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Evaluacion del peso seco y el agua corporal segun bioimpedancia vectorial frente al metodo tradicional.

Assessing dry weight and body water using bioimpedance vector analysis compared to the traditional method

Introduccion

La bioimpedancia electrica es una tecnica no invasiva que permite analizar la composicion corporal. Consta de dos elementos. La resistencia debida a la oposicion de los fluidos al paso de la corriente, que nos da una idea del estado de hidratacion, y la reactancia que es debida a la resistencia de las membranas celulares, lo que es representativo de la masa celular corporal o estado nutricional (1,2).

En pacientes en hemodialisis, generalmente la valoracion del estado de hidratacion se establece mediante el "peso seco", que se define como el peso postdialisis en el que la tension arterial es optima, no hay sobrecarga de volumen ni hipotension ortostatica, y el paciente se mantiene normotenso hasta la siguiente sesion. La bioimpedancia vectorial se ha empezado a utilizar en los ultimos anos en estos pacientes en un intento de una mejor valoracion objetiva del estado de hidratacion y nutricion. No esta bien establecido, si la valoracion por bioimpedancia es superior o mas eficiente que el "peso seco" establecido mediante parametros clinicos, que es como se hace en la rutina clinica (2,3).

El proposito de este estudio fue determinar si el estado de hidratacion de los pacientes establecido por la valoracion subjetiva del nefrologo, personal de enfermeria y paciente, era superponible a los hallazgos medidos por la bioimpedancia vectorial. Hasta el momento hay pocos trabajos que hayan estudiado esta concordancia.

Material y metodos

Se estudiaron en un corte transversal 36 pacientes (26 varones y 10 mujeres), prevalentes en nuestra unidad. Se siguieron como criterios de inclusion: pacientes que dan su consentimiento informado a participar en el estudio y no son portadores de elementos metalicos no extraibles y pacientes que no presentaban enfermedad intercurrente aguda en el momento de las mediciones realizadas.

Se realizo bioimpedancia vectorial antes y 30 min. posthemodialisis en la sesion de dialisis de mitad de la semana. Se midio peso pre y post, agua total en litros/metro y su distribucion extra e intracelular, angulo de fase, relacion sodio/potasio y se visualizo la situacion del vector de cada paciente en el nomograma de esferas: percentiles 50, 75 y 95. Se compararon los pesos posthemodialisis con el peso seco establecido y se relaciono con el estado de hidratacion medido segun bioimpedancia vectorial.

La sesion de mitad de la semana no tuvo programacion especial, la ultrafiltracion se calculo por el peso seco previamente establecido.

Otras variables clinicas que se estudiaron fueron: control de la tension arterial pre y posthemodialisis, calambres musculares, vomitos, cefaleas y edemas.

Las mediciones electricas se realizaron con el paciente acostado durante 10 min. antes del estudio y 30 min. despues de la hemodialisis para permitir la distribucion de los liquidos corporales.

Los electrodos fueron colocados en la mano y en el pie (un inyector y un sensor en cada uno). En todos los casos se ubicaron en el lado contrario al acceso vascular (fistula arterio-venosa o cateter) para evitar la interferencia que pueden producir. El equipo empleado para el estudio fue un analizador de impedancia EFG-Electro-FluidGraph (Akern) el analisis bioelectrico con el EFG es obtenida con la tecnica clasica de tetrapolar, con corriente sinusoidal a 50 khz. de frecuencia. El valor de la corriente es mantenido constante a 300 microamperios sobre cargas de 1 a 5000 ohmios.

En 12 pacientes estables se continuaron analisis con bioimpedancia en la sesion de mitad de semana, durante 4 semanas para evaluar las variaciones de peso seco segun juicio clinico y los cambios en los parametros medidos por bioimpedancia vectorial.

Resultados

La edad de los pacientes fue 69.6 [+ o -] 12.5 (r = 29-89). Predialisis, el peso fue de 73.1 [+ o -] 14.1 kg.; el agua corporal total de 24.7 [+ o -] 2.8L/m (53.7 [+ o -] 8.2% del peso); el agua extracelular 22.1 [+ o -] 3 L (56.2 [+ o -] 5.9% del peso) y 17.4 [+ o -] 3.8 L intracelular.

Posthemodialisis el peso fue de 70.4 [+ o -] 13.6 Kg; el agua corporal total de 22.8 [+ o -] 2.4L/m (51.8 [+ o -] 8.6% del peso), (23.2 [+ o -] 2.1L en varones y 22.2 [+ o -] 3 L en mujeres) de los que 19.6 [+ o -] 2.5L (54.3 [+ o -] 5.8% del peso) correspondian a agua extracelular y 16.7 [+ o -] 3.3 L a agua intracelular. Los datos se expresan en la Tabla1 y 2.

Solamente un varon sobrepaso el valor de referencia mas alto (18-26 LT/m), y 5 mujeres (50%) sobrepasaban ligeramente el rango normal para este sexo (15-22 L). Cuando se comparo el peso posthemodialisis (70.4 [+ o -] 13.6) con el peso seco establecido por clinica, (70.2 [+ o -] 13.4), fue ligeramente superior (p=0.02). (Grafico 1)

[GRAFICO 1 OMITIR]

No obstante esta diferencia no se aprecia cuando se analiza el peso posthemodialisis respecto al peso seco, segun sexo. (Grafico 2) (p=ns)

[GRAFICO 2 OMITIR]

El estudio de las elipses post-hemodialisis mostro en el percentil 50 el 58.3% (21 pacientes); en el percentil 75 de sobre-hidratacion: 9 (25%) y en el 95, 5 pacientes (13.8%). Solamente 1 paciente presentaba deshidratacion (percentil -75). (Grafico 3). De los 14 pacientes que la bioimpedancia senalaba que presentaban sobrehidratacion, 5 eran mujeres (el 50% de ellas), mientras que los varones en esferas del 75 y 95, solo fueron 9 (4,6% de ellos). (Grafico 4)

[GRAFICO 4 OMITIR]

En cuanto a los parametros nutricionales, el angulo de fase fue de 4.5 [+ o -] 0-9 y <4 en 9 pacientes (31%). (Grafico 5). El intercambio sodio/potasio fue 1.2 [+ o -] 0.3 (r=0.82); y en 13 pacientes (36%) era [mayor que o igual a] 1.2, indicando malnutricion. (Grafico 6)

Grafico 5

En los 12 pacientes con bioimpedancias seriadas, los resultados mostraron variacion del agua total posthemodialisis: 0.5 L/m; variaciones de peso post-hemodialisis: -0.10kg; variacion del peso seco clinico: 0.05 (se subio el peso seco a 3 pacientes en rango de 0.5 a 1.5 Kg y se disminuyo a 3 pacientes en rango de 0.5 a 1 Kg, la variacion del angulo de fase fue 0.08 (4.92 a 5.0) y la variacion del indice Na/K:-0.1. Las diferentes variaciones se expresan en los graficos del 7 al 10.

[GRAFICO 6 OMITIR]

[GRAFICO 7 OMITIR]

[GRAFICO 9 OMITIR]

[GRAFICO 10 OMITIR]

Las variaciones vectoriales en las elipses para cada uno de los 12 pacientes se muestran agrupadas en el grafico 11, (el punto rojo, senala el vector de cada paciente al finalizar el estudio).

Discusion

Aunque la bioimpedancia aporta conocimientos mas exactos sobre la composicion hidrica corporal y la distribucion del agua en los pacientes de dialisis, el peso seco establecido por estimacion clinica sigue siendo de gran valor, ya que no existen diferencias significativas de este, respecto al estimado por la bioimpedancia posthemodialisis al menos en pacientes en situacion clinica estable. La bioimpedancia si que ayuda a detectar pequenos cambios subclinicos que podrian tener transcendencia a mas largo plazo (7).

Su utilizacion en pacientes clinicamente inestables y especialmente, si presentan sobrecarga hidrica, es de gran valor para cuantificar de forma objetiva esta sobrecarga y establecer como se distribuyen los liquidos en los diferentes compartimentos (3).

[GRAFICO 11 OMITIR]

Es posible que en el sexo femenino, la bioimpedancia tenga mayor valor para establecer de forma mas exacta la situacion hidrica, al menos en nuestro grupo, el 50% de las mujeres presentaban parametros de sobrecarga hidrica no estimados por el peso seco clinico, aunque si presentaban una presion arterial sistolica mas elevada que los varones (4). Esta discrepancia puede estar influida por una mayor masa grasa en las mujeres (datos no mostrados).

La bioimpedancia respecto a la situacion nutricional, si parece una herramienta objetiva mas util que la simple impresion clinica, ya que mide y cuantifica el estado de nutricion. En nuestros pacientes se aprecia como mas del 70% presenta diferentes grados de desnutricion, con angulos de fase siempre inferiores a 6, e intercambio sodio-potasio >1,1 (2).

El seguimiento mediante bioimpedancia de los pacientes en hemodialisis, se ha manifestado util en diversos estudios (1,5). En nuestro grupo, un seguimiento a cuatro semanas de doce pacientes, apenas muestra diferencias significativas. Es probable que el seguimiento sea corto y ademas los pacientes estaban muy estables. Su utilizacion a mas largo intervalo de tiempo quizas sea mas valido (intervalo de 6 a 12 meses), como se espera que manifiesten algunos trabajos en curso (6,8).

Conclusiones

En nuestro estudio hemos podido demostrar que el uso de la bioimpedancia en el manejo clinico en los pacientes de hemodialisis, es una herramienta de utilidad, que ayuda a la evaluacion de la composicion hidrica corporal, pero no es muy superior para establecer el peso seco, que el "peso seco establecido por clinica", y aunque la tecnica no es muy cara, si supone unos costes anadidos, no solo de material (equipo y electrodos) sino tambien por el tiempo empleado por el personal de enfermeria (estimado en mas de media hora por paciente).

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Dr. Jesus Martin Garcia, su orientacion y consejos en la elaboracion de este trabajo.

Recibido: 10 Enero 2013

Revisado: 14 Enero 2013

Modificado: 12 Febrero 2013

Aceptado: 14 Febrero 2013

Bibliografia

1. Piccoli A, para Itailan Hemodialysis-Bioelectrical Impedance Analysis Study Group. Identification of operational clues to dry weight prescription in hemodialysis using bioimpedance vector analysis. Kindey Int 53: 1036-1043,1998.

2. Cigarran S, Barril G, Cirugeda A, Herraiz I, Selgas R. Evaluacion del estado nutricional de los pacientes renales y ajustes del peso seco en HD: papel de la Bioimpedancia. Electron J Biomed. 2004;1:16-23.

3. Chen YC, Chen HH, Yeh JC, Chen SY. Adjusting the dry weigth by extracellular volume and body composition in hemodialysis patients. Nephron. 2002; 92(1):91-6.

4. Chertow G. Lazarus JM, Lew NL, Lihong MA, Lowrie EG. Bioimpedance norms for hemodialysis population. Kidney Int. 1997;52:1617-1621.

5. Hoffer EC, Meador CK, Simpson DC. Correlation of whole-body impedance with total body water volume. J.A ppl. Physiol. 1969;27:531-534.

6. Arias M. La bioimpedancia como valoracion del peso seco y el estado de hidratacion. Dial Traspl. 2010; 31(4).137-9.

7. Vasko R, Muller GA, Ratliff BB, Jung K, Gaucczinski S, Koziolek MJ. Clinical judgment is the most important element in overhydration assessment of chronic hemodialysis patients. Clin. Exp. Nephrol. 2012, Nov 29 [DOI 10.1007/s 10157-012-0745-9].

8. Liu L, long G, Ren J, Li J, Xu J, lei J, Li M, Qiu M, Yuan P, Sun W, Lin S, Liu W, Sun Y, Ma Y, Mao Y, Shen Y, Zuo L. A randomized controlled trial of long term effect of BCM guided fluid management in MHD patients (BOCOMO study): rationales and study design. BCM Nephrol. 2012, 13:120-7.

Maria Teresa Centellas Tristan, Maria Luisa Garcinuno Martin, Reyes Gonzalez de Antonio, Elvira Roig Gaspar, Daniel Corbacho Barrenechea

Enfermeros/as, Servicio de Nefrologia. Complejo Asistencia! de Avila

Correspondencia:

Maria Teresa Centellas Tristan

Servicio de Nefrologia

Complejo Asistencial de Avila

Avda. Juan Carlos I, s/n

05004, Avila

E-mail: mctristan56@hotmail.com
Tabla 1

Parametros de BIA            Pre-Hemodialisis     Post-Hemodialisis

Agua T L/m                    24.7 [+ o -] 2.8     22.8 [+ o -] 2.4
% del peso                    53.7 [+ o -] 8.2%    51.8 [+ o -] 8.6%
Agua extracelular (litros)    22.1 [+ o -] 3       19.6 [+ o -] 2.5
% del peso                    56.2 [+ o -] 5.9%    54.3 [+ o -] 5.8%
Agua intracelular (litros)   17.4  [+ o -] 3.8     16.7 [+ o -] 3.3
% del peso                        43,8 %              45,7%

Tabla 2

Parametros                        VARONES

                          PreHD             posHD

Agua T L/m                 25.3             23.2
                         [+ o -] 2.2        [+ o -] 2.1

% del peso                 55,9             53.3
                         [+ o -] 7.9        [+ o -] 8.6

Agua extracelular          22.6             19.9
(litros)                 [+ o -] 3.0        [+ o -] 2.6

% del peso                 54.6             52.7
                         [+ o -] 5.4        [+ o -] 5.3

Agua intracelular          18.8             17.9
(litros)                 [+ o -] 2.8        [+ o -] 2.5

Peso                       73.4             70.6
                        [+ o -] 11.8        [+ o -] 11.5

TA sistolica           128 [+ o -] 24     129 [+ o -] 31

Peso seco                      70.5 [+ o -] 11.4

Parametros                       MUJERES                 Valor de
                                                        referencia
                          preHD            postHD

Agua T L/m                 23.7             21.5         V: 18-26
                         [+ o -] 3.7         [+ o -] 3       M: 15-22

% del peso                 48.0             47.4         V: 56-60
                         [+ o -] 6.9        [+ o -] 8.0      M:53-57

Agua extracelular          21.0             19.0
(litros)                 [+ o -] 2.7        [+ o -] 2.1

% del peso                 60.3             58.2         V:42-50
                         [+ o -] 5.8        [+ o -] 5.1      M:42-53

Agua intracelular          14.1             13.9
(litros)                 [+ o -] 3.7        [+ o -] 3.18

Peso                       74.8             72.4
                         [+ o -] 20         [+ o -] 19.1

TA sistolica           142 [+ o -] 26     153 [+ o -] 30

Peso seco                      72.1 [+ o -] 18.7

Grafico 3

ANALISIS DE LAS ESFERAS ; no pac.

p(-)75;    1
p95;       5
p50;      21
p75;       9

Nota: Tabla derivada de grafico segmentado.

Grafico 5

ANGULO DE FASE

AF < 4   31%

AF 4-5   44%

AF 5-6   17%

AF>6      8%

Nota: Tabla derivada de grafico segmentado.

Grafico 8

Variacion de peso semanal

                 1        2        3        4

Peso post-HD   68,62    68,62    68,63    68,52
Peso seco      68,33    68,42    68,38    68,38
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Author:Centellas Tristan, Maria Teresa; Garcinuno Martin, Maria Luisa; Gonzalez de Antonio, Reyes; Roig Gas
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Jan 1, 2013
Words:2354
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