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Evaluation of implementation of the protocol for managing tuberculosis/human immunodeficiency virus coinfection in specialized care services/Evaluacion de la implementacion del protocolo de manejo de coinfeccion de tuberculosis y virus de inmunodeficiencia humana en los servicios de asistencia especializada del estado de Ceara.

La tuberculosis (TB) esta relacionada con las malas condiciones de vida y es un agravante para personas con infeccion por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), con repercusion en la mortalidad por sida en Brasil (1), siendo una realidad para toda America Latina (2). Las personas con esta coinfeccion son hasta 34 veces mas propensas a desarrollar tuberculosis en comparacion con la poblacion general y, con frecuencia, el diagnostico de infeccion por VIH ocurre durante el desarrollo de la tuberculosis (3).

La red publica para el tratamiento de TB en Brasil fue estructurada y descentralizada desde los anos noventa con politicas de control basadas en la atencion primaria de la salud. Por otro lado, la red de asistencia de sida es relativamente reciente y su control se concentra en los niveles de atencion secundario y terciario (4). En el estado de Ceara, la pobreza y la baja escolaridad tambien contribuyen en el aumento de la relevancia de la coinfeccion TB/VIH, aumento de reactivacion de infecciones latentes y problemas de adhesion al tratamiento, hubo una disminucion en el porcentaje de cura de 73,2% en 2004 a 59,2% en 2014, y la tasa de abandono de 12,7% en 2014 esta por encima de lo aceptable por la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), que es de 5% (5-8).

En Brasil, la coinfeccion por TB/VIH es objeto de una politica del Ministerio de Salud, que indica la realizacion de pruebas de VIH para todos los afectados por TB, y prueba tuberculinica (PPD) y tratamiento de TB pulmonar activa e infeccion latente por M. tuberculosis (ILTB) en personas infectadas con VIH (9).

En 2013, se adopto el "Protocolo clinico para manejo de la coinfeccion TB/VIH" que forma parte del Protocolo clinico de directrices terapeuticas para el manejo de la infeccion por VIH en adultos (10), para su implementacion en los servicios de atencion especializada (SAE) a personas con infeccion por VIH. Aun despues de la adopcion del nuevo protocolo por el Ministerio de Salud, aun hoy persiste un desfase significativo entre la media nacional y lo que se implementa en el estado de Ceara. En Brasil, 69% de los sujetos diagnosticados con TB se hicieron pruebas para VIH, con 10% de porcentaje de coinfeccion en 2014. En Ceara, los examenes estan debajo de la media nacional con 58,2% y el porcentaje de coinfeccion es de 14,6%, con tendencia de crecimiento en los ultimos dos anos (5, 11).

En el sistema de salud brasileno, los SAE son el lugar de preferencia para el manejo de individuos coinfectados por TB/VIH (9). El desafio para los administradores de salud de Ceara es promover la ampliacion del acceso a los cuidados recomendados en el Protocolo de coinfeccion por TB/VIH mediante la inversion en el pleno funcionamiento de la red de atencion estatal y los municipios (6).

En el caso de la coinfeccion por TB/VIH, se postula que existen barreras relacionadas a la resistencia de los equipos profesionales para asumir la responsabilidad sanitaria por los coinfectados por TB/VIH, asi como acciones de monitoreo realizadas de un modo fragmentario por los equipos de administracion locales y regionales de los programas de control de sida y del programa de control de tuberculosis.

En base a los problemas senalados, este estudio pretende identificar estrategias de mejora en la adopcion del protocolo de manejo TB/VIH mediante investigacion evaluativa, con la participacion de la red de servicios, administrados y profesionales como agentes clave de investigacion y con el compromiso de mejora de acceso a los usuarios.

MATERIALES Y METODOS

Diseno del estudio

Este proyecto se desarrollo siguiendo la metodologia iPIER, una nueva iniciativa que tiene el proposito de apoyar mejoras en la ejecucion de programas a traves de investigaciones integradas en ellos acerca de su ejecucion, desarrollado por la Alianza para la Investigacion en Politicas y Sistemas de Salud (AHPSR), en colaboracion con la Organizacion Panamericana de la Salud (OPS). El modelo iPIER jerarquiza a los ejecutores de programas como agentes clave de investigacion con el objetivo de entender las fallas en los sistemas de salud que crean barreras a la implementacion, tambien permite identificar las soluciones a estas barreras. La investigacion sobre la ejecucion de programas integrada en los procesos existentes apoya su efectividad y politicas de salud eficaces a traves de la utilizacion de la investigacion que se llevo a cabo como parte del proceso de implementacion. Una descripcion detallada de la aplicacion de la metodologia de investigacion se incluye en el documento conceptual iPIER (12) y en el estudio sobre evaluacion de la implementacion del protocolo en el tratamiento de TB-VIH-sida en los servicios de asistencia especializados (SAE) en el estado de Ceara (6). Para realizar la evaluacion, el equipo elaboro un diagrama de flujo que resume las etapas del estudio (figura1).

El estudio involucro a dos instituciones publicas de salud y una organizacion no gubernamental, la Red Nacional de Personas Viviendo con VIH. El equipo de estudio fue formado por cinco investigadores: tres del programa de tuberculosis, uno del programa de VIH-sida y un investigador cientifico.

El protocolo de investigacion fue sometido a los comites de la plataforma Brasil en febrero de 2105, con registro CAAE 42719815.3.000.5469, Resolucion 466/2012 del Consejo Nacional de Salud. Despues de la aprobacion en el pais, fue enviado al comite de Etica de la Organizacion Panamericana de la Salud (PAHOERC 2015.04-0021) y se obtuvo la aprobacion final de ambos comites en abril de 2015.

Lugar del estudio

El estado de Ceara esta ubicado en la region Nordeste de Brasil, tiene un territorio de 148 825 km2 y una poblacion de 8 452 381 habitantes. El 75% de la poblacion esta concentrada en areas urbanas, debido a factores climaticos, falta de agua y pobreza en el campo. Las vulnerabilidades individuales y sociales contribuyen con la tendencia de diseminacion de la tuberculosis y la epidemia de sida (11, 13).

Recoleccion de informacion

La recoleccion de la informacion se realizo entre abril y junio de 2015, con base en fuentes de datos secundarios: los informes del Catastro Nacional de Establecimientos de Salud (CNES), el Sistema de Informacion de Agravios de Notificacion (SINAN) y el Sistema de Informacion de Mortalidad (SIM). Se trazo la linea de base de estructura y procesos de los 22 servicios por medio del llenado de una guia con siete bloques de preguntas sobre: capacidad instalada y estructura fisica, recursos humanos y materiales, acciones de investigacion de casos con diagnostico de tuberculosis, vigilancia e indicadores, medios diagnosticos, e intervencion y terapias. En la etapa cualitativa se busco, a traves de los grupos focales, conocer la experiencia de acceso, utilizacion y posibles barreras que podrian influir en la implementacion del protocolo, con administradores de servicios, profesionales y usuarios.

Las principales fuentes de datos primarios fueron los grupos focales. Las herramientas de recoleccion de datos fueron: guia de temas conductores sobre la opinion acerca de los servicios ofrecidos para grupo focal ajustado por las caracteristicas de los participantes y del temario conductor (para usuarios: tuberculosis, acceso y opinion sobre el servicio, y para profesionales y administradores: conocimiento de la existencia del protocolo, disponibilidad en el servicio, utilizacion, aceptacion e implementacion).

Analisis de datos

Se organizaron los datos cuantitativos de nivel de complejidad del sistema de salud, infraestructura para examenes, insumos farmaceuticos, investigacion de contactos, tratamientos de ILTB en un banco de datos e introducidos al software STATA[R] 11.0. La sistematizacion de los datos se expuso a los administradores y profesionales de salud en un seminario. Los datos cualitativos se obtuvieron en los grupos focales, fueron transcritos y sometidos a analisis de tematica de contenidos y constituyo "un conjunto de tecnicas de analisis de dialogos, que utiliza procedimientos sistematicos y objetivos de descripcion del contenido de los mensajes, cuya intencion es la inferencia de conocimientos relativos a las condiciones de produccion o recepcion" (14).

RESULTADOS

Estructura de la red de atencion a personas viviendo con VIH/sida en el estado de Ceara

La red de atencion a personas con infeccion por VIH en el estado de Ceara esta formada por 22 servicios (SAE), 12 en la capital y 10 en el interior, donde la epidemia tiene mayor relevancia epidemiologica (figura 2).

La distribucion de los SAE en la red estatal de salud vario en relacion a su nivel de insercion en el Sistema Unico de Salud (SUS, atencion primaria, secundaria y terciaria), esto contribuyo para definir el perfil de estructura, la disponibilidad de area fisica y los equipos (figura 3).

Se observo que 10% de los servicios realizaban examenes de radiologia y 20% hacian examen de esputo para deteccion del bacilo acido-alcohol resistente (BAAR) para pacientes con VIH. Los servicios del interior del estado, en comparacion con los de la capital, tienen deficiencias en la infraestructura de equipamientos y en la capacitacion de los equipos, aunque la estructura fisica de la mitad de ellos sea superior a los servicios de la capital (figura 4).

Al estudiar los equipos de los 22 SAE, se observo que apenas seis servicios (27,2%) tenian una infraestructura compleja con equipos multidisciplinarios, laboratorio, radiologia, farmacia, equipamientos y area fisica (figura 4). El resto de los servicios estaban compuestos solo por medicos y enfermeras. La mayoria de los profesionales eran medicos (72), seguidos de enfermeras (40), farmaceuticos (23), asistentes sociales (22), psicologos (22) y bioquimicos (16). En relacion a la capacitacion de los profesionales en el manejo de la coinfeccion TB/VIH, se encontro que, en el periodo 2012-2014, los equipos medicos de 14 servicios (63,6%) y los equipos de enfermeria de 11 (50%) habian recibido entrenamiento, y que los asistentes sociales, bioquimicos y psicologos, en la mayoria de los servicios, no habian recibido entrenamiento especifico hasta 2015.

Los servicios de la capital mostraron mejor organizacion para el manejo de la coinfeccion TB/VIH: en la mayoria (75%) se realizaba PPD, se trataban ILTB y se disponia de esquemas de tratamiento para TB e ILTB. La mitad de los servicios del interior ofrecian la PPD, 10% disponian de farmacos especificos para tuberculosis y 30% tuvieron disponibilidad de tratamiento para ILTB (figura 5).

Aspectos cualitativos de la implementacion del protocolo

El metodo cualitativo de grupos focales favorecio los discursos y el intercambio de ideas entre los participantes de cada grupo (administradores y gestores de servicios, profesionales y usuarios).

En relacion a la atencion, la poblacion usuaria de los SAE refiere:

"He presenciado, escuchado, historias, ?si? (...) Tengo miedo de ir al puesto [unidad de atencion primaria para tratar tuberculosis] y que alguien sepa que soy VIH y vaya a contarle a mi familia".

"Pero si, las unidades necesitan recibir habilidades para tratar tuberculosis ... si la persona sabe que uno tiene tuberculosis ya se queda a una cierta distancia, abriendo las puertas ...".

"[La tuberculosis] es una enfermedad que todavia tiene mucho mas estigma que el propio VIH".

Como recibieron el protocolo TB/VIH los equipos:

"Solo las enfermeras recibieron el protocolo". (Administrador)

"Yo no conozco el protocolo (...) el medico esta siempre pidiendo el examen de esputo, que se hace ahora, un test rapido, isi! Pero la cuestion es que yo no tengo una buena base del examen". (Administrador)

"Si no funciona es porque son 'dificiles'. Puedes tener todo el equipo.... Todo con protocolo se puede tener todo para funcionar, pero si la persona no quiere, la cosa no va". (Administrador)

Puntos a favor para la ejecucion del protocolo TB/VIH:

"No tengo mucho que reclamar. Es bien practico para leer". (Profesional)

"Yo creo que cuando el equipo es bueno y tu lees, tu consigues llevarlo a cabo". (Profesional)

"Cada quien tiene un protocolo en el servicio". (Profesional)

"La verdad, yo hice el entrenamiento de TB, volvi para hacer el servicio y recibi el protocolo TB-VIH". (Profesional)

"... estoy hablando de cosas de VIH-TB, yo nunca hice ningun entrenamiento, me mandaron alla a ese lugar, ?entendio? Y todo lo que aprendi fue leyendo en internet y viendo alla lo que sucedia". (Profesional)

Implementacion del protocolo en la practica:

"La tuberculosis dentro del servicio [SAE] ahora es novedad; antes, nuestros pacientes de VIH, cuando se diagnosticaban, iban a tratarse a la unidad basica de salud [atencion primaria]. Y ahora este nuevo sistema [Protocolo] (...) cuando se abrio, fue que se comenzo con el tratamiento dentro de nuestra unidad". (Administrador)

En los grupos focales, las barreras de implementacion identificadas incluyen (aunque no estan limitadas a esto): discriminacion y estigmatizacion con la tuberculosis, recursos humanos insuficientes, bajo compromiso para atender las dos enfermedades, diferencias en las recomendaciones y frecuencia de las consultas para TB/VIH, sobredemanda en los servicios especialistas e inadecuada estructura para la atencion de las enfermedades transmisibles en los servicios.

DISCUSION

En relacion al contexto de los servicios, se encontro que el modelo de organizacion, en su mayoria, esta dirigido a la atencion a las personas con VIH/ SIDA y en solo seis (27%) de los servicios se llevan a cabo acciones de control especificas para la tuberculosis. Alli donde existen, se realizan de forma desarticulada, con modificaciones de las recomendaciones del protocolo de manejo de coinfeccion, incluida la infeccion tuberculosa latente. Se identifico una deficiencia en la capacitacion profesional para atender la demanda de personas coinfectadas por TB/VIH. Esto sugiere una baja inversion por parte del Ministerio y del Estado en la actualizacion permanente necesaria para todo el equipo de atencion.

Los servicios no tienen estructura fisica compleja y adecuada para la atencion de las personas coinfectadas de TB/VIH en terminos de bioseguridad, acceso a farmacos y examenes complementarios de diagnostico de TB (figura 4) y consultas con especialistas. De esta manera, se dificulta el diagnostico oportuno de la tuberculosis.

Entre las estrategias de implementacion, se ofrecio una retroalimentacion referente al perfil de la infraestructura. En esa ocasion, se discutieron las medidas administrativas de adaptacion del espacio fisico y la redefinicion de flujos internos, para hacer posible la atencion de personas coinfectadas con TB/VIH en los servicios especializados. Los administradores, segun los resultados del estudio, estaran en condiciones de producir material adecuado para la mayor difusion de las normas para equipos y usuarios ante la imposibilidad de cambios inmediatos en la estructura fisica de los servicios. Se establecio el monitoreo integrado con representantes de los programas de tuberculosis y VIH/sida para promover la aceptacion, adopcion y utilizacion del protocolo como estrategia de ampliacion de la oferta y cobertura de atencion a los coinfectados por TB/VIH.

Para monitorear la adopcion del protocolo, se usaron indicadores como el numero de notificaciones de casos de nuevos de coinfeccion por TB/VIH realizado por los equipos de los SAE en el SINAN, la demanda de esquemas terapeuticos para tuberculosis para usuarios de los SAE, el interes de los administradores y profesionales en la demanda y oferta de capacitacion, la solicitud de insumos para examenes de diagnostico de TB e insercion del tema TB/VIH en las agendas de las instancias colegiadas del SUS.

El protocolo de manejo de la tuberculosis exige adhesion al tratamiento, con tomas diarias y supervisadas de la medicacion, un tipo de actividad que es adecuada para el ambito de la atencion primaria, y que los servicios especialistas (SAE) no pueden realizar por falta de infraestructura y por la insuficiente comprension, por parte del equipo, de que esta es una funcion de atencion primaria (1, 3, 8, 15). Al analizar el problema desde la vision del paciente, se detectan discursos que denotan que el usuario preferiria ser tratado en el ambito de la atencion primaria, por cercania a su domicilio, ya que de otra manera el traslado diario para realizar el tratamiento supervisado es dificil (9, 10). Por otro lado, hay un grupo de pacientes que teme la revelacion social de su estado serologico (estigma social) y preferiria realizar el tratamiento de forma autonoma, sin necesidad de supervision profesional. Las dos situaciones sugieren que seria necesaria la articulacion para el respeto al derecho de decision de los pacientes (13). En la realidad del sistema de salud, las normas y directrices deben adecuarse a las necesidades del usuario y su autonomia, respetando los principios de descentralizacion y las posibilidades locales.

Es probable que este hecho sea resultado del modelo de atencion primaria existente y, por lo tanto, resulta logico que los recursos para aumentar la capacidad sean destinados para profesionales que actuan en la primera linea de la atencion primaria. Otro factor critico que dificulta la ejecucion del protocolo TB/VIH es la escasa disponibilidad de insumos y farmacos para el tratamiento de la tuberculosis en los servicios especializados: solo ocho de esos servicios disponian de los esquemas antibioticos apropiados para la tuberculosis.

Existe un factor de tipo sistemico relacionado al flujo de distribucion de insumos y farmacos para la tuberculosis, por el cual son entregados con prioridad para la red basica. Las coordinaciones de asistencia farmaceutica de las regionales de salud, responsables de abastecer la red de salud, no siempre son sensibles a la necesidad de modificar la distribucion. Tal situacion sugiere un cambio en el dialogo con la asistencia farmaceutica, que es una de las estrategias de implementacion a ser adoptadas por las administraciones de las areas tecnicas de TB y sida para la implementacion del protocolo; es decir, establecer articulacion con los representantes regionales de asistencia farmaceutica para redefinir flujos de entrega de tratamientos en los SAE.

Para la promocion de los cambios establecidos en pacto con los equipos, se realizaron visitas de monitores integradas entre los dos programas (TB y VIH), con el objetivo de acompanar la ejecucion de los nuevos flujogramas de atencion y orientarlos cuando fuera necesario. Se incorporaron cambios en los procesos en el instrumento de monitoreo de los servicios, con la intencion de planificar la educacion permanente y hacer pactos con los administradores municipales y regionales de salud para monitoreo de los indicadores.

Los problemas identificados en la presente investigacion son utiles en los procesos de aprendizaje y educacion continuos de los equipos y los administradores (12, 15). Las intervenciones de campo en los servicios y junto a los usuarios produjeron algunos indicios de cambios verificados en las entrevistas, las visitas de campo y en el instrumento de autoevaluacion respondido en setiembre de 2015 y en el ultimo seminario. Entre ellos, se destacan el aumento de la difusion del protocolo entre administradores, profesionales y representantes de usuarios; la inclusion del protocolo en la pauta de las reuniones de rutina de los servicios; el mayor numero de discusiones internas en cuanto a los problemas y las rutas para la incorporacion del protocolo en los servicios; y cambios de actitud de los administradores con relacion a la implementacion percibida por medio de iniciativas, como solicitud de libros de registros para atencion de la coinfeccion, de copias del protocolo, de lugares en el perfeccionamiento con respecto a la tuberculosis y el aumento de la demanda de insumos en la coordinacion de tuberculosis por parte de los servicios.

Conclusion

El modelo iPIER de evaluacion posibilito el contacto directo entre los administradores, ejecutores e investigadores y el compromiso inmediato de un numero significativo de personas con la implementacion del protocolo. Ademas, mejoro el conocimiento de las barreras para implementacion del protocolo en lo referente a medidas de seguridad y diagnostico sobre tuberculosis y necesidad de informacion entre usuarios. Los cambios acontecieron durante el proceso de evaluacion, con beneficios en la toma de decisiones. El conocimiento basado en la evidencia cientifica del protocolo fue trasladado a la practica de los servicios y adoptado por al menos el 55% de ellos.

Agradecimientos Los autores agradecen el apoyo de Ludovic Reveiz, Nhan Tran, Ettiene Langlois, Janaina Sallas, Yurani Sandoval, Sebastian Garcia Marti, Ariel Bardach y todo el equipo del proyecto iPIER.

Financiamiento Este trabajo fue financiado por la Alianza para la Investigacion en Politicas y Sistemas de Salud (AHPSR), de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS). La Organizacion Panamericana de la Salud (OPS) brindo cooperacion tecnica para el desarrollo de este proyecto. En el contexto del programa iPIER, el Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria (IECS) brindo asistencia tecnica para el desarrollo del protocolo y la ejecucion del proyecto.

Conflicto de intereses Ninguno declarado por los autores.

Declaracion Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la politica de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS.

REFERENCIAS

(1.) Maciel EL, Reis-Santos B. Determinants of tuberculosis in Brazil: from conceptual framework to practical application. Rev Panam Salud Publica. 2015;38(1):28-34. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/26506318 Acceso el 7 de enero de 2017.

(2.) World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Reporting. Geneva: WHO; 2016. Disponible en: http://apps. who.int / iris/bitstream/10665/250441 /1/ 9789241565394-eng.pdf?ua=1 Acceso el 7 de enero de 2017.

(3.) Ministerio da Saude do Brasil. Secretaria de Vigilancia em Saude. Departamento de Vigilancia Epidemiologica. Manual de recomendacoes para o controle da tuberculose no Brasil (Serie A. Normas e Manuais Tecnicos). Brasilia: Ministerio da Saude; 2011. Disponible en: http://bvsms.saude. gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil. pdf Acceso el 7 de enero 2017.

(4.) Jamal LF, Moherdaui F. Tuberculose e infeccao pelo HIV no Brasil: magnitude do problema e estrategias para o controle. Rev Saude Publica. 2007;41(S1):104-10. Disponible en: www.scielo.br/pdf/rsp/ v41s1 /6545.pdf Acceso el 7 de enero de 2017.

(5.) Secretaria da Saude do Estado de Ceara. Informe epidemiologico Tuberculose, 2015. Disponible en: http://www.saude. ce.gov.br/index.php/boletins Acceso el 7 de enero de 2017.

(6.) Bastos de Paula S, Santiago S, Martins T, Oliveira CMN, Ramos V. Avaliacao de fatores contextuais que interferem na implementacao do protocolo no manejo da coinfeccao TB-HIV nos servicos de atencao especializada/SAE no estado do Ceara, (Protocolo de investigacion). Pan American Health Organization, 2014.

(7.) Guimaraes RM, Lobo AP, Siqueira EA, Borges TFF, Melo SCC. Tuberculose, HIV e pobreza: tendencia temporal no Brasil, Americas e mundo. J Bras Pneumol. 2012; 38(4):511-7. Disponible en: http://www. scielo.br/pdf/jbpneu/v38n4/v38n4a14. pdf Acceso el 9 de enero de 2017.

(8.) Assis MMA, Jesus WLA. Acesso aos servicos de saude: abordagens, conceitos, politicas e modelo de analise. Ciencia & Saude Coletiva. 2012:17(11):2865-75. Disponible en: http://www.scielo.br/ pdf/csc/v17n11/v17n11a02.pdf Acceso el 9 de enero de 2017.

(9.) Ministerio da Saude do Brasil. Recomendacoes para o manejo da coinfeccao TB-HIV em servicos de atencao especializada a pessoas vivendo com HIV/ Aids. Brasilia: Ministerio da Saude; 2013. Disponible en: http://bvsms.saude.gov. br/bvs/publicacoes/recomendacoes_manejo_coinfeccao_tb_hiv.pdf Acceso el 7 de enero de 2017.

(10.) Ministerio da Saude do Brasil. Protocolo clinico e diretrizes terapeuticas para o manejo da infeccao pelo HIV em adultos. Brasilia: Ministerio da Saude, 2013. Disponible en: http://www.aids.gov.br/ sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55308/protocolo_13_3_2014_ pdf_28003.pdf Acceso el 23 de marzo de2016.

(11.) Secretaria da Saude do Estado de Ceara. Informe epidemiologico AIDS, 2015. Disponible en: http://www.saude.ce.gov. br/index.php/boletins Acceso el 7 de diciembre de 2016.

(12.) Peters D H, Tran TT, Adam T. Investigacion sobre la implementacion de politicas de salud: guia practica. Alianza para la Investigacion en Politicas y Sistemas de Salud; Organizacao Mundial da Saude (OMS). OMS; 2013.

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(14.) Bardin, L. En: Analise de conteudo. Lisboa: Edicoes 70; 2006.

(15.) Venancio SI, et al. Avaliacao para a melhoria da qualidade da estrategia saude da familia. AMQ: estudo de implantacao no Estado de Sao Paulo. Instituto de Saude. Temas em Saude Coletiva. 2008(7). Disponible en: http://www.saude.sp.gov. br/resources/instituto-de-saude/homepage/temas-saude-coletiva/pdfs/7_-_ amq.pdf Acceso el 23 de marzo de 2016.

Manuscrito recibido el 3 de mayo de 2016. Aceptado para publicacion, tras revision, el 21 de noviembre de 2016.

Silvia Helena Bastos de Paula, [1] Telma Alves Martins, [2] Sheila Maria Santiago Borges, [3] Christiana Maria de Oliveira Nogueira [3], Valderina Ramos Freire [3]

[1] Instituto de Saude, Secretaria de Estado da Saude de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil. La correspondencia se debe dirigir a Silvia Helena Bastos de Paula. Correo electronico: silviabastos58@gmail.com

[2] Area tecnica de DST HIV/aids, Secretaria da Saude do Estado do Ceara, Ceara, Brasil.

[3] Area tecnica de tuberculose, Secretaria da Saude do Estado do Ceara, Ceara, Brasil.

Leyenda: FIGURA 3. Perfil de insercion de los SAE por nivel de complejidad del sistema de salud, disponibilidad de area fisica y sustentabilidad de los servicios, Ceara, 2015.

Leyenda: FIGURA 4. Infraestructura de los servicios de asistencia especializada (SAE) para hacer frente a la coinfeccion por TB/VIH en el estado de Ceara, Brasil, 2015.

Leyenda: FIGURA 5. Acciones de manejo de la coinfeccion por TB/VIH en los servicios de asistencia especializada (SAE) en el estado de Ceara, Brasil, 2015.
FIGURA 1. Flujo para la implementacion del manejo de
la coinfeccion por TB/VIH en los
servicios de asistencia especilizada (SAE) en Ceara,
Brasil, 2015.

Programas y politicas de salud

-Programa Estatal de Control de la Tuberculosis (PECT)/
Programa estatal de ETS/sida de la
coordinacion de promocion y proteccion a la salud de la
Secretaria de Salud del Estado de Ceara, Brasil.

--Politica de manejo de la coinfeccion por TB/VIH

Problemas y barreras en la implementacion

Dificultad en la aceptacion e utilizacion del protocolo de
manejo de las coinfecciones por TB/VIH en los SAE
de Ceara:

1. Resistencia de los equipos en asumir la responsabilidad
sanitaria para el tratamiento de la
tuberculosis en coinfectados por VIH

2. Ausencia o incipiente participacion de los usuarios en la
cogestion de los servicios

3. Estructura insuficiente para la atencion de enfermedades
de transmision aerea

4. Acciones insuficientes de evaluacion y monitoreo externo
 e interno sobre la calidad de los servicios

Estrategia de implementacion (E)

E.1. Analisis y discusion de la politica de coinfeccion
por TB/VIH a nivel local (Ceara) identificando las
barreras de implementacion del protocolo en los SAE:

* Encuentro de presentacion de proyecto y el proyecto
y protocolo

* Grupo focal

* Informe

E.2. Fomentar el empoderamiento de usuarios y entidades
de personas VIH+:

* Promocion de la participacion de usuarios en la investigacion
coordenada con entidades
representativas de los usuarios

* Reunion con representantes de organizaciones no gubernamentales
relacionadas con la
problematica del sida del estado de Ceara para la movilizacion de
usuarios para el grupo focal.

E.3. Elaborar flujo de atencion TB/VIH incluyendo la aplicacion de
las directrices del protocolo TB/VIH en
los SAE:

* Taller de diseno de flujo de atencion para TB/VIH en los SAE

Cambios en los programas y politicas de salud (M)

M.1 Protocolo aceptado por los SAE de manera sostenible

M.2 Usuarios y entidades de personas VIH+ activos en la defensa
del acceso al control de TB/VIH,
programas de ETS, sida y tuberculosis integrados por medio de
programacion y planeamiento
participativo con usuarios y equipos

M.3 Coordinacion estatal de ambos programas conociendo el perfil
de estructura y proceso de los SAE y
plan de adaptacion en marcha

M.4 Flujos de atencion de TB/VIH utilizados en los SAE

M.5 Guia de monitoreo integrada en la rutina de visitas de
acompanamiento de los servicios en las
actividades de monitoreo conjunta de los dos programas.

ETS, enfermedades de transmision sexual; SIDA, sindrome de
inmunodeficiencia adquirido; VIH, virus de
la inmunodeficiencia humana.

FIGURA 2. Localizacion de los servicios de atencion
especializada (SAE) y su distancia de

Fortaleza - 12 servicios - Capital
Caucaia - 1 servicio - 20 km
Maracanau - 1 servicio - 30 km
Quixada - 1 servicio - 178 km
Aracati - 1 servicio - 148 km
Cascavel - 1 servicio - 60 km
Russas - 1 servicio - 168 km
Sobral - 1 servicio - 230 km
Brejo Santo - 1 servicio - 500 km
Juazeiro do Norte - 1 servicio - 600 km
Crato - 1 servicio - 630 km
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Title Annotation:Investigacion original
Author:Bastos de Paula, Silvia Helena; Martins, Telma Alves; Santiago Borges, Sheila Maria; de Oliveira Nog
Publication:Revista Panamericana de Salud Publica
Date:May 1, 2017
Words:4669
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