a total score of 162. Therefore the score attained in the group of CHAs connected with a FHU without and with an OHT were 117 and 120, respectively.

The result of the next question, related to the main cause of caries, demonstrated statistically significant difference between the two samples of CHAs (Table 2).

In Group 1, composed of CHAs connected with a FHU without OHT, a score of 210 was verified; that is, 64.81% out of a possible total of 324. In Group 2, composed of CHAs connected with a FHU with an OHT, a score of 248 (76.54%) was verified. After the statistical test, p = 0.0149 was verified; that is, the difference was statistically significant.

The knowledge of the two samples of CHAs about the appearance of bad breath was approached in the questionnaire. A total score of 405 could be obtained. The group of individuals in the sample of CHAs connected to a FHU without and with OHT, obtained scores of 311 and 316, respectively.

The next question dealt with gingival bleeding. The result presented by the sample of CHAs connected with a FHU without OHT showed a total score equal to 229. The sample of CHAS connected with a FHU with an OHT obtained a score of 217, out of a possible total score of 243.

In the data with reference to the adoption of oral hygiene procedures as a measure to prevent gingival bleeding, out a possible total score of 324, the individuals in the sample of CHAs connected with a FHU without OHT obtained a score of 284. This value was 303 in the case of the sample of CHAs connected with a FHU with an OHT.

In the only question that approach the need for endodontic treatment, the results were identical for the two groups, who obtained a score of 320.

In the question approaching the pertinence of dental procedures during gestation, the CHAs of Group 1, as a set, achieved an absolute score equal to 154 our of a possible 162. Whereas the CHAs of Group2 presented a score of 161 out of a possible 162.

The age at which fluoride could protect the dentition of persons was the theme of the next question.

The individuals representative of the CHAs connected with a FHU without OHT obtained a score of 299, and those connected with a FHU with an OHT obtained a total score of 295, out of a possible total score of 324.

The last question in the questionnaire applied in the study sought to relate oral cancer t some previous conditions. The sample of CHAS connected with a FHU without an OHT obtained a score of 289, out of a possible total score of 324. The score of 303 was presented by the sample of CHAS connected with a FHU with an OHT, out of a possible total score of 324.

The CHAS connected with a FHU without an OHT, as a set, attained a total score of the questionnaire equal to 2864 out of a possible 3321. Therefore, in terms relative to performance, they attained 86.24%. Whereas, the CHAS connected with a FHU with an OHT, as a set, attained a total score of the questionnaire equal to 2946 out of a possible 3321, achieving a performance of 88.71% of the total.

There was significant difference between the samples of CHAs connected to a FHU without an OHT, and CHAs connected with a FHU with an OHT, when the total score of the questionnaire was analyzed (Table 3).

Discussion

This study started with the hypothesis that the Oral Health Team connected with the Family Health Unit could contribute to an increase in the knowledge of CHAs about the oral health/ disease process.

As regards the characteristics of the sample, in the present study a predominance of the female gender was verified. A similar ratio was found in the study of Vasconcelos et al. (21), conducted among CHAs in the municipality of Virgem da Lapa/Minas Gerais, where the authors verified a similar predominance, being 92% of the sample universe of the research.

Another study conducted in 10 Brazilian cities verified that over 75% of the CHAs were of the female sex (22). In Porto Velho/Rondonia, Bianco (13) verified that 84% of the CHAs who worked there were of the female sex. The work of CHAs is recognizably associated with female domestic work, which has a historically recognized inclination towards health care. On the other hand, work close to one's home and be able to control and accompany the daily life of one's children, particularly when they are of school-going age, may represent an advantage to these women, which exceeds the low salaries and precarity. In this sense, there is expressive predominance of women in the work of CHAs throughout the country (23).

Concerning the educational level, 64.20% of the CHAs were observed to have complete middle school education, a level of schooling above that demanded by the Ministry of Health for performing the activity, which is Primary schooling (24). Further to this social characteristic of the CHAs, attention is drawn to the fact that over 26% of the individuals declared that they had concluded higher education, or were doing higher educational courses. Of these 26%, 15% have taken courses, or are taking courses in the Area of health at higher educational level, in spite of a career plan not occurring in the job of CHA.

Bachilli et al. (25) have discussed the issue that on becoming a member of the Family Health Team, the CHA gains access to technical-scientific knowledge through training and being in contact with other professionals of the tea, which ends up encouraging the CHA to attain a higher degree in the area. The rise in the educational level found in this study is considered positive, since the its reflection may favor processes of interaction with the community and team, in addition to broadening the critical ability and creativity of the worker (26).

As regards the characteristics of time of residence in the Suburb and length of time working as CHA, one perceives that the large majority of the interviewees in the present study had resided in the suburb and worked as CHA longer than 25 months A fact to be pointed out is that 89.51% responded that they had resided in the suburb for over 5 years, a result similar to that in the study of Marques (27), in which 93.8% had resided in the place for over 5 years. With regard to the interpersonal relationship with, and tie to the community, the CHAs are the only workers in the Primary Care health team that must reside in the place in which they work for a minimum of two years, in compliance with the demands established by the Ministry of Health (24).

However, in the study of Ursine et al. (28), the mean time of residence in the place where they performed the function was 16.1 years, and the time of activity as CHA varied from 0.5 to 9 years, with a mean of 4 years. Residing for a long time in the suburb in which one works makes it easier for the population to receive this professional in his/her work routine.

Certainly, the high mean time of activity in the same health unit and living in the same place of work may have a positive influence on articulating the service with the community and in coping with the complexity of work in the health area. The time of residence may be a factor that influences the quality of the relationship between agent and the community, because people consider the agent a neighbor even before being a CHA, since they frequent the same social spaces and have access to his/her house. There are also other important aspects to consider, such as the empathy involved in the integration of this worker with the users and the efficient performance of his/her work (29).

As regards the knowledge of the oral health/ disease process, specifically related to primary dentition (Question 1), the present study exceeded the percentage found in the study of Frazao e Marques (14), in which only 43.8% of the CHAs checked the expected response. The early loss of primary teeth may result in serious consequences for the permanent dentition, and may lead to the development of atypical swallowing and phonation, causing delay or acceleration in the eruption of permanent teeth, making it difficult for the child to eat and favoring the onset of probable orthodontic problems, in addition to affecting the child psychologically (30).

When we observed the scores of the same question, comparing the group of CHAs connected with the FHU without an OHT, the CHAs connected with a FHU with an OHT, the professionals obtained means scores of 2.23 and 2.46 respectively, out of a maximum score of 3. The mean score obtained by the group with an Oral Health Team was identical to the result found in the study of Bianco (13).

The time of eruption of the first permanent teeth showed no statistically significant difference between Groups 1 and 2. It was found that 69.14% of the CHAs in Group 1 and 65.43% of the CHAs in Group 2, checked the expected response. A different result occurred in the study of Barba31, in which 100% of the CHAs indicated the period from five o seven years as the beginning of eruption of permanent teeth.

The basic eruption and chronology of dentitions mus be included as topics in the Oral Health education of CHAs, because the processes of dental growth and development are element about which knowledge is relevant for the physical development and evolution of the patient as a whole. The chronology of tooth eruption serves as indicator of a series of biologic occurrences, and may be influenced by diverse genetic and environmental factors (32).

In the question approaching the risk factors for caries, statistically significant difference was shown with regard to the sample of the group of CHAs connected with a FHU with and without an OHT. The mean score obtained by the sample of CHAs connected with a FHU with an OHT was higher than that presented in the study of Bianco (13). That is; this may lead to the CHAs with OHT to inform the population better about the main risk factor for caries lesions.

In the same question, the category of expected response was checked by 53.09% of the CHAs of the Group with an Oral Health Team, over half the interviewees of this group. Whereas in the group of CHAs without an Oral Health Team, 32.10% checked the expected response to the question. The fact that CHAs without an Oral Health Team lack such primordial knowledge for the correct guidance about non cariogenic diet, causes concern. There are over 65% of the CHAs belonging to this group, who do not guide the population in their territory about this risk factor due to lack of knowledge. Therefore, one could believe that this basic Oral Health topic is passed on by the OHT to the CHAS in the FHU.

Another relevant topic approached in this study refers to the problem of halitosis, considered a negative factor for the individual's self-image, having impact on confidence and leading to avoiding social contact (33). The percentage of CHAs who checked the expected response was 77% for the group of CHAs without an Oral Health Team and 75% for the group with an Oral Health Team. This is a percentage a little below that found in the study of Bianco (13), whose sample of CHAs obtained 80%. The lack of knowledge about how to prevent halitosis potentiates the development of associated clinical manifestations that may limit the quality of life. Oral Health education must be related to the physical and psychological aspects of the human being (34).

Two questions in the questionnaire were related to knowledge about gingival conditions. Neves et al. (35) developed a study about the prevalence and severity of gingivitis in a population with a low socioeconomic level. They reported that in Brazil, studies have demonstrated that gingivitis and periodontitis present higher prevalences in populations with the worst socioeconomic indicators.

In the present study, the CHAs with OHT demonstrated excellent knowledge when they answered the question about the eventual development of gingival bleeding, and also when they answered about the preventive measures to adopt to improve this condition. Whereas the CHAs without OHT presented knowledge that was a little inferior when compared with that of the other group. It is suggested that the OHT has a positive influence on these results, after all, guidance about oral health is one of the practices most performed by dentists within the FHU. Emmi and Barroso (36) evaluated the oral health actions in the Family Health Program in the district of Mosqueiro/Para, and when they asked users about the factors that led to improvement, and which they considered relevant after the inclusion of OHTs, they observed that the most cited factors were guidance about oral hygiene, whether delivered in lectures, home visits or during the dental consultation itself.

This study differs from others in which knowledge of the cause is interlaced with the practice for combating gingival problems, because a high percentage of CHAs pointed out the importance of brushing and dental floss. This result demonstrates that the CHAs are prepared to guide the users about the use of these important preventive tools in oral health. This is a relevant fact, because the population still needs information about these important oral health tools.

The need for endodontic treatment was also a target question in this study. The results were identical for the two groups. The total score of the groups was 320 (98.76%) out of the 324 (100%) they could attain.

Two studies (13,14) used the same question with the same response alternatives, in which they found substantial, but a lower level of knowledge than that found in the present study. In the research of Frazao and Marques (14), 90.6% of the sample of CHAs of their study knew that untreated caries lesions lead to endodontic problems. In the study of Bianco (13), the CHAs of Porto Velho/ Rondonia, attained a maximum score of 1159 (88.9%) out of the possible 1304 (100%). The knowledge of SUS users, transmitted to them by the CHAs, informing that untreated caries lesions may develop into endodontic problems, may lead to a greater number of users seeking dental treatment and adhesion to treatment in the FHU. In the municipality of Piracicaba/SP, endodontic treatment is referred to Secondary Care at the Center of Dental Specialties, according to a waiting list with an age limit for the endodontic treatment of molar teeth. Therefore, if these users were instructed to seek the FHU dental service in the initial stages of caries lesion, they would not need to be referred to Secondary care, thus easing the flow to this type of treatment.

The following question evaluated knowledge bout dental treatment for pregnant women. The CHAS connected with a FHU without an OHT, as a set, attained an absolute score equal to 154 out of a possible 162. Therefore, in terms relative to performance, they attained 95.01%. Whereas the CHAs connected with a FHU with an OHT obtained a percentage of 99.38%, a numerically higher percentage than that found in the study of Bianco (13). In the study of Moimaz et al. (37), it was shown that 75% of the pregnant women had received no guidance whatever about the importance of dental care during pregnancy. The 25 (25%) who received guidance responded that they were instructed mainly by the workers at the health post (40%), family, friends and husband (24%), dentist (16%), posters at the health post (12%) and doctor (8%). These results show the importance of health post professionals guiding pregnant women about oral health promotion aspects. The same authors, in their study added that the need to include the dental surgeon in the Prenatal care team has become evident, thus providing the team with training to provide basic information in the area of dentistry, and to act as a multidisciplinary team to care for pregnant women, with the use of educational and preventive methods.

The recognition of fluoride as an important product for Oral Health was identified in this study. The percentage of individuals who checked the expected response was exactly equal in the two groups, i.e., 92.12%. More positive results were presented In this study, than in that of Martins et al. (38), in which fewer than half the respondents affirmed that fluoride was positive not only for children, but for their parents as well.

Factors that predispose persons to the appearance of oral cancer was the subject dealt with in the last question of the questionnaire applied. Among the oral pathologies, neoplasms have drawn attention due to their growing incidence. In Brazil, cancer of the mouth is ranked seventh among all the cancers diagnosed. Estimates of the National Cancer Institute (INCA), for the year 2012 2343 9,990 new cases of cancer in the oral cavity in men, and 4,180 cases in women (39).

The results found in this study point out good knowledge of the CHAs about the risk factor most related to oral cancer which, among the categories, the expected response would be: "excess consumption of alcohol and tobacco". In the group of CHAs connected with a FHU without OHT, 85.18% of the individuals checked the expected response. Whereas in the group of CHAs connected with a FHU with an OHT, this percentage was 90,12% of the individuals.

In the study of Oliveira et al. (40), the object of which was to evaluate the knowledge of community health agents (CHAs) in Itajai/Santa Catarina, about cancer, the results pointed out that in four of the five questions of the cognitive domain, the level of knowledge was unsatisfactory. The topic about risk factors was the one in which the best performance was obtained.

The significant difference between the two groups found in the present study, suggests that the OHT may have an influence on the CHAs' knowledge about Oral Health. However, the observations documented in the present study showed the importance of the role of the agent forming the OHT, which in the majority of instances, is composed of the Dental Surgeon and Oral Health Assistant, for improvement in the CHAs knowledge about Oral Health. This role may be related to the greater attention provided through conversation, with the intention of creating closer ties that may be acquired by OHTs showing confidence in, commitment to and respect for the CHAs.

Consequently, it is necessary for educational dental programs to be carried out, but it is imperative that the needs of the population are previously surveyed and interpreted, with particular regard to the level with less access to dental health services. Almeida (41) also agreed. and in this context added that a strategy to obtain good results is to make use of the CHAs.

To Furlan (42), the CHAs are outstanding persons within the present assistential model, and must receive continual training. Therefore, for the quality of the work process, it is essential for these CHAs to be trained to perform their role in a safe manner, in order to transmit correct information to the families.

Therefore it is necessary to use learning strategies that favor the education of these workers, and introduce continuous and permanent education into their work process. In spite of the CHAs developing a complex type of work, mainly characterized by the educational dimension, in general their professional education has been characterized by precarity and diversity. This is because, since the time of implementation of the Community Health Agent Programs (CHAPs), the Ministry of Health has established, as criterion of schooling for this job, the abilities to read and write (43). Professional education is, in general, restricted to the training for work performed by the nurse-supervisor, in the case of CHAPs, or by the FHU team, operating in a distinct manner in the diverse municipalities who have adopted the Family Health Strategy. Therefore, the work of CHAs may mistakenly be understood as being easy. However, in the link with the community, the CHAs develop complex actions by the labor and subjective qualities expected; need to put into operation communicational processes of an educational nature, as in the case of guidance provided during home visits, or in the negotiation of conflicts between the community and the service, in search of opportunities for attention and care (44).

Tomaz (45) has affirmed that "the process of qualification of the CHAs is still destructured, fragmented, and in the majority of instances, insufficient for developing the new competences necessary in order to enable them play their role adequately". It has therefore become necessary for the CHAs to be duly trained and qualified to perform technical procedures in oral health, such as oral hygiene techniques, early detection of caries, periodontal disease and oral cancer, among others, on pain of compromising the quality and effectiveness of actions developed (17).

However, in 2003, in a movement of transformation of the area of Health, reorganization of the Ministry occurred, with the creation of the Secretary for the Management of Work and Education in Health ("Secretaria de Gestao do Trabalho e da Educacao na Saude (SGTES)". Therefore, in February, 2004, this new agency instituted the National Policy of Permanent Education in Health (46), a National Health System (SUS) strategy for the education and development of workers for the sector, considering that as far back as the Federal Constitution of 1988 (Clause II, of Article 200), the competence to order education in the area of health was attributed to SUS. It is believed that after 10 years of the National Permanent Education in Health policy, the process of qualification of CHAs is more structured to develop the new competences necessary for them to adequately perform their role.

However, Mialhe et al. (47), in a study conducted in Piracicaba/SP, pointed out that training programs with Oral Health Content, offered by the Primary Care Coordinators, were the form of contact of CHAs connected with the FHU without an OHT. According to this author, many CHAs did not perform Oral Health Education activities, or did so sporadically, due to the fact that they had not been trained for this. However, in municipalities where OHT had already been incorporated, it was observed that the CHAs presented better skills and resourcefulness to develop topics in Oral Health in the community, because they continually learned from the dental surgeon of the Team (48).

Therefore the Dental Surgeon must form closer ties with the group of CHAs. The weekly team meeting, which forms part of the FHU management, may be an important time for CHAs to obtain continuous education and for planning of learning about oral health. However, for this to occur, it is necessary for the discipline of Collective Health, which already forms part of the curricular grid in dentistry courses, to use approaches that qualify the dental surgeon to be a forming agent and disseminator of Oral Health, with focus on social programs, whatever his/her specialty may be.

With regard to the limitations of this study, it has been a cross-sectional study, and thus, the results presented hear cannot be taken as cause and effect.

Hypotheses were raised in an attempt to explain the results found, however, they have not been tested, but they may guide new studies with regard to CHAs. The short period for data collection was also a limiting factor, a fact that made it impossible for the researcher to return to the same FHU again to interview the CHAs that were absent the first time, thus presenting a high percentage of losses (34.0%).

Nevertheless, the present study was shown to be coherent with the present perspective of present approaches to health education, based on constructivism, interactionism, on problematizing teaching-learning methodologies, to the extent to which it allows the offer of training processes constructed in a singularized manner, and which take into account all the factors that have impact on the effectiveness of learning.

It was concluded that knowledge about the oral health/disease process, of the CHAs connected with a FHU with an OHT was better when compared with that of CHAs connected with a FHU without an OHT.

Collaborators

GR Gouvea, MAV Silva, KL Cortellazzi, AC Pereira, FL Mialhe and LM Guerra participated equally in all the stages of preparing the article.

DOI: 10.1590/1413-81232015204.00682014

Article submitted 05/26/2014

Approved 07/23/2014

Final version submitted 08/11/2014

Acknowledgments

The authors thank the Community Health Agents and Oral Health Coordinator of Piracicaba-Sao Paulo, Brazil.

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Giovana Renata Gouvea [1]

Marco Antonio Vieira Silva [1]

Antonio Carlos Pereira [1]

Fabio Luiz Mialhe [1]

Karine Laura Cortellazzi [1]

Luciane Miranda Guerra [1]

[1] Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Av. Limeira 901, Areao. 13414-903 Piracicaba Sao Paulo Brasil. gigouvea@hotmail.com
Table 1. Frequency of Community Health Agents (CHAs) and their
distribution according to gender, age,
education, time of residence in suburb, family income, time of
work at Family Health Unit (FHU) Piracicaba,
2013.

                              Group 1         Group 2

                            CHA in FHU      cha in FHU
Variables                  without Oral      with Oral
                           Health team n   Health Team n   p-value

Total                           81              81

Gender                                                     0.4427

  Male                       5 (6.2%)        2 (2.5%)

  Female                    76 (93.8%)      79 (97.5%)

Age                                                        0.1431

  less than 20               0 (0.0%)        0 (0.0%)

  20-29 years               19 (23.4%)      20 (24.7%)

  30-39 years               25 (30.9%)      37 (45.7%)

  40-49 years               22 (27.2%)      16 (19.7%)

  50 years or older         15 (18.5%)       8 (9.9%)

Educational level                                          0.5256

  Complete Primary           2 (2.5%)        0 (0.0%)
  Schooling

  Incomplete Primary         0 (0.0%)        0 (0.0%)
  Schooling

  Complete High             52 (64.2%)      52 (64.2%)
  Schooling

  Incomplete High            5 (6.2%)        8 (9.9%)
  Schooling

  Completed College          7 (8.6%)        4 (4.9%)
  Education

  Incomplete College        15 (18.5%)      17 (21.0%)
  Education

Time of residence in                                       0.2155
Suburb

  Less than 12 months        0 (0.0%)        0 (0.0%)

  12 to 24 months            0 (0.0%)        3 (3.7%)

  From 25 to 36 months       4 (4.9%)        1 (1.2%)

  From 37 to 48 months       5 (6.2%)        4 (4.9%)

  Longer than 48 months     72 (88.9%)      73 (90.2%)

Family Income                                              0.1400

  Less than 1 MW             0 (0.0%)        0 (0.0%)

  From 1 to less than       14 (17.3%)      12 (14.8%)
  2 MW

  From 2 to less than       19 (23.5%)      19 (23.5%)
  3 MW

  From 3 to less than       13 (16.0%)      21 (25.9%)
  4 MW

  From 4 to less than       15 (18.5%)      20 (24.7%)
  5 MW

  Over 5 MW                 20 (24.7%)       9 (11.1%)

Time of work at FHU                                        0.4293

  Less than 12 months        1 (1.2%)        1 (1.2%)

  12 to 24 months            8 (9.9%)       10 (12.4%)

  From 25 to 36 months      13 (16.1%)      21 (25.9%)

  From 37 to 48 months      12 (14.8%)      13 (16.1%)

  Longer than 48 months     47 (58.0%)      36 (44.4%)

Table 2. Distribution of Groups of Community Health Agents (CHA)
according to question 12: "To you, is caries
a disease mainly caused by:" Piracicaba, 2013.

Score                      CHA in FHU without   CHA in FHU with
                            Oral Health Team    Oral Health Team

Maximum individual score           4                   4
of question

Total Score of question           210                 248

p = 0.0149

Table 3. Distribution of Groups of Community Health Agents (CHA)
according to Knowledge of Oral Health Piracicaba, 2013.

                CHA in FHU without   Cha in FHU with
                 Oral Health Team    Oral health team

Score                   81                  81
Maximum Value           41                  41
Minimum Value           26                  20
Median                  36                  37

p = 0.0021

Chart 1. Value attributed to the responses for each question
in the research form.

                   Response Alternatives                    Value
                                                          attributed

In your            a. because they are temporary              0
perception, with   teeth, they don't need care                2
regard to                                                     0
primary teeth,     b. they guide the eruption or
which option do    "birth" of permanent teeth                 1
you consider                                                  0
correct?           c. they appear in the mouth when
                   the mother stops breastfeeding
                   the baby

                   d. they are teeth that fall out
                   easily because they have no roots

                   e. did not know/did not inform

From birth up to   a. Once                                    3
adult age, how                                                2
many times are     b. Twice                                   1
the teeth                                                     0
changed?           c. three, including the wisdom
                   tooth

                   d. did not know/did not inform

In your opinion,   a. at around 6 months to 1 year            0
at what age do                                                0
the first          b. From 2 to 3 years                       2
permanent                                                     1
teeth start        c. From 5 to 6 years                       0
erupting?
                   d. From 8 to 9 years

                   e. From 11 to 12 years

What is your       a. inheritance from parents (birth)        2
perception as      a. types of race                           3
regards the main   b. good financial condition                1
cause of strong    c. care with oral hygiene and diet         4
dentition          d. did not know/did not inform             0

To you, is         a. poor formation of the structure         1
caries a           of teeth                                   2
disease mainly                                                0
caused by:         b. bacteria adhered to the teeth           3
                                                              4
                   c. constant use of antibiotics             0

                   d. lack of saliva in the mouth

                   e. frequent ingestion of sugary
                   products

                   f. did not know/did not inform

In the majority    a. emotional stress                        2
of cases, bad                                                 1
breath             b. Use of Medications                      4
(halitosis) is                                                5
caused by:         c. smoking and excessive alcohol           3
                   consumption                                0

                   d. failure to remove bacterial
                   plaque that accumulates on the
                   teeth and tongue

                   e. Sugary and fatty foods

                   f. did not know/did not inform

Do you think       a. normal and always occurs with           0
gingival           tooth brushing                             2
bleeding is:                                                  1
                   b. the greatest cause of dental            3
                   caries                                     0

                   c. an infection that affects the
                   nerve of the tooth

                   d. the first sign of gingival
                   disease

                   e. did not know/did not inform

In order to        a. toothbrush only                         2
prevent                                                       3
gingivitis it      b. tooth brush and toothpaste              4
is necessary       with fluoride                              1
to perform oral                                               0
hygiene            c. Toothbrush and dental floss
procedures,
correctly using:   d. Special liquids for mouth washes
                   and fluoride solutions

                   e. did not know/did not inform

In your opinion,   a. untreated caries lesion                 4
indicate the                                                  1
alternative that   b. excessive fluoride                      2
could lead to                                                 3
the tooth          c. use of broken denture                   0
needing canal
treatment:         d. poorly fitting removable bridge

                   e. did not know/did not inform

During pregnancy,  a. preventive and periodical               2
do you think                                                  0
that dental        b. avoided throughout the entire           1
treatment should   pregnancy                                  0
be:
                   c. for cases of urgency

                   d. did not know/did not inform

Fluoride is        a. only in childhood, at the time          3
important:         of formation and eruption of teeth
                                                              2
                   b. in adult life                           1
                                                              4
                   c. in elderly persons                      0

                   d. at all stages of life

                   e. did not know/did not inform

In your            a. ingestion of medications                1
perception,                                                   2
indicate the       b. diet rich in salt and sugar             4
alternative                                                   3
that cites the     c. excess consumption of alcohol           0
risk factor most   and tobacco
related to the
appearance of      d. loss of permanent teeth
oral cancer:
                   e. did not know/did not inform

Source: Bianco, 201013.


Introducao

No Brasil, o Agente Comunitario de Saude (ACS) participa ativamente da organizacao da atencao a saude familiar em nivel da atencao basica, ao realizar o cadastro das familias e as visitas mensais de acompanhamento das mesmas e de individuos e/ou grupos prioritarios (1). Tambem tem importante papel na divulgacao de informacoes sobre saude bucal, devendo ser orientado pela referida Equipe (2). Esse profissional se encontra inserido em sistemas de saude de diferentes partes do mundo, como nos Estados Unidos da America (3), Quenia (4), Bangladesh5, Reino Unido (6), Africa do Sul (7), Brasil (8), entre outros.

Na visao de parte dos gestores e prestadores de servicos, o ACS tem como tarefa central o simples repasse de orientacoes informais sobre a saude da populacao que visita e, na opiniao de muitos usuarios desses servicos cabe-lhes, principalmente, facilitar o acesso a Unidade de Saude da Familia (9). Mas o ACS e peca fundamental na Estrategia de Saude da Familia (ESF), por estar mais proximo dos problemas que afetam a comunidade, por ser o profissional que constroi e fortalece o elo entre a comunidade e a Equipe de Saude, alem de se destacar pela lideranca nata e pela facilidade de se comunicar com os membros da comunidade. Por isso, simplificar o seu papel na saude e, no minimo, desconhecer o avanco que sua atuacao proporcionou ao SUS (10).

A implementacao das Equipes de Saude Bucal (ESB) trouxe consigo novas abordagens aos ACS, dentre as quais, a compreensao da saude bucal como componente da saude em sua expressao mais ampla (11). Contudo, e importante discutir que uma maior valorizacao dada as acoes promocionais nos espacos clinicos e coletivos poderia, tambem, ser delegada aos ACS e multiplicadores devidamente qualificados, profissionais que integram as Equipes de Saude da Familia (12).

Assim, o ACS apresenta um papel fundamental no processo de educacao em saude bucal, em virtude da atuacao prioritariamente no campo, podendo se antecipar a demanda espontanea (13). A presenca de cirurgioes dentistas nas Unidades de Saude da Familia (USF) pode trazer novos horizontes e maior seguranca ao trabalho do ACS, bastando para isso que o conceito de interdisciplinaridade conduza o processo de trabalho da equipe (14).

Para Santos (15), desmonopolizar o conhecimento odontologico, levando-o ate os lares das familias, contribui para aumentar a autonomia da populacao e sua corresponsabilidade pela preservacao e promocao das condicoes de saude bucal, em um processo de articulacao desta com a saude geral das pessoas.

Em razao disso, o dominio dos conhecimentos em saude bucal pelos ACS, quando compativel com sua formacao e o alcance de suas funcoes, apresenta grande relevancia social, na medida em que sua atuacao permite a adocao de medidas educativas que beneficiam um numero maior de pessoas em tempo relativamente curto. E importante considerar tambem, que o fato de pertencer a comunidade onde exerce suas atividades permite ao ACS condicoes para entender o conjunto de crencas e conceitos predominantes na mesma, muitos deles nao condizentes com o conhecimento cientifico (13).

As equipes de saude ainda desenvolvem Educacao em Saude de forma majoritariamente biologicista, mecanica e acritica, a despeito da reorientacao metodologica e teorica recente (16).

Dentre as atribuicoes comuns a todos os profissionais de Equipe de Saude da Familia estao realizar trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando areas tecnicas e profissionais de diferentes formacoes, bem como realizar acoes de educacao em saude a populacao adscrita, conforme o planejamento da equipe (1). As atribuicoes do cirurgiao-dentista, alem daquelas do ambito clinico, sao coordenar e participar de acoes coletivas voltadas a promocao da saude e a prevencao de doencas bucais, acompanhando, apoiando e desenvolvendo atividades referentes a saude bucal com os demais membros da equipe, buscando, assim, aproximar e integrar acoes de saude de forma multidisciplinar (2).

Apesar da inexistencia de estudos previos a respeito do conhecimento do ACS, sobre o processo saude-doenca e presenca de equipe de saude bucal, ha dados que fundamentam a interferencia do dentista e seus auxiliares no trabalho dos ACS. Frazao e Marques (14) observaram mudancas positivas na percepcao em relacao a aspectos de saude bucal, na autoconfianca e no acesso e uso de servicos por parte de ACS submetidos a capacitacao junto a equipe de saude bucal.

Por outro lado, a formacao original do ACS, vinculada inicialmente as categorias de enfermagem e medica, contribui para o distanciamento de relacoes entre dentistas e ACS, mesmo quando vinculados a mesma ESF, podendo comprometer a formacao e dificultando a realizacao de acoes de saude bucal entre estes, o que as torna menos efetivas (17).

Tendo em vista a importancia da capacitacao em Saude Bucal do ACS pelo Cirurgiao-Dentista, e ausencia de trabalhos comparando os conhe cimentos de ACS vinculados a ESF com e sem Equipe de Saude Bucal, o objetivo do presente estudo foi avaliar o conhecimento sobre o processo saude-doenca bucal dos ACS de Piracicaba/ SP e comparar os resultados dos ACS que atuam com e sem ESB.

Nessa perspectiva, o presente estudo incrementa o atual estado da arte da educacao em saude bucal, na medida em que, ao revelar fatores que podem impactar na efetividade das capacitacoes dos ACS, permite a otimizacao de processos pedagogicos e educacionais coerentes com a realidade, o perfil e o contexto desses profissionais.

Material e metodos

O presente estudo, de carater quantitativo foi realizado no municipio de Piracicaba, distante 165 km da capital Sao Paulo, com uma area territorial total de 1.370 km2 e populacao estimada em 385 287 habitantes, concentrando-se 95% na area urbana (18).

A pesquisa teve inicio somente apos anuencia da Secretaria Municipal de Saude e aprovacao pelo Comite de Etica em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade de Campinas.

Atraves do Sistema de Informacao ao Cidadao de Piracicaba verificou-se, que havia, no periodo da pesquisa, 245 Agentes Comunitarios de Saude ativos no municipio. Todos foram abordados pela pesquisa, mas como alguns ACS, no periodo de coleta, estavam de ferias, licenca saude, licenca maternidade, ou nao tiveram interesse em participar da pesquisa, a amostra censitaria foi composta por 162 ACS, representando 66% desta populacao. A amostra foi separada em 2 grupos, sendo o grupo 1 composto por 81 ACS provenientes de 17 Unidades de Saude da Familia sem Equipe de Saude Bucal, e o grupo 2 com 81 ACS provenientes de 20 Unidades de Saude da Familia com Equipe de Saude Bucal, computando um total de 37 USF das 46 existentes do municipio.

Os criterios de inclusao do ACS no estudo foram: ter assinado o TCLE e ser Agente Comunitario de Saude efetivamente contratado.

As variaveis do estudo foram genero, idade, escolaridade, tempo que reside do bairro, renda familiar, tempo de funcao como ACS e o conhecimento sobre o processo saude-doenca bucal.

Os dados foram coletados por meio de questionario semiestruturado e por um unico pesqui sador, entre o periodo de outubro a dezembro de 2013. A aplicacao do questionario ocorreu nas USF durante as reunioes de equipe semanais realizadas como rotina de gestao.

Quando nao foi possivel, optou-se como segunda estrategia pela ligacao previa e o agendamento em dias e horarios que nao interferissem no processo de trabalho dos ACS.

O questionario continha questoes sobre caracteristicas pessoais, condicoes socioeconomicas dos sujeitos da pesquisa, e doze questoes validadas sobre conhecimentos do processo saude-doenca bucal (14). Foram atribuidos valores diferenciados a cada resposta, como utilizado no estudo de Bianco (13), adotando como criterio os principios de beneficencia e da nao maleficencia, utilizado no ambito do paradigma principialista da bioetica (19).

Segundo Bianco (13) sao consideradas sem escore (valor zero) as respostas que, caso selecionadas, pudessem suscitar comportamentos que nao melhoram em nada as condicoes de saude bucal de uma pessoa ou quando essas respostas indicam que o individuo podera usar o seu conhecimento para adotar procedimentos que, de alguma forma, podem trazer prejuizos a sua condicao de saude bucal.

O Quadro 1 apresenta os resultados referentes as questoes do formulario de pesquisa original com respectivos escores, que consistia em 12 questoes com uma variacao de quatro a seis alternativas de respostas, cujo valor do escore atribuido era de 0 a 5, seguindo os criterios ja citados. O escore maximo na soma das doze questoes foi de 41 e o minimo de 0.

Desse modo, pretendeu-se apresentar ao respondente um conjunto de opcoes de respostas para que ele escolhesse a que melhor representasse sua situacao ou percepcao de saude bucal (20).

Os dados foram transcritos dos questionarios para o programa Microsoft Excel 7.0. Para analise estatistica dos resultados foi utilizado o programa BioEstat 5.0. Realizou-se, inicialmente, analise descritiva dos dados, por meio de frequencias absolutas e relativas.

Para avaliacao da significancia estatistica das diferencas dos escores que foram obtidos pelos individuos da amostra de ACS do Grupo 1 em comparacao com a amostra de ACS do Grupo 2, foi aplicado o teste Mann-Whitney para duas amostras independentes, considerando o nivel de significancia de 5%.

Resultados

Os grupos foram homogeneos em relacao as variaveis socioeconomicas (p > 0,05). Na Tabela 1 sao apresentados os resultados da frequencia de ACS por grupo e sua distribuicao segundo genero, idade, escolaridade, tempo de residencia no bairro, renda familiar e tempo de funcao na USF.

Os resultados sobre os conhecimentos do processo saude-doenca bucal demonstraram que os ACS vinculados a USF com Equipe de Saude Bucal de Piracicaba, apresentavam, no geral, conhecimento mais elevado quando comparados ao grupo de ACS vinculados a USF sem Equipe de Saude Bucal de Piracicaba. A primeira questao buscou observar a percepcao dos ACS com relacao a denticao decidua. Os individuos da amostra vinculados a USF sem e com ESB obtiveram, respectivamente, escore de 155 e 147, em um escore total possivel de 162.

Na comparacao feita entre ACS vinculados a USF sem e com ESB, sobre a questao que abordava o numero de vezes em que as pessoas trocam de denticao, os profissionais atingiram um escore de 181 e 199, respectivamente, mas poderiam ter obtido ate 243. A questao seguinte abordou a idade em que os dentes permanentes erupcionam. As amostras compostas pelo ACS poderiam ter obtido um escore total de 162. Portanto, o escore atingido no grupo de ACS vinculados a USF sem e com ESB foi, respectivamente, de 117 e 120.

O resultado da questao seguinte, relacionado com a causa principal da carie, demonstrou diferenca estatisticamente significativa entre as duas amostras de ACS (Tabela 2).

No grupo 1, composto por ACS vinculados a USF sem ESB, foi verificado um escore de 210, ou seja, 64,81% do total possivel de 324. O grupo 2, composto por ACS vinculados a USF com ESB, foi verificado um escore de 248 (76,54%). Ao teste estatistico verificou-se p = 0,0149, ou seja, tal diferenca foi estatisticamente significativa.

O conhecimento dos individuos das duas amostras de ACS acerca do surgimento do mau halito tambem foi abordado no questionario. Podendo atingir um escore total de 405, o grupo de individuos da amostra de ACS vinculados a USF sem e com ESB obtiveram respectivamente escore de 311 e 316.

A questao seguinte tratou do sangramento da gengiva. O resultado apresentado da amostra de ACS vinculados a USF sem ESB constatou um escore total igual a 229. A amostra de ACS vinculados a USF com ESB obteve escore de 217, em um total possivel de 243.

Nos dados referentes a adocao de procedimentos de higiene bucal como medida para evitar sangramento gengival, para um escore total possivel de 324, os individuos da amostra de ACS vinculados a USF sem ESB obtiveram escore de 284. Esse valor foi de 303, no caso da amostra de ACS vinculados a USF com ESB.

Na unica questao que abordava a necessidade de tratamento endodontico, os resultados foram identicos para os dois grupos, que obtiveram um escore de 320.

Na questao que aborda a pertinencia de procedimentos odontologicos durante a gestacao, os ACS do grupo 1 conseguiram, no conjunto, escore absoluto igual a 154 em 162 possiveis. Ja os ACS do grupo 2, apresentaram escore de 161 em 162 possiveis.

A idade em que o fluor pode proteger a denticao das pessoas foi tema da proxima questao.

Os individuos representantes da amostra de ACS vinculados a USF sem ESB obtiveram um escore de 299, e os vinculados a USF com ESB tiveram escore total de 295, para um escore total possivel de 324.

A ultima questao do questionario aplicado no estudo procurou relacionar o cancer bucal a algumas condicoes previas. A amostra de ACS vinculados a USF sem ESB apresentou um escore de 289 para um escore total de 324. O escore de 303 foi apresentado pela amostra de ACS vinculados a USF com ESB, para um escore total de 324.

Os ACS vinculados a USF sem ESB conseguiram, no conjunto, escore total do questionario igual a 2864 em 3321 possiveis. Portanto, em termos relativos o desempenho atingiu 86,24%. Ja os ACS vinculados a USF com ESB conseguiram, no conjunto, escore total do questionario igual a 2946 em 3321 possiveis, atingindo desempenho de 88,71% do total.

Houve diferenca significativa entre as amostras de ACS vinculados a USF sem ESB e de ACS vinculados a USF com ESB, quando se analisou o escore total do questionario (Tabela 3).

Discussao

Este estudo partiu da hipotese de que a Equipe de Saude Bucal vinculada a Unidade de Saude da Familia pode contribuir para aumentar os conhecimentos do processo saude/doenca bucal dos ACS.

Em relacao as caracteristicas da amostra, verificou-se no presente estudo predominancia do genero feminino. Relacao semelhante foi encontrada no estudo de Vasconcelos et al. (21), realizado entre os ACS do municipio de Virgem da Lapa/ Minas Gerais, onde os autores verificaram predominancia semelhante, sendo 92% do universo amostral da pesquisa.

Outro estudo realizado em dez cidades brasileiras verificou que mais de 75% dos ACS eram do sexo feminino (22). Em Porto Velho/Rondonia, Bianco (13) verificou que 84% dos ACS que la trabalhavam eram do sexo feminino. O trabalho de ACS esta reconhecidamente associado ao trabalho domestico feminino, que possui uma inclinacao historicamente reconhecida para o cuidado em saude. Por outro lado, trabalhar proximo a sua residencia e poder controlar e acompanhar o cotidiano dos filhos, sobretudo quando em idade escolar, pode representar para essas mulheres uma vantagem que se sobrepoe aos baixos salarios e a precarizacao. Nesse sentido ha expressiva predominancia de mulheres no trabalho de ACS em todo o pais (23).

Acerca do nivel de escolaridade, foi observado que 64,20% dos ACS possuiam o Ensino Medio completo, um nivel escolar acima do exigido pelo Ministerio da Saude para o exercicio da atividade, que e o Ensino Fundamental (24). Ainda sobre essa caracteristica social dos ACS, chama a atencao o fato de mais de 26% dos individuos declararem ter concluido ou estarem cursando o ensino superior. Desses 26%, 15% ja cursaram ou estao cursando o nivel superior em cursos na area da Saude, mesmo nao ocorrendo plano de carreira no cargo de ACS.

Bachilli et al. (25) discutem que, ao se tornar parte integrante da equipe de Saude da Familia, o ACS passa a ter acesso a um saber tecnico-cientifico atraves de treinamentos e da convivencia com outros profissionais da equipe, o que acaba estimulando-o a uma maior graduacao na area. Considera-se positiva a elevacao do nivel de escolaridade encontrada neste estudo, visto que seu reflexo pode favorecer os processos interacionais com a comunidade e equipe, bem como ampliar a criticidade e criatividade do trabalhador26.

Sobre as caracteristicas de tempo de residencia no Bairro e tempo de trabalho como ACS, percebe-se que a grande maioria dos entrevistados do presente estudo residia no bairro e trabalhava como ACS ha mais de 25 meses. Fato a ser destacado e que 89,51% responderam que residem no bairro ha mais de 5 anos, resultado parecido com o estudo de Marques (27), onde 93,8% residiam ha mais de 5 anos no local. No que tange ao relacionamento interpessoal e vinculo com a comunidade, os ACS sao os unicos trabalhadores da equipe de saude da Atencao Basica que devem residir no local em que atuam por no minimo dois anos, cumprindo com as exigencias estabelecidas pelo Ministerio da Saude (24).

Entretanto, no estudo de Ursine et al. (28), o tempo medio de residencia no local onde exerciam a funcao foi de 16,1 anos, e o tempo de atuacao como ACS variou de 0,5 a 9 anos, com media de (4) anos. Residir no bairro em que trabalha por um longo tempo faz com que a populacao acolha mais facil esse profissional em sua rotina de trabalho.

Certamente, a media elevada de tempo de atuacao na mesma unidade de saude e moradia no proprio local de trabalho pode influenciar positivamente na articulacao do servico com a comunidade e no enfrentamento da complexidade do trabalho em saude. O tempo de residencia pode ser um fator que influencia a qualidade da relacao entre agente e comunidade, pois as pessoas o consideram um vizinho antes mesmo de ele ser ACS, visto que frequentam os mesmos espacos sociais e tem acesso a sua casa. Ha tambem de se considerar outros aspectos importantes, como a empatia para a integracao desse trabalhador com os usuarios e o exercicio de sua funcao de forma eficiente (29).

Sobre o conhecimento do processo saudedoenca bucal, especificamente relacionado com denticao decidua (questao 1), o presente estudo superou os encontrados no estudo de Frazao e Marques (14), no qual somente 43,8% dos ACS assinalaram a resposta esperada. A perda precoce dos dentes deciduos pode acarretar serias consequencias para a denticao permanente, podendo desenvolver degluticao e fonacao atipicas, provocando atraso ou aceleracao na erupcao dos dentes permanentes, dificultando a alimentacao e favorecendo a instalacao de provaveis problemas ortodonticos, alem de afetar psicologicamente a crianca (30).

Quando observamos os escores da mesma questao, comparando o grupo de ACS vinculados a USF sem equipe de saude bucal e ACS vinculados a USF com equipe de saude bucal, os profissionais obtiveram um escore medio 2,23 e 2,46, respectivamente, do escore maximo de 3. O escore medio obtido pelo grupo com Equipe de Saude Bucal foi identico ao resultado encontrado no estudo de Bianco (13).

A epoca de erupcao dos primeiros dentes permanentes nao revelou diferenca estatistica significativa entre os grupos 1 e 2. Constatou-se que 69,14% dos ACS do grupo 1 e 65,43% dos ACS do grupo 2, assinalaram a resposta esperada. Resultado diferente ocorreu no trabalho de Barba31, no qual 100% dos ACS indicaram o periodo de cinco a sete anos como inicio da erupcao dos dentes permanentes.

A erupcao e cronologia basica das denticoes deveriam ser incluidas como temas na formacao do ACS em Saude Bucal, pois os processos de crescimento e desenvolvimento dental constituem elementos cujo conhecimento e relevante para o desenvolvimento fisico, assim como para a evolucao do paciente num todo. A cronologia de erupcao dos dentes serve de indicador de uma serie de ocorrencias biologicas e pode ser influenciada por diversos fatores geneticos e ambientais32.

Na questao que abordava os fatores de risco a carie, ocorreu diferenca estatistica significativa em relacao a amostra do grupo de ACS vinculados a USF com e sem Equipe de Saude Bucal. A media de escore obtido pela amostra de ACS vinculados a USF com ESB foi maior do que a apresentada no estudo de Bianco (13). Ou seja, isso pode levar os ACS com ESB a informar melhor a populacao sobre o principal fator de risco da lesao de carie.

Na mesma questao, a categoria de resposta esperada foi assinalada por 53,09% dos ACS do grupo com Equipe de Saude Bucal, mais da metade dos entrevistados desse grupo. Ja no grupo de ACS sem Equipe de Saude Bucal, 32,10% assinalaram a resposta esperada para a questao. E preocupante que o fato de o ACS sem ESB nao ter conhecimento tao primordial para a orientacao correta de alimentacao nao cariogenica. Sao mais de 65% de ACS pertencentes a esse grupo, que deixaram de orientar a populacao do seu territorio sobre esse fator de risco por falta de conhecimento. Pode-se, assim, acreditar que esse tema basico de Saude Bucal e repassado da ESB para o ACS da Unidade de Saude da Familia.

Outro tema relevante abordado neste estudo referiu-se ao problema da halitose, considerado fator negativo para a autoimagem do individuo, impactando na confianca e causando evitacao social (33). A porcentagem dos ACS que assinalaram a resposta esperada foi de 77% para o grupo sem Equipe de Saude Bucal e de 75% para o grupo com Equipe de Saude Bucal. Percentual um pouco abaixo do encontrado no estudo de Bianco (13), cuja amostra de ACS obteve 80%. A falta de conhecimento sobre como prevenir a halitose potencia o desenvolvimento de manifestacoes clinicas associadas que podem limitar a qualidade de vida. A educacao sobre a saude bucal deve estar relacionada com os aspectos fisicos e psicologicos do ser humano (34).

Duas questoes do formulario estavam relacionadas ao conhecimento sobre condicoes gengivais. Neves et al.35 desenvolveram um estudo sobre a prevalencia e severidade de gengivite em populacao de baixo nivel socioeconomico, os mesmos relatam que, no Brasil, estudos demonstram que gengivite e periodontite apresentam maiores prevalencias em populacoes com piores indicadores socioeconomicos.

No presente estudo, os ACS com ESB demonstraram otimo conhecimento, quando responderam a questao acerca da eventual evolucao do sangramento gengival e tambem quando responderam sobre as medidas preventivas a serem adotadas para melhorar essa condicao. Ja os ACS sem ESB apresentaram conhecimento um pouco inferior quando comparados com o outro grupo. Sugere-se que a ESB tenha uma influencia positiva sobre esses resultados, afinal, orientacao sobre higiene bucal e uma das praticas mais realizadas por dentistas dentro da USF. Emmi e Barroso (36) avaliaram as acoes de saude bucal no Programa Saude da Familia no distrito de Mosqueiro/Para e, ao questionarem os usuarios sobre os fatores que melhoraram e que consideram de relevancia apos a inclusao das ESB, observaram que as mais citadas foram as orientacoes sobre higiene bucal, seja atraves de palestras, nas visitas em casa ou na propria consulta.

Este estudo difere de outros onde o conhecimento da causa esta entrelacado com a pratica para combater os problemas gengivais, pois uma porcentagem acentuada de ACS apontou a importancia da escova e do fio dental. Esse resultado demonstra que os ACS estao preparados para orientar os usuarios sobre o uso dessas importantes ferramentas de prevencao em saude bucal. E um fato relevante, pois a populacao ainda precisa de informacao sobre a importancia dessas ferramentas de higiene oral.

A necessidade de tratamento endodontico tambem foi alvo de questionamento deste estudo. Os resultados foram identicos para os dois grupos. O escore total dos grupos foi de 320 (98,76%) dos 324 (100%) que poderiam atingir.

Dois estudos (13,14) utilizaram a mesma questao com as mesmas alternativas de respostas, onde encontraram conhecimentos substanciais, mas inferiores aos encontrados nesse estudo. Na pesquisa de Frazao e Marques (14), 90,6% da amostra de ACS daquele estudo sabiam que a lesao de carie nao tratada leva a problemas endodonticos. No estudo de Bianco (13), os ACS de Porto Velho/ Rondonia, atingiram escore maximo de 1159 (88,9%) dos 1304 (100%) possiveis. O conhecimento pelo usuario do SUS, transmitido pelo ACS, de que a lesao de carie nao tratada pode evoluir para um problema endodontico, pode levar a uma maior procura e adesao ao tratamento odontologico na USF. No municipio de Piracicaba/SP, o tratamento endodontico e referenciado para a Atencao Secundaria no Centro de Especialidades Odontologicas, obedecendo a uma fila de espera com limite de idade para tratamento endodontico de dentes molares. Logo, se esse usuario for orientado a procurar o servico odontologico da USF nas fases inicias da lesao de carie, nao sera necessaria a referencia para a atencao secundaria, "desafogando" assim o fluxo para esse tipo de tratamento.

A questao seguinte avaliou conhecimentos acerca do tratamento odontologico para mulheres gravidas. Os ACS vinculados a USF sem ESB conseguiram, no conjunto, escore absoluto igual a 154 em 162 possiveis. Portanto, em termos re lativos, o desempenho atingiu 95,01%. Ja os ACS vinculados a USF com ESB obtiveram o percentual de 99,38%, percentual numericamente mais elevado do que aquele encontrado no estudo de Bianco (13). No estudo de Moimaz et al. (37), evidenciou-se que 75% das gestantes nao haviam recebido qualquer orientacao sobre a importancia do atendimento odontologico durante a gestacao. Das 25 (25%) que receberam, responderam que foram orientadas principalmente pelas funcionarias do posto de saude (40%), familia, amigos e marido (24%), dentista (16%), cartazes no posto (12%) e medico (8%). Esse resultado mostra a importancia dos profissionais dos postos de saude em orientar as gestantes sobre aspectos de promocao da saude bucal. Os mesmos autores acrescentam em seu estudo, que se torna evidente a necessidade da insercao do cirurgiao-dentista na equipe Pre-Natal, capacitando assim a equipe para fornecer informacoes basicas na area de odontologia e agindo como uma equipe multidisciplinar de atendimento as gestantes, atraves da utilizacao de metodos educativos e preventivos.

O reconhecimento do fluor como importante produto para a Saude Bucal foi identificado no presente estudo. O percentual de individuos que assinalaram a resposta esperada foi exatamente igual nos dois grupos, 92,12%. Este estudo apresentou resultados mais positivos que os apresentados por Martins et al. (38), onde menos da metade dos respondentes afirmaram que o fluor e positivo nao so para as criancas, mas tambem para os pais.

Fatores que predispoem as pessoas ao aparecimento do cancer bucal foi o assunto tratado na ultima questao do questionario aplicado. Dentre as patologias bucais, as neoplasias vem chamando a atencao devido a sua crescente incidencia. O cancer de boca, no Brasil ocupa o setimo lugar dentre todos os canceres diagnosticados. As estimativas do Instituto Nacional de Cancer (INCA), para o ano de 2012, sao de 9.990 novos casos de cancer da cavidade oral em homens e de 4.180 em mulheres (39).

Os resultados encontrados neste estudo destacam um bom conhecimento do ACS sobre o fator de risco mais relacionado ao cancer bucal, que dentro das categorias, a resposta esperada seria: "Excesso de alcool e fumo". No grupo de ACS vinculados a USF sem ESB, 85,18% dos individuos assinalaram a resposta esperada. Ja no grupo de ACS vinculados a USF com ESB, esse percentual foi 90,12% dos individuos.

No estudo de Oliveira et al. (40), cujo objetivo do trabalho foi avaliar o conhecimento dos agentes comunitarios de saude (ACS) de Itajai/Santa Ca tarina, sobre o cancer, os resultados apontaram que em quatro das cinco questoes do dominio cognitivo, o nivel de conhecimento foi insatisfatorio. O topico sobre fatores de risco foi o que obteve melhor desempenho.

A diferenca significativa que o presente estudo encontrou entre os escores obtidos pelos dois grupos sugere que a ESB pode exercer influencia sobre o conhecimento em Saude Bucal do ACS. Entretanto, as observacoes documentadas no presente estudo mostraram a importancia do papel do agente formador da ESB, que na maioria das vezes e composta pelo Cirurgiao-Dentista e pela Auxiliar de Saude Bucal, para o aprimoramento do conhecimento do ACS com relacao a Saude Bucal. Esse papel pode estar relacionado com uma maior atencao mediante conversa com o intuito de que ocorra estreitamento de vinculos, que podem ser adquiridos com o exercicio da confianca, compromisso e respeito da ESB para com o ACS.

Por conseguinte, e necessario que programas odontologicos educativos sejam realizados, mas e imprescindivel que levantem e interpretem de antemao as necessidades da populacao, principalmente daquela camada com menor acesso aos servicos de saude odontologica. Almeida (41) tambem concorda e acrescenta que, nesse contexto, uma estrategia para obtencao de bons resultados e a utilizacao do ACS.

Para Furlan (42), o ACS e um personagem de destaque dentro do atual modelo assistencial e deve receber capacitacao continua. Portanto, e essencial, para a qualidade do processo de trabalho, que esse ACS seja capacitado para realizar seu papel de forma segura, transmitindo informacoes corretas as familias.

Entretanto, e necessario que sejam empregadas estrategias de aprendizagem que propiciem a formacao desse trabalhador, introduzindo no seu processo de trabalho a educacao continuada e permanente.

Apesar do ACS desenvolver um trabalho complexo, caracterizado principalmente pela dimensao educativa, em geral a sua formacao profissional tem se caracterizado pela precariedade e diversidade, uma vez que, para essa funcao, desde a epoca da implantacao do PACS, o Ministerio da Saude estabelecia, como criterio de escolaridade, as habilidades de ler e escrever43. A formacao profissional restringia-se, em geral, a capacitacao em servico realizada pelo enfermeiro-supervisor, no caso do PACS, ou pela equipe da USF, operando de forma distinta nos diversos municipios que adotaram a Estrategia Saude da Familia. Em fun cao da formacao simplificada, o trabalho do ACS pode ser compreendido erroneamente como facil. Entretanto, no elo com a comunidade, o ACS desenvolve acoes complexas pelas qualidades laborais e subjetivas esperadas, necessita colocar em operacao processos comunicacionais de carater educativo, como no caso das orientacoes realizadas nas visitas domiciliares, ou da negociacao de conflitos entre a comunidade e o servico, na busca de oportunidades de atencao e cuidado (44).

Tomaz (45) afirmava que "o processo de qualificacao do ACS ainda e desestruturado, fragmentado e, na maioria das vezes, insuficiente para desenvolver as novas competencias necessarias para o adequado desempenho de seu papel". Torna-se entao necessario que os ACS sejam devidamente treinados e capacitados para realizarem procedimentos tecnicos em saude bucal, como tecnicas de higiene bucal, deteccao precoce de carie, doenca periodontal e cancer bucal, entre outros, sob pena de comprometer a qualidade e efetividade das acoes desenvolvidas (17).

Entretanto, em 2003, num movimento de transformacao da area da Saude, aconteceu a reorganizacao do Ministerio, quando se criou a Secretaria de Gestao do Trabalho e da Educacao na Saude (SGTES). Logo em fevereiro de 2004, este novo orgao instituiu a Politica Nacional de Educacao Permanente em Saude (46), uma estrategia do Sistema Unico de Saude para a formacao e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor, considerando que, ja na Constituicao Federal de 1988 (Inciso II, do artigo 200), e atribuida ao SUS a competencia de ordenar a formacao na area da Saude. Acredita-se que apos 10 anos da politica Nacional de Educacao Permanente em Saude o processo de qualificacao do ACS esteja mais estruturado para desenvolver as novas competencias necessarias para o adequado desempenho de seu papel.

No entanto, Mialhe et al. (47) apontou em estudo, realizado em Piracicaba/SP, que as capacitacoes com conteudos em Saude Bucal, oferecidas pela Coordenacao de Atencao Basica, eram a forma de contato dos ACS vinculados a ESF sem ESB. Segundo o mesmo autor, muitos ACS nao realizavam atividades de educacao em Saude Bucal, ou faziam-nas de forma esporadica, pelo fato de nao terem sido capacitados para isso. No entanto, em municipios onde ja existem ESB incorporadas, observa-se que os ACS apresentam melhores capacidades e desenvoltura para desenvolver temas em Saude Bucal com a comunidade, pois aprendem continuamente com o cirurgiaodentista da Equipe (48).

Portanto, o Cirurgiao-Dentista deve estreitar lacos com o grupo de ACS. A reuniao de equipe semanal, que faz parte da gestao da USF, pode ser um importante momento para formacao continuada e planejamento de aprendizagem em saude bucal dos ACS. Mas para que isso ocorra, e necessario que a disciplina de Saude Coletiva, que ja faz parte da grade curricular dos cursos de odontologia, utilize abordagens que capacitem o cirurgiaodentista a ser agente formador e disseminador de Saude Bucal, com enfoque em programas sociais, qualquer que seja sua especialidade.

Quanto as limitacoes deste estudo, tem-se que se trata de um estudo transversal, sendo assim, os resultados apresentados aqui nao podem ser tomados como causa e efeito.

Hipoteses foram levantadas na tentativa de explicar os resultados encontrados, no entanto, sao nao testadas, mas que poderiam nortear novos estudos junto aos ACS. O curto periodo para a coleta dos dados tambem foi um fator limitante, fato que impossibilitou o pesquisador retornar mais de uma vez a mesma USF para entrevistar os ACS que estavam ausentes no primeiro momento, apresentando assim um percentual alto de perdas (34,0%).

O presente estudo, entretanto, mostra-se coerente com a atual perspectiva das abordagens atuais em educacao em saude, fundamentadas no construtivismo, no interacionismo, em metodologias problematizadoras de ensino-aprendizagem, na medida em que permite a oferta de processos capacitadores construidos de forma singularizada e que levam em conta todos os fatores que impactam na efetividade do aprendizado.

Conclui-se que os conhecimentos sobre processo saude/doenca bucal dos ACS vinculados a USF com ESB sao melhores quando comparados aos ACS vinculados a USF sem ESB.

Colaboradores

GR Gouvea, MAV Silva, KL Cortellazzi, AC Pereira, FL Mialhe e LM Guerra participaram igualmente de todas as etapas de elaboracao do artigo.

Artigo apresentado em 26/05/2014

Aprovado em 23/07/2014

Versao final apresentada em 11/08/2014

Agradecimentos

Aos Agentes Comunitarios de Saude e a Coordenadora de Saude Bucal de Piracicaba-Sao Paulo.

Referencias

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Giovana Renata Gouvea [1]

Marco Antonio Vieira Silva [1]

Antonio Carlos Pereira [1]

Fabio Luiz Mialhe [1]

Karine Laura Cortellazzi [1]

Luciane Miranda Guerra [1]

[1] Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Av. Limeira 901, Areao. 13414-903 Piracicaba Sao Paulo Brasil. gigouvea@hotmail.com
Tabela 1. Frequencia de Agentes Comunitarios de Saude (ACS) e
sua distribuicao segundo genero, idade, escolaridade, tempo
de residencia no bairro, renda familiar e tempo de funcao na
Unidade de Saude da Familia (USF). Piracicaba, 2013.

                          Grupo 1           Grupo 2
                      ACS em USF sem    ACs em UsF com
Variaveis             Equipe de saude   Equipe de saude
                          Bucal n           Bucal n       p valor

Total                       81                81

Genero                                                    0,4427

  Masculino              5 (6,2%)          2 (2,5%)

  Feminino              76 (93,8%)        79 (97,5%)

Idade                                                     0,1431

  Menos de 20            0 (0,0%)          0 (0,0%)

  20-29 anos            19 (23,4%)        20 (24,7%)

  30-39 anos            25 (30,9%)        37 (45,7%)

  40-49 anos            22 (27,2%)        16 (19,7%)

  50 anos ou mais       15 (18,5%)         8 (9,9%)

Escolaridade                                              0,5256

  Fundamental            2 (2,5%)          0 (0,0%)
  Completo

  Fundamental            0 (0,0%)          0 (0,0%)
  Incompleto

  Medio                 52 (64,2%)        52 (64,2%)
  Completo

  Medio                  5 (6,2%)          8 (9,9%)
  Incompleto

  Superior               7 (8,6%)          4 (4,9%)
  Completo

  Superior              15 (18,5%)        17 (21,0%)
  Incompleto

Tempo que reside                                          0,2155
no bairro

  Menos de 12 meses      0 (0,0%)          0 (0,0%)

  De 12 a 24 meses       0 (0,0%)          3 (3,7%)

  De 25 a 36 meses       4 (4,9%)          1 (1,2%)

  De 37 a 48 meses       5 (6,2%)          4 (4,9%)

  Acima de 48 meses     72 (88,9%)        73 (90,2%)

Renda familiar                                            0,1400

  Menos de 1 SM          0 (0,0%)          0 (0,0%)

  De 1 a menos de       14 (17,3%)        12 (14,8%)
  2 SM

  De 2 a menos de       19 (23,5%)        19 (23,5%)
  3 SM

  De 3 a menos de       13 (16,0%)        21 (25,9%)
  4 SM
  De 4 a menos de       15 (18,5%)        20 (24,7%)
  5 SM

  Mais de 5 SM          20 (24,7%)         9 (11,1%)

Tempo de funcao na                                        0,4293
USF

  Menos de 12 meses      1 (1,2%)          1 (1,2%)

  De 12 a 24 meses       8 (9,9%)         10 (12,4%)

  De 25 a 36 meses      13 (16,1%)        21 (25,9%)

  De 37 a 48 meses      12 (14,8%)        13 (16,1%)

  Acima de 48 meses     47 (58,0%)        36 (44,4%)

Tabela 2. Distribuicao dos grupos de Agentes Comunitarios de Saude
(ACS) segundo a questao 12: "A carie epara voce uma doenca provocada
principalmente por:" Piracicaba, 2013.

ESCORE              ACS - USF sem Equipe   ACS - USF com Equipe
                       de saude Bucal         de saude Bucal

Maximo individual            4                      4
da questao

Escore total                210                    248
da questao

p = 0,0149

Tabela 3. Distribuicao dos grupos de Agentes Comunitarios de
Saude (ACS) segundo o conhecimento em Saude
Bucal. Piracicaba, 2013.

                 ACS - USF sem    ACS - USF com Equipe
                Equipe de Saude      de Saude Bucal
                     Bucal

Escore                81                   81
Valor Maximo          41                   41
Valor Minimo          26                   20
Mediana               36                   37

p = 0,0021

Quadro 1. Valor atribuido as respostas para cada questao
do formulario de pesquisa.

                     Alternativas de resposta                 Valor
                                                            atribuido

Na sua percepcao,    a. por serem dentes temporarios,           0
em relacao aos       nao necessitam de cuidados                 2
dentes de leite,                                                0
qual opcao voce      b. guiam a erupcao ou o                    1
considera certa?     "nascimento" dos dentes permanentes        0

                     c. surgem na boca quando a mae para
                     de amamentar o bebe

                     d. sao dentes que caem facilmente
                     porque nao tem raizes

                     e. nao sabe / nao informou

Desde o nascimento   a. Uma                                     3
ate a idade                                                     2
adulta, quantas      b. Duas                                    1
sao as trocas                                                   0
de dentes?           c. tres, incluindo o dente do siso

                     d. nao sabe/nao informou

Em sua opiniao,      a. por volta dos 6 meses a 1 ano           0
em que idade                                                    0
comeca a nascerem    b. de 2 a 3 anos                           2
os primeiros                                                    1
dentes               c. de 5 a 6 anos                           0
permanentes?
                     d. de 8 a 9 anos

                     e. de 11 a 12 anos

Qual a sua           a. heranca dos pais (nascenca)             2
percepcao em                                                    3
relacao a            a. tipos de raca                           1
principal causa                                                 4
de uma denticao      b. boa condicao financeira                 0
forte?
                     c. cuidados com a higiene bucal
                     e alimentacao

                     d. nao sabe/nao informou

A carie e para       a. ma formacao da estrutura dos            1
voce uma doenca      dentes                                     2
provocada                                                       0
principalmente       b. bacterias aderidas aos dentes           3
por:                                                            4
                     c. uso constante de antibioticos           0

                     d. falta de saliva na boca

                     e. ingestao frequente de produtos
                     acucarados

                     f. nao sabe/nao informou

Mau halito na        a. estresse emocional                      2
maioria dos casos                                               1
e causado por:       b. uso de medicamentos                     4
                                                                5
                     c. fumo e alcool em excesso                3
                                                                0
                     d. falta da remocao da placa
                     bacteriana que se acumula nos
                     dentes e na lingua

                     e. alimentos acucarados e gordurosos

                     f. nao sabe/nao informou

Voce acha que o      a. normal e sempre ocorre com a            0
sangramento da       escovacao                                  2
gengiva e:                                                      1
                     b. o maior causador de carie dental        3
                                                                0
                     c. uma infeccao que atinge o nervo
                     do dente

                     d. o primeiro sinal de uma
                     doenca gengival

                     e. nao sabe/nao informou

Para se evitar a     a. apenas escova dental                    2
gengivite e                                                     3
preciso realizar     b. escova dental e pastas com fluor        4
os rocedimentos                                                 1
de higiene bucal,    c. escova e fio dental                     0
utilizando
corretamente:        d. liquidos especiais para
                     bochechos e solucoes de fluor

                     e. nao sabe/nao informou

Em sua opiniao,      a. lesao de carie nao tratada              4
indique a                                                       1
alternativa que      b. excesso de fluor                        2
pode levar o                                                    3
dente a precisar     c. uso de dentadura quebrada               0
de tratamento de
canal:               d. ponte movel mal adaptada

                     e. nao sabe/nao respondeu

Durante a            a. preventivo e periodico                  2
gravidez, voce                                                  0
acha que o           b. evitado durante toda a gestacao         1
tratamento                                                      0
dentario deve        c. para os casos de urgencia
ser:
                     d. nao sabe/nao respondeu

O fluor e            a. apenas na infancia, na epoca de         3
importante:          formacao e erupcao dos dentes              2
                                                                1
                     b. na vida adulta                          4
                                                                0
                     c. na terceira idade

                     d. em todas as fases da vida

                     e. nao sabe/nao informou

Na sua percepcao,    a. ingestao de medicamentos                1
indique a                                                       2
alternativa que      b. alimentacao rica em sal e acucar        4
cita o fator de                                                 3
risco mais           c. excesso de alcool e fumo                0
relacionado ao
aparecimento do      d. perdas dos dentes permanentes
cancer bucal:
                     e. nao sabe/nao informou
Fonte: Bianco, 201013.
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Title Annotation:FREE THEMES/TEMAS LIVRES; articulo en ingles
Author:Gouvea, Giovana Renata; Silva, Marco Antonio Vieira; Pereira, Antonio Carlos; Mialhe, Fabio Luiz; Co
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Apr 1, 2015
Words:16417
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