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Evaluacion y tratamiento del nino con sintomas del tracto urinario inferior (LUTS).

Evaluation and management of children with lower urinary tract symptoms (LUTS)

INTRODUCCION

Los sintomas del tracto urinario inferior (LUTS, por la sigla en ingles de lower urinary tract symptoms) en la infancia son un problema comun en la consulta. Los ninos con disfuncion del tracto urinario inferior (LUTD, por la sigla en ingles de lower urinary tract dysfunction) pueden presentarse con incontinencia, infeccion del tracto urinario, reflujo vesicoureteral (RVU) y estrenimiento solos o en combinacion (1). Se calcula que alrededor de 20 % a 30 % de los ninos experimentan sintomas relacionados con disfuncion miccional. Diversos estudios han encontrado tasas de incontinencia y enuresis hasta del 20 % en esta poblacion (1, 2). En la edad escolar estos sintomas por si solos representan de 30 % a 40 % de las consultas al nefrologo pediatra (1, 3).

FISIOPATOLOGIA

El tracto urinario funciona bien si es capaz de almacenar orina a bajas presiones y sin escape y de vaciarse totalmente sin dejar residuo (4). Las dos funciones principales del tracto urinario inferior son el almacenamiento de la orina a baja presion (fase de llenado) y su expulsion en un tiempo y lugar apropiados (fase miccional) (4).

El almacenamiento vesical depende del volumen o capacidad vesical (CV en mL) y de la capacidad del esfinter interno (cuello de la vejiga y uretra proximal) de permanecer cerrado durante el llenado (3). El vaciamiento vesical depende de la capacidad del detrusor para contraerse y generar presion facilitando el flujo y de la capacidad del esfinter externo para relajarse de manera coordinada y consciente (4).

El control de la fisiologia vesical esta dado por inervacion parasimpatica y simpatica en la vejiga y la uretra (4). Los nervios eferentes parasimpaticos salen de la region sacra (S2-S4) y viajan a lo largo del nervio pelvico. El estimulo de los receptores parasimpaticos produce contraccion del detrusor y relajacion del tracto de salida de la vejiga (5). Los nervios eferentes simpaticos salen del segmento toracolumbar de la medula espinal (T10-L2) y viajan en el nervio hipogastrico (5). Los receptores alfa-adrenergicos se ubican en el cuello vesical y la uretra proximal, y al estimularse producen contraccion del esfinter interno (3, 5). Los receptores beta-adrenergicos estan localizados en el cuerpo vesical y al ser estimulados producen relajacion del detrusor y permiten el llenado (4, 5). Ademas, existe una inervacion somatica que sale de la region sacra de la medula espinal (S2-S4), cuyas fibras viajan a lo largo del nervio pudendo y su funcion es regular la contraccion voluntaria del esfinter urinario externo (5, 6).

TERMINOLOGIA

Recientemente la ICCS (International Children's Continence Society) actualizo la terminologia sobre la funcion y disfuncion del tracto urinario inferior, dando uniformidad y claridad a las definiciones y la caracterizacion de la disfuncion miccional para diferentes disciplinas de la salud y haciendo enfasis en reconocer la estrecha relacion entre las funciones del intestino y la vejiga en ninos y adolescentes (7, 8).

SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (LUTS)

La terminologia para LUTS se utiliza en los ninos a partir de los 5 anos cumplidos, edad utilizada en la quinta edicion del DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) y en la CIE-10 (Clasificacion Internacional de Enfermedades, decima edicion) para caracterizar los trastornos de incontinencia urinaria. Para la disfuncion intestinal la edad minima es de 4 anos. Sin embargo, existe variabilidad en el aspecto madurativo de la funcion vesical y hay ninos que logran el control voluntario sobre el tracto urinario inferior antes de los 5 anos; por tanto, el control vesical y gastrointestinal pueden ocurrir antes, y la terminologia puede ser aplicable selectivamente a cohortes de ninos menores (7).

La ICCS (7, 8) define y agrupa los terminos de la siguiente manera:

Sintomas en la fase de almacenamiento

Aumento o disminucion de la frecuencia de la miccion: la frecuencia miccional es variable y esta influenciada por la edad, la ingesta de liquidos y la diuresis, mas que por la capacidad de la vejiga. Se considera como aumento en la frecuencia en los ninos cuando hay ocho o mas micciones durante el dia, y frecuencia urinaria disminuida cuando hay tres o menos por dia.

Incontinencia: es la perdida involuntaria de la orina. Puede ser continua o intermitente; la primera consiste en la perdida constante (dia y noche), por lo general asociada con malformaciones congenitas (ureter ectopico, extrofia vesical), perdida de la funcion del esfinter uretral externo (esfinterotomia externa) o causas iatrogenicas (fistula vesicovaginal). La incontinencia intermitente es la perdida de orina diurna o nocturna en cantidades pequenas.

La incontinencia intermitente que se produce mientras se esta despierto se denomina incontinencia diurna y la que se produce exclusivamente en la noche o durante los periodos de sueno, se denomina enuresis, que se clasifica asi: 1) enuresis monosintomatica: cuando no hay ningun otro LUTS ni antecedentes de disfuncion vesical; 2) enuresis no monosintomatica: la que se acompana de otros sintomas.

Urgencia: se refiere a la sensacion repentina e inesperada de una necesidad inmediata de orinar. Puede ser un signo de hiperactividad de la vejiga.

Nicturia: es la queja de que el nino debe despertar en la noche para orinar. La definicion es relevante desde los 5 anos, es comun en escolares y no necesariamente indica LUTD.

Sintomas en la fase de eliminacion

Vacilacion: dificultad para iniciar la miccion cuando el nino esta listo para eliminar.

Esfuerzo: el nino se queja de tener que hacer un esfuerzo intenso para aumentar la presion intrabdominal (por ejemplo, la maniobra de Valsalva) con el fin de iniciar y mantener la miccion. Es relevante en todos los grupos de edad.

Chorro debil: expulsion observada del flujo de orina con fuerza debil.

Intermitencia: la miccion no se produce en un flujo continuo, sino que tiene varias paradas breves con inicio a borbotones (en varios chorros). Se considera que es fisiologica hasta los 3 anos si no va acompanada por el esfuerzo.

Disuria: ardor o molestia durante la miccion. Si es al inicio de esta sugiere una fuente uretral del dolor, mientras que la disuria al terminar la miccion sugiere un origen en la vejiga.

Otros sintomas

Maniobras de retencion: estrategias retentivas observables utilizadas para posponer la miccion o suprimir la sensacion de urgencia que pueden estar asociadas con hiperactividad de la vejiga. El nino puede o no ser plenamente consciente de los efectos de estas maniobras, pero por lo general son obvias para los cuidadores. Comportamientos comunes incluyen pararse en las puntas de los pies, cruzar con fuerza las piernas, agarrar o hacer presion en los genitales, en el abdomen o en el perine (por ejemplo, posicion en cuclillas con el talon presionando el perine o sentarse en el borde de una silla).

Sensacion de vaciado incompleto: puede manifestarse como la necesidad de volver al bano a orinar de nuevo o el aumento en la frecuencia miccional.

Retencion urinaria: se refiere a la sensacion de incapacidad para orinar a pesar de un esfuerzo persistente teniendo la vejiga completamente distendida.

Goteo posmiccional: perdida involuntaria de orina inmediatamente despues de terminar la miccion. Este sintoma puede estar asociado con reflujo vaginal en las ninas o siringocele en los ninos (dilatacion quistica de la glandula de Cowper).

Dispersion del flujo urinario: la miccion es dispersa en forma de aerosol en lugar de ser un chorro unico. Se relaciona con una obstruccion mecanica en el meato, por ejemplo, estenosis.

Dolor genital, vesical y en el tracto urinario inferior: en las ninas son comunes el dolor vaginal, el dolor o la presion suprapubica y el prurito vulvar con irritacion local secundaria a la incontinencia. En hombres jovenes se pueden hallar dolor en el pene y priapismo episodico, asociados con la vejiga llena, el estrenimiento o la retencion de la orina dentro del prepucio fimotico.

DIAGNOSTICO

La historia clinica y el examen fisico completos son las principales herramientas para la evaluacion de los ninos y adolescentes con LUTS y pueden llevar al diagnostico sin necesidad de examenes adicionales (9). En el examen fisico se deben buscar las malformaciones congenitas y las manifestaciones cutaneas de espina bifida mediante la inspeccion de las regiones genital y sacra; explorar para signos de deficits neurologicos, los reflejos de las extremidades, la sensacion del area perineal, el tono anal y el reflejo bulbocavernoso (10). En la consulta inicial es de utilidad solicitar examenes de laboratorio como uroanalisis, urocultivo, ecografia renal y de las vias urinarias con medicion de los volumenes pre- y posmiccional. Los estudios urodinamicos especificos que ayudan a la evaluacion se clasifican en invasivos y no invasivos (7, 8).

Diario miccional: es el registro de la ingesta de liquidos y el volumen de orina en cada miccion durante dias o semanas (tanto diurnos y nocturnos), anotados en la fecha y horario correspondientes. El diario miccional completo incluye los episodios de incontinencia con los volumenes urinarios de 7 noches para evaluar la enuresis, y un registro del volumen y la frecuencia diurnos de 48 horas para evaluar los LUTD (7, 8). Ademas de los episodios de incontinencia y enuresis, tambien incluye sintomas relevantes como urgencia, dolor, escape, entre otros (11).

Ultrasonido: es un estudio muy util en la evaluacion del tracto urinario inferior. Permite cuantificar el residuo posmiccional (RPM), que se considera elevado en los siguientes casos:

Ninos de 4 a 6 anos: RPM unico mayor de 30 mL o del 21 % de la capacidad vesical (CV); la CV se determina por el volumen miccional (VM) mas el residuo posmiccional (RPM) y se expresa como el porcentaje de la capacidad vesical estimada (CVE), cuya formula fue validada (CVE = [edad (anos) + 1] x 30) (12). Un RPM repetidamente mayor de 20 mL o del 10 % de la CVE se considera muy significativo (7, 8).

Ninos de 7 a 12 anos: RPM unico mayor de 20 mL o del 15 % de la CV o repetidamente mayor de 10 mL o del 6 % de la CV se considera elevado (7, 8).

Cistouretrografia miccional (CUM): esta indicada en pacientes con infecciones documentadas del tracto urinario (ITU) (3).

Uroflujometria: es un procedimiento no invasivo de medicion del flujo urinario, que se define como el volumen de orina que pasa por la uretra en la unidad de tiempo, expresado en mL/seg. Evalua el flujo maximo (Qmax), el flujo promedio (Qprom), el volumen total evacuado y el tiempo total de la miccion. Permite observar la morfologia de la curva obtenida durante la miccion (Figura 1). Constituye uno de los estudios iniciales para evaluar el vaciado vesical. La uroflujometria se puede hacer con o sin electromiografia (EMG) de los musculos perineales. La uroflujometria normal refleja la cinetica de la contraccion del musculo detrusor frente a la resistencia que genera la uretra (13).

Urodinamia: evalua los parametros de llenado y vaciamiento vesicales. Es un procedimiento invasivo en el que la vejiga se llena con agua (preferiblemente) o C[O.sub.2], mientras se controlan la presion intravesical mediante un cateter en la vejiga y la intrabdominal con un cateter rectal. Las fases de la urodinamia incluyen la uroflujometria, la cistometria y el estudio presionvolumen. En la uroflujometria libre se miden, como ya se dijo, el Qmax, el Qprom, el volumen total evacuado y el tiempo total de la miccion. En la cistometria se monitorizan los cambios de presion vesical durante la fase de llenado y se evaluan la sensibilidad, la capacidad, la acomodacion vesical, la actividad del detrusor y la funcion uretral durante dicha fase. En el estudio presion-volumen se evaluan la actividad del detrusor y la funcion uretral durante la fase de vaciamiento (13, 14). No todo paciente con LUTS requiere un estudio urodinamico completo. Las indicaciones para la urodinamia son las siguientes (3, 7, 8): disfuncion vesical neurogenica, examen neurologico anormal, miccion disfuncional severa, falla del tratamiento medico, presentacion clinica anormal, evaluacion preoperatoria. En ninos se prefieren los procedimientos no invasivos como la uroflujometria no invasiva, la electromiografia perineal y la cuantificacion del RPM (3).

Videourodinamia: es la visualizacion fluoroscopica del tracto urinario inferior mediante la cistouretrografia que se hace simultaneamente con la cistometria y con los estudios de presion y flujo. Consiste en la instilacion de un medio de contraste y en captar mediante fluoroscopia las imagenes del tracto urinario (15). Es un estudio invasivo indicado en casos seleccionados: paciente con enfermedad neurologica que afecte al tracto urinario inferior, incontinencia urinaria masculina, incontinencia urinaria femenina recidivante y compleja, obstruccion del tracto urinario femenino, paciente joven con antecedente de obstruccion del tracto urinario de salida o con antecedente de cirugia previa y paciente pediatrico con miccion disfuncional o enfermedad neurologica (13).

SINDROMES CLINICOS RELACIONADOS CON LA DISFUNCION MICCIONAL

Utilizando las definiciones del CIE-10 y los criterios del DSM-5, para el diagnostico de incontinencia se requieren una edad minima de 5 anos, mas de un episodio por mes y una duracion de al menos 3 meses (16).

Enuresis: es un sintoma de la incontinencia intermitente que se produce durante los periodos de sueno. Se considera importante cuando su frecuencia es mayor de 4 veces por semana e infrecuente cuando ocurre menos de 4 veces por semana (7, 8). Se subdivide, segun su aparicion, en secundaria en los ninos que han tenido un periodo seco previo de mas de 6 meses, y primaria en el caso contrario. La enuresis secundaria tiene mayor asociacion con trastornos del comportamiento que requieren investigacion (7, 8). Se reconocen tres principales formas fisiopatologicas de la enuresis: 1) la poliuria nocturna, en la que hay disminucion de la vasopresina nocturna con produccion de orina por encima del 130 % de la capacidad vesical (CVE); 2) se relaciona con disminucion del almacenamiento de la vejiga durante la noche; 3) se refiere a la incapacidad para despertar en respuesta a los impulsos originados por la distension de la vejiga (17).

Disfuncion de la vejiga y el intestino (DVI): los tractos genitourinario (TGU) y gastrointestinal (TGI) comparten el origen embriologico (endodermo), la inervacion (parasimpatico S2, S4, simpatico L1, L3), el espacio anatomico y la relacion con la musculatura del piso pelvico (18). Debido a esta relacion entre la vejiga y el intestino, los trastornos concomitantes del vaciado intestinal y vesical se han etiquetado como DVI. Este es un termino general que se subdivide en disfuncion del tracto urinario inferior (LUTD) en ninos mayores de 5 anos y disfuncion intestinal en mayores de 4 anos, en ninos que no tienen ninguna anormalidad neurologica identificada (19).

Vejiga hiperactiva: se caracteriza por una falta de inhibicion central de la contraccion del detrusor (hiperactividad del detrusor en la urodinamia), aumento en la frecuencia miccional, urgencia urinaria y nicturia, con o sin incontinencia urinaria, en ausencia de infeccion del tracto urinario o de otra enfermedad obvia. Ha reemplazado el termino "vejiga inestable de la ninez" (20). En la uroflujometria se encuentra un flujo miccional en forma de torre, que se caracteriza por una curva alta y de duracion corta (Figura 2).

Aplazamiento miccional: se presenta en los ninos que habitualmente retrasan de manera voluntaria la miccion mediante maniobras retentivas. Se observa con frecuencia cuando el nino esta haciendo actividades diurnas como jugar con sus coetaneos (7, 8). Este comportamiento se asocia a menudo con una baja frecuencia miccional y sensacion de urgencia cuando la vejiga esta sobredistendida. El nino pospone el vaciado de la vejiga el mayor tiempo posible y en consecuencia moja su ropa interior; este aplazamiento se puede asociar con el estrenimiento, porque el nino tambien puede evitar una defecacion potencialmente dolorosa. Con el tiempo, el estrenimiento puede predisponer a incontinencia fecal. Estos ninos sufren a menudo comorbilidades psicologicas o del comportamiento como el trastorno oposicionista desafiante (21).

Vejiga hipoactiva: antes se llamaba "vejiga perezosa". Este termino clinico esta reservado para los ninos que necesitan aumentar la presion intrabdominal para iniciar, mantener o completar la miccion. Pueden tener baja frecuencia miccional a pesar de hidratacion adecuada, pero tambien pueden presentar aumento de la frecuencia debido al vaciado incompleto. En la urodinamia invasiva se observa un patron de flujo urinario interrumpido e hipoactividad del detrusor (Figura 3). Estos ninos presentan frecuencia urinaria disminuida, orinan 2 a 4 veces al dia, no orinan al levantarse y rara vez orinan en el colegio (7, 8).

Incoordinacion detrusor esfinter: miccion disfuncional: el nino con disfuncion miccional contrae habitualmente el esfinter uretral externo o el suelo pelvico durante la miccion, impidiendo el vaciado vesical.

En la urodinamia se evidencia un patron en stacatto (vaciamiento en oleadas) o de miccion fragmentada (Figura 4). Este termino se usa en pacientes neurologicamente sanos (7, 8).

Obstruccion de la salida de la vejiga: se refiere a un impedimento del flujo de orina durante la miccion. Puede ser mecanico o funcional, estatico o dinamico, y se caracteriza por el aumento de la presion del detrusor y una tasa de flujo urinario reducido durante los estudios de presion-flujo (7, 8). En la urodinamia se observa la curva en forma de meseta (plateau) (Figura 5).

Incontinencia de esfuerzo: perdida involuntaria de orina con un esfuerzo fisico que aumenta la presion intrabdominal, por ejemplo al toser o estornudar (7, 8).

Reflujo vaginal: se presenta en ninas prepuberes que experimentan incontinencia diurna en cantidades moderadas, poco despues de la miccion normal. Es consecuencia de la miccion con las piernas aducidas, lo que lleva al atrapamiento de orina en el introito vaginal. Puede estar asociado con adherencias labiales por inflamacion localizada. No se asocia con otros sintomas del tracto urinario inferior (7, 8).

Incontinencia durante la risa: sindrome raro en el que se produce la miccion completa especificamente durante la risa o inmediatamente despues de reir. La funcion vesical es normal cuando el nino no se esta riendo. Se debe diferenciar de la vejiga hiperactiva, el aplazamiento de la miccion o la vejiga hipoactiva. Se han obtenido buenos resultados con la uroterapia y la reeducacion vesical (18).

Frecuencia urinaria diurna aumentada: se presenta cuando el nino tiene necesidad frecuente de orinar, asociada con pequenos volumenes de miccion, y sucede unicamente durante el dia. La frecuencia miccional es al menos una vez por hora, con un volumen promedio de eliminacion disminuido. La incontinencia es rara y no hay nicturia. Deben ser excluidas comorbilidades como polidipsia, diabetes mellitus, diabetes insipida nefrogenica e infeccion urinaria (7, 8).

Disfuncion cuello-vejiga: se refiere a un retardo en la apertura del cuello de la vejiga, que lleva a un flujo reducido a pesar de una contraccion adecuada o elevada del detrusor. Se puede diagnosticar con una uroflujometria con EMG, observando un retraso en el intervalo entre el inicio de la relajacion del suelo pelvico y el comienzo de la miccion (22).

Constipacion funcional: la Sociedad Norteamericana para la Gastroenterologia y la Nutricion Pediatricas (NASPGN, por su sigla en ingles) la define como "un retraso o dificultad en la defecacion, presente por 2 semanas o mas, y suficiente para causarle molestia al paciente" (23).

TRATAMIENTO

Esta encaminado a reducir los sintomas y restaurar la funcion del tracto urinario inferior (24, 25). La ICCS ha publicado varios documentos en los que describen guias de tratamientos para LUTS y sus comorbilidades (24-29). En la Figura 6 se presenta una estrategia de diagnostico y tratamiento del nino con LUTS.

Tratamiento no farmacologico

Uroterapia: es la principal estrategia para el tratamiento de los ninos con LUTS (25); se basa en el tratamiento conservador (no farmacologico) que busca rehabilitar la funcion del tracto urinario inferior. Se puede dividir en terapias estandar e intervenciones especificas (7, 8).

Segun la ICCS, los componentes estandar incluyen las siguientes medidas (7, 8):

* Informacion y desmitificacion: explicacion acerca de la funcion normal del tracto urinario inferior y de como el nino en particular se desvia de lo normal.

* Instrucciones de como resolver la disfuncion miccional con modificacion del comportamiento, habitos regulares de miccion, postura adecuada al orinar, evitar maniobras de retencion, no posponer la miccion, orinar al levantarse y antes de acostarse, cambiar la ropa humeda y tener habitos intestinales regulares.

* Consejos de estilo de vida: abarcan la ingesta de liquidos y la dieta equilibrada, disminuir el consumo de cafeina, crear patrones regulares de vaciado de la vejiga y el intestino.

* Registrar los sintomas y habitos urinarios mediante diarios miccionales.

* Dar apoyo y aliento por medio de un seguimiento regular con el cuidador.

Las intervenciones especificas incluyen varias estrategias (7, 8):

* Reentrenamiento muscular del piso pelvico (RMPP biofeedback): sensibilizacion del piso pelvico para cambiar los habitos miccionales del paciente, hacer consciente un proceso fisiologico inconsciente convirtiendolo en un estimulo visual, auditivo o tactil.

* Ejercicios para entrenamiento del piso pelvico.

* Neuromodulacion: pretende inhibir la conducta inestable de los reflejos neuronales vesicales mediante estimulacion directa o acupuntura. Se basa en que las estructuras del sistema nervioso central se pueden activar por medio de corriente electrica y de esta forma modular la inervacion de la vejiga, por lo que puede ser un tratamiento alternativo a la farmacoterapia en casos de vejiga hiperactiva (30-32).

* Estimulacion con corriente electrica de las visceras pelvianas o de sus nervios aferentes, por via perineal o transcutanea.

* Cateterizacion intermitente.

* Terapia cognitivo-conductual y psicoterapia.

* Tratamiento de la constipacion.

Terapia de alarma: se basa en el uso de un dispositivo electronico que proporciona una fuerte senal sensorial, por lo general acustica, inmediatamente despues de un episodio de incontinencia. Tambien estan disponibles alarmas con vibraciones y efectos de luz (25). Se puede utilizar durante el dia o en la noche, pero su uso es mas comun en ninos con enuresis. Es curativa en 60 % de los ninos mediante los efectos de acondicionamiento, aumentando el volumen de la vejiga (33). La duracion minima de la terapia es de 3 meses y se puede suspender despues de que el nino ha logrado al menos 14 noches secas consecutivas (25). Puede haber recurrencia de la incontinencia, pero la reintroduccion de esta terapia es a menudo exitosa (9, 26).

Tratamiento farmacologico

Anticolinergicos

Son agentes antimuscarinicos que bloquean los receptores de acetilcolina inhibiendo las contracciones del detrusor y facilitando el llenado de la vejiga (25). Estan indicados como auxiliares de la terapia con biofeedback, en pacientes con vejiga hiperactiva o capacidad vesical pequena, cuando las intervenciones anteriores no han sido suficientes para lograr la continencia. La mayoria de los farmacos disponibles son no selectivos e interfieren con receptores muscarinicos localizados fuera de la vejiga, lo que da lugar a efectos secundarios indeseados, mas comunmente boca seca, estrenimiento y vision borrosa (34). Ademas, pueden producir cambios psicologicos o de la personalidad, asi como activacion del sistema simpatico, con enrojecimiento de la cara, golpe de calor, taquicardia, somnolencia o cefalea (25). Aproximadamente 10 % de los pacientes interrumpen el tratamiento debido a estos efectos secundarios (35). Los anticolinergicos disponibles en nuestro medio son los siguientes:

Oxibutinina: es el medicamento antimuscarinico mas usado en nuestro medio. Se recomienda una dosis maxima de 0,4 mg/kg por 6-12 meses con desmonte lento; hay respuesta en 61 % a 86 % de los casos. Se han reportado efectos adversos en 12,5 % a 68 % de los pacientes y debe evitarse su uso en pacientes con constipacion sin tratamiento (25). Se dispone de varias presentaciones de esta droga: liberacion inmediata, liberacion extendida, transdermica (25, 36). Es un agente antimuscarinico no selectivo por lo que su uso desencadena varios efectos adversos, mas frecuentemente en ninos que en adultos (boca seca, estrenimiento, vision borrosa). Las formas de liberacion prolongada tienen menos efectos adversos (37, 38).

Tolterodina: agente selectivo utilizado para el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva; los resultados son similares a los de la oxibutinina, pero con mejor tolerancia (39). En ninos tambien se ha documentado la superioridad de la tolterodina sobre la oxibutinina en terminos de efectos adversos (40). Se recomienda una dosis de 1 mg, dos veces al dia en pacientes de 5 a 10 anos (41).

Solifenacina: es un nuevo agente selectivo antimuscarinico aun no aprobado en ninos, aunque los estudios han probado su utilidad en ninos resistentes a oxibutinina y tolterodina (42, 43).

Desmopresina: es un analogo de la vasopresina u hormona antidiuretica que hace disminuir la produccion de orina durante la noche. Esta indicada en pacientes con enuresis secundaria a poliuria nocturna sin hiperactividad vesical; 30 % de los ninos responden completamente a la desmopresina y 40 % responden de forma parcial, pero se observa una tasa alta de recurrencia despues de la interrupcion de esta terapia (26). Esta disponible en tabletas de 0,2 y 0,6 [micron]g, en liofilizado oral de liberacion rapida (120-360 Ug); la presentacion nasal ha sido retirada en muchos paises debido al aumento del riesgo de hiponatremia (44). Estudios farmacodinamicos muestran que la formulacion liofilizada de 120 [micron]g es mas efectiva que su equivalente, la tableta 0,2 mg (45). Segun algunos estudios (46, 47), la suspension gradual de la desmopresina disminuye el riesgo de recaidas comparada con la suspension brusca. Este es un medicamento seguro, incluso con el uso prolongado, pero se debe advertir a los cuidadores del nino de que la ingestion excesiva de liquido justo antes o despues de su administracion puede causar intoxicacion hidrica, hiponatremia y convulsiones, por lo que se debe vigilar para la aparicion de nauseas, vomitos y cefalea (48).

Imipramina: es un antidepresivo triciclico, indicado para el tratamiento de la enuresis nocturna. Su mecanismo de accion todavia no esta claro, pero se ha propuesto que tiene propiedades antidiureticas y tambien reduce el umbral de excitacion (49). Tiene el potencial de producir efectos cardiotoxicos, por lo que se debe descartar el sindrome de QT largo antes de iniciar el tratamiento. La dosis inicial en ninos es de 25-50 mg al acostarse. Se debe utilizar con precaucion y como opcion de tercera linea en pacientes con enuresis resistente (25).

Bloqueadores alfa-adrenergicos: producen relajacion del musculo liso y disminucion en la resistencia a la salida de la orina de la vejiga. Sus efectos secundarios mas comunes son hipotension y mareos. La tamsulosina es un alfa-boqueador selectivo usado rutinariamente para facilitar el vaciado de la vejiga en la poblacion adulta, particularmente en pacientes con hiperplasia benigna de prostata (50). Podrian estar indicados en pacientes con disfuncion detrusor-esfinter, pero no esta aprobado su uso en ninos. Sin embargo, existen estudios que muestran su efectividad en esta poblacion (36, 51).

Toxina botulinica: es un tratamiento de tercera linea para ninos con hiperactividad idiopatica del detrusor que ha sido refractaria a procedimientos no invasivos tales como uroterapia, biofeedback, neuromodulacion y farmacoterapia (52). Es una neurotoxina producida por Clostridium botulinum que provoca la relajacion del musculo liso de la vejiga por la inhibicion de la liberacion de acetilcolina en la union presinaptica (53). Se han utilizado dosis entre 5 y 12 U/kg (52, 53). El efecto es temporal, de 6 a 9 meses, y se requieren inyecciones repetidas (54). Se ha encontrado respuesta completa en 74,2 % de los hombres y 54,5 % de las mujeres y respuesta parcial en 20 % de los hombres y 18,2 % de las mujeres (55). Los posibles efectos adversos son retencion urinaria, cistitis y riesgo de infeccion del tracto urinario (25).

CONCLUSION

Los sintomas del tracto urinario inferior son motivos importantes de consulta en la poblacion pediatrica, por lo que es de suma importancia familiarizarse con la nueva estandarizacion de la terminologia establecida por la ICCS. Para hacer un buen diagnostico se necesitan una historia clinica y un examen fisico completos, junto con un diario miccional, y apoyarse en ciertos estudios paraclinicos con indicaciones establecidas. Algunos ninos ameritan estudios que incluyan uroflujometria, urodinamia o cistouretrografia miccional. La uroterapia es la primera linea de tratamiento y la farmacoterapia es de gran ayuda en ciertas condiciones. Existen varias opciones terapeuticas dependiendo de la sintomatologia de base. Se necesitan estudios en ninos para comparar los nuevos agentes farmacologicos y las distintas terapias utilizadas en LUTS.

CONFLICTOS DE INTERESES

Ninguno por declarar.

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Gustavo Adolfo Guerrero-Tinoco [1], Monica Isabel Cano-Martinez [2], Juan Jose Vanegas-Ruiz [3]

[1] Nefrologo pediatra, Hospital Infantil Napoleon Franco Pareja, Cartagena de Indias, Colombia.

[2] Pediatra, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

[3] Nefrologo pediatra, Hospital Pablo Tobon Uribe, Medellin, Colombia.

Correspondencia: Gustavo Adolfo Guerrero Tinoco; gusgueti@hotmail.com

Recibido: septiembre 12 de 2016

Aceptado: febrero 28 de 2017

DOI 10.17533/udea.iatreia.v31n1a05

Leyenda: Figura 1. Curva en campana: paciente sano

Leyenda: Figura 2. Curva en forma de torre: miccion explosiva relacionada con una contraccion no inhibida

Leyenda: Figura 3. Curva en forma intermitente: picos pequenos con segmentos donde el flujo alcanza el cero (cesa completamente el flujo urinario)

Leyenda: Figura 4. Curva en staccato: flujo irregular, fluctuante y continuo (nunca alcanza el 0), por incoordinacion de la vejiga y el piso pelvico

Leyenda: Figura 5. Curva en forma de meseta (plateau): flujo prolongado y de baja amplitud (aplanada) sugestiva de obstruccion del tracto urinario inferior

Leyenda: Figura 6. Algoritmo de evaluacion y tratamiento del nino con sintomas del tracto urinario inferior (LUTS). CUM: cistouretrografia miccional. ITU: infeccion del tracto urinario. EMG: electromiografia. RPM: residuo posmiccional. DVI: disfuncion vejiga intestino.
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Author:Guerrero-Tinoco, Gustavo Adolfo; Cano-Martinez, Monica Isabel; Vanegas-Ruiz, Juan Jose
Publication:Iatreia
Date:Jan 1, 2018
Words:7399
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