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Evaluacion del dolor en la puncion de una fistula arteriovenosa para hemodialisis comparando pomada anestesica frente a frio local.

Resumen

El dolor en pacientes de hemodialisis no es valorado en su totalidad y no se tiene en cuenta las limitaciones que provoca en la calidad de vida de estos pacientes.

Se realizo un estudio observacional analitico, en el que se analizo el grado de dolor al que es sometido el paciente en hemodialisis cuando se punciona su fistula arteriovenosa. Para ello comparamos el dolor que producia dicha puncion si antes utilizabamos uno de estos tres metodos: POMADA ANESTESICA (Emla[R]), PLACEBO (crema hidratante) y HIELO. Tambien hemos evaluado si el metodo utilizado interfiere en los parametros de dialisis durante la sesion.

Estudiamos a 28 pacientes (23 hombres y 5 mujeres) portadores de fistula. Las variables medidas fueron: dolor (escala EVA), flujo sanguineo, presion arterial, presion venosa y tiempo de coagulacion. Estas variables fueron recogidas durante las tres semanas de duracion del estudio (36 sesiones de hemodialisis) en graficas.

Se analizaron las 36 sesiones de hemodialisis mediante el uso de una grafica. Por un lado observamos que el metodo elegido (Emla[R]) es estadisticamente significativo (p-valor, p=0.004), por otro lado no existen diferencias significativas entre el metodo usado y el resto de parametros recogidos durante la sesion de hemodialisis (p=0.194, p=0.278, p=0.902, p=0.445). Con respecto al metodo utilizado los pacientes eligieron como mejor metodo la Emla[R] con un 67.86%.

Segun los datos obtenidos podemos concluir que no existen diferencias estadisticas en las diferentes variables estudiadas. El uso de Emla[R] obtiene mejor resultado en cuanto al dolor, pero no varia ningun otro parametro al igual que los otros dos metodos.

PALABRAS CLAVE:

--DOLOR

--PUNCION FISTULA ARTERIOVENOSA

--EMLA

--DIALISIS

Abstract

Pain in hemodialysis patients is not valued in its entirety and does not take into account the limitations resulting in the quality of life of these patients.

We performed an observational study, which analyzed the degree of pain, that suffers a patient undergoing hemodialysis, when is punctured his arteriovenous fistule. To do this we compare the pain that occurred before the puncture if we used one of three methods: anaesthetic cream (Emla[R]), PLACEBO (moisturizer) and ICE. We also assessed whether a method interferes dialysis parameters during the session.

We studied 28 patients (23 men and 5 women) carrying fistula. The variables measured were pain (VAS), blood flow, blood pressure, venous pressure and clotting time. These variables were collected during the three-week duration of the study (36 sessions of hemodialysis) graphs.

36 were analyzed hemodialysis sessions using a graph on one hand we observed that the used method is statistically significant (p- value, p = 0.004), on the other hand, no significant differences between the used method and the remaining parameters contained in the hemodialysis session (p=0.194, p=0.278, p=0.902, p=0.445). With regard to the used method patients chose as best method Emla[R] with 67.86%.

According to the data we can conclude that there are no statistical differences in the studied variables. Emla [R] using gets better result in terms of pain, but does not change any other parameters like the other two methods.

KEYWORDS:

--PAIN

--FISTULE NEEDLE ARTERIOVENOUS

--EMLA

--DIALYSIS

Pain assessment in an arteriovenous fistule puncture for hemodialysis using anaesthetic cream vs ice

Introduccion

El dolor es una sensacion subjetiva de malestar o sufrimiento que se origina como resultado de estimulaciones nocivas que indican dano tisular o enfermedad de cualquier tipo (1). El paciente sometido a hemodialisis, lleva asociado a su enfermedad una gran comorbilidad que a menudo le causan dolor. Generalmente este dolor no es valorado en su totalidad y no se tienen en cuenta las limitaciones que provoca en la calidad de vida de estos pacientes.

El acceso vascular es uno de los elementos claves en el manejo de los pacientes con insuficiencia renal cronica terminal en programa de hemodialisis (HD) periodica y en la aceptacion de la dialisis por parte del paciente. El acceso vascular de eleccion en estos pacientes es la fistula arteriovenosa (FAVI) (2).

La puncion periodica de la FAVI ocasiona un grado de dolor considerable, debido al gran calibre y longitud del bisel de las agujas para la fistula, ocasionando molestias y disconfort al paciente (3,4,5).

Los pacientes que reciben el tratamiento de dialisis son sometidos a dos punciones diarias con agujas de calibre elevado (15G), tres veces por semana.

Para nosotros es importante poder valorar el grado de dolor de nuestros pacientes y con ello poder disminuirlo.

Nos planteamos como hipotesis de estudio que las punciones en la FAVI, tras el uso de metodo topico anestesico Emla[R] y hielo producen menor dolor que aquellas en las que no se usan estos metodos.

Por ello nos fijamos como objetivo principal comparar el grado de dolor al que es sometido el paciente en hemodialisis cuando se punciona su fistula arteriovenosa (FAVI). Para ello compararemos el dolor que produce dicha puncion si se usa antes POMADA ANESTESICA (Emla[R]), PLACEBO (crema de manos) o HIELO.

Material y metodos

Disenamos un estudio observacional analitico.

Se incluyeron a los pacientes portadores de FAVI (39), que tras aplicar los criterios de exclusion (pacientes con hipersensibilidad conocida al anestesico local, pacientes que esten sometidos a tratamiento con medicamentos antiarritmicos clase III, pacientes ingresados durante el estudio, pacientes que utilicen otros metodos para el alivio del dolor, pacientes que se nieguen a participar y pacientes que presenten demencia). Previamente se informo a los pacientes en que consistia nuestro estudio y todos los pacientes incluidos en el estudio firmaron el consentimiento informado. (Para identificar a los pacientes se uso un numero de registro que aparece en nuestra base de datos, con ello se consigue total confidencialidad).

[ILUSTRACION OMITIR]

La duracion del estudio fue de tres semanas. Durante la primera semana se utilizo la pomada anestesica (Emla[R]), la segunda semana crema hidratante (Placebo) para finalizar la tercera semana se aplico hielo. Los pacientes no tenian conocimiento de que tipo de pomada se les estaba aplicando. Para cada metodo usado se realizaron tres protocolos de aplicacion.

Se realizo un taller para que los pacientes tuvieran conocimiento de como administrarse la Emla[R] en sus domicilios mediante una demostracion en cada grupo. Las punciones efectuadas a un mismo paciente no se realizaron por el mismo profesional, debido al ratio de pacientes que tiene cada enfermero del centro. En lo referente al calibre de las agujas se uso el mismo para todos (15G).

[ILUSTRACION OMITIR]

No obstante se intento durante el estudio no puncionar zonas nuevas o poco puncionadas, es decir, se utilizaron las zonas habituales.

Como instrumento de medida hemos usando la escala del dolor EVA, es una escala numerica del 0 al 10, donde "0" es ausencia de dolor y "10" dolor insoportable.

Para otras valoraciones se ha disenado una hoja de recogida de datos (Anexo I) donde se registraron los siguientes parametros: problemas de puncion (si o no), numero de agujas (2, 3 o 4), flujo sanguineo (<300 >300), facilidad en la puncion (mas facil, igual o mas dificil), reacciones adversas (donde se indica si ha aparecido alguna de la lista), tiempo de coagulacion (5, 10, 15, >15 minutos) y si aparecio alguna variacion en el tacto (si o no).

Para el analisis estadistico se introdujeron los datos apuntados en la hoja de registro en una tabla de Excel y posteriormente se exportaron al programa de analisis estadistico R-Commander. Se acepto significacion estadistica para p-valor <0.05.

Resultados

La muestra la formaron un total de 28 pacientes portadores de FAVI, donde el 82% son hombres. Las edades fueron comprendidas entre 38+-90. El 80% de los pacientes reciben tratamiento desde hace mas de 5 anos. Se analizaron las 36 sesiones de hemodialisis mediante el uso de una grafica donde se registraron los resultados de todas las variables. Por un lado observamos que el metodo usado es estadisticamente significativo (p=0.004), por otro lado no existen diferencias significativas entre el metodo usado y el resto de parametros recogidos durante la sesion de hemodialisis (PV p=0.191, PA p=0.278, FLUJO p=0.902, TCO p= 0.445), en las tablas se pueden observar los diferentes valores obtenidos en los tres metodos usados durante el estudio (tabla I, II y III).

Con respecto al metodo utilizado los pacientes eligieron como mejor la Emla[R] con un 67.86%. (Grafica I).

[GRAFICO II OMITIR]

Segun los datos obtenidos podemos concluir que no existen diferencias estadisticas entre las diferentes variables estudiadas. El uso de Emla[R] obtiene mejor resultado en cuanto al dolor (Grafica II), pero no varia ningun otro parametro al igual que los otros dos metodos.

Discusion

El dolor provocado por la puncion de la FAVI es un factor importante tanto para el paciente como para el profesional de enfermeria, ya que los pacientes son sometidos a tres punciones semanales provocandoles en muchas ocasiones sensacion de malestar, preocupacion y miedo.

En la actualidad no hay muchos estudios que tengan por objetivo valorar este tema y es, sin embargo, uno de los temas que mas preocupan a nuestros pacientes a la hora de aceptar la fistula arteriovenosa como acceso vascular. En la bibliografia si que hemos encontrado estudios con Emla[R] e incluso el uso de agujas congeladas, buscando todos ellos amortiguar el dolor que producen las punciones (1,6). Tambien valoramos el uso de placebo para valorar si realmente el empleo de crema anestesica es efectivo. Con estos datos decidimos comparar estos 3 metodos de uso topico con el proposito de mejorar la calidad de la dialisis. Nuestros pacientes eligieron de forma significativa la pomada anestesica respecto a los otros 2 metodos, aunque el uso de esta es efectivo pero no elimina por completo la sensacion de dolor. El uso del hielo que creiamos mitigaria el dolor no resulto efectivo. No sabemos si el hecho de realizar el estudio en invierno facilito el rechazo a este metodo dado que este provocaba disconfort. Tras el estudio muchos pacientes han comenzado con el uso de crema anestesica antes de venir a sus sesiones y nos consta que su calidad de vida en este aspecto ha mejorado.

En la bibliografia consultada, se relaciona el uso de la pomada con procedimientos unicos y en situaciones agudas como pruebas diagnosticas y canalizaciones de cateteres que se diferencian de un proceso cronico como es el caso de la HD (7,8). En los procesos cronicos, las diferencias en la percepcion de dolor, favorecen una ampliacion del estudio.
ANEXO IV. Hoja de Registro.

NUMERO DE REGISTRO:

FECHA:   1 SESION   2 SESION   3 SESION

                    Escala   Problemas             No
                     EVA      puncion    en la   agujas   Flujo

1 SESION EMLA (1)               SI        NO              <300
2 SESION EMLA                   SI        NO              <300
3 SESION EMLA                   SI        NO              <300

                    sanguineo   Peor   Tacto   Facilidad   en la

1 SESION EMLA (1)     >300       SI     NO     Mas facil   Igual
2 SESION EMLA         >300       SI     NO     Mas facil   Igual
3 SESION EMLA         >300       SI     NO     Mas facil   Igual

                      puncion

1 SESION EMLA (1)   Mas dificil
2 SESION EMLA       Mas dificil
3 SESION EMLA       Mas dificil

                    Presion   arterial   Presion

1 SESION EMLA       100-150   150-200     <200
2 SESION EMLA       100-150   150-200     <200
3 SESION EMLA       100-150   150-200     <200

                             venosa             Tiempo   De

1 SESION EMLA       [mayor que o igual a] 200     5      10
2 SESION EMLA       [mayor que o igual a] 200     5      10
3 SESION EMLA       [mayor que o igual a] 200     5      10

                    coagulacion

1 SESION EMLA           15        >15
2 SESION EMLA           15        >15
3 SESION EMLA           15        >15

REACCIONES
ADVERSAS (2)        PALIDEZ   ENROJECIMIENTO   HINCHAZON

1 SESION
2 SESION
3 SESION

REACCIONES          SENSACION INICIAL
ADVERSAS (2)           DE QUEMAZON      PICOR   OTRAS

1 SESION
2 SESION
3 SESION

(1) Se cambio el metodo cada semana (Emla [R], placebo y hielo).

(2) Senalar con una cruz si aparece esa reaccion adversa, sino dejar
la casilla en blanco.


Agradecimientos

A todos los companeros del centro (Medicos, Enfermeras y Auxiliares) por haber colaborado y ayudado durante el estudio.

A todos los enfermos que han participado, sin su colaboracion e interes no hubiera sido posible este estudio.

Recibido: 14 Septiembre 2013

Revisado: 27 Noviembre 2013

Modificado: 24 Enero 2014

Aceptado: 10 Febrero 2014

Bibliografia

(1.) Canada Alvarez R, Puig Pla J, Ferrero Hidalgo S. Grado de dolor al pinchar la fistula arteriovenosa con agujas congeladas comparando con agujas a temperatura ambiente. Rev. Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2004; 7(2): 74-76.

(2.) Crespo R, Casas R, Munoz J, Rivero F, Contreras Ma D, Munoz L, Lopez E. Influencia del calibre de la aguja sobre el grado de dolor originado en la puncion de la fistula arteriovenosa. Rev. Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2002; 119-124.

(3.) Macia A, Pina JA. Recomendacion de pomada anestesica emla en la puncion a pacientes sometidos a hemodial!sis periodica. Revista cientifica de Enfermeria RECIEN. 2010;1989-6409.

(4.) Garcia J, Sousa F, Rodriguez T, Andres J, Alcalde S, Cardenoso E, de la Cruz V, Hera R, Martin B, Ovejero C, Prieto V, Villacorta T, Carrera. Aplicacion topica de la lidocaina-prilocaina (emla) en pacientes en hemodialisis ?Disminuye el dolor en la puncion de la fistula? Libro de comunicaciones del XXV Congreso de la SEDEN; Oviedo, 2000, 7-12.

(5.) Granados Navarrete I, Abril Sabater D, Alcaraz Busqueta F, Mane Buixo N, Padilla Ruiz J, Real Gatius J, Solano Pallares M, Yuste Gimenez E Una actuacion de enfermeria: intentar aliviar el dolor en las punciones de hemodial!sis. Rev. Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2005; 8 (3): 231-236.

(6.) Villanueva A; Cancela R. EMLA Revision de la literatura. Rev Cent Dermatol Pascua, Ene-Abr 1999;vol. 8 (Num. 1):12-15.

(7.) Berna-Serra JD, Redondo MV, Duran I, BernaMestre JD. Galactography without discomfort using lidocaine/prilocaine anesthesic cream. Acta Radiol, 2008; 49 (l):22-4.

(8.) Pirat A, Karaaslan P, Cadan S, Zeyneloglu P, Varan B, Tokel K, Torgay A, Arslan G. Topical EMLA cream versus prilocaine infiltration for pediatric cardiac catheterization. J ardiothorac Vase Anesth. 2005 Oct; 19 (5):642-5.

Patricia Ahis Tomas *, Inma Peris Ambou *, Carmen Ma Perez Baylach **, Joaquin Castello Benavent ***

* Enfermeras, ** Nefrologa. Centro de dialisis Nefrovall. La Vall D'Uixo. Castellon, *** Profesor de Matematicas. Universitat Jaume I. Castellon

Correspondencia:

Patricia Ahis Tomas

Centro de Hemodialisis Nefrovall

Pol. Ind. Uxolanz, 6. (12600)

La Vali D'Uixo. Castellon

E-mail: patriahis@hotmail.com
Tabla I. Valores obtenidos con el uso de EMLA[R].

Variable (Emla[R])        Media

Escala EVA                  2
Problemas en la puncion    NO
No de agujas                2
Flujo sanguineo            340
Peor tacto                 NO
Facilidad en la puncion   IGUAL
Presion arterial           164
Presion venosa             151
Tiempo de coagulacion      13
Reacciones adversas        NO

Tabla II. Valores obtenidos con el uso del placebo.

Variable (Placebo)        Media

Escala EVA                4.40
Problemas en la puncion    NO
No de agujas                2
Flujo sanguineo            365
Peor tacto                 NO
Facilidad en la puncion   IGUAL
Presion arterial           167
Presion venosa             150
Tiempo de coagulacion      14
Reacciones adversas        NO

Tabla III. Valores obtenidos con el uso del hielo.

Variable (Hielo)          Media

Escala EVA                4.70
Problemas en la puncion    NO
No de agujas                2
Flujo sanguineo            339
Peor tacto                 NO
Facilidad en la puncion   IGUAL
Presion arterial           166
Presion venosa             144
Tiempo de coagulacion      14
Reacciones adversas       ROJEZ

Grafica I. Metodo elegido por los pacientes.

METODO USADO

EMLA      67,86%
PLACEBO   28,57%
HIELO     39,39%

Nota: Tabla derivada de grafico segmentado.
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Author:Ahis Tomas, Patricia; Peris Ambou, Inma; Perez Baylach, Carmen Ma.; Castello Benavent, Joaquin
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Jan 1, 2014
Words:2813
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