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Evaluacion de la susceptibilidad a glicopeptidos en cepas de Staphylococcus aureus resistentes a oxacilina.

Evaluation of Susceptibility to Glycopeptides in Oxacillin Resistant Staphylococcus aureus Strains

Introduccion

Por mas de un siglo, Staphylococcus aureus (S. aureus) ha sido reconocido como un patogeno virulento con efectos clinicos devastadores. La alteracion de una proteina de union a penicilina (PBP2a), mediada por el gen mecA, es responsable de la resistencia a oxacilina en ciertas cepas denominadas Staphylococcus aureus resistentes a oxacilina (SAOR); las cuales son altamente prevalentes en las instituciones hospitalarias ycon una frecuencia creciente en la comunidad. Esta modificacion en las PBPs ocasiono la resistencia a las penicilinas resistentes a penicilinasa desde su aplicacion clinica en 1961 y confiere resistencia a todos los antibioticos betalactamicos (1).

La vancomicina se ha usado en las cepas de S. aureus productoras de p-lactamasa; pero debido a su mayor eficacia y menor toxicidad, las penicilinas resistentes a penicilinasa, reemplazaron a esta droga en el tratamiento. Sin embargo, desde 1977, con terror, se anuncio el surgimiento de resistencia a la vancomicina (2); particularmente en las cepas SAOR (3).

Hasta la fecha, se han descrito dos mecanismos de resistencia a vancomicina en S. aureus. Una de bajo nivel, presente en las cepas VISA y h-VISA y; otro de alto nivel, presente en las cepas resistentes (SARV) (1, 3).

La resistencia heterogenea a vancomicina (h-VISA) se refiere a aislamientos con una concentracion inhibitoria minima (CIM) por debajo de los puntos de corte establecidos; pero que posee subpoblaciones ([10.sup.-6]) capaces de crecer en presencia de 4 [micron]g/mL del antibiotico. Se cree que estas cepas son mas frecuentes que las cepas con resistencia intermedia a vancomicina (VISA) (1, 2). El mecanismo responsable de esta resistencia no esta bien esclarecido aun; pero se ha establecido que estas cepas poseen un engrosamiento anormal de la pared celular bacteriana (3).

Por su parte, la resistencia de alto nivel, ocurre cuando S. aureus adquiere el gen vanA a partir de un Enterococcus resistente a vancomicina (EVR); siendo descrito este mecanismo por primera vez, en al ano 2002 (4).

El incremento en la frecuencia de infecciones severas por SAOR y la aparicion de resistencia a glicopeptidos en estas cepas se ha constituido en un problema de significancia global, debido a la limitacion de las opciones terapeuticas que conlleva. Ademas, la deteccion de la resistencia a los glicopeptidos, particularmente, la de bajo nivel, representa un reto para los microbiologos en el laboratorio; ya que el metodo de difusion del disco, utilizado rutinariamente en las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana falla en su deteccion, siendo capaz de identificar solamente, las cepas francamente resistentes (1, 3).

No obstante, las cepas VISA pueden ser realmente detectadas por metodos especificos de descarte y confirmadas mediante metodos de CIM (1). En cuanto a la deteccion y confirmacion de h-VISA se han desarrollado varios metodos: tamizaje en placas de agar conteniendo 4 [micron]g/mL de vancomicina; estudios poblacionales (PS, en ingles); perfiles de analisis de poblacion modificados y el area bajo la curva (PAP-AUC) y el macro-metodo de E-test (1, 5).

Para la deteccion de las cepas SAVR, ademas del metodo del disco, pueden utilizarse otros metodos fenotipicos, tales como: CIM, tamizaje en placas de agar conteniendo 6 [micron]g/mL de vancomicina y, la deteccion de los genes vanA mediante metodos moleculares, como la reaccion en cadena de la polimerasa (PCR). Estos ultimos, sin embargo, no estan disponibles en los laboratorios microbiologicos de rutina (6).

En nuestra localidad, los sistemas de vigilancia de resistencia bacteriana no han detectado; hasta la fecha, cepas de S. aureus con resistencia a glicopeptidos; por lo que el objetivo de esta investigacion fue: evaluar la susceptibilidad a glicopeptidos en las cepas SAOR aisladas en un centro de salud, a fin de establecer si existen cepas VISAo h-VISAcir culando en el hospital y descartar la presencia de cepas SAVR.

Materiales y metodos

Cepas bacterianas

Se analizaron todas las cepas de S. aureus aisladas de muestras clinicas de pacientes provenientes de los diferentes servicios del Hospital Universitario de la ciudad de Maracaibo, estado Zulia (Venezuela) durante el primer trimestre del ano 2010. El cultivo, aislamiento e identificacion bacteriana se efectuo de acuerdo a la metodologia convencional.

Determinacion de la resistencia a oxacilina

Se utilizo la metodologia descrita por el Instituto para la Estandarizacion de Laboratorios Clinicos (CLSI, de acuerdo a sus siglas en ingles) (7) mediante los metodos de: difusion en agar, empleando discos de oxacilina 1 [micron]g/mL y de cefoxitin 30 [micron]g/mL; screening de resistencia a oxacilina en placas de agar Mueller-Hinton (MH) conteniendo 6 [micron]g/mL de oxacilina.Se determino la CIM a oxacilina mediante el metodo de gradiente de antibioticos, E-test[R] (AB Biodisk, Solna, Suecia) siguiendo las instrucciones del fabricante y a traves de la determinacion de la PBP2a, mediante la prueba de aglutinacion de latex OXOID[R] Ltd., Basingstoke, Hamsphire, Inglaterra).

Deteccion del gen mecA

Para la verificacion de la resistencia a oxacilina, se amplifico mediante la reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) el gen mecA, utilizando los primers 5'-AAC AGG TGA ATT ATT AGC ACT TGT AAG-3' y mecA 5'-ATT GCT GTT AAT ATT TTT TGA GTT GAA-3, descritos por Martineau (8) en una mezcla de reaccion con 3 [micron]L de ADN muestra; 50mM KCl; 10mM Tris-HCl (pH 9,0); 0,1% Triton X-100; 2,5 mM MgC[l.sub.2]; 0,4 [micron]M de cada uno de los primers, 200 uM de cada uno de los cuatro desoxinucleotidos trifosfatos y 0,5 U de ADN polimerasa Taq (Promega). Se utilizo un termociclador PTC-200 (MJ Research, Inc., Watertown, Mass), y el siguiente ciclo termico: 5 minutos a 96[grados]C; 35 ciclos de: 20 segundos a 95[grados]C; 30 segundos a 55[grados]C y 30 segundos a 72[grados]C. Luego, 5 minutos a 72[grados]C y conservados indefinidamente a 4[grados]C. Los productos de la amplificacion (5 [micron]L) fueron separados mediante electroforesis en gel de agarosa al 2,5% conteniendo 0,5 [micron]g de bromuro de etidio por mL en buffer tris-boratoEDTA (89 mM Tris, 89 mM acido borico, 2 mM EDTA) a 80 V/cm por 90 minutos. Los geles se visualizaron bajo luz UV (254 nm) y se fotografiaron con una camara digital. El tamano de los productos de amplificacion del PCR se estimo por comparacion con un marcador de peso molecular de 100 bp.

Evaluacion de la susceptibilidad a glicopeptidos

Determinacion de la susceptibilidad a glicopeptidos mediante el metodo de difusion en agar: a partir de un cultivo puro en agar sangre de 24 horas, se preparo una suspension de colonias en caldo soya tripticasa con turbidez similar al estandar 0,5 de McFarland, la cual contiene aproximadamente 1,5 x [10.sup.8] UFC/mL. Con esta suspension, se inoculo la superficie de una placa de agar MHy se aplicaron los discos de teicoplanina (30 [micron]g). Las placas se incubaron a 35[grados]C por 18-24 horas y se midieron los halos de inhibicion alrededor de los mismos, interpretandose como: sensibles, si el halo era >14 mm; intermedio, de 11 a 13 mm y, resis tente, si el halo era [menor que o igual a] a 10 mm; de acuerdo a lo establecido por el CLSI (7).

Determinacion de la CIM a glicopeptidos: se efectuo la determinacion de la CIM a vancomicina y teicoplanina mediante el metodo estandar de E-test[R].siguiendo los lineamientos del CLSI (7), utilizando en este caso agar MH sin la adicion de NaCl, segun lo descrito por Yusof y cols. (9). A partir de un cultivo puro en agar sangre de 24 horas, se preparo una suspension de colonias en caldo MH con turbidez similar al estandar 0,5 de McFarland, la cual contiene aproximadamente 1,5 x [10.sup.8] UFC/mL. Con esta suspension, se inoculo la superficie de una placa de agar MHy se aplicaron las tiras de vancomicina (0,016-256 [micron]g/mL) y teicoplanina (0,016-256 [micron]g /mL). Las placas se incubaron a 35[grados]C por 24 horas y se leyo el valor de la CIM en el punto de interseccion de la elipse de inhibicion con la tira.Se reporto sensible a vancomicina cuando la CIM fue [menor que o igual a] 2 [micron]g/mL y a teicoplanina, [menor que o igual a] 8 [micron]g/mL y como, resistente a vancomicina, cuando la CIM fue [mayor que o igual a] 16 [micron]g/mL y a teicoplanina, [mayor que o igual a] 32 [micron]g/mL.

Deteccion de hetero-resistencia a vancomicina en cepas SAOR mediante el metodo de GRD E-test[R]: siguiendo los lineamientos del CLSI (8), de acuerdo a los cuales, el metodo del disco no es confiable para la determinacion de la susceptibilidad a vancomicina en S. aureus, debido a que falla en detectar cepas con hetero-resistencia a glicopeptidos (cepas VISA o GISA), se procedio a determinar la CIM a vancomicina y teicoplanina mediante el metodo de GRD E-test[R], a todas las cepas SAOR, utilizando en este caso agar MH enriquecido con 5% de sangre. Para esto se preparo, a partir de un cultivo puro en agar sangre de 24 horas, una suspension de colonias en caldo infusion cerebro co razon (BHI) con turbidez similar al estandar 0,5 de McFarland. Con esta suspension se procedio a repetir la determinacion de la CIM como se explico anteriormente. Las placas se incubaron a 35[grados]C por 18-24 horas (primera lectura) hasta 48 horas (segunda lectura).Los criterios de interpretacion utilizados fueron los establecidos por el fabricante:

GRD+ (GISA o hGISA): Vancomicina o Teicoplanina [mayor que o igual a] 8 [micron]g/mL

* GISA: GRD+ CIM estandar a Vancomicina [mayor que o igual a] 4 [micron]g/mL

* hGISA: GRD+ CIM estandar a Vanco micina < 4 [micron]g/mL (10)

Se utilizo como control negativo, la cepa de S. aureus ATCC[R] 29213 con valores de CIM a vancomicina (24/48 horas) de 0,50 a 2,00 [micron]g/mL y de teicoplanina de 0,50 a 4 [micron]g/m.

Agar screening a vancomicina: se realizo inoculando la cepa SAOR de prueba en agar-infusion de cerebro y corazon (BHI) suplementado con 6 [micron]g/mL de vancomicina (Sigma[R]). Se utilizo un inoculo preparado por resuspension directa de colonias, equivalente al patron 0,5 de McFarland y se utilizo una micro-pipeta para depositar 10 [micron]L en la superficie del agar. Se incubo la placa a 35 [+ or -] 2[grados]C en aerobiosis durante 24 horas y se examino detenidamente para detectar la presencia de colonias pequenas (>1 colonia) o una pelicula de crecimiento, que indicaba una sensibilidad disminuida a la vancomicina.

Agar screening a teicoplanina: esta prueba se realizo siguiendo las recomendaciones del comite de antibiogramas de la sociedad francesa de microbiologia (CA-SFM) (11), para lo cual se tomo la cepa SAOR de prueba y se inoculo un medio MH con 5 [micron]g/mL de teicoplanina (Sigma); procediendo de igual forma que para la vancomicina, ya descrita previamente.

Deteccion del gen vanA por PCR:

la investigacion del gen vanA determinante de la resistencia a vancomicina, se realizo en 100 uL de mezcla de reaccion conteniendo buffer de PCR 1X (10mM Tris-HCl (pH 9,0); 50 mM KCl; 1,5 mM MgC[l.sub.2]; 0,1% Triton X100; 0,2 mg de albumina bovina serica por mililitro), 50 [micron]M de cada desoxinucleotidotrifosfato, 40 pmol de los primers para la deteccion del gen vanA 5'-GGG AAA ACG ACA ATT GC y GTA CAA TGC CGG CCG TTA-3' y 2 U de Taq polimerasa (Promega[R]) (10). La amplificacion se realizo con el siguiente perfil de ciclos termicos: 3 minutos a 94[grados]C y 30 ciclos de amplificacion consistentes de 1 minuto a 94[grados]C, 1 minuto a 54[grados]C y 1 minuto a 72[grados]C, con 7 minutos a 72[grados]C para la extension final. Los fragmentos de ADN se separaron mediante electroforesis en gel de agarosa al 1% y buffer Tris-Borato-EDTA 0,5X, el gel se coloreo con bromuro de etidio (0,5 [micron]g/mL) (11).

Resultados

Se obtuvo un total de 269 cultivos positivos para S. aureus, 105 (39,03%) resultaron sensibles a oxacilina (SAOS) y 164 (60,97%), resistentes (SAOR), de los cuales, se tomaron al azar 80 cepas, que representan el 48,78% de las cepas obtenidas.

Todas las cepas probadas (n=80) fueron resistentes a oxacilina por difusion del disco, tambien lo fueron al agar screening test, la produccion de PPB2a y el gen mecA. De igual manera, todas resultaron sensibles a teicoplanina en el antibiograma, con zonas de inhibicion entre 15-24 mm.

La distribucion de las cepas en relacion a la CIM estandar para vancomicina se muestra en el Grafico 1; con un rango entre 0,38 y 1,50 [micron]g/mL; una CI[M.sub.50] y CI[M.sub.90] de 1,00 [micron]g/mL (Tabla 1).

Por su parte, para teicoplanina, el rango de CIM observado fue de 0,38 a 2,00 [micron]g/mL, con una CI[M.sub.50] y CI[M.sub.90] de 1,00 [micron]g/mL (Tabla 1). La distribucion de las cepas en base a la CIM a teicoplanina se muestra en el Grafico 2.

Ninguna de las cepas SAOR probadas resulto positiva en el metodo de screening de resistencia a vancomicina y teicoplanina (Figuras1 y 2).

De igual manera, ninguna cepa cumplio con los criterios de positividad para cepas hVISA establecidos por el metodo de GRDE-test[R] (Figura 3). Los valores de CIM a vancomicina/CIM a teicoplanina expresados en [micron]g/mL aparecen discriminados en el Grafico 3.

La investigacion genotipica de la resistencia a vancomicina y/o teicoplanina, por el metodo de PCR, tambien resulto negativa; ninguna cepa resulto portadora del gen vanA.

Discusion

La vancomicina todavia se utiliza ampliamente para el tratamiento de bacteriemia, asi como otras infecciones menos graves por SAOR; a pesar que el fracaso del tratamiento con este antibiotico no es infrecuente, incluso cuando las cepas aparecen totalmente susceptibles segun los criterios del CLSI (7). Se ha informado una reduccion en la eficacia de la vancomicina contra cepas SAOR con CIMs a vancomicina elevadas (de 1 a 2 [micron]g/mL), lo que sugiere que modestas elevaciones en las CIMs pueden explicar algunos resultados clinicos sub-optimos (13-15).

[FIGURA 1 OMITIR]

La gran mayoria de los laboratorios clinicos utiliza el metodo de difusion del disco en agar y, una clara minoria, utiliza sistemas automatizados para la determinacion rutinaria de la susceptibilidad antimicrobiana. Sin embargo, estos metodos fallan en la deteccion precoz de cepas VISA o h-VISA (13, 16). Ademas, ha habido un creciente numero de informes que muestran discrepancias entre los resultados de las pruebas de susceptibili dad a vancomicina in vitro y los resultados clinicos de las infecciones por SAOR tratadas con este antibiotico (13, 17, 18). En consecuencia, muchos laboratorios solicitan la determinacion de CIMs exactas mediante metodos de referencia o metodos alternativos, como el E-test[R] (Biodisk AB, Solna, Suecia) (13).

[FIGURA 2 OMITIR]

Desde su aparicion, la prevalencia de hVISA se ha comunicado en todo el mundo, por ejemplo, en Francia (0,70%); Australia (9,40%); Estados Unidos de America (0,30 a 2,30%); y varios paises asiaticos, incluyendo Japon (1,30% a 20%), India (6,33%), Corea del Sur (6,10%), Singapur (2,30%) y China (13,50%) (21-25).

[FIGURA 3 OMITIR]

El hallazgo de cepas VISA tiene importantes implicaciones clinicas para la terapeutica de las infecciones producidas por este microorganismo. Se ha descrito que los p-lactamicos (imipenem), pueden incrementarla prevalencia de cepas SAOR homo-resistentes e inducir, la aparicion de h-VISA (19).Sin embargo; este fenomeno, parece no influir en los resultados aqui presentados; ya que no se detecto resistencia heterogenea a vancomicina; a pesar de ser un antibiotico de uso comun en la institucion. A diferencia de los reportes de Oozthiuzen y cols. (1) quienes refieren 67,90% de cepas h-VISA en un hospital de Sudafrica.

A pesar que existe una preocupacion creciente en relacion a la disminucion de la actividad de la vancomicina frente a cepas SAOR, hay datos clinicos limitados, por no decir, inexistentes, para apoyar esta afirmacion; particularmente, en Latino America, y en especial, en Venezuela. Desde el punto de vista epidemiologico, existen factores importantes a tener en cuenta en relacion a las cepas VISA o h-VISA; por un lado, el uso indiscriminado de los glicopeptidos y por otro lado, la falta de metodos estandarizados para su deteccion eficaz (26).

Las cepas h-VISA son consideradas como precursoras de las VISA, lo cual ha sido comprobado gracias a las fallas terapeuticas asociadas con estas dos entidades (1). Actualmente, el metodo gold standard para su confirmacion es el PAP-AUC, el cual resulta laborioso y no puede ser ejecutado de forma rutinaria en Suramerica, razon por la cual, el GRD E-test[R], se muestra como una alternativa facil de realizar, sencilla y, de acuerdo a los estudios comparativos realizados, razonablemente sensible (1, 5).

En esta investigacion, no se obtuvo ninguna cepa con resistencia intermedia a glicopeptidos, lo cual trae discrepancia al comparar estos resultados con otros estudios realizados fuera del pais, donde si han obtenido este tipo de resistencia en cepas SAOR, esto provoca una serie de interrogantes: ?las metodologias utilizadas son las adecuadas?, ?el personal esta capacitado para la identificacion de este tipo de microorganismos?, ?las cepas de la localidad aun no han experimentado cambios en su estructura que las haga resistentes a estos antibioticos?, ?las diferentes condiciones socioeconomicas o ambientales entre las poblaciones del mundo hacen que los resultados sean discrepantes? Los profesionales de la salud son los encargados de responder todas estas preguntas a traves de estudios como este.

El metodo de difusion en agar ha probado ser insensible en la deteccion de las cepas VISA y h-VISA, por lo que sus resultados no son confiables (1), razon por la cual en el antibiograma se probo unicamente teicoplanina y no, vancomicina.

El metodo de screening es simple de realizar e interpretar (1, 2) correlacionandose bien con los resultados obtenidos con los otros metodos probados.

Los valores de CIM estandar a vancomicina encontrados en las cepas SAOR estudiadas difieren de los informados por Lodise y cols. (26) en Estados Unidos de America, quienes refieren un predominio de cepas con CIM de 1,5 [micron]g/mL (71,74%; 66/92); mientras que en la presente investigacion, la CIM mas frecuentemente reportada fue ligeramente inferior (1,00 [micron]g/mL) en 47,50% de las cepas (38). Una posible explicacion a la menor CIM detectada puede referirse a la sustitucion de la vancomicina como tratamiento alternativo en las infecciones por SAOR, por otros agentes anti-SAMR, tales como: linezolid, daptomicina, tigeciclina e incluso, rifampicina (1, 19).

La CI[M.sub.50] y CI[M.sub.90] encontrada para vancomicina fue de 1,00 [micron]gm/mL, valores similares a los reportados por Steinkarus y cols. (27); quienes informan iguales valores de CI[M.sub.50] y CI[M.sub.90] para este antibiotico en cepas SAOR aisladas en Estados Unidos de America entre los anos 2000 y 2005.

Para teicoplanina, los valores de CIM50 y CI[M.sub.90] encontrados (1,00 [micron]g/mL para cada uno) son ligeramente menores a los manifestados por Pasticci y cols. (28) en Italia; debido posiblemente, a que este antibiotico no se utiliza en la localidad, tan ampliamente como la vancomicina.

Confirmando los reportes de Fitzgibbon y cols. (29) no se detecto ningun aislado SAOR intermedio a la vancomicina (GISA); sin embargo, estos autores refieren que 5,8% de los pacientes (172 de 2.990) expreso el fenotipo hGISA; aunque tal vez, esta diferencia se deba a una mayor sensibilidad del metodo utilizado para su deteccion.

Debido a la incapacidad de los metodos de ensayo de susceptibilidad antimicrobiana rutinaria para detectar cepas hVISA y VISA, existe la falsa percepcion de que la incidencia de estas cepas es rara (30). Walshy cols. (5) han recomendado el metodo de E-test[R] estandar para detectar las VISA y el macro-metodo de E-test[R] con un inoculo estandarizado con el tubo 2,0 de McFarland y 48 h de incubacion en agar BHI para detectar las cepas hVISA.

La resistencia de alto nivel a vancomicina, mediada por el operon vanA es caracteristica de los enterococos; sin embargo, a nivel mundial, se han reportado pocos casos de infecciones por estas cepas (31), razon por la cual, su potencial aparicion es de gran preocupacion para los clinicos; ya que los estafilococos coagulasa positiva y negativa, asi como los enterococos, comparten naturalmente, nichos ecologicos en el intestino humano, motivo por lo cual es logico pensar que pudiesen actuar como reservorio y, esta resistencia se transfiera en forma horizontal y se disemine ampliamente, representando un verdadero reto terapeutico. Afortunadamente, con los resultados aqui obtenidos se demuestra que las cepas SAOR estudiadas no han desarrollado resistencia hacia los glicopeptidos; los cuales son considerados el tratamiento de eleccion para las infecciones producidas por este tipo de microorganismos.

Conclusiones

En la localidad, no existe incidencia de cepas SAOR resistentes a los glicopeptidos, por lo que estos antibioticos continuan siendo de utilidad en la terapeutica de las infecciones producidas por este importante patogeno.

Recomendaciones

Es de suma importancia no descuidar la vigilancia epidemiologica, ya que en otros paises ya se ha observado resistencia hacia

los glicopeptidos, lo cual se convertiria en un problema de salud publica.

Se deben implementar estrategias rigurosas de monitorizacion para detectar y tratar rapidamente nuevos aislamientos, aplicar medidas adecuadas de barrera para evitar la diseminacion, e insistir incansablemente en el uso prudente de los antimicrobianos.

Recibido: 30-11-11 / Aceptado: 28-06-12

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(29) Fitzgibbon M; Rossney A; O'Connell B. Investigation of Reduced Susceptibility to Glycopeptides among Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Isolates from Patients in Ireland and Evaluation of Agar Screening Methods for Detection of Heterogeneously Glycopeptide-Intermediate S. aureus. J Clin Microbiol 2007; 45(10): 3263-3269.

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Castellano Gonzalez, Maribel [1] *; Perozo Mena Armindo [2] y Gonzalez, Ana Isabel [3]

[1] Catedra de Bacteriologia General, Escuela de Bioanalisis.

[2] Catedra de Practica Profesional de Bacteriologia, Escuela de Bioanalisis y Centro de Referencia Bacteriologica SAHUM.

[3] Maestria en Diagnostico Bacteriologico, Division de Estudios para Graduados.

Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela

* maribeljo@cantv.net
Tabla 1. SAOR: CIM a glicopeptidos mediante E-test[R].
Maracaibo; Enero-Marzo 2010 (n = 80).

Antibiotico        Rango         CI[M.sub.50]     CI[M.sub.90]
               ([micron]g/mL)   ([micron]g/mL)   ([micron]g/mL)

Vancomicina     0,38 - 1,50          1,00             1,00
Teicoplanina    0,38 - 2,00          1,00             1,00

Grafico 1. SAOR: Distribucion de la CIM a Vancomicina mediante
E-test[R]. Maracaibo; Enero-Marzo 2010 (n=80).

Porcentaje

1,5     25% (20)
1,25
1       47,5% (38)
0,75    21,25% (17)
0,5     5%(4)
0,38    1,25% (1)

CIM a vancomicina ([micron]g/mL]

Nota: Tabla de grafico de barra.

Grafico 2. SAOR: Distribucion de la CIM a Teicoplanina mediante
E-test[R]. Maracaibo; Enero-Marzo 2010 (n=80).

Porcentaje

2,0    3,75% (3)
1,5    13,75% (11)
1      37,5% (30)
0,75   23,75%
0,5    20% (16)
0,38   1,25% (1)

CIM a vancomicina ([micron]g/mL]

Nota: Tabla de grafico de barra.

Grafico 3. SAOR: Distribucion de los Resultados del GRD-E-test[R]
(CIM Va/CIM TEC). Maracaibo; Enero-Marzo 2010 (n=80).

Porcentaje

0,50/1,50   18,75% (15)
0,50/1      17,5% (14)
0,75/1,50   11,25% (9)
0,50/0,50   8,75% (7)
0,75/1      8,75% (7)
1/1,50      7,5% (6)
0,75/0,75   5% (4)
0,50/0,75   3,75% (3)
1,0/2,0     3,75% (3)
1,0/1,0     3,75% (3)
1,50/2,00   2,5% (2)
1,5/1,5     1,25% (1)
0,50/2,0    1,25% (1)
1,5/0,75    1,25% (1)
1,5/1,5     1,25% (1)
1,5/1       1,25% (1)
0,75/2      1,25% (1)
1,5/0,5     1,25% (1)

CIM a vancomicina/CIM a teicoplanina ([micron]g/mL]

Nota: Tabla de grafico de barra.
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Author:Castellano Gonzalez, Maribel; Mena Armindo, Perozo; Gonzalez, Ana Isabel
Publication:Kasmera
Date:Jan 1, 2012
Words:5372
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