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Evaluacion del lag de acomodacion con la retinoscopia de Nott entre los 5 y los 19 anos de edad.

Assessment of Lag of Accommodation with Nott Retinoscopy between the Ages of 5 and 19

INTRODUCCION

La capacidad que tiene el ojo para enfocar objetos a diferentes distancias es llamada acomodacion, y usualmente se determina tomando el inverso de la distancia a la cual se encuentra ubicado el punto de fijacion. Es importante aclarar que esta funcion se presenta principalmente cuando el objeto de interes se ubica entre el infinito optico y el ojo, pero en algunas ametropias, como la hipermetropia o los astigmatismos hipermetropicos, se puede presentar mas alla del punto remoto.

Como se indico, el inverso de la distancia entre el ojo y el punto de fijacion determina la acomodacion que se debe realizar, es decir, el estimulo acomodativo. Esto es lo que se esperaria que el ojo realizara para ver nitido el objeto; no obstante, el sistema visual emplea una cantidad de acomodacion diferente para enfocar el objeto (respuesta acomodativa); la diferencia (en dioptrias) entre el estimulo y la respuesta de acomodacion se denomina lag o retardo.

Comunmente, la respuesta es menor al estimulo (demanda) acomodativo, y esto se considera normal, debido a la profundidad de campo/foco, la cual permite ver claramente un objeto sin necesidad de hacer uso de la acomodacion. Esta diferencia (lag) se considera normal cuando esta entre 0,25 D y 0,75 D (promedio: 0,50 D). Estos valores son citados por varios autores (Ciuffreda, 2006; Scheimann y Wick, 2002, Rosenfield, 2009) y derivan del trabajo realizado por Rouse, Hutter y Shiftlett (1984), en el cual evaluaron el lag de acomodacion a traves del metodo de estimacion monocular (MEM). Recientemente, por medio de la retinoscopia de Nott, Leat y Gargon (1996) y McClelland y Saunders (2004) midieron la respuesta acomodativa aumentando la demanda (4, 6, 8 y 10 D); observaron que el lag era diferente con cada uno de ellos (menor exactitud de la respuesta acomodativa) y que habia un decrecimiento del lag conforme aumentaba la edad. Adicionalmente, a 25 cm mostraron que esta prueba clinica era inferior a lo citado previamente.

En Colombia, Reyes, Suarez y Acuna (2008), empleando la tecnica de Nott y el metodo de estimacion monocular (MEM), reportaron que el lag, en un poco mas del 80 % de los casos, se encontraba entre 0,25 D y 0,75 D; pero no presentaron tendencia central (media o mediana, desviacion estandar o percentiles), puesto que el estudio estuvo disenado para hallar discrepancias en la respuesta acomodativa con los dos procedimientos empleados. Mas recientemente, Leon et al. (2010) encontraron que el lag (Nott) no se modifica al emplear figuras de diversos tamanos, pero citan que, en promedio, este es superior a lo descrito como normal (0,50 D); adicionalmente, mencionan que el rango es mucho menor (0,12 D) en la poblacion estudiada (18 a 30 anos).

El lag adquiere importancia en el diagnostico de las disfunciones acomodativas y binoculares no estrabicas (Scheimann y Wick, 2002): cuando es muy alto, indica que hay una menor respuesta de acomodacion, propia de la insuficiencia acomodativa; mientras que si existe mayor respuesta (lead), es una senal de que se hace mas acomodacion de la que se necesita, lo que es un signo del exceso acomodativo. Teniendo en cuenta esto, el conocer los valores normativos resulta importante para el diagnostico de estas alteraciones, pese a que el lag normal ha sido reportado por diversos autores, principalmente con el procedimiento MEM. No obstante, se ha demostrado que existe una discrepancia significativa en el lag segun el metodo empleado para hallarlo (Cacho et al., 1999; Reyes, Suarez y Acuna, 2008; Pediatric Eye Disease Investigator Group [PEDIG], 2009): con MEM son mas altos, se requiere una mayor destreza para realizarse y la adicion de lentes modifica la respuesta acomodativa; por tanto, esto implica que si se tienen los resultados hallados para un metodo, pero el paciente es evaluado con otro, ello podria llevar a un sesgo en la identificacion del problema visual.

Algunos estudios han mostrado que algunas caracteristicas visuales son diferentes para la poblacion colombiana; por ejemplo, se encuentra una diferente o menor relacion de acomodacion convergencia por acomodacion (AC/A) (Leon y Pulgarin, 2007), amplitud de acomodacion (Leon y Medrano, 2008) o agudeza visual (Molina y Figueroa, 2011). Adicionalmente, los valores del lag citados como normales corresponden a los hallados con MEM, metodo que discrepa de la retinoscopia de Nott, lo cual, por tanto, puede llevar a un mal diagnostico de las alteraciones acomodativas. Estas diferencias motivaron a realizar el presente trabajo, el cual tiene como objetivo determinar los valores normales del lag de acomodacion entre los 5 y 19 anos en la ciudad de Pereira, que sirvan como referentes de la respuesta acomodativa de sujetos en nuestro entorno.

MATERIALES Y METODOS

Se aplico un diseno observacional descriptivo de tipo transversal que permitio estimar los intervalos de referencia para el lag de acomodacion en grupos de edad quinquenales entre 5 y 19 anos. La muestra estimo un parametro primario (media poblacional) y segun la variabilidad de la variable principal por medir (lag) de los distintos grupos de edad. Tambien se tomo una precision de 0,25 D en la estimacion. A partir de esto, se obtuvo un tamano muestral de 93 (5 a 9 anos), 135 (10 a 14 anos) y 141 (15 a 19 anos) sujetos, para un total de 369.

Se realizo un diseno muestral complejo bietapico. El marco muestral fue el listado de los colegios publicos de Pereira. Primero, se escogieron las instituciones educativas, y luego, en cada una de ellas se sortearon y definieron los salones de clase, en los que todos sus integrantes fueron valorados.

Fueron incluidos aquellos sujetos que tuvieran edades (cumplidas) entre los 5 y los 19 anos de edad, que estuvieran inscritos y pertenecieran al salon seleccionado y que gozaran de buena salud mental y fisica. tambien se tuvo en cuenta que tanto sus padres como ellos mismos accedieran a participar del estudio. Fueron excluidos aquellos que presentasen una agudeza visual de lejos y cerca de < 0,1 (logMAR) o que tuviesen diferencias interoculares de una linea de vision, error refractivo de > 2,00 D en el componente esferico o cilindrico, disfunciones binoculares estrabicas y no estrabicas, amplitud de acomodacion de 2 D inferior a lo previsto con la ecuacion baja de Hofstetter por edad o alteraciones del segmento anterior o posterior, como tambien aquellos que no completaron las pruebas.

De manera previa a la realizacion de las pruebas, directivos, profesores, padres o acudientes y los ninos y jovenes fueron informados de los objetivos del estudio, los beneficios y los posibles riesgos. Si estuvieron de acuerdo, y cumpliendo los requerimientos de la Declaracion de Helsinki (1964) y el Decreto 8430 de 1993, procedieron a firmar el consentimiento y el asentimiento (> 7 anos) informado.

A las personas se les realizo un examen completo de optometria: anamnesis; agudeza visual, vision larga y vision proxima con cartas logMAR; sensibilidad al contraste; refraccion objetiva y subjetiva; exploracion del segmento anterior (lampara de hendidura) y posterior (oftalmoscopia directa), y valoracion motora (cover test, reservas fusionales, punto proximo de convergencia, estereopsis) y acomodativa (flexibilidad de acomodacion, amplitud de acomodacion subjetiva y objetiva). Para el lag se empleo la retinoscopia de Nott, realizada como se describe a continuacion.

A partir de la correccion hallada con la refraccion subjetiva, se ubico un set de letras (20/40) a 40 cm sobre una regla (1 m de longitud, apoyada en los pomulos sobre el plano medio de la cara). Se le pidio al sujeto que observara y pronunciara las letras en voz alta, y se animo para que procurara mantenerlas siempre muy nitidas. El evaluador se situo, con un retinoscopio de banda, lo mas cerca posible del eje visual del ojo por evaluar, empezando desde una distancia de aproximadamente 80 cm. Si observaba sombras directas, debia alejarse hasta neutralizar el movimiento; si eran "contra", tenia que acercarse hasta encontrar el punto neutro. El valor del lag se determino como la diferencia entre el poder dioptrico del estimulo (distancia del objeto al ojo del evaluado) y la respuesta acomodativa (distancia desde el espejo del retinoscopio hasta el ojo del paciente). La medida de cada ojo fue repetida tres veces con un intervalo de treinta segundos entre ellas. Para el analisis de los resultados solo se tuvo en cuenta el promedio de las tres mediciones.

La mediana, el rango intercuartilico (RIQ) y los percentiles 5 a 95 fueron empleados como descriptores, al igual que para determinar los valores normales del lag de acomodacion encontrados en el presente trabajo. Se emplearon estas pruebas debido a que el test de Shapiro-Wilk mostro una distribucion no normal de este parametro en el ojo derecho y el ojo izquierdo (p < 0,0001). Para encontrar las diferencias entre los grupos etarios, y por error refractivo, se empleo la prueba de Kruskal-Wallis, y las similitudes entre generos, con Wilcoxon Rank Test. Los datos fueron corridos en el paquete estadistico Stata 10.

RESULTADOS

Fueron evaluados 505 sujetos entre los 5 y 19 anos de edad, pertenecientes a los colegios publicos de la ciudad de Pereira, de los cuales fueron incluidos 392 (252 mujeres: 64 %, 140 hombres: 36 %). De ellos, 169 sujetos fueron considerados hipermetropes (equivalente esferico [EE] [mayor que o igual a] 0,50 D), 38 como miopes (EE [menor que igual a] -0,50 D) y 185 como emetropes (EE entre 0,25 D y -0,25 D).

Para el total del grupo, el lag de acomodacion fue casi igual entre los dos ojos (-0,008 D; p = 0,110), por lo que se procedio a continuar el analisis tomando solo el ojo derecho. Se aprecia que, en general, el lag es de 0,51 D (tabla 1), con un rango entre 0,25 D y 0,75 D. A simple vista, las medianas muestran que el lag por grupo etario es muy similar, pero hay una diferencia significativa entre el grupo de 5 a 9 con el de 15 a 19 anos (Kruskal-Wallis, 0,08 D; p = 0,0214). En la figura 1 se observa que el primer grupo etario (5 a 9 anos) presenta cuatro resultados muy negativos (lead); en el segundo grupo se encuentra la aparicion de uno solo, pero existe un par de valores positivos ligeramente por encima del percentil 75; en el ultimo grupo (15 a 19) se evidencian tres resultados en lead y dos superiores al percentil 75.

Al evaluar el lag por generos femenino (mediana: 0,50 D; RIQ: 0,25) y masculino (mediana: 0,52 D; RIQ: 0,23) se evidencio que no hay diferencias (Wilcoxon, p = 0,0552). Cuando se hace el analisis teniendo en cuenta el defecto refractivo (figura 2), el lag es similar entre estos (Kruskal-Wallis, p = 0,4722). La figura 2 muestra la existencia de valores extremos negativos (lead) en las mujeres, principalmente entre las hipermetropes; mientras que en los hombres, si bien se presentan resultados muy negativos en los hipermetropes, es en los emetropes donde estos mas se dan, aunque no tan alejados como los citados anteriormente.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

DISCUSION

Los resultados hallados en el presente trabajo son diferentes a los reportados previamente por Reyes, Suarez y Acuna (2007) y Leon et al. (2010). Esta falta de coincidencia puede deberse a que los primeros lo hicieron en un rango mayor de edad (5 a 39 anos), que involucra sujetos que tienen una acomodacion disminuida; adicionalmente, los descriptivos del lag fueron mostrados en frecuencias y no en media o mediana (el 82 % de la muestra tuvo el lag entre 0,25 y 0,75), lo que hace dificil la comparacion de los hallazgos. Los segundos investigadores tambien examinaron una poblacion mayor (18 a 30 anos) y muestran que la mediana fue mas alta (0,78 D), lo cual indicaria una menor precision en la respuesta acomodativa; sin embargo, el rango intercuartilico (0,13) con los diferentes estimulos presentados es menor a lo citado aqui, lo que hace pensar que la disminucion de la acomodacion para ese rango de edad (Anderson et al. 2008) llevaria a que el lag fuese mayor, pero menos variable al ser evaluado en sujetos de esa edad.

En contravia con lo expuesto anteriormente, Leat y Gargon (1996) reportaron que la respuesta acomodativa tenia una exactitud entre 0,50 D (estimulo de 4 D) para ninos entre los 3 y 10 anos; con estimulos mayores, la respuesta era de menor proporcion entre mayor fue el estimulo (6, 8 10 y 12 D). En el mismo sentido, McClelland y Saunders (2004) hallaron que el lag fue, en promedio, de 0,30 D ([+ o -]0,39), al ubicar el punto de fijacion a 25 cm (4 D de estimulo). Estos investigadores encontraron tambien que la respuesta acomodativa se volvia en promedio menos exacta entre fuera mayor el estimulo acomodativo (6 D: 0,74 D; 10 D: 2,49 D). Estas discrepancias con lo presentado en este estudio se pueden explicar porque la distancia de trabajo fue constante (40 cm), lo que repercute en un menor aporte de la acomodacion proximal y en un aumento de la profundidad de campo, a la vez que lleva a una menor respuesta acomodativa.

Los valores normales del lag de acomodacion se basan en los trabajos realizados por Rouse, Hutter y Shiftlett (1984). Estos reportaron que el lag debia estar entre 0 y 0,75 D (promedio: 0,34 D; DE [+ o -] 0,35). Trabajos posteriores soportan estos resultados (Wick y Hall, 1986; tassinari, 2002); sin embargo, al comparar los hallazgos de ellos con los de este trabajo, no deja de ser paradojico que dichos autores reporten un menor lag. Cacho et al. (1999) y PEDIG (2009) indicaron que MEM arrojaba resultados superiores a Nott (Cacho et al.: 0,32 D; PEDIG: 0,12 D). Senalan tambien que la causa de esta diferencia sea la introduccion de lentes (tecnica MEM), lo que agrega una variacion en la respuesta de acomodacion. De hecho, Anderson et al. (2009) han mostrado que la respuesta acomodativa tiende a ser mas exacta cuando el estimulo es dado por la acomodacion proximal (modificando la distancia de fijacion) que al no hacerlo con lentes.

El lag de acomodacion muestra una diferencia estadisticamente significativa entre los grupos de 5 a 9 y 15 a 19 anos. Esto es debido a que en el primer grupo hay una mayor variabilidad en las mediciones: el rango entre el percentil 5 y el 95 es de 0,86 D; mientras que en el segundo, el rango es de 0,61 D, con una mayor presencia de lead en los primeros. Leat y Gargon (1996) han mostrado que existe una mayor tendencia a observar el lead entre menor es la edad de los sujetos evaluados. Sin embargo, las discrepancias observadas no son significativas clinicamente. Por su parte, tassinari (2002) encontro que el lag era diferente segun la ametropia del sujeto (p < 0,002): para los emetropes, el lag fue de 0,24 ([+ o -] 0,31), en los hipermetropes fue de 0,30 ([+ o -] 0,29) y en los miopes fue de 0,48 ([+ o -] 0,33); resultado diferente a lo hallado aqui, donde ni el defecto refractivo ni el genero tuvieron ninguna incidencia sobre la respuesta acomodativa (p > 0,05).

?Que importancia clinica tiene este trabajo? Primero, se evidencio que el lag es diferente a lo reportado por otros autores, lo que supone que los valores expresados por ellos no son los mas apropiados para determinar la normalidad en la respuesta acomodativa de la poblacion colombiana, es decir, ninos y jovenes que tuviesen un lag por encima de 0,75 D o menor a 0,25 D. De hecho, se pensaria que tienen una insuficiencia o un exceso de su acomodacion, cuando en realidad estan dentro de lo normal. Adicionalmente, este trabajo permite afirmar que los resultados mostrados con MEM no deberian extrapolarse a lo encontrado con Nott, puesto que ello llevaria a una subestimacion de la acomodacion.

Este trabajo muestra multiples fortalezas: la inclusion de una cantidad representativa de sujetos por grupo etario; la valoracion de sujetos in situ, es decir, donde mas hacen uso de su capacidad acomodativa: en los colegios, y la gran cantidad de pruebas que se llevaban a cabo en cada persona, lo que llevo a reducir el sesgo inducido por una mala refraccion o una anomalia binocular no estrabicas. Como debilidad se puede citar que la no inclusion de personas con alteraciones refractivas altas o de las vergencias hace dificil extrapolar los resultados en estos grupos clinicos.

En conclusion, el lag de acomodacion evaluado con la tecnica de Nott en edades entre los 5 y 19 anos es diferente en promedio, asi como el rango de normalidad, que es casi constante en estas edades; pero el rango es mas amplio entre los 5 a 10 anos y, adicionalmente, el defecto refractivo o el genero no influyen en que la respuesta acomodativa varie.

RECOMENDACIONES

Emplear los resultados hallados en el presente trabajo como valores normativos para el lag de acomodacion en la poblacion colombiana, teniendo en cuenta los grupos de edad evaluados aqui. Entre los 5 y 10 anos, el rango de normalidad seria entre 0 y 0,90 D. Estos valores solo aplican para la tecnica de Nott.

REFERENCIAS

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Recibido: 25 de julio del 2014

Aprobado: 4 de septiembre del 2014

CORRESPONDENCIA

Alejandro Leon Alvarez

aleon@funandi.edu.co

Alejandro Leon Alvarez, Optometra y magister en Ciencias de la Vision, Universidad de La Salle, Bogota, Colombia. Docente y director del grupo de investigacion Salud Visual de la Fundacion Universitaria del Area Andina, seccional Pereira, Colombia.

Paulo Cesar Zapata Giraldo, Optometra. Candidato a Magister en Ciencias de la Vision, Universidad de La Salle, Bogota, Colombia. Docente, Fundacion Universitaria del Area Andina, seccional Pereira, Colombia.
TABLA 1. Mediana, rangos intercuartilicos, percentiles 5 y 95
para el lag de acomodacion y los defectos refractivos
(equivalente esferico)

GRUPO DE                            EEOD     EEOI    LAGOD   LAGOI
EDAD

5 a 9 anos (n = 112)     Mediana    0,38     0,25    0,47     0,47
                         RIQ        0,50     0,63    0,30     0,25
                         P5        -0,38    -0,38    -0,04   -0,06
                         P95        1,25     1,25    0,82     0,81

10 a 14 anos (n = 114)   Mediana    0,25     0,38    0,51     0,53
                         RIQ        0,50     0,50    0,21     0,25
                         P5        -0,38    -0,38    0,23     0,15
                         P95        1,00     1,25    0,88     0,86

15 a 19 anos (n = 166)   Mediana    0,13     0,25    0,53     0,54
                         RIQ        0,50     0,50    0,25     0,21
                         P5        -0,50    -0,63    0,23     0,22
                         P95        0,88     1,25    0,84     0,86

Total (n = 392)          Mediana    0,25     0,25    0,51     0,51
                         RIQ        0,50     0,50    0,25     0,24
                         P5        -0,50    -0,50    0,19     0,15
                         P95        1,00     1,25    0,85     0,86

Nota: la muestra esta compuesta por 392 sujetos, entre los 5 a 19
anos de edad, discriminados por grupos etarios quinquenales.
EEOD: equivalente esferico ojo derecho; EEOI: equivalente
esferico ojo izquierdo; LAGOD: retardo ojo derecho; LAGOI:
retardo ojo izquierdo; RIQ: rango interquartilico; n: tamano del
grupo; P: porcentil.
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Author:Leon Alvarez, Alejandro; Zapata Giraldo, Paulo Cesar
Publication:Ciencia & Tecnologia para la Salud Visual y Ocular
Date:Jul 1, 2014
Words:4024
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