Printer Friendly

Ethical value of cranioplasty with oppressive binder as a way of limiting life support treatments/Valoracion etica de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitacion de tratamientos de soporte vital/Valoracao etica da cranioplastia com curativo compressivo como forma de limitacao de tratamentos de suporte vital.

Introduccion

La craneoplastia es el termino que habitualmente se aplica a una intervencion quirurgica para la reconstruccion del defecto oseo de la boveda craneal en pacientes previamente sometidos a una craniectomia descompresiva. Esta ultima es una intervencion quirurgica aplicada para reducir una hipertension intracraneal refractaria a otras medidas terapeuticas (1,2), generada por diferentes mecanismos fisiopatologicos, y tipicamente por edema cerebral en una patologia cerebral de diferente indole. Parece haber evidencias suficientes para defender su eficacia en disminuir la presion intracraneal (3-7), pero faltan ensayos clinicos de calidad que permitan definir claramente el efecto del tratamiento de descompresion mediante craniectomia a largo plazo. Parece que este procedimiento podria disminuir los dias de ventilacion mecanica y de estancia en cuidados criticos (8), pero sus beneficios a los seis meses son poco claros y contrastados con resultados funcionales controvertidos (9-12) en ocasiones con disfuncion cerebral severa que a menudo generan dilemas eticos de dificil resolucion (13-15). La craneoplastia, inversamente, seria una intervencion reconstructiva para reponer hueso craneal o cubrir el defecto oseo con diferentes materiales sinteticos (16,17) cuando ha cesado la causa que origino la hipertension craneal y el pronostico del paciente, por tanto, es favorable. Habitualmente se suele esperar un periodo de tiempo variable para realizarla, habitualmente de tres meses desde la realizacion de la primera intervencion.

Recientemente, la polemica sobre la idoneidad de estos procedimientos se ha reabierto debido a que algunos autores, a partir de un unico caso, han propugnado, como metodo eticamente correcto de Limitacion de Tratamientos de Soporte Vital, el vendaje compresivo pericraneal (craneoplastia con vendaje)(18) para ser realizado en las unidades de enfermos criticos. Este nuevo procedimiento, que intenta aumentar la presion intracraneal hasta revertir lo logrado mediante craniectomia descompresiva, provoca de modo directo la muerte encefalica, y se aplicaria cuando los resultados neurologicos no fueren buenos y el paciente permaneciera en una situacion de coma neurologico o dano cerebral profundo. Otra opinion publicada propone extender esta tecnica tam bien a los pacientes en estado vegetativo (19) que no presentan evolucion a muerte encefalica. En ambos articulos subyace la justificacion de que, mediante el vendaje craneal compresivo, estos pacientes puedan evolucionar a muerte encefalica y asi poder ser donantes de organos.

Con independencia del respeto que nos merecen sus autores, queremos ofrecer un punto de vista discrepante y extensamente argumentado, ya comunicado de forma preliminar (20), aclarando asi los motivos por los que el vendaje craneal compresivo no puede ser una actuacion correcta desde el punto de vista etico para lograr una limitacion del tratamiento de soporte vital (LTSV).

Desarrollo del tema

Donacion de organos y LTSV

Queda claro que la principal motivacion aducida para la craneoplastia con vendaje, segun los autores que la propugnan, es la de conseguir una mayor disponibilidad de organos. En el momento actual, se han puesto en practica y se desarrollan en nuestro pais, en los diferentes puntos geograficos, otros protocolos destinados a incrementar la oferta de organos, como son los de donacion en vivos y en asistolia, incluyendo el tipo Maastrich II y III, este ultimo tras la LTSV (21). No entendemos por que en un enfermo de similares caracteristicas, si se pretende evitar la obstinacion terapeutica por la situacion clinica refractaria, no se realiza una LTSV, tal y como se describe en diferentes estudios y publicaciones (22-27). Con posterioridad a la aceptacion de la retirada del soporte vital--y de forma independiente a esta decision--se puede ofrecer la oportunidad del tipo de donacion tras la parada cardiorrespiratoria, procedimiento ya de por si bastante cargado de dilemas eticos (28-32) y exigencias desde el punto de vista procedimental. Una de las dificultades presentes es que una decision de LTSV debe ser totalmente independiente y con caracter previo al planteamiento de la donacion de organos, tal y como se senala claramente en el apartado de Aspectos eticos del documento de la Organizacion Nacional de Trasplantes (ONT) referenciado (22). En el supuesto que nos ocupa, es de la forma activa de limitar el esfuerzo terapeutico de la que derivara la consecuencia de la validez para la donacion de organos. El conflicto de intereses es dificilmente evitable y ambas decisiones se perciben como "dificilmente separables", puesto que la modalidad de limitacion propuesta--el vendaje craneal compresivo--se presenta por sus defensores como una actuacion encaminada especificamente a conseguir la posibilidad de donacion. Por tanto, esta modalidad de LTSV, que en realidad parece mas una reversion que una limitacion del tratamiento previo, no parece seguir las recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente critico, desarrolladas por el Grupo de Bioetica de la SEMICYUC (33).

Utilizar la craneoplastia con vendaje como forma de realizar la LTSV es aplicar un procedimiento activo. Aunque se quiere justificar como un modo de retirar o suprimir tratamientos desproporcionados, futiles o extraordinarios, lo que se realiza es una maniobra que conlleva la muerte del paciente. Este procedimiento no se puede basar en el "principio del doble efecto", pues el objetivo perseguido por los defensores de la tecnica es la muerte encefalica en el propio paciente, y como resultado directo la muerte del mismo y no la donacion de organos, cuyo beneficio indirecto redundaria ademas en otro individuo distinto. Por otra parte, dichos organos se podrian obtener por diferentes vias, como puede ser la donacion en asistolia. Por tanto, de partida, en estos postulados teoricos no se cumplen los criterios clasicos del principio aducido.

La unica circunstancia que puede justificar una accion positiva que se siga de la muerte--y parcialmente influida por nuestra actuacion--es en la sedacion en la agonia (34-35), precisamente con base en el principio del doble efecto. El resto de actuaciones propias de la LTSV se basan en la retirada de medios de soporte vital o en el no inicio, al considerarse dichos medios desproporcionados o extraordinarios, evitando la obstinacion terapeutica.

Limitacion del Esfuerzo Terapeutico

En este supuesto de la craneoplastia, se considera futil el tratamiento inicial, es decir, la craniectomia descompresiva. Pero esto no es asi. Ciertamente los enfermos sometidos a una craniectomia descompresiva pueden abocar a una legitima decision de LTSV. Pero tal decision sigue estando determinada por el principio de beneficencia, de busqueda del mejor bien del paciente o de evitacion de cualquier mal. No ha perdido su condicion de persona y su derecho a ser tratado como fin en si mismo y no solo como medio. Si en funcion de los principios de la bioetica se pretende evitar la obstinacion terapeutica, que seria una actuacion maleficente, lo logico y mas correcto desde el punto de vista etico es la retirada de los medios de soporte vital desproporcionados; pero la craniectomia no se puede retirar pues desencadenaria directamente la muerte encefalica, contrario al principio de no-maleficencia. De hecho, la craniectomia solo revierte el defecto de craneo meses despues, cuando se ha alcanzado un minimo periodo de estabilizacion neurologica y los mecanismos de dano fisiopatologico neuronal han cesado. Si el enfermo tiene un dano cerebral severo, lo habitual es que se le mantenga de forma artificial con ventilacion asistida y/o farmacos vasoactivos. En todo caso, la retirada de estas medidas se realizaria tal y como establecen las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Bioetica de la SEMICYUC, atendiendo al bienestar del enfermo y esperando que dicha supervivencia sin esperanza de curacion finalice por medios naturales, con una muerte de tipo cardiorrespiratoria con los cuidados basicos y sedacion paliativa del enfermo.

De los tres criterios determinantes de la futilidad (efectividad del tratamiento, beneficio del mismo evaluado por el paciente o por su familia y carga u onerosidad fisica, emocional, coste economico, etc. del mantenimiento del tratamiento) es obvio que la primera, la efectividad, es la mas objetiva y cuantificable. Es el "bien medico" del enfermo. El que da luz y base para juzgar que una decision clinica se atiene al bien del enfermo y a su dignidad como persona y fin en si mismo, el que orienta al profesional de que el enfermo vulnerable esta siendo tratado siempre en su beneficio y no en el de otros, cualesquiera sean. El que orienta una informacion veraz a la familia. Desde esta antropologia clasica de la etica medica y la deontologica, pueden darse las condiciones exigibles: asegurar la futilidad de un tratamiento y, en tal caso, para la aplicacion o no aplicacion de una LTSV, que es entonces, en ambos casos, una decision moral acertada.

Por otra parte en el Codigo Deontologico medico actual, en el punto 3 del capitulo VII dedicado a la Atencion medica al final de la vida (36), se dice que "el medico nunca provocara intencionadamente la muerte de ningun paciente, ni siquiera en caso de peticion expresa por parte de este", lo cual parece incompatible con la situacion descrita. Tampoco parece poder sostenerla, con base en lo afirmado por el Codigo, el hecho de que un paciente hubiese solicitado tal cosa en el ejercicio de su autonomia y con caracter previo.

Declaracion UNESCO 2005

La Declaracion Universal sobre Bioetica y Derechos Humanos de la UNESCO 2005(37), en su articulo 3 sobre la Dignidad humana y derechos humanos, senala: "Se habran de respetar plenamente la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales. Los intereses y el bienestar de la persona deberian tener prioridad con respecto al interes exclusivo de la ciencia o la sociedad", lo que incluye la indisponibilidad de la vida humana, que no puede ponerse al servicio de otros intereses, por muy loables que parezcan, como la obtencion de organos, a traves de actuaciones que facilitan la muerte del paciente. Quienes defienden la craneoplastia compresiva parecen malinterpretar el texto de la Declaracion y sostienen lo contrario: que es licito disponer de unas personas para lograr teoricos beneficios para otras.

La hipotetica donacion de organos que se puede conseguir despues, por util que sea, no puede justificar un acto medico que persiga directamente la muerte del enfermo, salvo que se sostenga una etica meramente consecuencialista o utilitarista. Todos sabemos que la donacion de organos puede tener un enfoque predominante de este tipo (38,39) y que incluso alguna legislacion ha llegado a proponer que toda persona sea considerada como donante potencial, salvo que haya expresado su voluntad contraria a la donacion (40). Pero todo ello es asumible solo cuando se garantice un respeto hacia la vida y la dignidad del futuro donante, gravemente enfermo o moribundo. En suma, existe una posibilidad de mejorar las indicaciones y reflexionar sobre la utilizacion de la craniectomia descompresiva, pero sin necesidad de, en funcion de otros antagonicos objetivos, se pretenda la desaparicion de los beneficios que se han conseguido sobre las constantes del paciente.

Entre las opciones de realizar la craneoplastia con vendaje o de aplicar una LTSV para culminar en muerte por criterios cardiorrespiratorios, creemos que la segunda es la unica opcion que tiene un buen encaje bioetico; ya que, aun asi, no se impediria la donacion de organos, pues se podria realizar la donacion en asistolia tipo Mastrich III, planteamiento que se debiera asumir de forma independiente del proceso de la donacion y siempre de modo posterior a la primera decision.

La justificacion sobre la licitud etica del vendaje craneal compresivo se basa en la confusion de esta tecnica con el concepto bien definido de limitacion de soporte vital y, por otra parte, en un equivoco analisis principialista de la situacion. En efecto, la limitacion del esfuerzo terapeutico ha sido definida por la Sociedad Espanola de Cuidados Paliativos (SECPAL) como "la retirada o no inicio de medidas terapeuticas de soporte vital en pacientes en los que no estan indicadas o son futiles, permitiendose asi que la enfermedad de base siga su curso natural". Esta definicion no incluye, por tanto, la puesta en marcha de medidas activas conducentes a provocar directamente la muerte encefalica.

Por otra parte, cuando se dice que la realizacion de esta craneoplastia anade un innegable valor social, ya que facilita la donacion de organos para trasplante, se esta olvidando que la provocacion de la muerte no es un medio licito para la obtencion de organos y que existen otras vias conducentes a facilitar la donacion. Tampoco es un argumento inapelable el bien social, pues no es un concepto al que se le pueda atribuir un valor absoluto, salvo que se razone desde una vision utilitarista (41,42) o propia del sociobiologicismo, en la cual se admite sacrificar el respeto hacia el individuo por el bien del grupo en su conjunto (43). Como afirma Pellegrino: "este abuso es un constante peligro en la bioetica secular, donde la utilidad, y no la dignidad de la persona humana, es el criterio dominante"(44). Por alcanzar el interes social, aunque de extraordinaria importancia, no podemos ni debemos aceptar formas de proceder que no sean seguras desde el punto de vista de su correccion etica, incluyendo el respeto a la vulnerabilidad extrema de los pacientes con dano neurologico.

Desde diferentes organizaciones y entidades de referente moral se considera una obligacion de todos los profesionales sanitarios fomentar y promover la donacion de organos (36), pero ni el consuelo de los familiares ni los beneficios sociales deberian llevarnos a no respetar la dignidad y vulnerabilidad humanas (Declaracion UNESCO, Art. 3), lo que dignifica la relacion con nuestros pacientes y da valor a las personas, enfermas o moribundas, sin convertirlas en instrumentos de beneficio social.

El que con esta tecnica no se vulneren los principios de beneficencia y no maleficencia es altamente discutible. En el momento de indicar la craniectomia descompresiva se establece esta indicacion en beneficio del paciente y con la intencion de mejorar sus constantes con el objetivo de disminuir la presion intracraneal. ?Por que despues, cuando aun sigue siendo eficaz en cuanto al conseguir el fin para el que se aplico, se plantea su reversion mediante la reposicion de craneo o materiales protesicos? Argumentando desde los clasicos principios de la bioetica, en el momento en que se propone la craneoplastia compresiva lo que se busca es quitar los beneficios conseguidos, algo que parece argumentalmente un tanto incongruente, al menos utilizando el prisma del punto de partida. Lo que es beneficente y no maleficente en su aplicacion, ahora que se sigue actuando de la misma manera resulta que no lo es. La respuesta logica seria que no ha cambiado la potencial eficacia de la medida, sino la valoracion global de la situacion clinica, lo que haria deseable una LTSV. Si se tratara de retirar un medio de soporte vital se podria entender esa vision diferente, en diferentes momentos de la historia vital de la enfermedad, pero ciertamente la provocacion de la muerte encefalica mediante una accion directa, del tipo de la analizada, no constituye una LSTV.

Dando a nuestras decisiones cobertura moral solo con el consentimiento informado de los familiares (autonomia por representacion), podemos caer en un "hiperautonomismo" a ultranza, que se antepondria a las normas de buena practica clinica y a nuestra responsabilidad como profesionales. La autonomia del paciente, habitualmente representada por los familiares, es de gran trascendencia, dado que la incorporacion de las instrucciones previas no es mayoritaria, pero no podemos asumir que, en los casos objeto de este debate, interprete facilmente la voluntad de los pacientes a nuestro cargo, ya que la magnitud y especificidad de la medida propuesta, de la craneoplastia, es dificilmente previsible, y la decision de los familiares, en gran medida, puede verse influida por la informacion proporcionada por los profesionales sanitarios. Por ello, no deberiamos basar la correccion de nuestras actuaciones exclusivamente en la obtencion de un consentimiento. La verdadera responsabilidad moral de nuestras acciones radica en la conciencia de cada profesional, como afirma Pellegrino. En la informacion inicialmente ofrecida para realizar la craniectomia descompresiva se explica a los familiares del paciente las bondades del metodo para disminuir la PIC, y tan solo unos dias mas tarde--segun los defensores de esta tecnica--se les habria de explicar que lo correcto es "deshacer" lo hecho, y llevar a cabo una intervencion (vendaje craneal compresivo) orientada a que aumente nuevamente la PIC para que el paciente fallezca antes. Asumiendo la veracidad en la informacion en los dos casos, es facil imaginar la confusion de la familia en la asimilacion de esta informacion.

Conclusiones

La provocacion directa de la muerte encefalica mediante la tecnica de craneoplastia con vendaje no parece cumplir los criterios propios de la LTSV.

Debemos reflexionar sobre la moralidad de los cambios e innovaciones en la forma de proceder de nuestros actos medicos. No todo lo que se puede hacer se debe hacer sin mas. Dada la importancia de la cuestion sobre las decisiones a tomar en pacientes con pronostico de dano neurologico severo, probablemente se deba reflexionar mas y buscar alternativas, que las hay. Ni podemos reducir todos nuestros dilemas al principialismo, hoy en considerable revision, y simplificar los dilemas encuadrandolos forzadamente en unos principios cuando toda confrontacion entre ellos esta previamente decidida. Si queremos seguir mirando con orgullo y confianza nuestras actuaciones como profesionales y a nuestra organizacion de trasplantes, cuidemoslas para que nadie dude minimamente de la correccion etica de los procedimientos para la obtencion de organos.

Referencias

(1.) Sauquillo J, Arikan F. Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracraneal pressure in traumatic brain injury. Cochrane Database syst Rev 2006; 1 Cd003983 (update May 2008).

(2.) Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R; DECRA Trial Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011 Apr 21; 364(16): 1493-502. doi: 10.1056/ NEJMoa1102077. Epub 2011 Mar 25.

(3.) Amorim RLO, Teixeira MJ, Valbuza JS, De Oliveira MM, Panerai RB. Decompressive craniectomy: a meta-analysis of influences on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in the treatment of traumatic brain injury. J Neuro surg 2012; 117: 589-596.

(4.) Bor-Seng-Shu E, Figueiredo EG, Amorim RL, Teixeira MJ, Valbuza JS, de Oliveira MM, Panerai RB. Decompressive craniectomy: a meta-analysis of influences on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in the treatment of traumatic brain injury. J Neurosurg. 2012 Sep; 117(3): 589-596. doi: 10.3171/2012.6. JNS101400. Epub 2012 Jul 13.

(5.) Aarabi B, Hesdorffer DC, Ahn ES, Aresco C, Scalea TM, Eisenberg HM. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury. J Neurosurg 2006,104: 469-479.

(6.) Munch E, Horn P, Schurer L, Piepgras A, Paul T, Schmiedek P. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy. Neurosurgery 2000; 47: 315-323.

(7.) Olivecrona M, Rodling-Wahlstrom M, Naredi S, Koskinen LO. Effective ICP reduction by decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury treated by an ICP-targeted therapy. J Neurotrauma 2007; 24: 927-935.

(8.) Madre H. Treatment interventions for severe traumatic brain injury: limited evidence, choice limitations. Journal of Medical Ethics 2012; 38(11): 662-663.

(9.) Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, et al. Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury. N Engl J Med 2011; 364: 1493-1502.

(10.) Lubillo S, Blanco J, Lopez P, Molina I, Dominguez J, Carrera L, et al. Papel de la craniectomia descompresiva en el enfermo neurocritico. Med Intensiva 2009; 33: 74-83.

(11.) Hutchinson PJ, Corteen E, Czosnyka M, Mendelow AD, Menon DK, Mitchell P, et al. Decompressive craniectomy in traumatic brain injury: the randomized multicenter RESCUE study. Acta Neurochir Suppl. 2006; 96: 17-20

(12.) Pompucci A, De Bonis P, Pettorini B, Petrella G, Di Chirico A, Anile C. Decompresive craniectomy for traumatic brain injury: patient age and outcome. Neurotrauma 2007; 24: 1182-1188.

(13.) Honeybul S, Gillett G, Ho KM, et al. Ethical considerations for performing decompressive craniectomy as a lifesaving intervention for severe traumatic brain injury. J Med Ethics. Published Online First, 17 July 2012. doi:10.1136/medethics-2012-100672.

(14.) Honeybul S, Gillett G, Ho H, Lind Ch. Ethical considerations for performing decompressive craniectomy as a lifesaving intervention for severe traumatic brain injury. J Med Ethics 2012; 38: 657-661.

(15.) Gillett GR, Honeybul S, Ho KM, Lind CRP. Neurotrauma and the RUB: where tragedy meets ethics and science. J Med Ethics 2010; 36(12): 727-730.

(16.) Sobani ZA, Shamim MS, Zafar SN, Qadeer M, Bilal N, Murtaza SG, Enam SA, Bari ME. Cranioplasty after decompressive craniectomy: An institutional audit and analysis of factors related to complications. Surg Neurol Int 2011; 2: 123.

(17.) Spetzger U, Vougioukas V, Schipper. Materials and techniques for osseous skull reconstruction. J. Minim Invasive Ther Allied Technol 2010 Apr; 19(2): 110-121.

(18.) Escudero D, Cofino L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabre L, Simon P, Miranda P, Martinez K, Iribarren S, Saralegui I, Simo RM, de Leon B y Espanol V. Craneoplastia con vendaje. nuevas formas de limitacion del tratamiento de soporte vital y donacion de organos. Med Intensiva 2013; 37: 180-184.

(19.) Rivero-Garvia M, Mayorga-Buiza MJ, Rodriguez-Boto G, Aldabo-Pallas T, Marquez Rivas J. Vendaje compresivo en pacientes en estado vegetativo. Med Intensiva 2013 Oct; 37(7): 500-501.

(20.) Canabal Berlanga A. Discrepancia a la utilizacion de la craneoplastia con vendaje como forma de limitacion de tratamientos de soporte vital. Otro punto de vista. Medicina Intensiva. 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.12.009 [en prensa].

(21.) Solis Garcia del Pozo J, Gomez Perez I. El limite del esfuerzo terapeutico en las publicaciones medicas espanolas. Cuad. Bioet 2012; XXIII, 3a: 641-656.

(22.) Organizacion Nacional de Trasplantes. Donacion en Asistolia en Espana: Situacion Actual y Recomendaciones. Documento de Consenso Nacional 2012.

(23.) Esteban A, Gordo F, Solsona L, Alia I, Caballero J, Bouza C, et al. Withdrawing and withholding life support in the intensive care unit: a Spanish prospective multi-centre observational study. Intensive Care Medicine 2001; 27(11): 1744-1749.

(24.) Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow HH, Hovilehto S, Ledoux D, Lippert A, Maia P, Phelan D, Schobersberger W, Wennberg E, Woodcock T. Ethicus Study Group. End-of-life practices in European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA 2003; 290(6): 790-797.

(25.) Angus DC, Barnato AE, Linde-Zwirble WT, Weissfeld LA, Watson RS, Rickert T, Rubenfeld GD; Robert Wood Johnson Foundation ICU End-of-Life Peer Group. Use of intensive care at the end of life in the United States: An epidemiologic study. Crit Care Med 2004; 32(3): 638-643.

(26.) Poyo-Guerreroa R, Cruz A, Laguna M, Mata J; Comite de Etica del Hospital Son Llatzer de Palma de Mallorca (Espana). Experiencia preliminar en la introduccion de la limitacion de terapias de soporte vital en la historia clinica electronica. Med Intensiva 2012; 36(1): 32-36.

(27.) Ferrand E, Robert R, Ingrand P, Lemaire F; French LATAREA Group. Withholding and withdrawal of life support in intensive-care units in France: a prospective survey. French LATAREA Group. Lancet 2001; 357(9249): 9-14.

(28.) Vincent JL, Brimioulle S. Non-Heart-Beating Donation: Ethical Aspects. Transplantation Proceedings 2009; 41: 576-578.

(29.) Bos MA. Ethical and legal issues in non-heart-beating organ donation. Transplantation 2005; 79(9): 1143-1147.

(30.) Zeiler K, Furberg E, Tuiveson G, Welin S. The ethics of non-heart-beating donation: how new technology can change the ethical landscape. J Med Ethics 2008; 34(7): 526-529.

(31.) Motta ED. The ethics of heparin administration to the potential non-heart-beating organ donor. J Prof Nurs 2005; 21(2): 97-102.

(32.) Aulisio MP, Devita M, Luebke D. Taking values seriously: Ethical challenges in organ donation and transplantation for critical care professionals. Crit Care Med 2007; 35 (2 Suppl): S95-101.

(33.) Monzon Marin JL, Saralegui Reta I, Abizanda i Campos R, Cabre Pericas L, Iribarren Diarasarri S, Martin Delgado MC, Martinez Urionabarrenetxea K, Grupo de Bioetica de la SEMICYUC. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente critico. Med Intensiva 2008; 32(3): 121-133.

(34.) Cuervo Pinna MA, Sanchez Correas MA, Sanchez Posadas R, Alonso Prado ME, Ruiz Marquez MP, Espinosa Rojas JA, et al. (Grupo de trabajo de Tratamientos del Programa Regional de Cuidados Paliativos del Servicio Extremeno de Salud). Sedacion en cuidados paliativos. Disponible en http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_ guia=8 (Consultado el 14 de enero de 2014).

(35.) Organizacion Medica Colegial (OMC) y Sociedad Espanola de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guia de sedacion paliativa. Disponible en https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa_0.pdf (Consultado el 13 de enero de 2014).

(36.) Consejo General de Colegios Oficiales de Medicos. Codigo de Deontologia Medica. Guia de Etica Medica. Julio 2011. Disponible en https://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica.pdf (Consultado el 21 de diciembre de 2013).

(37.) Organizacion de las Naciones Unidas para la Educacion, la Ciencia y la Cultura. Declaracion Universal sobre Bioetica y Derechos Humanos. 19 de octubre de 2005.

(38.) Garcia Marcos F. Aspectos eticos en trasplante de organos. Cuadernos de Bioetica 2001; 12(45): 253-265.

(39.) Lopez de la Vieja MT, Velayos C. Educacion en Bioetica: Donacion y trasplante de organos. Salamanca, Aquilafuente: Ediciones Universidad de Salamanca; 2008.

(40.) Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extraccion y trasplante de organos. BOE, 6 de noviembre de 1979; no. 266: 25742-25743.

(41.) Bentham J. Introduccion a los principios de la moral y de la legislacion (1789). En: Bentham J. Antologia. Edicion de Josep Ma Colomer. Barcelona: Ediciones Peninsula; 1991.

(42.) Smart JJ, Williams B, (eds.) Utilitarianism For and Against. Cambridge: Cambridge University Press, 1973.

(43.) Wilson EO. Sociobiology: the new synthesis. Harvard University Press; 1975.

(44.) Pellegrino, E.D. The Lived Experience of Human Dignity. In Human Dignity and Bioethics. Washington DC.: President's Council on Bioethics; 2008.

Recibido: 26 de junio de 2014

Aceptado: 30 de junio de 2014

Alfonso Canabal Berlanga [1], Jose Jara Rascon [2], Rafael Gomez Rodriguez [1], Ricardo Abengozar Muela [3], Francisco Javier Ruiz Hornillos [4], Jose Manuel Moreno Villares [5], Manuel de Santiago Corchado [6], L. Fernando Viejo Llorente [7], Jose Carlos Abellan Salort [6], Alvaro Gandara del Castillo [8]

[1] Asociacion de Bioetica de Castilla la Mancha, Espana

Correspondencia: alcanabal@telefonica.net

[2] Asociacion de Bioetica de la Comunidad de Madrid, Espana

[3] Departamento de Bioetica de la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid, Espana

[4] Comite de Etica Asistencial de la Fundacion Jimenez Diaz, Madrid, Espana

[5] Comite de Etica Asistencial del Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espana

[6] Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, Espana

[7] Comision de Etica y Deontologia del Colegio Medicos de Toledo, Espana

[8] Sociedad Espanola de Cuidados Paliativos (SECPAL), Espana
COPYRIGHT 2015 Pan American Health Organization
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2015 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 
Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Berlanga, Alfonso Canabal; Rascon, Jose Jara; Rodriguez, Rafael Gomez; Muela, Ricardo Abengozar; Hor
Publication:Acta Bioethica
Date:Nov 1, 2015
Words:4372
Previous Article:End-of-life decisions: a survey of the perspectives of people in Korea, China, and Japan/Decisiones al final de la vida: una encuesta sobre las...
Next Article:Pilot study with caregivers attending patients with neurologic diseases, about the meaning and knowledge of palliative care/Estudio piloto en...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters