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Evaluacion inicial del paciente pediatrico: ?como se debe realizar?

Title: Initial Assessment of the Pediatric Patient: How to Perform?

Introduccion

La evaluacion del paciente pediatrico es un reto para el personal medico, dado que el examen fisico que se realice a un nino(a) gravemente enfermo o lesionado puede estar limitado por varios factores: la ansiedad o angustia que presenten los padres por el estado clinico de su hijo, asi como el temor o el miedo con el que el nino pueda manifestar. Esta situacion dificulta el acceso inicial al paciente, y asi es posible cometer errores en la interpretacion de los hallazgos del examen fisico [1].

Todas las decisiones clinicas son dificiles; por ello es necesario disponer de una herramienta util y facil de usar que se pueda aplicar, para determinar la gravedad de la enfermedad o lesion, sin necesidad de tocar el paciente, pues solamente viendolo y escuchandolo determinaremos la prioridad o urgencia del tratamiento, asi como su fisiopatologia. Este abordaje permite clasificar al paciente en categorias sencillas para el personal sanitario, disminuye la tardanza en la atencion de enfermedades o lesiones graves en el servicio de urgencias [2].

Generalidades

En el 2000, la Academia Americana de Pediatria y Jones y Bartlett Publishers publicaron el primer texto llamado Programa de educacion pediatrica prehospitalaria, de Ronald Dieckmann, que fue la base para la creacion del comite de miembros de organizaciones nacionales de los servicios medicos de emergencias y centros medicos de emergencia pediatrica de Estados unidos, para realizar el abordaje primario del paciente pediatrico. En el 2005, el comite fue convocado para revisar las definiciones de la valoracion pediatrica inicial, sustentada en programas y cursos.

Asi, los representantes de la Academia Americana de Pediatria (AAP), de la Universidad Americana de Medicos de Emergencia, de la Asociacion Americana del Corazon (AHA), de la Asociacion de Enfermeras de Urgen cias, de la Asociacion Nacional de Tecnicos Medicos de Emergencias, del Centro Medico Nacional de los Ninos y del Centro Medico de Emergencia de Nueva York para Medicina de Emergencia Pediatrica se reunieron para adoptar el consenso y estandarizar la terminologia, la valoracion y los algoritmos para el tratamiento inicial de emergencia pediatrica, trauma y cuidado pediatrico [3,4].

El consenso concluyo con la elaboracion de un algoritmo para la valoracion inicial del paciente pediatrico, que debe de empezar con el triangulo de evaluacion pediatrica (TEP). Esta herramienta fue incorporada a los cursos de soporte vital basico pediatrico, soporte vital avanzado pediatrico y en cursos de atencion prehospitalaria pediatrica de la AHA. Su finalidad es realizar una evaluacion rapida utilizando solo pistas visuales y auditivas; no requiere ningun equipo, y toma unos segundos para llevarla a cabo. Esto le permite al personal de la salud en unos pocos segundos establecer la gravedad de la condicion del nino, determinar la urgencia de las intervenciones, reconocer su fisiopatologia en un 90 % de los casos y realizar un manejo adecuado [5].

Evaluacion de emergencia del paciente pediatrico

La valoracion del TEP pediatrico se debe realizar de forma rapida y sistematica, en un tiempo determinado de sesenta segundos [2], a fin de obtener datos pertinentes subjetivos y objetivos que determinen la gravedad de la enfermedad. Tambien es importante clasificar a cada nino segun la edad, y dependiendo de esta, cambian los signos y sintomas asociados a la enfermedad o lesion que presenta [6,7].

Para ninos de todas las edades (hasta los dieciseis anos), la valoracion inicial incluye tres pasos secuenciales, bien definidos:

1. Evaluacion primaria: visual y auditiva (sin manos), que corresponde al TEP. Posteriormente se analiza el ABCDE practico y rapido, para evaluar las funciones cardiopulmonar y neurologica.

2. Evaluacion secundaria: es la historia clinica orientada utilizando la nemotecnia SAMPLE (S: Signos y sintomas; A: Alergias; M: Medicamentos; P: Patologicos [historia medica pasada y actual]; L: uLtimo alimento ingerido; E: Eventos relacionados con la enfermedad o accidente [que estaba realizando antes del accidente o enfermedad]).

3. Evaluacion terciaria: son las pruebas de laboratorio, radiograficas y otras pruebas avanzadas que ayudan a establecer el estado fisiologico del nino y su diagnostico.

[FIGURA 1 OMITIR]

En este articulo se revisara el abordaje inicial del nino gravemente enfermo aplicando el triangulo pediatrico como prioridad, con la meta de iniciar un manejo apropiado y oportuno [8,9].

Triangulo de evaluacion pediatrica

El TEP es una herramienta util con la que se realiza una evaluacion visual y auditiva sin tocar al paciente. Es rapida (dura entre cuarenta y sesenta segundos) y su objetivo es identificar pacientes que presenten inestabilidad clinica y asi iniciar el manejo adecuado y oportuno [2]. La evaluacion consta de inspeccion de la apariencia, la respiracion y la circulacion (figura 1).

Apariencia

La primera pregunta que debemos hacernos frente al paciente es si esta o no enfermo, y nos aseguremos si se encuentra estable o inestable. Esto lo verificamos mediante la inspeccion visual del tono muscular y del estado mental, de manera que una alteracion en algunas de las anteriores constituye una apariencia anormal o alteracion de la conciencia, que nos indican, desde el punto de vista fisiopatologico, una oxigenacion inadecuada o de perfusion cerebral insuficiente [10]. La evaluacion se realiza mediante la nemotecnia TICLM (Tono-Interaccion-Consolable-Lenguaje-Mirada) [11].

El paciente se debe examinar desde la distancia, ya que el nino, al ser abordado por el medico, se asusta o se agita, y puede alterar la evaluacion inicial. Se puede distraer con luces brillantes o juguetes para medir la capacidad de respuesta. Las caracteristicas de la apariencia se deben examinar en resumen en la tabla 1. Un nino con apariencia alterada puede presentarse cianotico, decaido; un nino sano puede presentar irritabilidad, y esto altera el patron respiratorio, solamente por la presencia del medico; pero se consuela facilmente y presenta una apariencia sin alteraciones [12,13].

Respiracion

La evaluacion de la respiracion se realiza mediante la inspeccion visual del trabajo respiratorio y escuchando ruidos respiratorios anormales. En la inspeccion visual podemos encontrar algunos signos que sugieren insuficiencia de la respiracion, como es la posicion de olfateo, en la que el nino se inclina hacia adelante en un intento de abrir la via aerea superior y mejorar el flujo de aire (ello indica obstruccion de la via respiratoria superior). La posicion de tripode, en la que el tronco del nino esta inclinado hacia adelante, el cuello hiperextendido y el menton hacia adelante; esto indica insuficiencia respiratoria. Si observamos un nino que se niega a acostarse, hay que valorarlo, porque puede estar tratando de mantener una via aerea alterada [14].

Los tirajes subesternales, intercostales, supraclaviculares o supraesternales son signos comunmente relacionados con dificultad respiratoria. El aleteo nasal es otra forma de uso de musculos accesorios, en que el nino trata de disminuir la resistencia de las vias respiratorias. La respiracion abdominal puede ser normal en los recien nacidos o lactantes, pero puede llegar a ser marcada en presencia de dificultad respiratoria [15].

Los sonidos anormales de la via aerea deben evaluarse, porque indican compromiso de la respiracion, en la mayoria de los casos por obstruccion de la via aerea superior e inferior. El estridor inspiratorio es un sonido agudo que se produce por el flujo de aire turbulento a traves de una obstruccion de via aerea extratoracica. Las causas de estridor, voz ronca o tos perruna incluyen laringotraqueobronquitis (crup) o abscesos retrofaringeos [16]. Los cambios en la calidad de la voz o el llanto pueden ser otro indicio de causa de la dificultad respiratoria. La voz apagada (como "papa caliente") puede indicar un absceso retrofaringeo o periamigdalino.

Otro signo de dificultad respiratoria es el quejido espiratorio, que es el sonido producido cuando un recien nacido o lactante exhala con la glotis parcialmente cerrada, sirve para aumentar la presion espiratoria final y evitar el colapso de los alveolos. Se ve con frecuencia en las enfermedades alveolares, como la neumonia y edema pulmonar, y en las enfermedades de las vias aereas pequenas, como la bronquiolitis [17]. Los signos que se deben examinar para identificar alteraciones de la respiracion se presentan en la tabla 2.

Circulacion

La adecuada valoracion permite estimar el gasto cardiaco e irrigacion de los organos vitales, lo que evalua a su vez, el estado de la circulacion general del cuerpo. Esta valoracion se realiza mediante indicadores visuales: evaluando el color de la piel, o si presenta palidez, livideces o cianosis [13]. La palidez es el signo primario de la mala perfusion y choque; sugiere fisiopatologicamente el intento de compensacion del choque. Posteriormente, aparecen las manchas (livedo reticularis) o aspecto moteado y la cianosis, que son claramente signos tardios de choque, y de la perdida de los mecanismos de compensacion circulatorios.

Para evaluar este parametro se asegura que el paciente este desnudo pero no frio. Se inspecciona la piel, la cara, los labios, el torax, el abdomen y las extremidades [18,19]. Las caracteristicas de una circulacion alterada se enumeran en la tabla 3.

Los tres componentes del TEP proporcionan una vision inicial del estado cardiopulmonar, la funcion cerebral y el metabolismo del nino [20]. Cada componente del TEP se evalua por separado, utilizando los hallazgos visuales, auditivos o fisicos. Con el TEP no se pretende realizar un diagnostico especifico, sino que esta disenado para identificar el tipo y la gravedad del problema fisiologico y priorizar el tratamiento inicial [21]. La impresion general que se obtiene de la valoracion pediatrica inicial permite hacer una clasificacion simple del estado fisiologico del nino (tabla 4).

Al realizar el abordaje inicial del paciente pediatrico es clasificado en una categoria de alteracion fisiologica y se procede a realizar el tratamiento inicial segun cada categoria:

* Dificultad respiratoria: se ubica al paciente en posicion comoda, se le suministra oxigeno suplementario segun sea necesario, terapia especifica basada en posibles etiologias y se obtienen las muestras de laboratorios y realizacion de imagenes diagnosticas, segun lo indicado.

* Falla respiratoria: se revisa la posicion de la cabeza y se verifica la permeabilidad de la via aerea. Se administra oxigeno al 100 %, se inicia la ventilacion bolsa-mascarilla, segun sea necesario. Se extraen cuerpos extranos, si los hay. Se obtiene una via aerea avanzada, segun sea necesario, y se toman laboratorios y radiografias, de acuerdo con lo indicado.

* Choque compensado: se suministra oxigeno, se obtiene acceso vascular, se inicia la reanimacion con liquidos endovenosos y especifica basada en posibles etiologias y se toman examenes de laboratorio e imagenes diagnosticas segun lo indicado.

* Choque hipotensivo (antiguamente denominado descompensado): se proporciona oxigeno; se obtiene acceso vascular; comienza la reanimacion con liquidos endovenosos, medicacion vasoactiva, terapia especifica basada en posibles etiologias, y se toman examenes de laboratorio e imagenes diagnosticas segun lo indicado.

* Alteracion o deficit neurologico: proporcione oxigeno, monitorice la oximetria, obtenga un registro de glucosa rapida, considere la posibilidad de otras etiologias y realice los laboratorios y estudios de imaginologia segun lo indicado.

* Falla cardiopulmonar: es necesario verificar la adecuada posicion de la cabeza y mantener la via aerea permeable, realizar intubacion orotraqueal si se requiere. Inmediatamente, iniciar la ventilacion pulmonar con el dispositivo adecuado y oxigenar al 100 %. Se inician maniobras de reanimacion cardiopulmonar segun sea necesario, terapia especifica basada en posibles etiologias, toma de laboratorios e imagenes diagnosticas, segun lo indicado [22-24].

Conclusion

El TEP es una herramienta que permite realizar un diagnostico rapido basado en pautas visuales y auditivas de los pacientes pediatricos que acuden al servicio de urgencias [25]. Por ser facil de hacer y de recordar, asegura que todo el personal involucrado en el servicio de urgencias en la atencion de los ninos hable un idioma unificado que permita categorizar al paciente rapidamente en una alteracion fisiopatologica, e iniciar un tratamiento oportuno y adecuado.

Considerando que todos los ninos tienen derecho a ser atendidos en el servicio de urgencias, pueden consultar por enfermedades que pueden no requerir un manejo urgente o por enfermedades que resulten mortales si no se les da una atencion prioritaria. Por esta razon, es importante el conocimiento del TEP, que es el primer paso para priorizar la atencion de ninos gravemente enfermos en el servicio de urgencias, tan solo contestando tres preguntas sencillas y basicas:

1. ?Que tan aguda es la enfermedad o la lesion del nino(a)?

2. ?Cual es la anormalidad fisiologica mas probable?

3. ?Cual es la urgencia para el tratamiento?

Usando el TEP podremos lograr un abordaje inicial del paciente pediatrico que conduzca a la priorizacion de la atencion, optimizacion de la consulta, no retrasar la reanimacion inicial si es requerida y a la estabilizacion de los pacientes pediatricos. Todos estos componentes son esenciales para mejorar la eficiencia y eficacia, que son indicadores importantes de calidad para todos los servicios de urgencias [26-28].

Referencias

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Correspondencia

Sonia Consuelo Agudelo Acosta

sonia.agudelo@gmail.com

JAIRO ALEJANDRO BEJARANO ZULETA (1), MAGDALENA GRAJALES VALENCIA (2), ANA MARIA JIMENEZ FADUL (3), SONIA CONSUELO AGUDELO ACOSTA (4), ATILIO MORENO CARRILLO (5)

(1.) Medico residente de Medicina de Urgencias, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario de San Ignacio, Bogota, Colombia.

(2.) Medica pediatra. Coordinadora del Servicio de Urgencias de Pediatria, Hospital Universitario San Ignacio, Bogota, Colombia.

(3.) Medica pediatra de Urgencias, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogota, Colombia.

(4.) Medica. Pediatra intensivista. Profesora asistente, Departamento de Pediatria, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(5.) Medico. Director del Programa de Especializacion Medicina de Urgencias, Pontificia Universidad Javeriana Bogota, Colombia.

Recibido: 25/06/2012. Revisado: 09/07/2012. Aceptado: 11/09/2012
Tabla 1. Caracteristicas de la apariencia [5]

Caracteristicas            Funcion normal

Tono              Se mueve o no se mueve
                  Se sienta o se para (varia segun la edad y el
                  desarrollo neurologico)

Interactua        Alerta
                  Interactua con las personas o ambiente
                  Trata de alcanzar juguetes u objetos

Consolable        Deja de llorar sujetandolo o consolandolo
                  Diferencia entre el familiar o el examinador

Lenguaje          Habla acorde con la edad
                  Llanto fuerte

Mirada            Movilidad ocular
                  Rastreo visual

Tabla 2. Caracteristicas de la respiracion [5,14]

Caracteristicas             Funcion anormal

Sonidos           El ronquido, dificultad para hablar, estridor,
                  quejido espiratorio, jadeos

Posicion          Posicion de olfateo, tripode, preferencia por la
                  postura sentada

Retraccion        Supraclavicular, esternal, intercostal, subcostal

Tabla 3. Caracteristicas de la circulacion [5]

Caracteristicas                 Funcion anormal

Palidez           Piel o mucosas blancas
Cianosis          Coloracion azulada de la piel y las mucosas
Moteado           Manchas en la piel por diversos grado de
                  vasoconstriccion

Tabla 4. Relacion de los componentes del TEP a la categoria
fisiologica [2,11]

Componente    Estable   Alteracion o    Dificultad      Choque
                          deficit      respiratoria   compensado
                        neurologico

Apariencia    Normal      Anormal         Normal        Normal
Respiracion   Normal       Normal        Anormal        Normal
Circulacion   Normal       Normal         Normal       Anormal

Componente       Falla           Choque            Falla
              respiratoria   descompensado o   cardiopulmonar
                               hipotensivo

Apariencia      Anormal          Anormal          Anormal
Respiracion     Anormal          Normal           Anormal
Circulacion      Normal          Anormal          Anormal
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Title Annotation:ARTICULOS DE REVISION DE TEMA
Author:Bejarano Zuleta, Jairo Alejandro; Grajales Valencia, Magdalena; Jimenez Fadul, Ana Maria; Agudelo Ac
Publication:Revista Universitas Medica
Date:Jan 1, 2013
Words:3454
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