Printer Friendly

Etiopathogenesis of osteoporosis in rheumatic diseases/ Romatizmal hastaliklarda osteoporozun etiyopatogenezi.

Giris

Eklem enflamasyonu ile seyreden romatizmal hastaliklar, basta osteoporoz olmak uzere kas iskelet sistemi ile ilgili komplikasyonlara neden olmaktadir. Kemik dokusu surekli yapim ve yikima ugrayan dinamik bir dokudur, kronik enflamasyon bu sureci etkileyerek kemik kaybina yol acabilir. Romatizmal hastaliklarda enflamasyonun kontrolu, yapisal kemik hasarini ve kemik kaybini azaltmaktadir. Romatoid artrit (RA), ankilozan spondilit (AS) ve sistemik lupus eritematozus (SLE) gibi enflamatuvar romatizmal hastaliklarda;osteoklast, makrofaj koloni stimulan faktor (M-CSF) uyarici faktor ve ozellikle tumor nekroz faktoru-alfa (TNF-alfa) ve interlokin-1 (IL-1) gibi proenflamatuvar sitokinlerin arasindaki baglanti enflamasyon ve osteoporoz arasindaki iliskiyi gostermektedir. Bu hastaliklarda; fiziksel aktivitede azalma, yetersiz beslenme durumu, D vitamini dusuklugu, kalsiyum aliminda azalma ve glukokortikoid tedavisi de osteoporoz gelisiminde rol oynayan diger faktorlerdir.

Romatoid Artritte Osteoporoz Etiyopatogenezi

RA'li hastalarda osteoporoz ve osteoporoza bagli kirik riskinde gorulen artis erken yasta osteoporotik kiriklara neden olmakta ve bu durum hastaligin morbidite ve mortalitesini anlamli olarak arttirmaktadir. RA'da sistemik kemik kaybi ile beraber, periartikuler osteopeni ve fokal kemik erozyonlari ile karakterize lokal kemik kaybi da gorulmektedir (1). RA'li hastalarda gorulen osteoporoz ile iliskili en onemli risk faktorleri enflamasyon, immobilite, hastalik suresi ve glukokortikoid kullanimi olarak belirtilmistir; bununla beraber postmenopozal durum, dusuk vucut kitle indeksi, gecirilmis kirik varligi gibi osteoporoz icin geleneksel risk faktorleri de RA'da gorulen kirik riskine katkida bulunmaktadir (2). RA'nin klinik kirik riskini saglikli bireylere gore 1,5 kat arttirdigi gosterilmistir. Bu artis en belirgin olarak kalca ve vertebrada izlenmistir (3,4). Erken donem RA'da, ozellikle hastaligin ilk yilinda vertebral kiriklarin gorulme oraninin daha fazla oldugu belirtilmistir (5). Kim ve ark. (3)'nin yaptigi calismada, RA'li hastalarin %1,9'unda kirik saptanirken tum yas gruplarinda, kadinlarda erkeklere gore kirik riskinin daha fazla oldugu gorulmustur. Klinik risk faktoru olarak RA'nin major osteoporotik kirik riskinde yaklasik %30, kalca kirik riskinde ise %40 artis ile iliskili oldugu saptanmistir (1). RA ile iliskili rolatif kirik riski 1,73 olarak belirlenmis ve kemik mineral yogunlugu (KMY)'ndan bagimsiz bir sekilde 10 yillik major osteoporotik ve kalca kirigi risklerini veren FRAX(r) algoritmine dahil edilmistir (6).

RA'da kemik yikiminin kemik yapimindan daha fazla olmasina bagli olarak sistemik kemik kaybi gorulmektedir (1). Kemik rezopsiyonunun uriner belirteclerinin yuksek saptanmasi RA ile iliskili osteoporozda osteoklastik aktivitenin rolunu ortaya koymaktadir (2). Periartikuler trabekuler kemik kaybi Wnt sinyalizasyonun inhibisyonu sonucu kemik olusumunda azalma ile karakterizedir. Fokal kemik erozyonunda ise osteoklastogenezin uyarilmasi sonucu kemik yikiminda artis gorulmektedir (1). Nukleer faktor-kappa B reseptor aktivator ligandi (RANKL)/osteoprotegerin (OPG) yolagi RA'da gorulen lokal ve sistemik kemik kaybinda etkilidir (7). RA'da sinovitlere eslik eden kemik erozyonlari ayni zamanda RANKL fazla ekspresyonunun da goruldugu osteoklastik kemik rezorpsiyonun sonucudur. RANKL blokaji ile sinoviyal enflamasyon etkilenmeksizin erozyonlarin ve periartikuler kemik kaybinin iyilestigi gosterilmistir (8). Xu ve ark. (9) RA'li hastalarda saglikli kontrollere gore osteoporoz prevalansinda artis, RANKL seviyesinde yukselme, OPG seviyesinde ise azalma oldugunu gostermistir. Kemik kaybinda gorulen artisin yani sira kemik yapiminda gorulen azalmanin da enflamatuvar romatizmal hastaliklarda gorulen osteoporozun patogenezinde etkili oldugu bilinmektedir. Wnt sinyal yolaginin iki inhibitoru dikkopf-1 (Dkk-1) ve sklerostin RA'da onemli rol oynamaktadir. Erken donem RA'li hastalarda RANKL/OPG oraninin dusuk, Dkk-1 ve sklerostin seviyelerinin yuksek oldugu bildirilmistir (10).

RA'li hastalarda enflamasyonun osteoporozdaki anahtar rolu klinik gozlemlerle desteklenmektedir. Erken donem RA'da gorulen sinovit ve periartikuler kemik kaybi kemik hasarinin olusumu ve progresyonu icin belirleyicidir (8). Yapilan calismalarda, erken donem RA'da, elde gorulen kemik kaybi ile radyolojik ilerleme iliskili bulunmustur (11,12). Erken donem RA'li hastalarda saptanan el KMY kaybi, bir yildan daha fazla zamandir remisyonda olan hastalarda %0,03 iken, dusuk hastalik aktivitesi olanlarda %2,03, yuksek hastalik aktivitesi olanlarda ise %3,13 olarak saptanmistir (13). Guler- Yuksel ve ark. (14)'nin calismasinda, erken donem RA'li hastalarda, el KMY kaybi kalca ve vertebrada olculen sistemik kemik kaybindan daha fazla bulunmus, sistemik ve elde saptanan KMY kaybinin erozyonlarda ilerleme ile iliskili oldugu gosterilmistir. Eklem hasarinin ilerlemesi ile el, vertebra ve kalca KMY kaybi arasindaki iliski, bu bulgular arasinda ortak yolaklarin oldugunu gostermektedir (2). Enflamasyon ve hastalik aktivitesini azaltmak icin kullanilan glukokortikoid ve biyolojik ajanlari iceren tedavilerin kemik kaybi ve kemik dongusu uzerinde kompleks etkileri mevcuttur (1). Glukokortikoid kullanan hastalarda genellikle kemik yapiminin etkilendigi dusunulmektedir, bununla beraber glukokortikoid kullanmayan erken donem RA'li hastalarda, osteoklast ile iliskili artmis kemik rezopsiyonunun on planda oldugu belirtilmistir (15). Glukokortikoidlerin kemik kaybi ve kirik riski ile iliskili oldugu bilinmekle beraber, bazi calismalarda glukokortikoid kullaniminin erken RA'li hastalarda kemik dongusunu azalttigi, kalca ve el KMY kaybini onledigi gosterilmistir (16,17). Dusuk doz glukokortikoid kullaniminin gerekli oldugu durumlarda enflamasyonun optimal kontrolu ile kemik kaybinin durdurulabildigi belirtilmistir (17). RA, kalca ve vertebral kirik riskini glukokortikoid kullanimindan bagimsiz olarak iki kat arttirmaktadir (4).

RA'da gorulen osteoporozda onemli rol oynayan proenflamatuvar sitokinlerin artmis duzeyleri, hastalik progresyonu ve aktivitesi ile koreledir. RA'da gorulen osteoklastogenezin belirgin etkisi, RANKL'in sinoviyal fibroblastlarda ve lenfositlerde fazla ekspresyonu ve ayni zamanda TNF ve IL-6 gibi proenflamatuvar sitokinlerin yuksek seviyelerine baglidir (18). Sitokinler direkt ve indirekt etkileri ile enflamasyonu olan eklemde ve sistemik kemik dokusunda osteoklastogenezi arttirir, osteoklast farklilasmasi ve aktivasyonu icin onemli mediatorler olan RANKL ve OPG uzerinde anahtar duzenleyici rol oynar (19). TNF-alfa, IL-1, IL-6 ve IL-17 gibi enflamatuvar sitokinler RANKL uzerinde etkili olarak osteoklastogenezi aktive eder. RANKL ile osteoklastlarin aktivasyonu, farklilasmasi ve yasam sureleri kontrol edilir. Osteoblastlar tarafindan eksprese olan RANKL ayni zamanda T ve B hucreleri tarafindan da aktive edilir (10). Fibroblast ve makrofajlar tarafindan uretilen TNF, osteoklastlarin farklilasmasini ve yasam surelerini duzenler. IL-1 ise osteoklastlarin farklilasmasi, aktivasyonu ve yasam sureleri uzerinde etkilidir. IL-6 ve IL-17 osteoklastogenezi indirekt olarak artirir (19). IL-6'nin fazla ekspresyonu kortikal ve trabekuler kemikte ciddi degisikliklerle seyreder, buna ek olarak azalmis osteoblast sayisi, artmis osteoklast sayisi ve aktivitesi ile kemik rezopsiyonunda artis gorulur (15). IL-17 osteoblastlarda ve fibroblastlarda RANKL ekspresyonunu uyarir ve makrofajlardan proenflamatuvar sitokin sekresyonunu arttirir. M-CSF ve IL-34 osteoklast farklilasmasini ve aktivasyonunu, IL-33 ise osteoklast farklilasmasini destekler (19).

Normal populasyonda yapilan calismalarda, IL-6 basta olmak uzere enflamatuvar belirteclerin dusuk seviyelerinin kemik kaybi ve rezorpsiyonunu onledigi saptanmis (20); IL-6, TNF-alfa, CRP ile IL-2, IL-6 ve TNF'nin cozunebilir reseptorleri gibi enflamatuvar belirteclerin seviyesindeki artisin osteoporotik kiriklar icin prognostik oldugu gosterilmistir (21). TNF-alfa veya IL- 1'in blokaji ile saglikli postmenopozal kadinlarda kemik yikiminda azalma tespit edilmistir (22). Ding ve ark. (20)'nin yaptigi calismada saglikli kisilerde KMY ile CRP IL-6 ve TNF-alfa'nin iliskili oldugu belirtilmis, IL-6'nin KMY kaybini gosteren en guclu belirleyici oldugu gosterilmistir.

RA patogenezinde onemli yeri olan TNF'nin fazla ekspresyonu sistemik kemik kaybini tetikleyebilir. Ayni zamanda Polzer ve ark. (23) tarafindan yapilan calismada, IL-1'in TNF aracili kemik kaybi icin gerekli oldugu gosterilmistir. Yapilan bu calismalarda elde edilen sonuclar, eklem destruksiyonunun ve kemik tutulumunun ciddiyetinin klinik gozlemlerde farkli olmasini aciklayabilir. Bununla beraber Vis ve ark. (24) tarafindan yapilan calismada, infliksimab tedavisi alan hastalarda hastalik aktivitesinde azalma, KMY artisina paralel olarak serum tip 1 kollajen capraz bagli C telopeptid (CTX) ve RANKL duzeylerinde dramatik olarak azalma saptanmistir. Anti-RANKL antikoru denosumab kullanilarak RA'li hastalarda yapilan kucuk bir calismada umut verici sonuclar elde edilmistir; denosumab ile tedavi edilen RA'li hastalar plasebo ile tedavi edilen hastalarla karsilastirildiginda radyolojik ilerleme olmadigi saptanmistir (25). TNF blokajinin antienflamatuvar etkisinden bagimsiz olarak yapisal kemik hasarini inhibe ettigi gosterilmistir (26). RA'da gorulen osteoporozun patofizyolojisi uzerinde artan bilgiler elde edildikce antieroziv tedavileri de kapsayan yeni terapotik konseptlerin ortaya cikmasi beklenmektedir.

RA'da, TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-15, IL-17 ve IL-18 gibi proenflamatuvar sitokinlerin yani sira, otoantikorlar, prostoglandinler, nitrik oksit ve kompleman gibi patojenik mediyatorler ortama salinir. Enflamasyon artisi ve sinovyal proliferasyon sonucunda proteazlar yapilir. Sonucta proteazlar ve osteoklastlar kemik yikimini hizlandirir (2). Kemik yeniden yapilanmasi, osteoblast ve osteoklastlar arasindaki etkilesimlerin yani sira lokal olarak immun hucreler tarafindan da etkilenmektedir. RA patogenezinde, T hucre aktivasyonu ve Th1 hucrelerinin osteoklastlar uzerindeki etkisi kemik destruksiyonunu hizlandiran faktorlerdir. T lenfosit yuzey proteini sitotoksik T-lenfosit iliskili antijen (CTLA)-4, lenfositlerin kostimulasyon ve aktivasyonunu baskilar, RANKL ve TNF aracili osteoklastogenezi inhibe eder (27). Sinoviyal fibroblastlar, Th1 ve Th17, RANKL ekspresyonunu uyararak osteoklast gelisiminde rol oynamaktadir (28). Ayrica D vitamininin immunomodulator etkilerine bagli olarak, vitamin D reseptor genindeki Bsml polimorfizminin de osteoporozda rolu olabilecegi tartisilmaktadir (2). Gunumuzde RA'li hastalarinin %80'inde hastalik seyri boyunca yapisal kemik hasari gorulmektedir (29), bu nedenle kemik kaybinin patofizyolojisini tam olarak aciklamak icin gerekli calismalarin yapilmasi onem tasimaktadir (19).

Ankilozan Spondilitte Osteoporoz Etiyopatogenezi

AS'de trabekuler kemik kaybinin eslik ettigi sistemik osteoporoz, ayni zamanda vertebra ve sakroiliak eklemlerin ilerleyici ankilozuna yol acan yeni kortikal kemik yapimi es zamanli olarak gorulur. Birbirine yakin yerlesimli bolgelerde kemik olusumu ve kaybi paradoks olarak izlenmektedir (30). Yeni kemik olusumu, kemik morfojenik proteinin (BMP) asiri aktivasyonu ve Wnt sinyalizasyonu ile iliskilidir (30). Bununla beraber AS'de gorulen kemik kaybi birbiri ile baglantili coklu yolaklari kapsamaktadir (31). Artmis kemik dongusu, enflamasyon ve dusuk D vitamini duzeylerinin AS ile iliskili osteoporozun patofizyolojisinde onemli rolu oldugu gosterilmistir (32). AS'de gorulen osteoporozun olusumunda tutukluk, ankiloz ve agriya bagli azalmis fiziksel aktivite, azalmis spinal mobilite ve/veya kronik enflamatuvar intestinal lezyonlara bagli subklinik barsak tutulumunun da etkili oldugu belirtilmistir. Enflamatuvar aktivite ile iliskili D vitamini reseptor geni polimorfizminin AS'li hastalarda KMY degisikliklerine katkida bulunmasi genetik faktorlerin de AS ile iliskili osteoporozun patofizyolojisinde etkili olabilecegini gostermektedir (2).

AS'li hastalarda hastaligin erken donemlerinde kemik kaybinda ve vertebral kirik riskinde artis oldugu gosterilmistir (31). AS'li hastalarda osteoporoz, vertebral kirik prevalansi ve risk faktorlerini degerlendirmek icin Ghozlani ve ark. (33)'nin yaptigi calismada osteoporoz prevalansi %25 olarak saptanmis, %18,8 hastada ise vertebral kirik oldugu belirtilmistir. Dusuk vucut agirligi, dusuk vucut kitle indeksi, hastalik suresinin uzun olmasi, yuksek eritrosit sedimantasyon hizi (ESR), C-reaktif protein (CRP), Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel Indeksi (BASFI) ve Bath Ankilozan Spondilit Hastalik Aktivite Indeksi (BASDAI) seviyeleri osteoporoz ile iliskili faktorler olarak bulunmus, vertebral kiriklarin ise ileri yas, hastalik suresinin uzun olmasi, yuksek BASFI, Bath Ankilozan Spondilit Radyoloji Indeksi (BASRI) seviyeleri ve osteoporoz varligi ile iliskili oldugu saptanmistir. AS'li hastalarda gorulen osteoporoz ve osteoporoza bagli kiriklarin; hastalik suresi, aktivitesi ve siddeti ile iliskili oldugu gosterilmistir.

Yapilan calismalarda, AS'li hastalarda, kemik dongu belirtecleri, proenflamatuvar sitokin duzeyleri, CRP ve ESR gibi akut faz reaktanlari arasinda anlamli korelasyon oldugu gosterilmis, sistemik enflamatuvar mediatorlerin osteoporoz patogenezinde rol oynayabilecegi belirtilmistir (33,34). CRP degerleri surekli yuksek olan AS'li hastalarda KMY'de dusus oldugu gozlenmis, surekli enflamasyon varliginin AS'de gorulen kemik kaybinda etkili oldugu belirtilmistir (2). Osteoklast aktivitorleri olan IL-6 ve TNF-alfa'nin AS'de gorulen enflamasyonda onemli rol oynadigi bilinmektedir (35).

Korczowska ve ark. (36)'nin AS'li erkek hastalarda kemik metabolizmasini arastirmak icin yaptiklari calismada, kontrollere gore KMY'nin anlamli olarak azaldigi gosterilmis, uzun hastalik suresi ve ileri yas osteoporoz icin risk faktorleri olarak belirtilmistir. AS'li hastalarda kemik yikim belirteci olan deoksipridinolin ile IL-6, TNF-alfa ve CRP serum konsantrasyonlari iliskili bulunmus, onkol KMY degerleri ile deoksipridinolin arasinda ters iliski oldugu gosterilmis, bununla beraber osteopeni veya osteoporozu olan AS'li hastalarda anlamli olarak yuksek bulunan IL-6 disinda dusuk KMY degerleri ile enflamasyon veya enflamatuvar sitokinler arasinda direkt iliski ortaya konulamamistir. Pridinolin, deoksipridinolin gibi kemik rezorpsiyon belirteclerinin uriner atiliminda artis, IL-6 duzeyleri ve diger enflamasyon ile iliskili parametreler ve kemik kaybi arasinda iliski saptanmistir (2). Bununla beraber sistemik kemik kaybi ve lokal kemik olusumunun beraber goruldugu bu hastalikta, kemik yapim belirteclerinin serum duzeyleri artmis, azalmis veya degismemis olarak bulunabilir.

Anti-TNF kullanan AS'li hastalarda semptomlarda dramatik iyilesme, enflamasyonda azalma ve KMY'de artis oldugu gosterilmistir (37). Briot ve ark. (38)'nin yapmis oldugu, spondiloartropatili hastalarda anti-TNF tedavisinin vucut kompozisyonu ve KMY uzerindeki etkilerini arastiran iki yil sureli prospektif arastirmada, lomber vertebra ve kalca KMY degerlerinde sirasiyla %5,8 ve %2,3 oraninda artis oldugu, serum CTX duzeylerinin azaldigi gosterilmistir.

Spondiloartropatilerde osteoklastlarin kemik erozyonunda rolu olduguna dair kanitlar giderek artmaktadir. RANKL ve OPG seviyeleri arasindaki dengenin osteoklastik aktiviteyi duzenledigi ve enflamatuvar artritlerde kemik kaybina neden oldugu bilinmektedir (39). Stupphann ve ark. (40) tarafindan yapilan calismada, AS'li hastalarda OPG seviyeleri ile KMY'deki azalmanin ters iliskili oldugu, RANKL'in serum konsantrasyonu ve CD4+ ve CD8+T hucrelerde intraseluler RANKL ekspresyonunun arttigi gosterilmistir. AS'li hastalarda, KMY ve radyolojik degisikliklerle iliskili olarak serum RANKL seviyeleri ve RANKL/OPG oranlarinin upregule edildigi, AS'li hastalarin %74'unde KMY'de saptanan azalmanin hastalik aktivitesini yansittigi belirtilmistir (41).

Rauner ve ark. (42) tarafindan yapilan calismada, HLA-B27 transgenik farelerde kemik hacmi, trabekul sayisi ve trabekul kalinliginda anlamli azalmayla iliskili olarak kemik gucunde azalma saptanmistir. Birkac aydir hasta olan farelerde serum CTX, RANKL ve OPG seviyelerinde degisiklik saptanmamistir; bununla beraber bu parametrelerin hastaligin erken doneminde yukselip yukselmedigi bilinmemektedir. Ayrica bu farelerde RANKL/OPG mRNA oraninda artis olmasi bu yolagin sistemik kemik kaybinda rolu oldugunu desteklemektedir. Prokollajen tip I N-terminal propeptid (P1NP) ve osteokalsinin serum duzeyinde degisme olmazken osteokalsin mRNA duzeyinde artis oldugu saptanmistir.

Franck ve ark. (43)'nin yaptigi calismada, AS'li hastalarda osteoklast fonksiyonunda onemli rolu olan OPG seviyeleri kontrollere gore anlamli olarak dusuk saptanmistir; yas ile iliskili olmayan bu bulgu ile kemik rezorpsiyon antagonistlerinin rolatif olarak eksikligi gosterilmistir. IL-17'nin osteoklastogenez ve kemik rezorpsiyonunu destekleyen enflamatuvar mediatorlerin salinimini tetikledigi (34) ve ayni zamanda IL-17 overekspresyonunun RANKL/OPG oraninda degisimlere yol acarak in vivo kemik erozyonunda etkili oldugu saptanmistir (44).

AS'de D vitamini eksikliginin enflamatuvar aktivitede artisa yol acarak indirekt olarak osteoporoza yol actigi gosterilmistir. Mermerci ve ark. (45)'nin yapmis oldugu calismada, AS'li hastalarda lateral lomber ve femur bolgelerindeki KMY degerleri ve serum D vitamini seviyeleri kontrol grubuna gore daha dusuk bulunmustur. Osteoporoz acisindan riskli olan AS'li hastalarin belirlenmesi icin KMY olcumleri ile D vitamini seviyelerinin birlikte istenmesi onerilmistir. Genetik faktorlerin AS'de gorulen osteoporoza katkida bulundugu gosterilmistir. D vitamini reseptorunun (VDR) gen polimorfizmi osteoporoz patogenezi ile iliskili bulunmustur. AS'de Obermayer-Pietsch ve ark. (46)'nin yaptigi calismada, VDR geninin KMY degisimleri, kemik metabolizmasi ve enflamatuvar surec ile iliskili olabilecegi gosterilmistir. AS'li erkek hastalarda VDR geninin Fokl genotipi vertebra KMY degerleri ile anlamli olarak iliskili bulunmustur, ayni zamanda FokI genotipi ve enflamasyon parametreleri arasinda anlamli korelasyon saptanmistir. Bagimsiz bir belirleyici olan Fokl genotipi disinda ayni zamanda vucut kitle indeksi, enflamasyon ve agri ile dusuk KMY degerleri iliskili bulunmustur.

Sistemik Lupus Eritematozusta Osteoporoz Etiyopatogenezi

Yapilan epidemiyolojik calismalarda, SLE'li hastalarin osteoporoz acisindan normal populasyona gore daha fazla risk altinda oldugu gosterilmistir (47). Benzer olarak yas ile degisen kirik riski genel populasyona gore daha yuksektir. SLE'li hastalarda osteoporoz prevalansinin %20'den daha fazla oldugu tahmin edilmektedir (48,49). Schmajuk ve ark. (50) tarafindan yapilan toplum temelli calismada, SLE'li hastalarin %69-74'unun osteoporoz acisindan tarandigi, KMY kaybi acisindan risk faktoru olan %56-58 hastanin kalsiyum ve D vitamini aldigi, osteoporozu olan hastalarin ise %47'sinin medikal tedavi kullandigi gosterilmistir. SLE'li hastalarin %20-26'sinda gecirilmis vertebra kiriklari saptanirken bu hastalarin ucte birinde lomber vertebra ve kalca bolgesindeki KMY degerleri normal bulunmustur. Semptomatik kiriklarin SLE'li kadinlarda bes kat arttigi belirtilmistir (51). Furukawa ve ark. (52)'nin calismasinda, SLE'li bayan hastalarin %50'sinde en az bir vertebral kirik saptanmis, hastalarin KMY degerleri ve kortikosteroid kullanimindan bagimsiz olarak vertebral kirik acisindan degerlendirilmesi onerilmistir.

SLE'de kemik kaybinin etiyolojisi multifaktoriyeldir; geleneksel risk faktorlerinin yani sira enflamasyon, metabolik faktorler, serolojik faktorler, hormonal faktorler ve kullanilan ilaclara bagli olarak osteoporoz gorulebilir. Genel populasyona benzer olarak SLE'li hastalarda yas, postmenopozal durum, dusuk vucut agirligi veya dusuk vucut kitle indeksi, sigara ve alkol kullanimi osteoporoz icin bagimsiz risk faktorleridir. Cogu SLE'li hastada osteoporoza yonelik, hastalikla iliskili ve geleneksel risk faktorleri birlikte goruldugunden kemik kaybi erken baslangicli ve ilerleyici olarak gorulur (51). Yapilan cogu calisma bayanlar uzerindedir, bu nedenle cinsiyetin KMY'ye olan etkisi netlik kazanmamistir. Mok ve ark. (53)'nin yaptigi calismada SLE'li erkek hastalarda saglikli kontrollere gore KMY degerleri dusuk bulunmustur. Lee ve ark. (54)'nin SLE'li bayan hastalarda Afrika Amerika etnik koken ile KMY arasindaki iliskinin belirlenmesi icin yaptiklari calismada, Afrika Amerika kokenli kadinlarin beyaz kadinlara gore lomber KMY degerlerinin daha dusuk oldugu gosterilmistir. Sigara kullanimi SLE'li hastalarda kemik kaybi icin risk faktoru olarak bildirmemesine ragmen Hopkins Lupus Kohort calismasinda osteoporotik kiriklarla iliskili bulunmustur (55). Mok ve ark. (56)'nin yaptigi calismada, SLE'li hastalarin %94'unun kadin, %11'inin cocukluk cagi baslangicli oldugu gosterilmis, %20 hastada lomber vertebrada, %10 hastada kalca bolgesinde osteoporoz saptanmistir. Cocukluk cagi baslangicli SLE hastalarinda KMY daha dusuk, hastalik suresi daha uzun, yuksek doz glukokortikoid kullanimi daha fazla bulunmustur. Cocukluk cagi baslangicli eriskin SLE'li hastalarin daha genc yasta olmalarina ragmen kalca ve lomber vertebra KMY degerlerinin daha dusuk oldugu gosterilmistir.

SLE'li hastalarda gorulen kronik sistemik enflamasyon ile dusuk KMY arasinda iliski oldugu belirtilmistir (57). Sistemik enflamasyon, osteoklastik aktiviteyi arttirarak ve osteoblastik aktiviteyi azaltarak kemik kaybina katkida bulunmaktadir. SLE'li hastalarda kemik yeniden yapilanmasinda onemli olan RANKL/OPG oraninda artis saptanmis, artmis osteoklastik uyarinin kemik kaybinda etkili oldugu ifade edilmistir (58). Aktif hastalikta, TNF seviyeleri ve oksidize LDL seviyelerinde artis oldugu belirtilmistir (10). Serum TNF-alfa, IL-1 ve IL-6 seviyelerinin SLE'li hastalarda arttigi gosterilmistir (59). Oksidize lipidlerin, RANKL ve TNF uretimini arttirarak osteoklast aktivasyonu ve maturasyonunu artiran T hucrelerini aktive edebilecegi, ayni zamanda kemik yapimini osteoblast maturasyonunu azaltarak negatif etkileyebilecegi saptanmistir (60). Uzamis hastalik aktivitesi olan hastalarda olusan organ hasari ile azalmis KMY arasinda iliski saptanmistir. Lupus nefritine bagli ciddi bobrek yetmezliginde; osteoklastik kemik yikimi artisi, 1,25[(OH).sub.2]D vitamini dusuklugu ve sekonder hiperparatiroidi gelisimi ile kemik kaybi artmaktadir (51).

D vitamini eksikligi ve hiperhomosisteinemi, SLE ile iliskili kemik kaybini etkileyen metabolik durumlardir. Yapilan calismalarda, SLE'li hastalarda 25(OH)D vitamini seviyeleri dusuk saptanmistir (61) Toloza ve ark. (62)'nin SLE'li bayan hastalarda D vitamini duzeyini arastirmak icin yaptigi kohort calismasinda, hastalarin %66,7'sinde 25(OH)D vitamini duzeylerinin suboptimal oldugu, hastalarin %18'inde ise 25(OH)D vitamini eksikligi oldugu bulunmustur. SLE'li hastalarda Bonakdar ve ark. (63), 25(OH)D vitamini seviyesini %12,5 hastada <12,5 nmol/l, %62,5 hastada 12,5-24,9 nmol/l, %17,5 hastada 25-39,9 nmol/l olarak bulmustur. Ruiz-Irastorza ve ark. (64)'nin yaptigi calismada ise SLE'li hastalarin %75'inde D vitamini yetersizligi, %15'inde D vitamini eksikligi saptanmis, fotosensitivite nedeniyle gunes koruyucu kullanimi ve gunese cikamamanin D vitamini eksikligi ile yakin iliskili oldugu gosterilmistir. SLE'li hastalarda bobrek yetmezligine bagli renal hidroksilaz enzim eksikligi, dusuk 1,25(OH)2 D vitamini seviyeleri ile sonuclanmaktadir. Ayni zamanda glukokortikoid tedavisinin barsaklardan kalsiyum emilimini baskilayarak D vitamini seviyelerini azaltabilecegi bilinmektedir (61). D vitamini duzeyleri ile KMY duzeyleri arasinda iliski gosterilemezken kumulatif glukokortikoid dozu ve serum kreatinini ile 25(OH)D ve 1,25(OH)2D seviyelerinde dusukluk arasinda iliski oldugu saptanmistir (62). Yapilan bazi calismalarda hastalik aktivitesi ile dusuk D vitamini seviyeleri arasinda iliski bulunmustur (61,63). Mok ve ark. (65)'nin SLE'li hastalarda yaptigi calismada, %94'u kadin, yas ortalamasi 38,9 yil ve hastalik suresi 7,7 yil olan hastalarin %78'inde klinik veya serolojik olarak aktivite gosterilmistir. Bu hastalarin %96'sinda D vitamini eksikligi (<30 ng/ml), %72'sinde ise D vitamini yetmezligi (<15 ng/ml) saptanmistir. SLE'li hastalarin %4'unde saptanan anti D vitamini antikorlarinin ise rolu net degildir (66). Hiperhomosisteinemi, kemik kalitesini kemik rezopsiyonunu stimule ederek ve kollajen capraz baglari bozarak olumsuz etkilemektedir. Rhew ve ark. (67) tarafindan yapilan calismada, SLE hastalarinda hiperhomosisteinemi prevalansinda artis oldugu gosterilmis, homosistein duzeyleri ile KMY degisimi arasinda iliski saptanamamistir.

SLE, yuksek ostrojen ve dusuk androjen seviyeleri ile karakterizedir. SLE'li hastalarda ostradiolun hidroksilasyonunda, testesteronun oksidasyonunda artis ve dehidroepiandrosteron (DEHA) duzeyinde azalma oldugu gosterilmistir (68). SLE'li hastalarda dusuk DEHA sulfat duzeyleri ile dusuk KMY degerleri arasinda iliski oldugu belirtilmistir (10). Mok ve ark. (69)'nin postmenopozal SLE'li hastalarda serolojik profil ve KMY arasindaki iliskiyi arastirdiklari calismada, anti-Sm varligi ve anti-Ro'nun yoklugu, lomber vertebra KMY degerlerinde artis ile iliskili bulunmustur. Anti-Ro'nun yoklugunun daha yuksek KMY ile iliskili bulunmasinin, anti-Ro pozitifligi olan hastalara gunes isigindan kacinmalarinin onerilmesi ile iliskili olabilecegi belirtilmistir.

SLE ataklarinda ve SLE'de gorulen komplikasyonlari onlemek amaciyla kullanilan glukokortikoidler, trabekuler kemik ve vertebra korpuslarindaki kortikal alanlari etkilemektedir. Uzun sureli glukokortikoid kullaniminin kemik uzerinde olumsuz etkileri olmasina ragmen, hastalik aktivitesini azaltarak kemikteki sistemik enflamasyonu da baskilamaktadir. SLE'li hastalarda glukokortikoid kullanimi ile KMY arasindaki iliskiyi inceleyen calismalar celiskili sonuclar gostermektedir. Yapilan cogu calismada glukokortikoid kullanimina bagli artmis kemik kaybi saptanmis, ozellikle gunluk ortalama prednizolon dozu 7,5 mg/gun olan hastalarda kemik kaybi oldugu belirtilmistir (51,70). Mok ve ark. (53)'nin yaptigi calismada hidroksiklorokin kullanan SLE'li erkek hastalarda, kullanmayanlara gore lomber vertebra ve kalca bolgesinde KMY degerleri anlamli olarak daha dusuk bulunmustur. Bununla beraber SLE'li hastalarda hidroksiklorokin kullaniminin KMY uzerindeki etkilerini degerlendiren calismalarin sonuclari celiskilidir. Jacobs ve ark. (71) tarafindan yapilan SLE'li hastalarin gunde ortalama 5,0 [+ or -] 5,0 mg glukokortikoid kullandigi calismada, alti yil takip sonrasi glukokortikoid kullanimi ile vertebra kemik kaybi arasinda doza bagimli iliski saptanmistir. Antimalarial ilac kullanimi ve dusuk 25(OH)D vitamini duzeyleri de KMY kaybi ile iliskili bulunmustur. Bu bulgular ozellikle glukokortikoid ve antimalarial ilac kullanan hastalarda, D vitamini eksikligi ve osteoporozun onlenmesi ve tedavisinin onemini vurgulamaktadir.

Sonuc

Enflamatuvar romatizmal hastaliklara osteoporoz ve artmis kirik riski eslik etmektedir. RA'li hastalarda periartikuler kemik kaybi, kemiklerdeki erozyonlarla birlikte sistemik osteoporoz gorulme sikligi ve osteoporotik kirik riski artmistir. RA'li hastalarda gorulen osteoporoz ile iliskili en onemli risk faktorleri enflamasyon, immobilite, hastalik suresi ve glukokortikoid kullanimi olarak belirtilmistir; bununla beraber postmenopozal durum, dusuk vucut kitle indeksi, gecirilmis kirik varligi gibi osteoporoz icin geleneksel risk faktorleri de RA'da gorulen kirik riskine katkida bulunmaktadir. AS'nin erken evrelerinde bile kemik dongusunun biyokimyasal belirleyicileri, proenflamatuvar sitokinler ve akut faz reaktanlarinin yuksek seviyeleri ile iliskili olarak, osteoporoz sik gorulen bir komplikasyondur. AS'de gorulen osteoporozun olusumunda artmis kemik dongusu, enflamasyon ve dusuk D vitamini duzeyleri ile birlikte tutukluk, ankiloz ve agriya bagli azalmis fiziksel aktivite, azalmis spinal mobilite ve/veya kronik enflamatuvar intestinal lezyonlara bagli subklinik barsak tutulumunun da etkili oldugu belirtilmistir. SLE hastalarinda dusuk KMY, periferik ve vertebral kiriklarda artis oldugu gosterilmistir. SLE'de kiriklarin ortaya cikmasinda ve kemik kaybinin etiyolojisinde kronik sistemik enflamasyon, D vitamini eksikligi, hiperhomosisteinemi, hormonal degisiklikler ve glukokortikoid kullaniminin etkili oldugu belirtilmistir.

Enflamatuvar hastaliklarda kemik kaybinin patofizyolojisinin tam olarak aydinlatilmasi, klinikte osteoporoz icin risk tasiyan hastalarin belirlenmesi, osteoporozun onlenmesi ve tedavisine yaklasimda onem tasimaktadir. Son yillarda yapilan calismalarda, romatizmal hastaliklarda gorulen kemik kaybinda;tedavide kullanilan ilaclarin, yetersiz beslenmenin ve fiziksel aktivitede azalmanin etkili oldugu gosterilmekle birlikte enflamasyonun osteoporoz etiyopatogenezinde anahtar rol oynadigi saptanmistir. Enflamatuvar mediatorlerin primer etkili oldugu bolgelerin yani sira sistemik olarak da kemigin yeniden yapilanmasini etkileyerek osteoklastlari aktive ettigi ve sonucta osteoporoz olusumuna katkida bulundugu gosterilmistir. Osteoporoz risk faktorlerinin ve osteoporoza yol acan mekanizmalarin ortaya konulmasi ile kemik kaybi ve kirik olusumuna bagli engellilik, mortalite ve maliyetin azaltilarak yasam kalitesinin iyilestirilmesi hedeflenmelidir.

DOI: 10.4274/tftr.48264

Cikar Catismasi:

Yazarlar herhangi bir cikar catismasi bildirmemislerdir.

Kaynaklar

(1.) Deal C. Bone loss in rheumatoid arthritis: systemic, periarticular, and focal. Curr Rheumatol Rep 2012;14:231-7.

(2.) Roux C. Osteoporosis in inflammatory joint diseases. Osteoporos Int 2011;22:421-33.

(3.) Kim SY, Schneeweiss S, Liu J, Daniel GW, Chang CL, Garneau K, et al. Risk of osteoporotic fracture in a large population-based cohort of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2010;12:R154.

(4.) van Staa TP, Geusens P, Bijlsma JW, Leufkens HG, Cooper C. Clinical assessment of the long-term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006;54:3104-12.

(5.) Ursum J, Britsemmer K, van Schaardenburg D, Lips PT, Dijkmans BA, Lems W. High prevalence of vertebral deformities in elderly patients with early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:1512-3.

(6.) Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Strom O, Borgstrom F. Development and use of FRAX in osteoporosis. Osteoporos Int 2010;21(Suppl 2):407-13.

(7.) Takayanagi H. Osteoimmunology and the effects of the immune system on bone. Nat Rev Rheumatol 2009;5:667-76.

(8.) Geusens P. The role of RANK ligand/osteoprotegerin in rheumatoid arthritis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2012;4:225-33.

(9.) Xu S, Wang Y, Lu J, Xu J. Osteoprotegerin and RANKL in the pathogenesis of rheumatoid arthritis induced osteoporosis. Rheumatol Int 2012;32:3397-403.

(10.) Bultink IE, Vis M, van der Horst-Bruinsma IE, Lems WF. Inflammatory rheumatic disorders and bone. Curr Rheumatol Rep 2012;14:224-30.

(11.) Bejarano V, Hensor E, Green M, Haugeberg G, Brown AK, Buch MH, et al. Relationship between early bone mineral density changes and long-term function and radiographic progression in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:66-70.

(12.) de Rooy DP Kalvesten J, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH. Loss of metacarpal bone density predicts RA development in recent-onset arthritis. Rheumatology (Oxford) 2012;51:1037-41.

(13.) Dirven L, Guler-Yuksel M, de Beus WM, Ronday HK, Speyer I, Huizinga TW, et al. Changes in hand bone mineral density and the association with the level of disease activity in patients with rheumatoid arthritis: bone mineral density measurements in a multicenter randomized clinical trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:1691-9.

(14.) Guler-Yuksel M, Allaart CF, Goekoop-Ruiterman YP de Vries-Bouwstra JK, van Groenendael JH, Mallee C, et al. Changes in hand and generalised bone mineral density in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:330-6.

(15.) Edwards CJ, Williams E. The role of interleukin-6 in rheumatoid arthritis-associated osteoporosis. Osteoporos Int 2010;21:1287-93.

(16.) Engvall IL, Svensson B, Tengstrand B, Brismar K, Hafstrom I; Better Anti-Rheumatic FarmacO Therapy Study Group. Impact of low-dose prednisolone on bone synthesis and resorption in early rheumatoid arthritis: experiences from a two- year randomized study. Arthritis Res Ther 2008;10:R128.

(17.) Haugeberg G, Strand A, Kvien TK, Kirwan JR. Reduced loss of hand bone density with prednisolone in early rheumatoid arthritis: results from a randomized placebo-controlled trial. Arch Intern Med 2005;165:1293-7.

(18.) Redlich K, Smolen JS. Inflammatory bone loss: pathogenesis and therapeutic intervention. Nat Rev Drug Discov 2012;11:234-50.

(19.) Braun T, Zwerina J. Positive regulators of osteoclastogenesis and bone resorption in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2011;13:235.

(20.) Ding C, Parameswaran V, Udayan R, Burgess J, Jones G. Circulating levels of inflammatory markers predict change in bone mineral density and resorption in older adults: a longitudinal study. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1952-8.

(21.) Cauley JA, Danielson ME, Boudreau RM, Forrest KY, Zmuda JM, Pahor M, et al. Inflammatory markers and incident fracture risk in older men and women: the Health Aging and Body Composition Study. J Bone Miner Res 2007;22:1088-95.

(22.) Charactcharoenwitthaya N, Khosla S, Atkinson EJ, McCready LK, Riggs BL. Effect of blockade of TNF-alpha and interleukin-1 action on bone resorption in early postmenopausal women. J Bone Miner Res 2007;22:724-9.

(23.) Polzer K, Joosten L, Gasser J, Distler JH, Ruiz G, Baum W, et al. Interleukin-1 is essential for systemic inflammatory bone loss. Ann Rheum Dis 2010;69:284-90.

(24.) Vis M, Havaardsholm EA, Haugeberg G, Uhlig T, Voskuyl AE, van de Stadt RJ, et al. Evaluation of bone mineral density, bone metabolism, osteoprotegerin and receptor activator of the NFkappaB ligand serum levels during treatment with infliximab in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006;65:1495-9.

(25.) Deodhar A, Dore RK, Mandel D, Schechtman J, Shergy W, Trapp R, et al. Denosumab-mediated increase in hand bone mineral density associated with decreased progression of bone erosion in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:569-74.

(26.) Guler-Yuksel M, Allaart CF, Watt I, Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, van Schaardenburg D, et al. Treatment with TNF-a inhibitor infliximab might reduce hand osteoarthritis in patients with rheumatoid arthritis. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:1256-62.

(27.) Axmann R, Herman S, Zaiss M, Franz S, Polzer K, Zwerina J, et al. CTLA-4 directly inhibits osteoclast formation. Ann Rheum Dis 2008;67:1603-9.

(28.) Schett G. Osteoimmunology in rheumatic diseases. Arthritis Res Ther 2009;11:210.

(29.) Kitamura T, Murase T, Hashimoto J, Tomita T, Arimitsu S, Yoshikawa H, et al. Radiographic study on the pattern of wrist joint destructi on in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2011;30:353-9.

(30.) Carter S, Lories RJ. Osteoporosis a paradox in ankylosing spondylitis. Curr Osteoporos Rep 2011;9:112-5.

(31.) Magrey M, Khan MA. Osteoporosis in ankylosing spondylitis. Curr Rheumatol Rep 2010;12:332-6.

(32.) Arends S, Spoorenberg A, Bruyn GA, Houtman PM, Leijsma MK, Kallenberg CG, et al. The relation between bone mineral density, bone turnover markers, and vitamin D status in ankylosing spondylitis patients with active disease: a cross-sectional analysis. Osteoporos Int 2011;22:1431-9.

(33.) Ghozlani I, Ghazi M, Nouijai A, Mounach A, Rezqi A, Achemlal L, et al. Prevalence and risk factors of osteoporosis and vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis. Bone 2009;44:772-6.

(34.) Wendling D. Bone loss in ankylosing spondylitis: can we put the puzzle together? J Rheumatol 2005;32:1184-5.

(35.) Walsh NC, Gravallese EM. Bone loss in inflammatory arthritis: mechanisms and treatment strategies. Curr Opin Rheumatol 2004;16:419-27.

(36.) Korczowska I, Przepiera-Bedzak H, Brzosko M, Lacki JK, Trefler J, Hrycaj P. Bone tissue metabolism in men with ankylosing spondylitis. Adv Med Sci 2011;56:264-9.

(37.) Visvanathan S, van der Heijde D, Deodhar A, Wagner C, Baker DG, Han J, et al. Effects of infliximab on markers of inflammation and bone turnover and associations with bone mineral density in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009;68:175-82.

(38.) Briot K, Gossec L, Kolta S, Dougados M, Roux C. Prospective assessment of body weight, body composition, and bone density changes in patients with spondyloarthropathy receiving anti-tumor necrosis factor-alpha treatment. J Rheumatol 2008;35:855-61.

(39.) Anandarajah AP Schwarz EM. Bone loss in the spondyloarthropathies: Role of osteoclast, RANKL, RANK and OPG in the spondyloarthropathies. In: Lopez-Larrea C, Diaz-Pena R, editors. Molecular mechanisms of spondyloarthropathies. Volume 649, Springer; 2009. p. 85-99.

(40.) Stupphann D, Rauner M, Krenbek D, Patsch J, Pirker T, Muschitz C, et al. Intracellular and surface RANKL are differentially regulated in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2008;28:987-93.

(41.) Kim HR, Lee SH, Kim HY. Elevated serum levels of soluble receptor activator of nuclear factors-kappaB ligand (sRANKL) and reduced bone mineral density in patients with ankylosing spondylitis (AS). Rheumatology (Oxford) 2006;45:1197-200.

(42.) Rauner M, Stupphann D, Haas M, Fert I, Glatigny S, Sipos W, et al. The HLA-B27 transgenic rat, a model of spondyloarthritis, has decreased bone mineral density and increased RANKL to osteoprotegerin mRNA ratio. J Rheumatol 2009;36:120-6.

(43.) Franck H, Meurer T, Hofbauer LC. Evaluation of bone mineral density, hormones, biochemical markers of bone metabolism, and osteoprotegerin serum levels in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2004;31:2236-41.

(44.) Lubberts E, van den Bersselaar L, Oppers-Walgreen B, Schwarzenberger P, Coenen-de Roo CJ, Kolls JK, et al. IL-17 promotes bone erosion in murine collagen-induced arthritis through loss of the receptor activator of NF-kappa B ligand/osteoprotegerin balance. J Immunol 2003;170:2655-62.

(45.) Mermerci Baskan B, Pekin Dogan Y, Sivas F, Bodur H, Ozoran K. The relation between osteoporosis and vitamin D levels and disease activity in ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2010;30:375-81.

(46.) Obermayer-Pietsch BM, Lange U, Tauber G, Fruhauf G, Fahrleitner A, Dobnig H, et al. Vitamin D receptor initiation codon polymorphism, bone density and inflammatory activity of patients with ankylosing spondylitis. Osteoporos Int 2003;14:995-1000.

(47.) Kamen DL, Alele JD. Skeletal manifestations of systemic autoimmune diseases. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010;17:540-5.

(48.) Almehed K, Forsblad d'Elia H, Kvist G, Ohlsson C, Carlsten H. Prevalence and risk factors of osteoporosis in female SLE patients-extended report. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1185-90.

(49.) Mendoza-Pinto C, Garda-Carrasco M, Sandoval-Cruz H, Munoz-Guarneros M, Escarcega RO, Jimenez-Hernandez M, et al. Risk factors of vertebral fractures in women with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 2009;28:579-85.

(50.) Schmajuk G, Yelin E, Chakravarty E, Nelson LM, Panopolis P, Yazdany J. Osteoporosis screening, prevention, and treatment in systemic lupus erythematosus: application of the systemic lupus erythematosus quality indicators. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:993-1001.

(51.) Bultink IE. Osteoporosis and fractures in systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:2-8.

(52.) Furukawa M, Kiyohara C, Horiuchi T, Tsukamoto H, Mitoma H, Kimoto Y, et al. Prevalence and risk factors of vertebral fracture in female Japanese patients with systemic lupus erythematosus. Mod Rheumatol 2012. Epub ahead of print Aug 19.

(53.) Mok CC, Ying SK, To CH, Ma KM. Bone mineral density and body composition in men with systemic lupus erythematosus: a case control study. Bone 2008;43:327-31.

(54.) Lee C, Almagor O, Dunlop DD, Chadha AB, Manzi S, Spies S, et al. Association between African American race/ethnicity and low bone mineral density in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2007;57:585-92.

(55.) Fangtham M, Petri M. Predictors of osteoporotic fracture in SLE [abstract]. Arthritis Rheum 2009;60 (Suppl):S110.

(56.) Mok CC, Wong SN, Ma KM. Childhood-onset disease carries a higher risk of low bone mineral density in an adult population of systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2012;51:468-75.

(57.) Alele JD, Kamen DL. The importance of inflammation and vitamin D status in SLE-associated osteoporosis. Autoimmun Rev 2010;9:137-9.

(58.) Carmona-Fernandes D, Santos MJ, Perpetuo IP Fonseca JE, Canhao H. Soluble receptor activator of nuclear factor KB ligand/osteoprotegerin ratio is increased in systemic lupus erythematosus patients. Arthritis Res Ther 2011;13:R175.

(59.) Paulo Gustavo Sampaio L., Maria Lucia Fleiuss de F. Osteoporosis and inflammation. Arq Bras Endocrinol Metab 2010;54:2.

(60.) Moerman EJ, Teng K, Lipschitz DA, Lecka-Czernik B. Aging activates adipogenic and suppresses osteogenic programs in mesenchymal marrow stroma/stem cells: the role of PPAR-gamma2 transcription factor and TGF-beta/BMP signaling pathways. Aging Cell 2004;3:379-89.

(61.) Breslin LC, Magee PJ, Wallace JM, McSorley EM. An evaluation of vitamin D status in individuals with systemic lupus erythematosus. Proc Nutr Soc 2011;70:399-407.

(62.) Toloza SM, Cole DE, Gladman DD, Ibanez D, Urowitz MB. Vitamin D insufficiency in a large female SLE cohort. Lupus 2010;19:13-9.

(63.) Bonakdar ZS, Jahanshahifar L, Jahanshahifar F, Gholamrezaei A.Vitamin D deficiency and its association with disease activity in new cases of systemic lupus erythematosus. Lupus 2011;20:1155-60.

(64.) Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Olivares N, Martinez-Berriotxoa A, Aguirre C. Vitamin D deficiency in systemic lupus erythematosus: prevalence, predictors and clinical consequences. Rheumatology (Oxford) 2008;47:920-3.

(65.) Mok CC, Birmingham DJ, Leung HW, Hebert LA, Song H, Rovin BH. Vitamin D levels in Chinese patients with systemic lupus erythematosus: relationship with disease activity, vascular risk factors and atherosclerosis. Rheumatology (Oxford) 2012;51:644-52.

(66.) Carvalho JF Blank M, Kiss E, Tarr T, Amital H, Shoenfeld Y. Anti-vitamin D, vitamin D in SLE: preliminary results. Ann N Y Acad Sci 2007;1109:550-7.

(67.) Rhew EY, Lee C, Eksarko P, Dyer AR, Tily H, Spies S, et al. Homocysteine, bone mineral density, and fracture risk over 2 years of followup in women with and without systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2008;35:230-6.

(68.) Garaa-Carrasco M, Mendoza-Pinto C, Escarcega RO, Jimenez-Hernandez M, Etchegaray Morales I, Munguia Realpozo P et al. Osteoporosis in patients with systemic lupus erythematosus. Isr Med Assoc J 2009;11:486-91.

(69.) Mok CC, Mak A, Ma KM. Bone mineral density in postmenopausal Chinese patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2005;14:106-12.

(70.) Boyanov M, Robeva R, Popivanov P. Bone mineral density changes in women with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 2003;22:318-23.

(71.) Jacobs J, Korswagen LA, Schilder AM, van Tuyl LH, Dijkmans BA, Lems WF, et al. Six-year follow-up study of bone mineral density in patients with systemic lupus erythematosus. Osteoporos Int 2012. Epub ahead of print Oct 3.

Dilsad SINDEL, Sina ESMAEILZADEH, Ekin Ilke SEN

Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Dilsad Sindel, Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Istanbul Turkiye

Tel.: +90 414 20 00 E-posta: sindel@istanbul.edu.tr Gelis Tarihi/Received: Kasim/November 2012 Kabul Tarihi/Accepted: Kasim/November 2012
COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Sindel, Dilsad; Esmaeilzadeh, Sina; Sen, Ekin Ilke
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Date:Dec 1, 2012
Words:5812
Previous Article:Theory-based education and postural ergonomic behaviours of computer operators: a randomized controlled trial from Iran/Bilgisayar kullanicilarinin...
Next Article:Central cord syndrome due to diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of the cervical spine/Servikal bolgedeki yaygin idiopatik iskelet hiperostozuna...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |