Printer Friendly

Evaluacion y construccion de un perfil de competencias profesionales en medicina interna.

Evaluation and construction of a profile of professional competences in internal medicine

Introduccion

En concordancia con los requerimientos nacional e internacional, es crucial que en los programas de la especialidad de medicina interna del pais, los medicos desarrollen diversas competencias profesionales (CP) que van mas alla del aprendizaje y la apropiacion del conocimiento medico de la especialidad para atender un paciente y de unas habilidades para ejecutar procedimientos especificos (1). En este sentido, un residente en medicina interna mas que replicar saberes y conceptos preestablecidos por otros o plasmados en la literatura, tiene que ser un profesional que analiza, critica y reconstruye el conocimiento con el fin de favorecer la investigacion y el cambio cultural (2). En Colombia la especialidad en medicina interna surgio a comienzos de los anos sesenta y, transcurrido mas de medio siglo, del funcionamiento de diferentes programas de esta especialidad, continua pendiente un referente teorico y pedagogico sistematizado para la formacion de un medico internista. Este proyecto aporta a la identidad deontologica o razon de ser de este especialista y su relevancia para cualquier sistema de salud dado que todo internista debe responder cabalmente al paciente, su familia y la sociedad.

En esta investigacion sobre la formacion de medicos residentes, en la especialidad de medicina interna en Colombia, se plantean tres perfiles de formacion por medio del desarrollo de CP: el teorico de la literatura (Tabla 1); el perfil propuesto basado en el anterior y los aportes de entrevistados y encuestados; y el perfil actual de formacion basado en el analisis de dos programas de formacion. Finalmente se contrasta el perfil propuesto con el de formacion actual, para explicitar las relaciones entre estos.

Para comenzar es necesario precisar el concepto competencia en educacion, en particular en el contexto de la educacion medica en posgrado, que para el caso de la formacion en especialidades medicas y quirurgicas, se puntualiza como educacion basada en CP con un enfoque pedagogico socio-constructivista interpretativo, el cual explica el enlace con las competencias academicas y las competencias laborales.

En este enfoque o modelo pedagogico, el concepto de competencia en educacion medica, implica todo un conjunto de capacidades que desarrolla una persona, responsable y autonoma, mediante procesos conscientes para llegar a ser competente o idonea en su desempeno profesional. Las CP abarcan un conjunto de atributos interrelacionados e integrados: actitudes y valores o virtudes (meta-cognitivas y socioafectivas, saber-ser), conocimientos (dimension cognitiva, saber) y habilidades y destrezas (dimension motora, procedimientos, saber hacer, hacer sabiendo, entendiendo lo que se hace); asi todo estudiante autonomo va desarrollandolas por procesos desde el pregrado, el posgrado y continua haciendolo durante la practica profesional; se precisa al lector que este tema de la genealogia y desarrollo del concepto competencia y CP se escapa al objeto de este articulo (3-9).

El objetivo general de esta investigacion fue caracterizar el perfil para el desempeno de un medico internista a partir de un conjunto de CP propuesto y establecer las relaciones con las competencias de formacion actual de los estudiantes de esta especialidad. Se plantearon como objetivos especificos: identificar las CP de un medico internista segun la literatura, proponer un perfil de CP para un medico internista en Colombia, explicitar el perfil de CP con el cual se estan formando los medicos internistas en dos programas de medicina interna en Colombia y analizar las posibles relaciones entre el perfil propuesto y el perfil de formacion actual de esta especialidad.

Material y metodos

Investigacion de corte transversal, tradicionalmente llamada mixta y ahora denominada alternativa, con trabajo de campo durante 11 meses, el investigador alternativo comprende que la realidad social por estudiar es compleja y abarca elementos cuantitativos y cualitativos; asi, se busca acabar con la dicotomia entre metodos y tecnicas de recoleccion de la informacion (10). Se emplearon elementos de la investigacion tradicional o cuantitativa, como: revision de la literatura, encuesta y analisis documental de dos programas de medicina interna; de igual forma se emplearon elementos de la investigacion cualitativa: entrevistas en profundidad con preguntas abiertas elaboradas a partir del perfil teorico de la literatura (Tabla 1), que se analizaron e interpretaron con apoyo del metodo de la teoria fundamentada (11, 12).

Los conceptos de confiabilidad y validez en esta postura epistemologica de la investigacion alternativa, se fundamentan en la triangulacion entendida como la contrastacion de la informacion mediante diferentes fuentes, instrumentos, participantes, entre otros (13). La primera triangulacion se hizo por fuentes: literatura, aporte de participantes y programas de medicina interna. La segunda triangulacion, se consolido por medio de los instrumentos: entrevistas en profundidad, encuesta (en linea y personal) y la rejilla para analisis de documentos de programas de medicina interna. Y, la tercera triangulacion por el tipo de participantes: medicos directivos, medicos internistas docentes, coordinadores de programa, medicos internistas no docentes y medicos residentes. Por tanto el numero de participantes en las entrevistas en profundidad se definio durante el proceso, cuando al analizarlas se evidencio que la informacion obtenida comenzo a ser repetitiva y redundante, es decir cuando aparecio el punto de saturacion (11, 13, 14).

Participantes

* Directivos: profesionales que dirigen o contratan a internistas, como: directores cientificos de entidades promotoras de salud (EPS), directivos de universidades (rector, decano, director de posgrado, coordinador de programa).

* Medico internista docente y coordinador: medico internista con funcion doble, ser docente de un programa de medicina interna y, a su vez, ser el coordinador del mismo.

* Medicos internistas docentes: internistas con vinculacion a la academia como docentes en alguna universidad que ofrece el programa de la especialidad en medicina interna y con experiencia mayor o igual a tres anos.

* Medicos internistas: en ejercicio o pensionados, sin vinculacion a la docencia, es decir que se desempenan en diferentes centros, clinicas, hospitales o EPS.

* Medico-residente: estudiantes de posgrado de diferentes programas de medicina interna.

Entrevistas. Se hizo el analisis e interpretacion de las entrevistas transcritas, de manera literal y completa de todo lo enunciado; a cada entrevistado se le asigno un codigo, con el fin de proteger la identidad y mantener el anonimato, este fue empleado para categorizar cada una de las respuestas.

Las entrevistas se analizaron mediante el programaAtlas.ti. Se creo una unidad hermeneutica con todos los documentos primarios que se construyeron de cada pregunta y las respuestas de cada uno de los 45 entrevistados (Tabla 2). Para el analisis cualitativo se realizo el proceso de codificacion para resumir las respuestas y expandir las categorias del perfil de CP teorico, asi, aparecieron categorias emergentes o inductivas (Tabla 1) (15); luego se organizaron los codigos en familias mediante una actividad reflexiva y dinamica al establecer relaciones entre codigos para generar las familias de CP de un medico internista (16, 17).

Encuesta. Para evaluar la consistencia del perfil de CP propuesto por los entrevistados y buscar la opinion de otros medicos internistas del pais.

La construccion, validacion del instrumento implico un proceso hasta terminar en el instrumento por aplicar. La primera version de la encuesta fue construida a partir del analisis e interpretacion de las entrevistas; luego, fue revisada por pares academicos de ciencias de la salud (con y sin formacion en educacion y por dos pedagogos doctores en educacion). Despues se realizo la prueba final con 20 internistas, mediante entrevista personal individualizada, quienes adicionaron inquietudes de redaccion y contenido que fueron plasmadas en el cuestionario definitivo (18).

Analisis de programas. Se busco en Internet y en la ACMI[R] los programas que actualmente estan funcionando en Colombia, se procedio a realizar un analisis general de todos los documentos encontrados en la web y se seleccionaron dos programas segun: lo aprobado en el proyecto, la amplitud de la informacion en la web y la aceptacion, a participar con la entrevista de los coordinadores. Para el analisis detallado del plan de estudios de estos programas se elaboro una rejilla.

Ademas, el analisis cuantitativo de la informacion demografica de los entrevistados se realizo en el programa Excel 2007, al igual que el analisis e interpretacion de la encuesta (18).

Consideraciones eticas

Este proyecto se ajusto a la normatividad para la investigacion en salud segun la Resolucion 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y las consideraciones eticas del consentimiento informado (19); una vez, la investigadora recibio la aprobacion por el Consejo Academico del Doctorado en Educacion (CADE) de la Universidad Pedagogica Nacional, procedio a solicitar la revision y aprobacion de los estamentos de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia: Comite de investigacion del Departamento de Medicina Interna, Comite de Etica y aval del Consejo de Facultad.

Resultados

Se realizo entrevista en profundidad a 45 profesionales: 11 directivos medicos, 11 medicos internistas, 13 medicos internistas docentes, ocho medicos-residentes y dos medicos internistas docentes coordinadores de programas de la especialidad en medicina interna; los participantes fueron de diferentes edades: 13 menores de 35 anos, 14 entre 36-50 anos, nueve entre 51-65 anos y nueve mayores de 65 anos (Figura 1); al igual que de diferentes anos de graduacion: 14 hasta 1976, 17 entre 1977-1993, siete entre 1994-2010 y los siete restantes eran residentes.

Para la encuesta en linea se invitaron a 998 internistas y residentes colombianos, en dos invitaciones personalizadas. De los que abrieron el correo la ubicacion fue diversa: 421 en Colombia, 22 en Estados Unidos, seis en Espana, seis en Argentina, cinco en Francia, cuatro en Alemania y los restantes en otros paises; respondieron la encuesta anonima, en linea 149 (14.93% de invitados) y de forma personal 41 para un total de 190 profesionales.

Todo lo anterior condujo a la construccion social de un perfil de CP para un medico internista en Colombia, a partir de la triangulacion entre el perfil teorico de la literatura, que fue enriquecido con aportes de los actores de la medicina interna (entrevistados y encuestados) para llegar al perfil propuesto (15). Luego esta triangulacion se completo con el analisis de contenido de los documentos, de dos programas de la especialidad de medicina interna, para explicitar el perfil de formacion actual. Finalmente se establecieron las relaciones entre el perfil propuesto de CP y el perfil de formacion actual.

Se fueron reconfigurando las familias de CP con el fin de comprender la realidad actual de un internista competente o idoneo; por lo anterior, se continuo la identificacion y la reconceptualizaron de codigos y a su vez, surgieron unos nuevos (inductivos o emergentes) que no se incluian inicialmente. En el perfil propuesto se confirmaron todas las CP del perfil teorico; sin embargo, este fue enriquecido con nuevas CP emergentes codificadas que sirvieron para conceptualizar y elaborar un perfil particular de CP de un medico internista para Colombia, el interes era captar la realidad de la practica profesional actual de los medicos internistas.

No obstante, de acuerdo con el concepto de CP propuesto en esta investigacion se reestructuraron las categorias que aparecen en la literatura, en particular la categoria de "competencias de conocimiento medico"; lo anterior porque el conocimiento es parte de todas las CP de un medico internista. El conocimiento medico que tiene un internista, se organizo en:

1. Procesos de aprendizaje: actualizar los conocimientos de forma permanente; saber aprender, desaprender y volver a aprender; contextualizar el conocimiento cientifico a cada paciente; identificar los limites entre el conocimiento en medicina interna y el de las subespecialidades para definir su accion.

2. Areas de conocimiento especifico: conceptos desde las ciencias basicas que se integran a las ciencias clinicas para brindar atencion y cuidado a un paciente.

El perfil de formacion para un residente propuesto por los participantes, esta constituido por tres familias de CP que se diagraman en la Figura 2, a partir de las redes semanticas construidas en el programa Atlas.ti.

En primer lugar, las CP especificas clasicas o clinicas que sirven para brindar atencion y cuidado al paciente: elaborar una historia clinica; realizar un examen fisico completo y enfocado; construir un enfoque diagnostico y terapeutico acorde a cada caso clinico; tener juicio clinico; saber hacer diferentes procedimientos de diagnostico y tratamiento usuales (toracentesis, paracentesis, tomar un electrocardiograma, colocar un cateter central en arteria subclavia, entre otros) y emergente realizar un Doppler arterial de miembros inferiores para calcular el indice tobillo/brazo; ademas surgio como nueva CP enfatizar en la practica de promocion de la salud y prevencion de la enfermedad.

En segundo lugar se destaca una nueva familia de CP especificas nucleares, denominadas asi en esta investigacion, porque garantizan la identidad deontologica del medico internista: integrar todos los problemas de un paciente para brindarle soluciones; analizar el entorno del paciente en lo social, economico, cultural para brindarle soluciones; organizar los conceptos de los medicos especialistas e internistas subespecialistas sobre un paciente para definir un diagnostico y un tratamiento individualizado; ser experto en las enfermedades mas prevalentes con el fin de resolver el mayor porcentaje de problemas de un paciente; ser soporte de los especialistas clinicos y quirurgicos; asimismo actuar en diferentes niveles de atencion y en diferentes escenarios (urgencias, consulta externa, hospitalizacion en pisos, cuidado intermedio, cuidado intensivo).

[FIGURA 2 OMITIR]

En tercer lugar las CP transversales, que son comunes a los diferentes profesionales de ciencias de la salud, pero que no estan visibles en los programas, razon por la cual tambien se les denomino emergentes, estas son:

Comunicativas: saber escuchar al paciente como persona; saber comunicar y explicar al paciente y sus familiares el diagnostico y el tratamiento; liderar al equipo de trabajo para atender al paciente; saber comunicarse en publico y con otros profesionales; saber comunicarse de forma escrita en las historias clinicas y publicaciones; y saber usar la tecnologia de la informacion y la comunicacion.

Profesionalismo o etica: tener sensibilidad por el paciente como persona; enfatizar en la persona mas alla de la enfermedad; comprender y responsabilizarse del paciente; priorizar los requerimientos diagnosticos y terapeuticos de un paciente sobre cualquier otro interes; acompanar al enfermo terminal y brindar apoyo a la familia; ser critico y reflexivo sobre sus acciones con los pacientes; y ser critico y honesto con sus restricciones como internista para definir hasta donde puede actuar y cuando requiere de la accion de un internista subespecialista.

Administrativas y de gestion: optimizar los recursos del sistema de salud para visibilizar la practica del internista como un especialista importante para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); saber la normatividad que rige el SGSSS; y saber sobre la seguridad y la calidad de atencion al paciente.

Pedagogicas como educador: ser educador del paciente y su familia y ser educador de otras generaciones de medicos y otros profesionales de la salud.

En investigacion: realizar estudios epidemiologicos sobre enfermedades prevalentes en Colombia; conocer y practicar a diario la medicina basada en la evidencia; realizar una lectura critica de la literatura cientifica y medica para categorizarla y aprovecharla; y generar preguntas de investigacion a partir de los casos clinicos cotidianos.

De otra parte, segun el analisis documental de dos programas de medicina interna, el perfil actual de formacion de los residentes, futuros internistas del pais, esta previsto por objetivos y contenidos fragmentados; es decir, no estan estructurados por CP. Sin embargo, se infiere que de forma empirica la formacion se encuentra centrada en las CP especificas clasicas o clinicas para brindar la atencion y el cuidado al paciente, con un modelo pedagogico tradicional y centrado en el "saber conocimientos medicos" y "el saber hacer"; no obstante, se han adelantado algunas actividades para desarrollar CP transversales en investigacion y, ademas, se han organizado modulos teoricos para otras CP transversales emergentes, en uno de los dos programas curriculares.

Del analisis de las posibles relaciones entre el perfil de CP propuesto y el perfil de formacion actual de esta especialidad, en el pais, se concluye que:

1. Las CP especificas nucleares no estan visibles y delimitadas en los programas curriculares.

2. Se da enfasis para que un residente desarrolle CP para la atencion al paciente enfermo, por esto surgio la competencia profesional, enfatizar en la practica de promocion de la salud y prevencion de la enfermedad.

3. Algunas CP especificas clinicas no estan explicitas, por ejemplo: saber hacer un examen fisico completo y enfocado; construir un enfoque diagnostico y terapeutico acorde a cada caso clinico; y tener juicio clinico.

4. En los documentos de los programas, tampoco estan explicitas las CP para saber hacer diferentes procedimientos de diagnostico y tratamiento.

5. De igual forma, no estan explicitas las CP transversales emergentes con excepcion de los avances en las competencias sobre investigacion, pero con algunas limitaciones puesto que no es claro el tipo y el nivel de investigacion que debe realizar un medico residente en una maestria de profundizacion, como lo es la especialidad de medicina interna (20); de todas formas se plantean algunos modulos teoricos sobre otras CP transversales en uno de los dos programas analizados.

6. Ademas, en los documentos esta ausente el soporte pedagogico y epistemologico que aclare como se comprende el desarrollo del conocimiento medico y su aprendizaje; asimismo, falta hacer visibles los procesos que realiza un residente para aprender y actualizarse; de igual forma, no se presenta como un residente integra este conocimiento al desarrollo de capacidades para atender un paciente, es decir, a sus CP como futuro medico internista.

Discusion

Esta investigacion se desarrollo para adelantar el camino de la construccion de perfiles profesionales en ciencias de la salud, fundamentados en un modelo pedagogico constructivista, en particular en las especialidades medicas y de estas en la especialidad de medicina interna, para que los medicos internistas puedan responder a las exigencias actuales de esta profesion en Colombia y en el mundo como lo argumenta (Goni, 2005) "resulta perentorio una vision mucho mas integral y social de la educacion universitaria [...] necesitamos personas activas y comprometidas en el medio social" (p. 100) (7); por esto ahora, el perfil de CP para un profesional de la medicina interna, debe estar enmarcado en el contexto cientifico, educativo, historico, normativo, social y tecnologico.

En la investigacion de Velasquez et al. (2008) de tipo descriptivo, mediante una encuesta virtual, en la que participaron 17 de los 21 coordinadores de los programas de medicina interna, que estaban funcionando para el ano 2005 en el pais, se indago sobre el perfil de formacion del residente de medicina interna en Colombia, encontraron que la formacion del futuro especialista esta centrada en la atencion del paciente "intrahospitalario (69%), mientras que solo 31% del tiempo se dedica a la atencion de paciente ambulatorio" (p. 49); sumado a lo anterior, existen debilidades en lo relacionado con las actividades que desarrolla un residente en investigacion, en las relacionadas con tratamiento paliativo, geriatrico y oncologico, a su vez, estan ausentes las actividades para desarrollar competencias pedagogicas (capacidades como docente, en evaluacion, en estrategias didacticas, entre otras). Ademas, tan solo 12% de los coordinadores mencionaron que trabajan en temas del humanismo; tan solo 18% mencionaron formacion en "habilidades para administracion de recursos, comportamiento etico, alta calidad cientifica, pensamiento y juicio critico" (p. 50) (21).

En la anterior investigacion los coordinadores respondieron que el tipo de internista que se pretende formar debe ser competente para actuar en los diferentes niveles de atencion; ademas, se revelo que la formacion del residente continua siendo con un modelo pedagogico tradicional por contenidos y asignaturas fragmentadas con deficit de formacion humanistica y limitaciones en la evaluacion para el aprendizaje. En este mismo sentido, el analisis documental, en la presente investigacion, de dos programas de medicina interna en el ano 2011, para revelar el perfil actual de formacion de los futuros internistas, sigue siendo por objetivos y contenidos fragmentados como la situacion encontrada en la investigacion de Velasquez et al. (21). De esta forma, se corroboro que el panorama de los programas en esta especialidad, no ha cambiado sustancialmente; vale mencionar que para este proyecto el compromiso era hacer entrevista al menos a dos coordinadores y analizar dos programas. Sin embargo, se puede seguir explorando, para conocer si en otros programas han surtido cambios, lo importante es optimizar la formacion de internistas o medicos de adultos.

Sin embargo, los relatos de los entrevistados, los aportes de los encuestados y la revision de la literatura muestran que desde comienzos de la especialidad en medicina interna, en los anos sesenta, los maestros apoyaban la formacion del residente, de forma empirica, centrada en CP especificas clinicas para la atencion al paciente, situacion que perdura hasta el dia de hoy. En contraste, los participantes aclararon que han surgido cambios trascendentales en la practica profesional de la medicina interna, en Colombia dados por la tecnologia aplicada al diagnostico y al tratamiento, el auge de la investigacion clinica, el desarrollo de la epidemiologia clinica, la practica clinica apoyada en la medicina basada en la evidencia (MBE), la revolucion en las comunicaciones con la aparicion de Internet y las bibliotecas virtuales que han inducido un cambio en las metodologias de ensenanza-aprendizaje; todos estos desarrollos inducen y aceleran el cambio en la profesion del medico internista y, por ende, en las CP que este especialista necesita desarrollar para tener un desempeno idoneo.

Al mismo tiempo la situacion se ha hecho mas compleja, en el contexto colombiano, porque se creo la Ley 100 en 1993 que llevo a repensar el quehacer de todos los profesionales de la salud, incluidos los medicos internistas, porque cambio el estilo de relacion medico-paciente, o sea, se cambio el tipo de contrato social por el tiempo que tiene un internista disponible para cada paciente en especial en consulta externa, la dificultad de la continuidad del seguimiento de un paciente por la terminacion de los contratos de servicio (22). Pero ante esta situacion los participantes aclararon que lo importante son las CP de profesionalismo, de cualquier medico internista en todo nivel de atencion y en cualquier escenario, puesto que un internista crea una relacion con un paciente para elaborar soluciones a sus problemas; es decir, el profesionalismo lleva "implicito un compromiso de servicio al paciente y a la sociedad, no importa cual sea la modalidad de aseguramiento o pago" (p. 86) (23). Sin embargo, toda la problematica que ha causado la Ley 100 de 1993, en el ejercicio de la medicina interna surgio de forma tangencial en esta investigacion, puesto que se tenian otros objetivos, pero quedo claro que este sistema de "atencion gerenciada de la salud" (24), en la que se perdio la vision de un paciente porque se cambio por la de "un cliente", atenta contra el ejercicio de la medicina interna al violentarse la autonomia del profesional, la continuidad de la relacion medico-paciente y la toma de decisiones de diagnostico y tratamiento (25).

Con relacion a las CP especificas son precisas y clasicamente han sido explicitas, pero, al dia de hoy, solo algunas se estan desarrollando en los programas de medicina interna, e incluso, algunas que son esenciales estan invisibles, como: la capacidad de hacer una historia clinica integral, que trascienda hasta el aspecto humano, quizas como se ensenaba en los anos sesenta cuando florecio esta especialidad en Colombia, con maestros internistas modelo.

En lo referente a las CP genericas o transversales, que por definicion son comunes a los profesionales de ciencia de la salud, estan integradas por conocimientos, habilidades y actitudes como cualquier otra competencia profesional (9, 15, 26). Merece resaltarse la capacidad de comunicacion de un medico y con su paciente como persona enferma, quien debe ser escuchado al elaborar la historia clinica a cabalidad; en esta circunstancia el individuo como paciente esta reducido a una condicion de dependencia, que sera mayor segun la severidad de su enfermedad (25, 27); porque cuando un enfermo ha perdido parte o casi toda su autonomia, requiere de un profesional competente que ante todo mantenga una excelente relacion con el y su familia y sepa conjugar la diversidad de CP especificas, como las cuidado y atencion al paciente, con las CP de comunicacion (gestual, oral y escrita), no solo con el enfermo y su familia sino con los demas profesionales y la sociedad.

En esta mirada holistica sobre la formacion del internista, tambien estan otras CP transversales de profesionalismo que son un conjunto de principios eticos y deontologicos, valores o virtudes que definen la actuacion, a su vez marcan la conciencia moral para que el especialista considere al enfermo como persona y no como un objeto por utilizar, como si fuese solo un "libro de medicina interna". El profesionalismo, se entiende como un "conjunto de valores, principios y normas de actuacion con las cuales se ha de ejercer una profesion" (p. 19) (28); en este caso, el internista es un profesional dispuesto a servir al ciudadano, en la posicion de paciente, quien confia y "se pone en las manos de su medico"; por esto, la sociedad le da un estatus y un reconocimiento social, un internista no puede dejar interponer intereses propios o de otros, por encima de la empatia y el compromiso con el paciente. Entonces, la mejor opcion de atencion al paciente va desde la educacion, la prevencion, el diagnostico y el tratamiento oportuno al elaborar soluciones especificas, particulares, pertinentes y oportunas (3, 27, 29-31).

En este sentido, la relacion medico-paciente que se desarrolla en la entrevista clinica es para que el internista construya la historia clinica del enfermo, de ahi que siempre los maestros "han insistido: no hay enfermedades sino enfermos, es decir, que las enfermedades tienen caracteristicas particulares en cada individuo" (32). En cualquier entrevista hay un inicio, un desarrollo y un cierre; el primer paso es saludar al paciente y al familiar que esta presente, para brindar un ambiente calido y receptivo; al finalizar la sesion, el internista debe cerciorarse si el paciente y la familia comprendieron el diagnostico, la indicacion de los examenes y el tratamiento. Por tanto, la actitud de escucha empatica se expresa con lo verbal pero tambien con "la mirada y la gestualidad del profesional, que logra comprender las emociones del paciente" no solo con interes cientifico, sino tambien con interes humano (p. 38) (32). En conclusion, como lo afirmo un participante, un internista requiere actuar con "empatia y capacidad de entender al otro, de ponerse en los zapatos del otro", por tanto, es prioritario que en los programas se de un espacio real para que los residentes puedan desarrollar CP genericas o transversales al aprender el conocimiento, las habilidades y las actitudes que las integran.

Esta propuesta de formacion del residente, tiene como eje las CP nucleares que explican la razon de ser, es decir, la identidad deontologica de un internista, es alli donde esta la esencia del porque el sistema de salud en Colombia, en crisis, requiere hoy en dia, mas que nunca, que las universidades sean propositivas con la construccion de curriculos (con un modelo pedagogico y un plan de estudios) que favorezcan a los residentes para que desarrolle su identidad como internistas generales o medicos de adultos. Entonces, se comprende porque, es trascendental hacer pensar a las nuevas generaciones de residentes que si es importante llegar a ser un internista, porque es socialmente digno, incluso, enriquecedor y satisfactorio para servir al paciente y la sociedad colombiana. De otra parte, es importante que los directivos y profesores formadores de internistas comprendan la esencia de la prevencion primaria, tanto como la secundaria y la terciaria, para las enfermedades prevalentes en Colombia y el mundo (33). Queda asi, una propuesta para fomentar la renovacion de la formacion de internistas, como fue concebido en los albores del siglo XX, en diversos paises y continentes (15, 34-39).

Asi, con la propuesta que se construyo en esta investigacion se da respuesta a la especificidad del entorno colombiano para organizar la medicina interna como profesion y, por tanto, el perfil del egresado, la cual debe ser discutida y consensuada por las comunidades academicas y los actores de las universidades con su autonomia universitaria. Lo anterior implica una renovacion del enfoque de los procesos de ensenanza, evaluacion y aprendizaje de un residente, es decir, ahora se debe evaluar de acuerdo con lo que se busca que el estudiante apropie, en concordancia, no solo se evaluan contenidos sino habilidades y actitudes que constituyen las CP de este especialista clinico (40-44). Ademas, con esta investigacion se plantea una reflexion sobre la accion y en la accion, para la autorreflexion y la autorregulacion, de las comunidades academicas y las universidades formadoras de internistas (45, 46).

Por lo anterior, quedan planteados algunos interrogantes sobre el marco legal de la acreditacion de programas de pregrado y posgrado en medicina, en particular en la especialidad de medicina interna, asi como la mirada critica de los estandares de calidad expuestos en el Decreto 1665 de 2002, de los programas de Especializaciones Medicas y Quirurgicas, en los que se trazo como meta el desarrollo de competencias para los medicos residentes (47).

Para finalizar, esta investigacion da aportes al reconocer el papel de la pedagogia y la didactica en los programas de posgrado de medicina; en particular, al visibilizar la complejidad de las CP que un residente requiere desarrollar para su desempeno idoneo como internista. La reflexion y la discusion de estos resultados serviran de apoyo a directivos y coordinadores de posgrado en especialidades medicas, para la toma de decisiones, en universidades privadas y publicas del pais y Latinoamerica (48).

Conclusiones

Se reorganizo y enriquecio el perfil teorico de la literatura al construir un perfil de formacion para internistas para Colombia, integrado por:

1. La primera familia emergente de CP especificas nucleares que dan la identidad deontologica a este medico especialista clinico, denominado medico internista, en otras palabras, estas explican por que este especialista es crucial, el director de orquesta, lider del equipo de atencion al paciente adulto en cualquier sociedad y sistema de salud (37, 42, 48).

2. Las CP especificas clasicas para brindar atencion y cuidado al paciente son esenciales, pero surge el papel del internista en las actividades de prevencion y promocion de la salud del adulto (33, 49, 50).

3. La segunda familia emergente de CP transversales, que se denominan asi, porque son comunes a los profesionales de ciencias de la salud: comunicativas; de profesionalismo y etica; administrativas y de gestion; pedagogicas como educador y en investigacion (48, 51).

Es de aclarar que toda la literatura medica nacional e internacional propone las "competencias de conocimiento medico"; sin embargo, luego de la construccion conceptual de lo que es una competencia y una competencia profesional, en este proyecto de investigacion se concluye que el conocimiento medico hace parte de todas las CP de un internista, las cuales evidencia como profesional al brindar atencion y cuidado al paciente adulto.

El perfil de formacion actual del residente continua centrado en la atencion al paciente "saber hacer" y en el aprendizaje de conocimiento medico sin el desarrollo formal de las CP especificas (clasicas y nucleares emergentes) y transversales; asimismo, la formacion actual del residente continua centrada en objetivos y contenidos que se revisan en las rotaciones o asignaturas de medicina interna y las subespecialidades (por ejemplo: consulta externa, urgencias, pisos, unidad de cuidado intensivo -UCI-, etc.). Sin embargo, se infiere un enfoque empirico de desarrollo de algunas CP especificas clasicas llamadas clinicas, para brindar atencion y cuidado a un paciente, mediante los convenios docencia-servicio (52, 53). Los contenidos son esenciales en un plan de estudios; sin embargo, el modelo pedagogico vigente de esta especialidad medica es academicista porque fragmenta la realidad de la medicina interna en un sinnumero de especialidades que incluso, algunas veces, se propone al residente opciones controversiales para crear las soluciones a los problemas de un paciente; es decir, no se le brinda un espacio, en lugar y tiempo, para integrar conocimiento, habilidades y actitudes, con el apoyo de equipos interdisciplinarios (25).

Ademas, del analisis documental de los programas actuales, se concluye:

1. Las CP especificas nucleares no estan visibles.

2. Se da enfasis en la formacion de los residentes centrada en la atencion a pacientes, se puede inferir el desarrollo de CP clinicas.

3. Falta precisar algunas de estas CP especificas clinicas como saber hacer un examen fisico completo y enfocado; construir un enfoque diagnostico y terapeutico acorde a cada caso clinico que son fundamentales para desarrollar un juicio clinico.

4. Ademas, no estan plasmadas en los documentos de los programas, las CP especificas para saber hacer diferentes procedimientos de diagnostico y tratamiento.

5. De igual forma, no estan expuestas las CP genericas o transversales emergentes, con excepcion de los avances en investigacion con algunas dificultades, y algunos modulos teoricos sobre otras CP transversales, por ejemplo, en pedagogia y administracion. Por tanto, es prioritario pensar sobre lo que es un curriculo, acorde con un modelo pedagogico y un plan de estudios, en consecuencia, una postura epistemologica sobre lo que es ciencia, que va de la mano, con la razon de ser de la investigacion medica en Colombia (25).

El perfil de CP propuesto para un medico internista en Colombia responde a las expectativas de un paciente, la normatividad vigente en la sociedad colombiana, el desarrollo de la medicina interna integral y las exigencias de la globalizacion. Ademas, se invita a la comunidad academica nacional formadora de medicos especialistas a pensar en la formacion de los residentes para que lleguen a ser competentes frente a las necesidades de atencion en salud; en particular, a la comunidad de medicina interna: directivos, profesores, medicos internistas y medicos residentes a reflexionar de forma critica con el fin de optimizar su desempeno profesional y el de los futuros egresados; pero ante todo, insta a reconocer la identidad deontologica, la razon de ser de un internista respaldada por las CP nucleares, que explican el papel crucial de este especialista en el sistema de salud y la sociedad colombiana.

Agradecimientos

A la Universidad Nacional de Colombia. A los doctores Fabio Jurado Valencia, Ignacio Abdon Montenegro Aldana, Alberto Calderon Garcia quienes fueron jurados. Al Dr. Tiburcio Moreno Olivos, de la Universidad Autonoma Metropolitana-Cuajimalpa (UAM-C) Mexico D. F. A todos los participantes en este proyecto: directivos, medicos internistas, medicos internistas docentes y medicos residentes quienes en forma espontanea y oportuna decidieron dedicar su tiempo para aportar ideas, relatos y sugerencias valiosas.

Referencias

(1.) Palsson R, Kellett J, Lindgren S, Merino J, SempleC. & Sereni, D. Internal medicine in Europe. Core competencies of the European internist: A discussion paper. Eur J Intern Med 2007; 18: 104-08.

(2.) Pinilla AE. Evaluacion del aprendizaje en la educacion superior. En: Pinilla AE, (Ed.). Reflexiones en Educacion Universitaria. Primera edicion. Bogota: Unibiblos; 1999. p. 177-85.

(3.) Bogoya D. Del enfoque de contenidos al enfoque de competencias. En: Zerda A, Bejarano P y Orjuela F. (Eds.). La educacion superior: tendencias, debates y retos para el siglo XXI. Sostenibilidad y financiacion. Catedra Manuel Ancizar. Bogota: Editorial Universidad Nacional de Colombia; 2009. p. 391-406.

(4.) Cano H. La evaluacion por competencias en la educacion superior. Profesorado Revista de curriculum y formacion del profesorado 2008; 12: 1-16.

(5.) Denyer M, Furnemont J, Poulain R, Vanloubbeeck G. Las competencias en la educacion. Un balance. Primera edicion. Mexico. D.F.: Fondo de Cultura Economica; 2007.

(6.) Pinilla AE. Las competencias en la educacion superior. En: Madiedo N, Pinilla AE, Sanchez J. (Eds.). Reflexiones en educacion universitaria II: Evaluacion. Segunda edicion. Bogota: Editorial Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; 2008. p. 97-129.

(7.) Goni JM. Las competencias. En: El espacio europeo de educacion superior, un reto para la universidad. Competencias, tareas y evaluacion, los ejes del curriculum universitario. Barcelona: Octaedro; 2005. p. 85-120.

(8.) Jurado F. El enfoque sobre competencias: Una perspectiva critica para la educacion. Revista Complutense de Educacion 2009; 20: 343-54.

(9.) Pinilla AE. Aproximacion conceptual a las competencias profesionales en ciencias de la salud. Rev Salud Publica 2012; 14(5): 52-64.

(10.) Paramo P, Otalvaro G. Investigacion alternativa: por una distincion entre posturas epistemologicas y no entre metodos. Cinta de Moebio. Revista de Epistemologia de Ciencias Sociales 2006; 25: 1-8.

(11.) Bonilla-Castro E, Rodriguez P. El conocimiento cientifico de la realidad social. En: Mas alla del dilema de los metodos. La investigacion en ciencias sociales. Tercera Edicion. Bogota: Grupo Editorial Norma; 2000. p. 47-76

(12.) StraussA, Corbin J. Bases de la investigacion cualitativa: tecnicas y procedimientos para desarrollar la teoria fundamentada. Zimmerman E. (Trad.), Medellin: Editorial Universidad de Antioquia; 2002.

(13.) Paramo P y Gomez M. Confiabilidad y validez. En: Paramo P. (Comp.). La investigacion en ciencias sociales. Tecnicas de Recoleccion de informacion. Bogota D. C.: Universidad Piloto de Colombia, Net Educativa; 2008. p. 47-52.

(14.) Alvarez-Gayau JJ. Como hacer investigacion cualitativa. Fundamentos y metodologia. Mexico: Ediciones Paidos Iberica. S.A.; 2010. p. 13-38.

(15.) Pinilla AE. Recuperando la identidad del medico internista. Al visualizar las CP. Acta Med Colomb 2010; 35: 143-53.

(16.) Munoz-Justicia J, Sahagun-Padilla MA. Analisis cualitativo asistido por ordenador con Atlas.ti. En: Izquierdo C, Perinat A. (Eds.).Investigar en Psicologia de la Educacion. Nuevas Perspectivas Conceptuales y Metodologicas Barcelona: Amentia. p. 299-363. [Citado el 17 de julio de 2013] Disponible en: http://psicologiasocial.uab.es/juan/index.php/investigacion-mainmenu-42/publicacionesmainmenu-45

(17.) Coffey A, Atkinson P. Encontrar sentido a los datos cualitativos. Estrategias complementarias de investigacion. Zimmerman, E. (Trad.), Medellin: Editorial Universidad de Antioquia; 2003.

(18.) Paramo P, Arango M. Cuestionarios. En: Paramo P (Comp.). La investigacion en las ciencias sociales. Tecnicas de recoleccion de informacion. Bogota D.C.: Universidad Piloto de Colombia, Net Educativa. 2008. p. 55-72.

(19.) Resolucion No 008430 de 1993 del 4 de octubre de 1993. Citado el 15 de julio de 2013. Disponible en: http://www.dib.unal.edu.co/promocion/etica_res_8430_1993.pdf

(20.) Decreto 1279 de junio 19 de 2002. Diario Oficial 44.840. Regimen salarial y prestacional para los docentes de las universidades estatales. [Citado el 17 de julio de 2013]. Disponible en: http://viceacademica.univalle.edu.co/documentos/ normatividad/dec_1279.pdf

(21.) Velasquez JC, Pinilla AE, Pinzon A, Severiche D, Dennis R, Nino de Arboleda MN. Perfil de formacion del posgrado de Medicina Interna en Colombia. Acta Med Colomb 2008; 33: 45-57.

(22.) Ley 100 de 1993. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. [Citado el 20 de noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.comisionseptimasenado.gov.co/salud/SALUD%20EN%20LEY%20 100%20DE%201993.pdf

(23.) Patino JF. Humanismo, medicina y ciencia. En: Silva G (Ed.). Bogota: Coleccion Obra Selecta. Editorial Universidad Nacional de Colombia; 2011.

(24.) Patino JF. La desprofesionalizacion de la medicina en Colombia. Acta Med Colomb 2009; 34 (2): 271-77.

(25.) Pinilla AE. Modelos pedagogicos y formacion de profesionales en el area de la salud. Acta Med Colomb 2011; 36: 204-18.

(26.) Banos JE, Perez J. Como fomentar las competencias transversales en los estudios de Ciencias de la Salud: una propuesta de actividades. Educ Med 2005; 8: 216-25.

(27.) Velez JR, Casasbuenas J. La historia clinica. Un ensayo sobre el acto sumo del arte e la medicina. Sus elementos practicos y sus fundamentos filosoficos. Bogota: Prisma Asociados; 2006.

(28.) Escudero JM, Vallejo M, Botias F. El asesoramiento en educacion ?Podrian ser las competencias profesorado una contribucion positiva?. Revista de Curriculum y Formacion de Profesorado 2008; 12: 1-23.

(29.) Torres H. !Humanicemos al internista!. El compromiso es de todos. Acta Med Colomb 2006; 31: 427-32.

(30.) Sarasti H. Que es un internista. Acta Med Colomb 1980; 5: 415-22.

(31.) Rodriguez JJ. Definicion de Profesion medica, Profesional medico/a y Profesionalismo medico. Educ Med 2010; 13: 63-6.

(32.) Vidal y Benito MC. La relacion medico-paciente. Bases para una comunicacion a medida. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2010.

(33.) Nebot C, Rosales C, Borrell RM. Desarrollo de Competencias en atencion primaria de salud. Rev Panam Salud Publica 2009; 26 (2): 176-83.

(34.) Duclos J. El internista: ?una filosofia de vida?. Rev Med Chile 2006; 134: 1219-1220.

(35.) Esguerra R. El medico para el nuevo milenio. Acta Med Colomb 1999; 24: 5-14.

(36.) Espinosa A. Medicina Interna ?que fuiste, que eres, que seras?. Rev Cubana Med 1999; 38: 79-90.

(37.) Larson EB, Fihn SD, Kirk LM, Levinson W, Loge RV, Reynolds E, et al. The future of general internal medicine. Report and recommendations from the Society of General Internal Medicine (SGIM) Task Force on the Domain of General Internal Medicine. J Gen Intern Med 2004; 19: 69-77.

(38.) Sanchez CE. El internista del siglo XXI. Acta Med Colomb 1997; 22: 250-4.

(39.) Reyes H. ?Que es Medicina Interna?. Rev Med Chile 2006; 134: 1338-44.

(40.) Beneitone P, Esquetini C, Gonzalez J, Marty M, Siufi G, y Wagenaar R. Reflexiones y perspectivas de la Educacion Superior en America Latina. Informe final. Bilbao, Espana: Universidad de Deusto y Universidad de Groningen 2007. Proyecto Alfa Tuning en America Latina 2004-2007. [Citado el 11 de abril de 2009] Disponible en:http://tuning.unideusto.org/tuningal/index.php?option=com_ docman&Itemid=191&task=view_category&catid=22&order=dmdate_ published&ascdesc=DESC

(41.) Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002; 287: 226-35.

(42.) LetelierLM, Valdivieso DA, Gazitua R, EchavarriS, Armas, R. Definicion actual de la medicina interna y el internista. Rev Med Chile 2011; 139: 1081-88.

(43.) Federacion Europea de Medicina Interna, el American College of Physicians, American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) y el American Board of Internal Medicine. Profesionalismo medico en el nuevo milenio: una declaracion para el ejercicio de la medicina. (2010). Ann Intern Med 2002; 136: 243-6.

(44.) Pinilla AE. Evaluacion de competencias profesionales en salud. Rev Fac Med 2013; 61: 47-64.

(45.) Perrenoud P. La construccion de una postura reflexiva a traves de un procedimiento clinico. En: Desarrollar la practica reflexiva en el oficio de ensenar. 2a reimpresion. Barcelona: Grao; 2010. p. 103-13.

(46.) Shon DA. La ensenanza del arte a traves de la reflexion en la accion. En: La formacion de profesionales reflexivos. Hacia un nuevo diseno de la ensenanza y el aprendizaje en las profesiones. Madrid: Paidos; 1987. p. 33-48.

(47.) Decreto 1665 de 2002. Estandares de calidad de los programas de Especializaciones Medicas y Quirurgicas en Medicina. [Citado el 4 de abril de 2012] Disponible en: http://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-86431_Archivo_pdf.pdf

(48.) Pinilla AE. Medicina Interna y Perfil del Internista. En: Archila PE, Senior JM. (Eds.). Texto de Medicina Interna. Aprendizaje basado en problemas. Bogota: Editorial Distribuna Editorial; p. 7-22.

(49.) Molina DI. Sistema General de Seguridad Social en Salud y ubicacion laboral de los medicos internistas en Colombia. En: Hernandez C A, Ardila E y Nino de Arboleda MN. (Eds.). La medicina interna en Colombia. Bogota: Asociacion Colombiana de Medicina Interna; 2006. p. 46-79.

(50.) Ramirez ME, Castellanos-Suarez R, Badillo R, Naranjo FF, Insuasty JS, Gomez J, et al. El aprendizaje significativo de la medicina interna a traves de la evaluacion por competencias clinicas. Investigacion-Accion. Salud UIS 2004; 36:111-24.

(51.) Schonhaut-Berman L, Millan-Klusse T, Hanne-Altermatt C. Competencias transversales en la formacion de especialistas en pediatria, Universidad de Chile. Educ Med 2009; 12: 33-41.

(52.) Ministerio de la Proteccion Social, Organizacion Panamericana de la Salud, Organizacion Mundial de la Salud. Consejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en salud. En: Modelo de evaluacion de la relacion docencia-servicio. Criterios basicos de calidad para centros de practicas formativas. Bogota; 2004. p. 7-12.

(53.) Decreto 2376 de julio 1 de 2010. Por medio del cual se regula la relacion docenciaservicio para los programas de formacion de talento humano del area de la salud. Ministerio de la Proteccion Social. [Citado el 16 de julio de 2013] Disponible en:http:// puj-portal.javeriana.edu.co/portal/page/portal/vice_academica/1documentos_vice/ Decreto%20N%FAmero%202376%201-jul-2010.pdf

ANALIDA ELIZABETH PINILLA, FIDEL ANTONIO CARDENAS * BOGOTA D.C. (COLOMBIA)

Dra. Analida Elizabeth Pinilla Roa: Internista. Formacion en nutricion y diabetes. MSc. en Educacion con Enfasis en Docencia Universitaria. Especialista en Evaluacion y Construccion de Indicadores de Gestion para la Educacion Superior. PhD en Educacion. FACP. Coordinadora Grupo de Apoyo Pedagogico y Formacion Docente. Profesora Asociada Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia; Dr. Fidel Antonio Cardenas Salgado: Licenciado en Educacion con estudios principales en Quimica. MSc en Ensenanza de Ciencias y Matematicas. PhD en Quimica. Profesor Titular y Coordinador Sistema de Formacion Avanzada Universidad Pedagogica Nacional. Bogota D.C. (Colombia). Correspondencia. Dra. Analida Elizabeth Pinilla Roa. Bogota D.C. (Colombia)

Correo electronico:aepinillar@unal.edu.co

Recibido: 06/VI/2013 Aceptado: 03/III/2014
Tabla 1. Perfil teorico de competencias profesionales de un
medico internista.

Competencias clinicas para brindar atencion y cuidado del paciente

Competencias comunicativas

Competencias de profesionalismo y etica

Competencias administrativas y de gestion

Competencias en pedagogicas como educador

Competencias en investigacion

Fuente: Modificado de Pinilla-Roa AE (15).

Tabla 2. Documentos primarios a partir de cada pregunta de las
entrevistas

1. ?Que competencias profesionales debe evidenciar un medico
internista para su desempeno?

2. ?En su concepto, el programa de medicina interna con el que se
formo o se esta formando, le brindo la oportunidad para desarrollar
las siguientes competencias profesionales?

2.1 Clinicas para el cuidado del paciente

2.2 Comunicacion (oral y escrita, lenguaje preverbal)

2.3 Profesionalismo y etica

2.4 Administrativas y de gestion

2.5 Pedagogicas, como docente

2.6 En investigacion

3. ?En su concepto, el programa de medicina interna en el que usted
es docente (o estudiante) le brinda la oportunidad al residente de
desarrollar las siguientes competencias profesionales?

4. ?La figura del internista es crucial para un pais como Colombia?

5. ?En cuanto a los niveles de desempeno del internista, considera
que puede desempenarse desde el primer hasta el cuarto nivel?
Fuente original: Pinilla-Roa AE.

Figura 1. Distribucion porcentual de los entrevistados segun
rangos de edad.

                Frecuencias

Hasta 35 anos   13
36-50           14
51-65           9
>65             9

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.
COPYRIGHT 2014 Asociacion Colombiana de Medicina Interna
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Trabajos Originales
Author:Pinilla, Analida Elizabeth; Antonio Cardenas, Fidel
Publication:Acta Medica Colombiana
Article Type:Report
Date:Apr 1, 2014
Words:8405
Previous Article:Seguridad de la correccion percutanea de cardiopatias congenitas en mujeres en sus primeros dias posparto.
Next Article:Polineuropatia motora subaguda secundaria a intoxicacion por plomo.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters