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Evaluation fisioterapeutica en el diagnostico diferencial de la distonia ocupacional.

Introduccion

En el ambito clinico se encuentra a menudo dificultad para establecer las causas reales de alteracion del movimiento en torno a desempenos laborales que estan relacionados con movimientos repetitivos. Por consiguiente, las distonias pueden presentar inicialmente sintomas y signos similares a los que desarrollan personas con desordenes musculo-esqueleticos, lo que lleva a presentar dificultad en la precision y claridad del diagnostico y consecuentemente en la seleccion del tratamiento mas eficaz.

Por lo anterior, el objetivo de este articulo es presentar una propuesta de evaluacion clinica que le permita al fisioterapeuta establecer diagnosticos diferenciales entre las distonias focales de la mano, como el calambre del escritor, y los desordenes musculo-esqueleticos de origen ocupacional, como el sindrome de tunel del carpo.

Desordenes del movimiento de origen ocupacional

El calambre del escritor es considerado una de las distonias ocupacionales mas frecuentes junto con la distonia del musico, al igual que el sindrome de tunel del carpo por parte de los desordenes musculo-esqueleticos. En Colombia, segun la Guia de Atencion Integral en Salud Ocupacional (GATISO), el sindrome del tunel del carpo fue considerado por el Ministerio de Proteccion Social en el ano 2007 como una de las afecciones que es consultada en el sistema de salud en un 65% de los casos, y es catalogada como la primera causa de morbilidad profesional en el regimen contributivo, pues paso de ser del 27% en el 2001 al 32% en el 2004 (1).

Es importante hacer una breve referencia de los desordenes musculo-esqueleticos y de las distonias ocupacionales, ya que son las enfermedades que agrupan alteraciones del movimiento y de las cuales se quiere precisar su distincion clinica para determinar el diagnostico diferencial entre ellas.

Los desordenes musculo-esqueleticos son definidos como "lesiones del sistema musculoesqueletico, causados o agravados por varios factores de riesgo en el lugar de trabajo" (2), los cuales estan relacionados con terminos como sindrome de sobreuso, trastornos por lesiones repetitivas y enfermedad por trauma acumulativo; conceptos que han sido aplicados indistintamente para describir un grupo de enfermedades caracterizadas por presentarse ante movimientos o traumas a repeticion, con presion directa, vibracion o posturas incomodas prolongadas obligatorias que terminan produciendo dolor, perdida de la destreza y/o incapacidad funcional (3).

Una de las principales causas en la aparicion de los desordenes musculo-esqueleticos es la realizacion de movimientos repetitivos durante la jornada laboral. Estos son causados por continuas acciones sin interrupcion de una actividad o movimientos y posiciones incorrectas (3).

Los desordenes musculo-esqueleticos mas frecuentes se encuentran "localizados en las manos, munecas, codos y hombros, pero tambien pueden ocurrir en el cuello, espalda, caderas, rodillas, pies, piernas y tobillos. Los trastornos se caracterizan por dolor, hormigueo, entumecimiento, visible hinchazon o enrojecimiento de la zona afectada, y la perdida de flexibilidad y fuerza. Para algunas personas puede no haber signos visibles de estas, aunque puede resultar dificil de realizar tareas faciles" (4:8).

El sindrome de tunel carpiano es considerado una entidad clinica caracterizada por la compresion o atrapamiento del nervio mediano al paso a traves del compartimiento del carpo, lo que da como resultado una isquemia local. Se evidencia clinicamente por dolor, parestesias y entumecimiento en la distribucion cutanea que inerva. A nivel mundial, del 9,2 al 10% de la poblacion ha padecido esta enfermedad y en Estados Unidos la prevalencia es de 125 a 515 casos por cada 10.000 habitantes (5). Se constituye en la neuropatia por atrapamiento mas comunmente asociada al uso repetitivo frecuente de movimientos de mano o muneca, tareas que requieren gran fuerza, tareas en posiciones forzadas de la mano, uso de herramientas de mano vibratiles o presion frecuente o prolongada sobre la muneca de la mano. Es mas comun en mujeres -alrededor de un 57 a un 80%- y se encuentra con mayor frecuencia entre la quinta y sexta decada de la vida (5).

El origen de esta condicion de salud es multifactorial y puede ser ocasionado por eventos agudos como fracturas de radio, infecciones e inyecciones aplicadas en esa area anatomica. En otros casos su sintomatologia puede llevar mas de tres meses de evolucion y su origen puede ser clasificado como sistemico, regional o local. A nivel sistemico se puede relacionar con enfermedades como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistemico, la esclerodermia, el hipotiroidismo o la diabetes. A nivel local, alteraciones anatomicas como la disminucion en el tamano del tunel carpiano, anomalias oseas de los huesos del carpo o acromegalia pueden ser factores desencadenantes del atrapamiento del nervio mediano. Y a nivel regional, patologias de origen ocupacional que lleven a desordenes musculo-esqueleticos como la distonia focal de la mano pueden ser condiciones que predisponen al sindrome de tunel carpiano (6).

Otros factores ocupacionales que inducen la aparicion del sindrome del tunel carpiano son la flexion energica de los dedos en forma de puno, la extension de la muneca, el agarre de objetos con circunferencias menores de 10,5 cm, la flexion isometrica de los dedos en contra de la gravedad, la presion sobre la muneca cerca al retinaculo flexor y el uso de herramientas manuales vibratiles que pueden llegar a generar un incremento en la presion tisular del compartimento carpiano hasta de 90 milimetros de mercurio, que bajo circunstancias normales debe oscilar entre los 7 y 8 mm (1).

La combinacion entre el incremento en la presion tisular del tunel y los cambios isquemicos a nivel del nervio mediano, con el tiempo, llevan a cambios en la capa de mielina y ocasionalmente resultan en lesiones axonales que pueden ser detectadas a traves de estudios neurofisiologicos de conduccion nerviosa.

Los desordenes del movimiento son un grupo heterogeneo de enfermedades que trastornan el desarrollo normal de la cinetica humana, caracterizados por temblor, discinesias, rigidez, entre otros (7). Algunos ejemplos de estas alteraciones son la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Wilson, el temblor esencial, el sindrome de Tourette y las distonias focales.

Las distonias se encuentran dentro del grupo de movimientos anormales y representan desordenes de movimiento en los cuales ocurre una co-contraccion simultanea de musculos agonistas y antagonistas con presencia de temblor y espasmos musculares involuntarios que producen torsiones posturales en diferentes partes del cuerpo.

Las distonias se clasifican segun las areas comprometidas: las focales hacen referencia a la presencia de la alteracion de movimiento en un solo segmento del cuerpo, las segmentales involucran dos o mas regiones contiguas, las hemidistonias afectan un hemicuerpo, y las generalizadas comprometen al cuerpo en su totalidad.

De esta manera las distonias focales, entendidas como aquellas que se describen en una region corporal, pueden comprometer tronco, cuello, cara, la region oro-mandibular o las extremidades tanto inferiores como superio res, pero son las distonias focales de miembro superior las mas relacionadas con la actividad laboral; un ejemplo de ellas es la distonia de la mano.

En algunas distonias focales los sintomas aparecen solamente si el paciente desarrolla una actividad motora especifica repetitiva, y desaparecen cuando la misma parte del cuerpo realiza una tarea diferente (8). Este tipo de distonias focales relacionadas con actividades repetitivas se conoce como distonias ocupacionales, en las que se encuentran la del musico y la del escritor.

En relacion con la dificultad de realizar diagnosticos diferenciales entre desordenes musculo-esqueleticos en miembro superior y las distonias ocupacionales de la mano, Chana y Canales refieren que las enfermedades por esfuerzos repetitivos no han sido bien definidas, y que algunas de ellas se explican por patologia del sistema musculo-esqueletico como las tendinitis; otras, por compromiso del sistema nervioso periferico como en el sindrome del tunel carpiano; y otras, por el compromiso del sistema nervioso central como las distonias ocupacionales (3).

Las distonias focales de la extremidad superior incluyen una variedad de desordenes relacionados con la labor ocupacional, predominantemente en individuos que desarrollan numerosas y largas repeticiones de movimientos en el curso de la vida diaria, tambien conocidos como desordenes espasmodicos ocupacionales. Entre las mas comunes se encuentran el calambre del escritor y del pianista; tambien se pueden presentar en dibujantes, telegrafistas, cirujanos, deportistas, taquigrafos, entre otros.

Las distonias de tareas especificas se presentan como contracciones musculares excesivas que se manifiestan en partes del cuerpo que desarrollan acciones altamente cualificadas y tareas sobre-aprendidas como escribir, tipiar o tocar un instrumento musical (9). Chana y Ca nales soportan teorias en las cuales las distonias ocupacionales son causadas por estimulacion repetitiva que genera alteraciones en la corteza sensorial causando problemas motores (3).

Una de las caracteristicas comunes a las distonias focales en mano es que se desencadenan solamente al realizar las tareas y actividades especificas del oficio o al realizar acciones diferentes pero que estimulan la contraccion de los mismos musculos empleados en los movimientos repetitivos. Lo anterior ocurre basicamente por la inadecuada respuesta adaptativa de los movimientos estereotipados, acompanados de una considerable historia de uso de la mano, por lo que se presenta mas frecuentemente en pianistas y en guitarristas clasicos, ya que ellos invierten muchas horas al dia en la practica de su oficio desde tempranas edades.

La distonia focal de la mano ha sido estudiada principalmente en escritores y musicos. Conti, Pullman y Frutcht reportan que los sintomas de este tipo de distonia empiezan a ser evidentes entre los 16 y los 75 anos, siendo la edad media los 35,7 anos, con una mayor la prevalencia en el genero masculino. La mano mas afectada es la derecha, frente a la izquierda, y en menor proporcion el compromiso es bilateral, siendo el tercer dedo el que refleja mayor porcentaje de alteracion, seguido por el segundo y cuarto dedo respectivamente, y se pueden presentar patrones combinados de alteracion (10).

La relacion entre la distonia focal y los movimientos repetitivos propios de algunas actividades ocupacionales esta dada por lesiones perifericas acompanadas de una predisposicion genetica o de danos cerebrales previos que, sumados al trauma periferico, desencadenan esta condicion. Esta alteracion se relaciona cuando un estimulo sensorial anormal es capaz de producir anormalidad en el procesamiento central sensorial y en el estimulo motor (11).

Entre los factores de riesgo se establecen antecedentes familiares, interacciones geneticas, interacciones neurobiologicas, limitaciones musculo-esqueleticas, traumas en la extremidad superior y factores ambientales que incluyen estres. Sin embargo, el factor de mayor predominio en el desarrollo de la distonia es el relacionado con tareas de alta habilidad y sobreaprendidas, como lo soporta Frucht en sus investigaciones (12). De otra manera existe una pobre relacion de la distonia con antecedentes traumaticos, como lo senala Sheehy et al (13), aunque la presencia de la neuropatia del nervio cubital precedida de un trauma ha sido asociada con la distonia de tareas especificas (9).

Los sintomas de la distonia focal de la mano se relacionan con modificaciones en el control motor, al cual se superponen movimientos involuntarios y segun su severidad se puede presentar incoordinacion, calambres, dolor y espasmos musculares que pueden producir posiciones mantenidas del segmento involucrado. Asociado a estos sintomas se evidencia disminucion en el rango de movimiento o la presencia de hipermovilidad, disminucion o fuerza excesiva, hipertrofia muscular y alteraciones en el procesamiento sensorial con cambios en la sensibilidad cortical. De esta manera los pacientes con distonia focal de la mano pueden presentar deficiencias funcionales en la sensibilidad cortical, incluyendo alteraciones en la grafestesia, en la habilidad de discriminacion espacial y temporal (14), y en la limitacion funcional que puede llegar a involucrar actividades de la vida diaria como el cepillado dental, la afeitada, cortarse las unas, abotonarse la camisa, entre otras.

Chen y Hallet sugieren que la distonia que ocurre en el ambiente de movimientos repetitivos es precedida por un sindrome de sobreuso acompanado de dolor, inflamacion en ligamentos y en grupos musculares involucrados en la tarea e incluso pueden presentar anoxia tisular y estar en una etapa de inflamacion cronica (11). Los sintomas en este tipo de distonias pueden incluir una sensacion de opresion dolorosa, fatiga, perdida de la destreza con el subsecuente desarrollo de una incontrolable activacion de los musculos de la zona y movimientos anormales durante la tarea motora especifica (13).

La distonia del escritor es considerada una distonia ocupacional focal de la mano caracterizada por la incapacidad de desarrollar la tarea de escribir; anormalidad que se manifiesta desde el agarre firme del esfero y progresa con la escritura continua y con el aumento de la velocidad al hacerlo. El compromiso inicial se establece en los musculos distales de la mano dominante que participan en la actividad, y se asocian a una postura semiflejada de los dedos o una hiperextension de estos; la muneca, por su parte, puede mostrar tanto una hiperflexion como una hiperextension asociada con pronacion o con supinacion. Los espasmos musculares excesivos pueden progresar a musculos mas proximales alrededor del codo y del hombro, produciendo incluso abduccion del brazo (13).

En cuanto a la patofisiologia, las distonias estan caracterizadas por una falta de inhibicion ante una excesiva o no deseada contraccion muscular durante una tarea intencional (15), producto de una disfuncion de los ganglios basales o por una deficiencia de los receptores centrales de la dopamina tipo 2. Las distonias en tareas especificas estan relacionadas no solo con anomalias en los ganglios basales o en sus conexiones -las cuales disminuyen la inhibicion de varios niveles del sistema sensoriomotor--, sino con una plasticidad anormal y un deficit en el procesamiento sensoriomotor (9).

Este tipo de distonias presenta un incremento de la excitabilidad corticoespinal y una disminucion de la inhibicion reciproca, a las cuales se suma la alteracion en la plasticidad, entendida esta como los cambios que ocurren en la forma en que las conexiones cerebrales responden a varios estimulos. En este sentido, los pacientes con este tipo de alteracion tienen un refuerzo disminuido de los circuitos de inhibicion intracortical que genera un periodo de silencio despues de una estimulacion asociada (9). En sujetos normales la contraccion de un musculo agonista se asocia con la relajacion del musculo antagonista; en pacientes con distonia focal de la mano la electromiografia evidencia co-contraccion de los musculos agonistas y antagonistas con prolongados picos electromiograficos; es decir, se presenta una alteracion en la inhibicion reciproca.

Byl, Merzenich y Jenkins explican que una excesiva plasticidad, producto de estas repeticiones, lleva a un umbral anormal de estimulo para la activacion de un circuito especifico. De igual, manera estas actividades motoras pueden modificar la funcion y la respuesta de la corteza sensoriomotora y conducir a una distonia (16). Quartone et al sugieren que la practica repetitiva de una destreza motora conduce a una excesiva formacion de asociaciones entre el estimulo sensorial y la respuesta motora (8).

Propuesta de evaluacion fisioterapeutica para un diagnostico diferencial en los desordenes de movimiento

Los autores presentan una propuesta de evaluacion fisioterapeutica que permite establecer un diagnostico entre el sindrome de tunel del carpo y la distonia ocupacional en mano. Esta propuesta surge en el Grupo de Investigacion de Salud, Cognicion y Trabajo de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario, dentro de la linea de Desordenes de Movimiento, la cual desarrolla estudios que permiten la integracion de sistemas cualitativos y cuantitativos de evaluacion con el fin de contribuir a diagnosticos clinicos objetivos.

Para el desarrollo del protocolo evaluativo basado en diferentes pruebas clinicas referidas y validadas en el material bibliografico, se inicio con una revision de la literatura a traves de la bibliografia disponible y de articulos publicados en diferentes bases de datos en torno a los desordenes de movimiento de origen ocupacional en la mano. Se seleccionaron dos de los desordenes del movimiento mas frecuentes con el fin de establecer el diagnostico diferencial: el sindrome de tunel del carpo, clasificado segun su origen como neuromusculo-esqueletico, y la distonia del escritor, causada por deficiencia del sistema nervioso central.

Se revisaron en total 45 articulos cientificos, tomados de las bases de datos Pubmed y ScienceDirect. Las palabras clave empleadas en la busqueda fueron: distonia del escritorevaluacion fisioterapeutica, distonia del escritor-evaluacion clinica, distonias especificas de mano-movimientos repetitivos, sindrome de tunel del carpo-test, y sindrome de tunel del carpo-evaluacion clinica.

Del total de articulos encontrados en la revision fueron seleccionados 17 que documentaban las pruebas evaluativas mas utilizadas para el diagnostico de lesiones de nervio mediano a nivel del tunel del carpo entre los anos 1999 y 2009, y 28 relacionados con el tema de distonias especificas de la mano y movimientos repetitivos, los cuales describian la patofisiologia de la entidad, su relacion con los movimientos repetitivos, los metodos evaluativos y el empleo de analisis de movimiento como medios de diagnostico; todos publicados desde el ano 2000 hasta la fecha. Los criterios de seleccion incluyeron la fecha de publicacion: no mayor a diez anos; el tipo de revista: cientifica indexada, articulos originales; y el tipo de publicacion: articulos de revision, estudios controlados aleato rizados, estudios de casos y controles, y reporte de casos, dentro de los cuales se seleccionaron aquellos que describieran pruebas clinicas y analisis cuantitativos de movimiento.

Esta seleccion oriento la documentacion de aspectos etiologicos, fisiopatologicos y las manifestaciones clinicas de los desordenes de movimiento de origen ocupacional, tanto en las distonias ocupacionales especificas de mano como en el sindrome de tunel del carpo, lo cual fue determinante para establecer las caracteristicas similares y diferenciadoras de las dos condiciones clinicas seleccionadas. De otra manera, la revision bibliografica permitio seleccionar los parametros evaluativos mas empleados que permiten al clinico establecer el diagnostico diferencial; proposito principal del instrumento de evaluacion.

Posteriormente se realizo el diseno y construccion del instrumento, en el cual participaron tres fisioterapeutas investigadores con enfasis en el area empresarial y clinica, quienes, basados en la revision de los articulos y en su experiencia en la atencion de pacientes con desordenes musculo-esqueleticos, determinaron las pruebas que permiten obtener hallazgos diferenciadores entre las dos entidades y que harian parte de la herramienta. De igual manera se construyo un cuestionario sobre el desarrollo de la tarea y del gesto laboral, y se incluyeron elementos de analisis cuantitativo del movimiento que permiten obtener hallazgos evaluativos objetivos como la captura de actividad muscular y la cuantificacion de la fuerza de la pinza bidigital entre el pulgar y el indice, a traves del uso de un software de analisis de movimiento.

Junto con la herramienta evaluativa se elaboro una guia de aplicacion del protocolo con el objetivo de permitirle al examinador conocer el procedimiento y la forma de registro precisa de cada prueba para estandarizar su aplicacion.

El protocolo de evaluacion fisioterapeutica descrito a continuacion fue disenado con las pruebas clinicas que presentan mayor validez, confiabilidad, sensibilidad y especificidad de acuerdo con la bibliografia revisada y el consenso de expertos.

La herramienta evaluativa incluye una valoracion subjetiva en donde se recolecta informacion general del trabajador, antecedentes personales y sintomas referidos como dolor, calambres y posiciones mantenidas, pues esta permite al clinico orientar el proceso de evaluacion objetiva. Ademas cuenta con el "diagrama de la mano" de Katz (Katz Hand diagram) (17), que permite identificar a traves de la percepcion del paciente las zonas donde se manifiesta la sintomatologia, diferenciando el dolor de alteraciones de la conduccion nerviosa como hormigueo o disminucion de la sensibilidad. El reconocimiento de la sintomatologia a traves de este diagrama reduce el sesgo que pueda tener el clinico al interrogar sobre la localizacion de los sintomas.

La evaluacion objetiva esta constituida por:

Signos evaluados: como temblor y espasmos musculares, los cuales buscan precisar la localizacion, las caracteristicas y la respuesta muscular anormal ante una actividad de provocacion.

Fuerza de agarre y pinza: esta prueba se realiza con la ayuda de un dinamometro de mano en posiciones precisas para obtener el resultado adecuado. Se siguen los parametros descritos por Stanley (1992), a saber: el paciente debe estar en posicion sedente, con el hombro en flexion de 90[grados], ligera aduccion y en neutro de rotacion; el antebrazo en neutro; la muneca entre 0 y 30[grados] de extension y 0 a 15[grados] de desviacion cubital (18). Los hallazgos obtenidos se compararon con los parametros validados y reportados en la tabla descrita por Rybski, quien presenta resultados de normalidad diferenciados por genero y edad (19). La prueba de dinamometria de mano tanto en agarre como en pinza se constituye en un item que arroja resultados de orden cuantitativo que ofrecen al clinico un registro fiable de la evolucion y compromiso tanto en pacientes con diagnostico de tunel del carpo como de distonia del escritor, ademas de otorgar gran utilidad para cuantificar alteracion funcional en el trabajador con desordenes de movimiento.

Tono muscular: para determinar si el tono se encuentra normal o presenta algun grado de alteracion se aplica la Escala de espasticidad de Ashworth modificada (20), la cual establece cinco categorias de gradacion que van de 0 a 4, donde cero corresponde a un tono muscular normal y 4 a una hipertonia extrema en la cual el segmento afectado permanece rigido, tanto para la flexion como para la extension.

Pruebas de sensibilidad: estas se realizan con base en el mapa de dermatomas para miembro superior desde la raiz C4 hasta la raiz T1. Dichas pruebas son un componente importante en la evaluacion del miembro superior y sobre todo de la mano, ya que la sensibilidad se constituye en parte esencial para su funcionamiento. El examen comprende desde la deteccion del estimulo, discriminacion y reconocimiento, para lo cual se emplean instrumentos, se elimina el componente visual, se incluyen pruebas de sensibilidad superficial y de sensibilidad cortical. En los test de sensibilidad superficial se examina el tacto grueso con el fin de detectar la capacidad que tiene el paciente de sentir un estimulo cutaneo a traves de los receptores tactiles de la piel. Una vez terminado se solicita al paciente que exprese la sensacion que experimento y la zona donde ocurrio. Este examen se debe realizar en las dos extremidades de manera comparativa y se calificara en terminos de hipoestesia, normostesia, hiperestesia y anestesia. Por su parte, las pruebas de sensibilidad cortical incluyen: 1) la discriminacion de dos puntos (Dellon, 1987), 2) los monofilamentos de Semmes Weinstein, 3) la esterognosia y 4) la grafestesia. Los dos primeros permiten determinar la densidad de inervacion y los dos ultimos buscan identificar que se encuentre indemne la gnosis tactil (21). El Test de Moberg modificado es una prueba clinica que busca determinar el tiempo que dura el paciente en identificar, a traves del tacto, doce elementos de uso en la vida diaria, y se compara con el tiempo empleado por el miembro superior contralateral.

Test de provocacion: a traves de un analisis univariado, Szabo y colaboradores (22) determinaron, con respecto a la validez de los test y la combinacion de estos para el diagnostico del sindrome del tunel carpiano, que el Test de Phalen tiene alta sensibilidad: un 83% comparado con otros. Y los test con mayor especificidad encontrados en este estudio fueron Tinel y el Diagrama de la mano. El Test de Phalen busca aumentar la presion del tunel carpiano mediante una flexion completa pero no forzada durante 60 segundos. La prueba se considera positiva si se presenta parestesias en las regiones inervadas por el nervio mediano. El Test de Tinel busca identificar el punto de reinervacion del nervio periferico luego de una lesion generalmente traumatica. Solo se presenta en lesiones con perdida axonal de fibras nerviosas y consiste en la percusion a traves del recorrido del nervio. El signo se considera positivo cuando refiere una sensacion de corrientazo.

Test de movilidad neural: disenado para determinar si existe acortamiento adaptativo y/o inflamacion de estructuras neurales tanto a nivel central como periferico. Se incluyeron en la evaluacion los nervios cubital, radial y mediano, en donde el evaluador debe indagar acerca de la aparicion, reproduccion o cambio de los sintomas y determina la presencia o no de limitacion en la amplitud de movimiento en las articulaciones de codo, muneca y mano. Estas pruebas permiten identificar la compresion en otros segmentos del cuadrante superior diferentes al tunel del carpo que puedan ocasionar alteraciones en la percepcion sensorial a nivel superficial y, a futuro, a nivel central (ver anexo).

El instrumento tambien contiene una entrevista semiestructurada que desarrolla preguntas acerca de aspectos relacionados con la actividad del trabajo que incluyen la descripcion de la tarea, las posturas adoptadas y los movimientos propios desarrollados durante la actividad laboral.

La parte final esta integrada por pruebas de analisis de movimiento que a traves de sistemas electronicos cuantificaron precisa y objetivamente las fuerzas y actividad muscular a traves de la electromiografia de superficie y la pinchometria. La electromiografia de superficie, segun lo expuesto por The ABC of EMG en A practical introduction to kinesiological electromyography (Konrad, P. 2005), se define como una tecnica experimental para el desarrollo, registro y analisis de senales mioelectricas que son formadas por unas variaciones fisiologicas en el estado de las fibras musculares; y que en este caso fueron incluidas para determinar el rendimiento o fatiga muscular, para analizar el comportamiento muscular en la tarea especifica de la escritura, para evidenciar las contracciones voluntarias, la tension de los algunos de los musculos inervados por el nervio mediano, y para determinar la presencia de movimientos distonicos y compensatorios a traves de la actividad muscular agonista y antagonista.

El modelo desarrollado establecio la colocacion de los electrodos de superficie para determinar la activacion muscular, a saber: musculos epitrocleares (palmar mayor, cubital anterior y flexor superficial de los dedos), abductor corto del pulgar, oponente del pulgar y los lumbricales I y II.

La fuerza, presion y frecuencia de repeticion de los movimientos se puede establecer a traves de un pinchometro digital que evalua la fuerza en la actividad de pinza bidigital, tipo "pulpejopulpejo", entre el primer y el segundo dedo.

Conclusiones

Los desordenes de movimiento de origen ocupacional no solo deben ser considerados como condiciones de salud que comprometen al sistema oseo y muscular; muchos pueden ser secundarios a deficiencias estructurales a nivel del sistema nervioso central y pueden ocasionar alteraciones en el sistema musculo-esqueletico que se traducen en restricciones de alto impacto para el desempeno laboral.

Para el diagnostico asertivo de los desordenes de movimiento el proceso evaluativo debe contemplar elementos diferenciadores que permitan hacer un reconocimiento de cada uno de los sistemas que pueden llegar a impactar en el movimiento y, por ende, en la funcionalidad del trabajador.

Para establecer un adecuado diagnostico diferencial entre el sindrome de tunel carpiano y las distonias ocupacionales se requiere de un instrumento de evaluacion clinica fisioterapeutica como el propuesto en este estudio. Este se convierte en una herramienta util para recolectar y analizar hallazgos del examen fisico que, junto con un sistema de registro y de recoleccion de datos de la cinematica y cinetica de forma cuantitativa, contribuyen al diagnostico diferencial de los desordenes musculoesqueleticos ocupacionales en mano.

El protocolo de evaluacion propuesto se convierte en la primera aproximacion desde la fisioterapia y provee al fisioterapeuta de hallazgos objetivos que permitiran la seleccion de estrategias acertadas y oportunas en la intervencion de estas condiciones de salud.

El analisis de la bibliografia consultada permitio identificar las limitaciones de validez de algunos de los metodos y tecnicas de evaluacion y diagnostico empleadas. Aunque existen consensos en terminos de sensibilidad y espe cificidad de algunas pruebas, queda la controversia acerca de

la validez y confiabilidad de los mismos en la poblacion trabajadora para poder establecer un diagnostico acertado.

Es necesario realizar un pilotaje y validacion de la herramienta de evaluacion clinica propuesta en este estudio y, de igual forma, establecer la linea base en la electrogoniometria, la electromiografia de superficie y la pinchometria para la poblacion colombiana.

Anexo 1

Evaluacion clinica

[ILUSTRACION OMITIR]

[ILUSTRACION OMITIR]
SENSIBILIDAD (Dermatomas)

Superficial               Tacto grueso
Hiperestesia          Hipoestesia   Anestesia

D
I

Cortical              Derecha       Izquierda
Grafestesia
Estereognosia

TEST DE PROVOCACION

Test de provocacion   Derecho       Izquierda
Phalen                +             +
Tinel                 -             -

(+) Positivo          (-) Negativo

TEST DE TENSION NEURAL

          Disminucion    Reproduccion     Cambio de Sintomas.
          de ROM         de sintomas      (aumenta/ disminuye)
          (Movimiento)   (Localizacion)

Mediano     D   I           D   I             D   I
Cubital     D   I           D   I             D   I
Radial      D   I           D   I             D   I

ESCALA DE ESPASTICIDAD DE ASHWORTH MODIFICADA

                    Miembro superior   Miembro superior
                       izquierdo           derecho

Escapula y hombro
Codo
Muneca y mano

0: Tono muscular normal.

1: Hipertonia leve. Aumento en el tono muscular con "detencion" en el
movimiento pasivo de la extremidad, minima resistencia en menos de
la mitad de su arco de movimiento.

2: Hipertonia moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor
parte del arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con
facilidad la parte afectada.

3: Hipertonia intensa. Aumento prominente del tono muscular, con
dificultad para efectuar los movimientos pasivos.

4: Hipertonia extrema. La parte afectada permanece rigida, tanto
para la flexion como para la extension.


Bibliografia

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Ingrid A. Tolosa-Guzman [1], Maria Constanza Trillos [2]

[1] Fisioterapeuta, Universidad del Rosario. Especialista en Docencia Universitaria, Universidad del Rosario. Profesora auxiliar de carrera, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. Bogota, Colombia. Correo electronico: Ingrid.tolosa@urosario.edu.co.

[2] Fisioterapeuta, Universidad del Rosario. Especialista en Terapia Manual. Escuela Colombiana de Rehabilitacion: Especialista en Docencia Universitaria, Universidad del Rosario. Profesora, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Correo electronico: maria.trillos@urosario.edu.co
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Title Annotation:Articulos originales
Author:Tolosa-Guzman, Ingrid A.; Trillos, Maria Constanza
Publication:Revista Ciencias de la Salud
Article Type:Report
Date:Sep 1, 2010
Words:6082
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