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Ethical dilemmas in contexts of war: a study of Colombian medical narratives /Dilemas de la guerra: un estudio desde las narrativas medicas en Colombia/Dilemas da guerra: um estudo a partir das narrativas medicas na Colombia.

-1. Introduccion. -2. Metodologia. -3. Resultados. -4. Conclusiones. -Lista de referencias.

1. Introduccion

En este articulo exponemos algunos resultados de la investigacion realizada, a traves de las narrativas, sobre las decisiones y las acciones de los medicos y medicas de Colombia en situaciones dilematicas en contextos de guerra, y los principios que orientaron sus marcos de eleccion. Es decir, analizamos el proceso de argumentacion, deliberacion y justificacion en la toma de decision por parte de los sujetos profesionales de la salud. Identificamos como situacion dilematica aquella en la cual se presento un conflicto entre dos cursos de accion, lo que implico una eleccion que contiene principios contradictorios y consecuencias distintas.

Para ello, nos fue necesario conocer los relatos de medicos y medicas acerca de su praxis en tales situaciones, con el objeto de identificar los dilemas a los que se vieron enfrentados.

Al explorar narrativas medicas en contextos de guerra, se puede encontrar relatos referentes a situaciones altamente problematicas, que van desde profesionales de la salud sometidos a amenazas e intimidaciones, hasta narraciones sobre el uso de los conocimientos medicos como apoyo a las actividades belicas en uno u otro bando -y cuyo caso mas dramatico tal vez sigan siendo las investigaciones y experimentos de la Segunda Guerra Mundial-. De hecho, son frecuentes los estudios de narrativas de medicos y medicas en los que se evidencia situaciones de vulneracion de los derechos de los pacientes y alteraciones en el manejo de los protocolos medicos. Ejemplos de ello son, por nombrar algunos, los relatos del ejercicio medico hechos por los prisioneros y prisioneras de las dictaduras latinoamericanas, en donde se observa casos evidentes de violacion de la autonomia en la relacion medico-paciente, al narrar la forma en que las mujeres embarazadas fueron vulneradas en los centros de detencion hospitarios donde atendian sus partos y se les hacia firmar un documento que "autorizaba" a los medicos o medicas a entregar los recien nacidos a otras personas.

Ahora bien, aun cuando el analisis de estos problemas pueda ser util para indicar el grado de vulneracion al que ha estado y esta sometida la practica medica, el enfoque de esta investigacion fue el estudio de las narrativas de los medicos y medicas que permitieron identificar los contextos en los que tales problematicas tienen lugar.

Por otra parte, los intereses investigativos expuestos previamente buscaron tomar distancia de aquellos estudios previos en los cuales la practica medica en contextos de guerra ha sido abordada desde una perspectiva heroica, como puede ser el caso de las narraciones sobre las guerras de conquista o las batallas independentistas, en las cuales el interes narrativo de los sujetos profesionales de la salud recaia en su autopercepcion como heroes, sintiendose valorados e indispensables para realizar el acompanamiento del personal en la batalla y, por lo tanto, sabiendose significativos en su aporte para cualquiera que fuera la causa por la cual luchar (Fortique, 1963).

Estudios de narrativas de medicos y medicas en contextos belicos, mucho mas contemporaneos, han dado cuenta de las acciones medicas durante las guerras mundiales. En estos estudios predominan las narraciones alrededor de las estrategias y los mecanismos tecnificados que dieron lugar a practicas medicas legitimadas, estructuradas y organizadas arbitrariamente en torno a la eutanasia, al exterminio y a la eugenesia, como es el caso de los experimentos realizados en la ciudad de Nuremberg durante el nazismo, en donde es evidente la participacion del personal medico en experimentos mortales, asesinatos selectivos y establecimiento de politicas de exterminio de acuerdo con los fundamentos politicos del nacionalsocialismo (Dumont, 1975). Sin embargo, tambien pueden documentarse relatos de medicos y medicas que asumen la oposicion a estas actividades a traves de frentes activos de resistencia, con lo cual resulta util analizar ambos casos para establecer los principios eticos que guiaban -y guian- la praxis medica en contextos de guerra (Hachiya, 1945/2005, p. 190).

Otras practicas medicas se centran en los lineamientos de la guerra no convencional y en los patrones de seguridad mundial de la lucha contra el terrorismo, que en algunos casos se vale de la tortura, el chantaje y el asesinato para lograr fines practicos o demostrar resultados (Gross, 2010). En estos casos, se priorizan los principios de la guerra sobre los principios medicos y, por lo tanto, el medico o medica termina por relegar a un segundo plano el deber profesional. Los relatos de personal medico revisados y relacionados con el contexto en mencion, se refieren mayoritariamente a experiencias de prisiones, en las que el medico o medica asiste a los interrogatorios de los sujetos detenidos con el fin de apoyar los mecanismos psicologicos empleados (Bloche & Marks, 2005). Algunos medicos y medicas develan la obligacion que tienen de colaborar con la seguridad nacional, para evitar posibles ataques terroristas (Jeff, 2006). De esta forma, apelan al beneficio colectivo utilitarista sobre los derechos individuales del individuo paciente y por encima del respeto a la vida.

De forma similar, en el contexto latinoamericano del siglo XX se tienen las practicas medicas durante las dictaduras en Argentina, Chile, Brasil, Uruguay y Peru. Estas pueden agruparse en practicas que se realizan dentro del regimen -y por lo tanto 'legitimas'y otras orientadas a oponerse al sistema, a la resistencia contra el mismo. En el primer caso la toma de decision esta restringida por los principios politicos del regimen, por lo que estos se constituyen, de forma evidente, en violatorios de los principios morales referidos a la justicia y a la autonomia, asi como al derecho internacional humanitario (DIH) (Getgen, 2004). En cuanto a los medicos y medicas vinculados a la resistencia, en ellos prevalecen principios de solidaridad propios de los tratados humanitarios, limitados por amenazas y por la falta de garantias para proteger su vida e integridad fisica y psicologica (Riquelme, 1995). Ante esta situacion, los codigos de etica medica profesional entran en clara contradiccion con las practicas y el entorno del ejercicio medico.

Este tema cobra importancia en Colombia, no solo por las condiciones de conflicto y violencia social acaecidas desde finales de 1900 y agudizadas entre las decadas de los ochenta y noventa, sino porque orienta el analisis de las iniciativas y politicas planteadas en el marco de la practica de la medicina en el conflicto armado. Ejemplo de ello pueden ser las iniciativas encaminadas a asistir a las victimas del conflicto, como la Ley de Victimas y Tierras, que si bien ha sido tardia -unicamente hasta el 10 de junio del 2011 fue sancionada la Ley de Victimas, con una vigencia de 10 anosse orienta a la busqueda de restitucion de tierras despojadas en medio del conflicto colombiano, asi como a la realizacion de acciones propias en el campo de la salud, como son la atencion psicosocial y la salud integral a las victimas de la violencia.

Segun el informe de la Presidencia de la Republica de Colombia (2009), la violencia esta afectando directamente a los trabajadores y trabajadoras de la salud. En los ultimos catorce anos hubo 796 casos de infracciones hacia la mision medica que incluyeron amenazas, asesinatos, desplazamiento y secuestros. De acuerdo con un reporte de la Direccion General de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccion Social, las agresiones van dirigidas directamente contra los trabajadores y trabajadoras de la salud y contra la poblacion civil (Presidencia de la Republica de Colombia, 2009).

Las investigaciones realizadas en Colombia que involucran al personal medico se desarrollan basicamente en tres categorias: el registro de mision medica, los lineamientos y protocolos de atencion para heridos de guerra y las relacionadas con la accion humanitaria.

El registro de mision medica en Colombia se realiza principalmente por el Comite Internacional de la Cruz Roja (CICR & MPS, 2011), Medicos sin Fronteras (MsF, 2010) y el Ministerio de Proteccion Social ( Presidencia de la Republica de Colombia, 2009).

Garcia muestra los tipos de violaciones mas frecuentes a los sujetos profesionales de la salud en Colombia, que incluyen la presion para violar el secreto profesional y la intimidacion. Se han denunciado casos de medicos y medicas que deben revelar la identidad de sus pacientes porque son amenazados, y por lo tanto eligen salvar su propia vida. Al mismo tiempo, se conoce que en los casos en los cuales no proporcionan los datos son acusados y senalados por cada uno de los actores, y se ven obligados a abandonar la institucion de salud donde prestan sus servicios (Garcia, 2004).

Los protocolos medicos de atencion a victimas en conflicto armado fueron publicados por el CICR en febrero de 2011; alli se dan los lineamientos de manejo medico y quirurgico para las patologias mas frecuentes con relacion a heridas por explosivos, minas antipersonales, heridas por arma de fuego, quemaduras y trauma psicologico (CICR & MPS, 2011).

De Currea-Lugo realizo un estudio descriptivo sobre las infracciones a los derechos de la mision medica en el conflicto armado colombiano (1995-1998); considera que en Colombia las principales infracciones contra la mision medica son: muerte de personal sanitario, dano en bienes, destruccion de instituciones, interrupcion de programas de control de vectores y puesta en riesgo de la prestacion de servicios a personas heridas y enfermas, junto con presiones sutiles, mensajes disfrazados, comentarios, rumores y falsas versiones sobre hechos que intimidan al personal de salud. Concluye que el sector salud no se respeta en el conflicto armado colombiano, los actos no son aislados sino frecuentes y graves (De CurreaLugo, 1999).

Sobre este tema se destacan tambien las investigaciones de Franco (2007, 2008) en las cuales afirma que la guerra afecta negativamente la salud y la calidad de vida de las personas, al traer consecuencias tales como: incremento en la mortalidad, impacto sobre la salud mental, alteracion en las prioridades de salud y postergacion de atencion no urgente -los padecimientos de los pacientes se postergan para atender a los heridos de guerra-, aumento de costos en la atencion, alteracion negativa en la comunicacion de la salud -no se puede denunciar-, mayor dificultad para las acciones de salud -campanas de vacunacion-, desplazamiento, secuestro e infracciones contra la mision medica -personal de salud e instalaciones, asesinato de profesionales de la salud, robo de ambulancias y violaciones del derecho humanitario- (Franco, 2007). En otro estudio realizado por este mismo autor, relacionado con las infracciones contra la mision medica, se entrevistaron medicos y medicas en diversos departamentos. Un medico de Narino relata: "Hay que comenzar por proteger a quienes atienden las victimas para que no haya mas victimas" (Franco & Baez, 2008, p. 337).

Lo expuesto permite senalar que a pesar de existir unas normativas relacionadas con los deberes del personal medico en torno a la proteccion de la vida y sus obligaciones profesionales, en sus relatos y testimonios se indica que en situaciones de guerra estan expuestos a practicas dilematicas, las cuales en su mayoria se resuelven de acuerdo con las situaciones del contexto.

De ahi el interes en la presente investigacion por identificar el impacto en la practica medica de los dilemas eticos relacionados con la vida o la muerte de los pacientes, del personal medico y de los actores del conflicto armado.

En esta investigacion retomamos en su marco conceptual los presupuestos de la etica practica, la bioetica, la etica procedimental kantiana, la etica discursiva habermasiana, la propuesta de etica medica hermeneutica ricoeuriana, y tambien lineamientos relacionados con el Derecho Internacional Humanitario.

De igual manera adoptamos los presupuestos de la etica aplicada, cuya disciplina filosofica estudia las acciones humanas y las motivaciones que llevan a su realizacion. Para Aristoteles (384 a. C. /2001), la filosofia practica se encarga del estudio de la etica, es decir, de la accion y la praxis moral. Por esto, la etica orienta las valoraciones que tenemos de las acciones, y los contenidos de los juicios morales valorados como correctos/ incorrectos, buenos/malos. Estas valoraciones han dado lugar a distintas orientaciones eticas, a partir de las cuales se fundamentan las normas de la conducta humana. Para Pieper, estas orientaciones incluyen la perspectiva de la etica social, la etica economica, la etica cientifica y la etica ecologica. La etica social da prelacion a los deberes y derechos de cada individuo respecto de la colectividad. La etica economica se ocupa de los objetivos y de las normas de la actividad economica. La etica cientifica reflexiona acerca de los requisitos morales bajo los cuales realiza el cientifico su labor profesional. Por ultimo, la etica ecologica implica la responsabilidad ante el ambiente (Pieper, 1991).

Dado que la etica se encarga del estudio de la praxis humana desde el punto de vista de las acciones y de los juicios, nos interesa, precisamente, conocer las practicas medicas, las argumentaciones, y las justificaciones de la toma de decision en situaciones de guerra, en particular cuando dicha practica profesional exige en la normativa un tratamiento "neutral", lo que genera o da lugar a la emergencia de situaciones dilematicas.

La etica practica informa, a quienes toman decisiones, sobre el grado de desacuerdo y la fuerza de las preferencias de la poblacion. Para Elster, los medicos y medicas en algunos casos deben dejar de lado necesidades particulares especificas de pacientes con enfermedades graves pero poco frecuentes, para adoptar la perspectiva de eficacia maxima, es decir, deben elegir actuar sobre enfermedades frecuentes, aun cuando sean menos graves, incluso si esto significa apartarse, como afirman algunos, de la equidad y la justicia que merece la minoria (Elster & Herpin, 2000, p. 18).

La bioetica se establece como perspectiva filosofica para el abordaje etico de los principios relacionados con la vida. El principal representante de dicha corriente fue Fritz Jahr, teologo y pastor protestante de Halle, quien en 1927 creo sus fundamentos, denominandola 'bio-ethik'. Durante los anos setenta, Van Rensselaer Potter propuso una etica global o bio-ethics que incluyera a los seres humanos y a los animales. Es asi como se consideran dos campos relacionados con la vida: la aplicacion de valores eticos en el razonamiento de las ciencias de la salud, y un punto de vista etico general para el analisis de la ciencia y la tecnologia (Lolas, 2008).

La bioetica surge del abordaje racional y pragmatico de los problemas teorico-practicos en el area de la biologia y la salud, donde la etica normativa y la descriptiva se conjugan como una sola etica aplicada. Segun Shramm, la razon teorica y la razon practica se convierten en elementos indispensables para evaluar los raciocinios morales relacionados con las acciones que involucran consecuencias sobre la vida humana (Shramm, 2001).

Los desarrollos teoricos mas importantes para este trabajo desde la medicina, se producen en el campo de la bioetica, a traves del estudio de las perspectivas de la etica narrativa y de la etica principalista expuestas por Wilker y Beauchamp, respectivamente (Beauchamp, 1996, Winkler, 1996). El academico Diego Gracia analiza los procedimientos de decision en la etica clinica, permitiendo integrar el sistema de toma de decision del sujeto medico al ejercicio clinico cotidiano (Gracia, 1996).

En relacion con la etica procedimental, se establece que los principios morales orientan la comprension de las acciones dentro de los sistemas morales. Adicionalmente, Kant senala que los individuos en su vida cotidiana tienen conflictos morales que requieren solucion y una toma de decision (Kant, 1785/ 2002).

En cuanto a la perspectiva de la etica discursiva habermasiana, el criterio racional permite que el sujeto autonomo elija fines y metas. Por tanto, la toma de decisiones se realiza desde la racionalidad y el lenguaje en el contexto de la sociedad. El saber, la argumentacion y las justificaciones permiten consensuar normas de accion imparciales, diferenciando el ambito practico, la accion instrumental, la accion comunicativa y la accion teleologica (Habermas, 1981).

Por ultimo, la etica hermeneutica ricoeuriana propone tres niveles del quehacer medico: el nivel prudencial, el deontologico y el reflexivo; ello implica un pacto de cuidado, de confianza, de respeto al secreto medico, asi como el derecho a saber la verdad. El proceso de argumentacion es logico-discursivo e incluye la narratividad y la historia personal del sujeto (Ricoeur, 2008).

Para el analisis del proceso de toma de decision incluimos la propuesta de la etica casuistica, la etica narrativa, la etica de la virtud y el derecho internacional humanitario.

La etica casuistica de Jonsen se fundamenta en la deliberacion de casos particulares, estudiandolos desde el diagnostico, los objetivos terapeuticos, la utilidad en el tratamiento y la eficacia, analizando situaciones particulares en un contexto especifico (Jonsen, 1996). La etica narrativa de Wilker propone estudiar la practica medica indagando la historia social, las circunstancias del hecho, la actitud del paciente y de su familia, los habitos y las posibilidades de accion (Winkler, 1996). La etica de la virtud de Pellegrino y Thomasma, centra el analisis en el profesional de la salud, plantea que los nucleos de accion son la relacion medico paciente, la enfermedad y la curacion (Pellegrino & Thomasma, 1993). En la etica principalista planteada por Beauchamp, el medico o medica esta regido por principios morales que sirven de guia para su ejercicio clinico, permitiendole elaborar sus razonamientos para la toma de decisiones (Beauchamp, 1996).

En relacion con el Derecho Internacional Humanitario (DIH), incluimos los lineamientos propuestos para el ejercicio de la medicina en tiempo de conflicto armado de la Asociacion Medica Mundial (AMM), donde se establece que el medico o medica esta irresolublemente atado a las convenciones sobre derechos humanos y sobre derecho internacional humanitario, y a las declaraciones de la AMM sobre la etica medica. Los tres ordenes normativos mencionados estan vinculados al ejercicio de la etica medica en todo tiempo; no obstante, el vinculo derivado del DIH se hace efectivo solamente en tiempos de conflictos armados. Los principios eticos aplicados tanto al tratamiento como a todo tipo de intervencion medica -como la investigacion-, se aplican por igual en tiempo de conflicto y en tiempo de paz, aunque en tiempos de conflictos armados se explicita la prohibicion absoluta de experimentos en seres humanos privados de su libertad, en especial prisioneros y prisioneras civiles y militares, y en poblacion de paises ocupados (AMM, 2006).

2. Metodologia

En el componente metodologico adoptamos los presupuestos de la fenomenologia hermeneutica en relacion con la funcion narrativa ricoeuriana. El relato de la experiencia de los medicos y medicas en situaciones dilematicas se baso en los recursos simbolicos de la narrativa, articulandolos con el lenguaje a traves de una trama, una temporalidad, una espacialidad y unos modos de accion.

El uso de las narrativas como herramienta metodologica para el estudio de las situaciones dilematicas se presento como una alternativa novedosa, ya que dio la voz al personal medico que vivio la experiencia. Las narrativas son utilizadas en investigacion medica por Charon desde la perspectiva de los individuos pacientes, con el fin de indagar sobre la historia natural y social de la enfermedad (Charon, 2006). Las narrativas no se habian utilizado para el estudio de la practica medica en la guerra, sin embargo permitieron evidenciar su valor en la medicina y metodologicamente se convirtieron en una propuesta interesante para entretejer la voz del medico o medica, en torno a su practica en contextos que dificultan el ejercicio de su mision.

Las categorias iniciales de acercamiento a la informacion fueron la practica medica, la situacion dilematica, los principios morales, los rumbos de accion, la espacialidad, la temporalidad y las circunstancias (ver tabla 1). Estas no impidieron que emergieran categorias acorde con cada una de las situaciones dilematicas y el contexto que las rodeaba.

Obtuvimos las narrativas por medio de entrevistas a diez medicos y medicas -seis mujeres y cuatro hombres- que en algun momento de su vida habian desarrollado actividades propias del ejercicio profesional en el contexto del conflicto armado colombiano. Los criterios de seleccion de la poblacion estuvieron determinados por las siguientes caracteristicas: la validez, la verosimilitud, la ubicacion geografica y la temporalidad.

El tiempo promedio que los medicos y medicas trabajaron en estas regiones de conflicto fue de uno a tres anos. De igual forma, los medicos/medicas-narradores estuvieron ubicados en diversas temporalidades historicas, habiendo estado algunos de ellos o ellas expuestos a las anteriores circunstancias durante las decadas de 1980, 1990 y 2000.

Una vez que obtuvimos el consentimiento verbal informado de los medicos/medicasnarradores, procedimos a hacerles la siguiente solicitud: "Narre situaciones de su practica medica en las que ha enfrentado toma de decisiones en contextos de guerra, identificando casos en que los ninos, ninas y jovenes estuvieran involucrados o afectados".

La narracion fue grabada y codificada para que en el momento del analisis fuera posible reconocer y valorar la voz textual del narrador o narradora, haciendo posible su reconfiguracion narrativa, a la vez que se mantenia el anonimato del sujeto entrevistado. Cada entrevista duro en promedio entre 25 y 60 minutos, durante los cuales se describieron distintas situaciones que para el medico o medica generaron dilemas en relacion con el desarrollo de sus actividades profesionales, en el contexto del conflicto armado.

Despues de realizar la transcripcion "linea a linea", identificamos que cada narrativa contenia entre 300 y 1200 lineas. Agrupamos dichas narraciones por categorias emergentes, dado que varias de ellas comparten criterios analiticos -temporalidades, hechos, personajes y espacios, entre otros- que contribuyen a la comprension de las situaciones dilematicas.

Dentro de estas categorias de situaciones dilematicas procedimos a identificar casos hasta que saturaran la categoria emergente, tal como lo propone la teoria fundamentada, utilizando la escogencia de datos por saturacion de categoria. En total escogimos 17 casos. Finalmente, presentamos cuatro categorias de situaciones dilematicas que contienen los casos representativos. En estos casos, a su vez, identificamos los principios que se enfrentan o se oponen en la practica de medicos y medicas en contextos de conflicto.

Paralasistematizacion, utilizamoselmetodo de analisis de narrativas para la comprension de los tiempos de crisis (Quintero-Mejia, 2011). De este metodo realizamos varias modificaciones, siempre acorde con los objetivos del estudio, con el fin de identificar los principios morales y los rumbos de accion del medico o medica en torno a la situacion dilematica en el ejercicio profesional en contexto de guerra. Estas modificaciones las realizamos en razon a que la metodologia se orienta al analisis de narrativas en sus dimensiones etica y politica, pero no a la identificacion y analisis de situaciones dilematicas. Por lo tanto, consideramos que estos cambios son un aporte fundamental que complementa la propuesta metodologica.

En su estructura, esta metodologia comprende cuatro momentos, cada uno con su propia significacion, pero relacionados entre si por la dinamica propia del enfoque narrativo hermeneutico interpretativo. Estos momentos nos permitieron la recoleccion, organizacion y sistematizacion de las narrativas, de la siguiente manera:

Momento 1: Trascripcion y Codificacion.

Consistio en la recoleccion y transcripcion de las entrevistas narrativas acorde con la pregunta y objetivos del estudio. Identificamos cada narracion con un codigo unico que hace referencia al sujeto entrevistado y protege su identidad. Luego identificamos las situaciones dilematicas realizando la codificacion y el analisis linea a linea. Cada caso lo identificamos con un titulo que nos permitio caracterizar el tema y otorgar sentido a la situacion dilematica.

Momento 2: Nivel textual de preconcepcion de la trama narrativa. Realizamos un primer acercamiento a los significados que el medico o medica le otorga a sus rumbos de accion en la practica medica. Estos significados se relacionan con los principios que motivan a tomar una decision. Las situaciones en relacion con el rumbo de accion las discriminamos haciendo referencia a los hechos, a las temporalidades y a las espacialidades.

Momento 3: nivel contextual de la trama narrativa. Nos centramos en el analisis de las fuerzas narrativas encontradas acerca del rumbo de accion elegido, relacionandolo con los principios que emergen en el relato. Las fuerzas narrativas identificadas fueron: compromisorias (principios), metaforicas, y simbolicas. Ademas, identificamos las tipologias de los principios emergentes que guian el rumbo de la accion, a la vez que caracterizamos a los sujetos relacionandolos con los juicios del medico o medica, con sus obligaciones y con sus potencialidades como parte del rumbo de accion elegido.

Momento 4: nivel metatextual de reconfiguracion de la trama narrativa.

En este nivel reconfiguramos la narrativa segun la situacion dilematica a traves de la interpretacion de la trama construida, teniendo en cuenta los rumbos de accion, la toma de decision, los principios emergentes, la temporalidad y la espacialidad.

3. Resultados

Acorde con el enfoque de investigacion cualitativa y el diseno narrativo, el analisis que presentamos en los resultados es de naturaleza hermeneutico-interpretativa. En la tabla 2 presentamos las situaciones dilematicas del medico o medica en su contexto, e identificamos los principios que se evidencian en la toma de decision.

En este estudio no encontramos situaciones dilematicas relacionadas con la participacion de medicos o medicas en casos de torturas, ni en interrogatorios preventivos, problematicas estas enunciadas como frecuentes en los conflictos armados internos. Tampoco hallamos casos relacionados con toma de decisiones en triage (procedimiento utilizado en medicina para establecer la prioridad de atencion de los pacientes de acuerdo a la gravedad de sus heridas), probablemente porque los medicos y medicas entrevistados eran civiles que prestaban el servicio a toda la poblacion de la region, y no especificamente a un grupo que se encontrara dentro de un combate activo.

En las narrativas de los profesionales existe una situacion de resistencia y defensa de la vida. Observamos que en la gran mayoria de los casos mediados por el miedo, en donde la vida del sujeto profesional de la salud se encuentra en peligro, actua eligiendo el bien prioritario para los demas por encima de su propio bienestar.

Estas revelaciones son novedosas dado que los antecedentes revisados indican que en circunstancias similares el sujeto profesional elige el cuidado y proteccion de su integridad, deber al que en condiciones inseguras y fuera de los protocolos no esta obligado.

Los casos que se relacionan con la violacion de la mision medica por parte de los actores del conflicto -guerrilla, fuerzas militares del Estado y paramilitares- son comparables con conflictos de distinta naturaleza, como puede serlo la invasion de las fuerzas militares de las dictaduras latinoamericanas. En la presente investigacion observamos reiterativamente la resistencia y el rechazo de los medicos y medicas a estos hechos, incluso por encima de su propia seguridad.

Asimismo, encontramos situaciones que involucran el conflicto armado con la perdida de derechos sexuales y reproductivos en las mujeres. Estos casos, siguiendo los antecedentes de este estudio, han sido descritos por investigadores como Riquelme sobre los campos de concentracion en la segunda guerra mundial, en donde se realizaban abortos encubiertos con el fin de defender la vida de las mujeres. Practicas similares son descritas tambien por Dumont (1975), particularmente en relacion con las enfermeras polacas durante la ocupacion nazi, que debian asesinar a los recien nacidos con el fin de evitar la muerte tanto de las madres como de sus hijas e hijos. En Latinoamerica, practicas similares fueron denunciadas en el informe de la Comision de la Verdad y Reparacion peruana alrededor de la dictadura de Alberto Fujimori, asi como por parte de organismos internacionales humanitarios en relacion con Colombia.

Al identificar los principios, observamos que la obligacion moral, el deber profesional, la responsabilidad, el cuidado, la igualdad, el respeto, la justicia y la autonomia, entre otros, emergen en las diferentes situaciones dilematicas planteadas. Sin embargo, al realizar un analisis de los casos que componen las situaciones dilematicas, surgen reiterativamente principios que configuran perspectivas de analisis acorde con los rumbos de accion identificados.

En relacion con la situacion dilematica 1, El valor de la vida: Actuar como medico o medica, o el cuidado de si, los principios emergentes significativos para el rumbo de accion 'actuar como medico o medica' son, ademas de los enunciados inicialmente, la valentia, el honor propio y la amistad. Si el sujeto profesional elige el cuidado de si se identifican la integridad propia, el cuidado de la familia y la vulnerabilidad.

Respecto a los principios identificados en la situacion dilematica 2, Marcando territorios medicos: ?rebeldia o sometimiento?, en relacion con la defensa de la accion medica emergen los principios del derecho internacional humanitario de neutralidad, imparcialidad, confidencialidad, distincion, y otros principios como prudencia, lealtad y autonomia. Cuando el rumbo de accion elegido es el sometimiento a las presiones externas de la practica medica, se identifican el deber profesional y la vulnerabilidad propia.

Los principios identificados en la situacion dilematica 3, Ser medico: el protocolo o el cuidado del otro, en relacion con el cumplimiento de los protocolos medicos se incluyen el deber profesional, la imparcialidad, la igualdad y el cuidado. En aquellos casos donde prevalece el cuidado del otro emergen el derecho a la salud, la dignidad, la integridad del otro y la vulnerabilidad ajena.

Por ultimo, en la situacion dilematica 4, Mas alla de la medicina: el consultorio o el cuidado colectivo, los principios que guian el rumbo de accion que sobrepasa el deber medico son el respeto, la humildad, la tolerancia, la obligacion moral, la solidaridad, la sinceridad, la autonomia del medico o medica y la dignidad.

Al realizar el analisis del proceso de toma de decision en las situaciones dilematicas identificadas en esta investigacion, encontramos que el medico o medica apela principalmente a sentimientos morales, a la nocion que tiene del otro, a la capacidad de alivio y sanacion, al tipo de mal y a los limites entre su vida publica y su vida privada.

4. Conclusiones

En relacion con las situaciones dilematicas, identificamos cuatro tipos que generan dilemas a los medicos y medicas en el contexto de guerra en Colombia: El valor de la vida: actuar como medico o medica, o el cuidado de si; Marcando territorios medicos: ?Rebeldia o Sometimiento?; Ser medico o medica: El protocolo o el cuidado del otro; y Mas alla de la medicina: el consultorio o el cuidado colectivo. Estas situaciones dilematicas sobrepasan lo descrito en los dilemas clinicos propuestos desde la perspectiva de la bioetica, ya que se amplia el marco de accion y se desdibuja el escenario profesional circunscrito a una institucion hospitalaria, involucrando la vida en todas sus dimensiones.

El analisis de estas situaciones, teniendo en cuenta la metodologia propuesta, nos permitio identificar los atributos de los protagonistas, los espacios, las temporalidades y los rumbos de accion posibles, facilitando la comprension de la toma de decision en un contexto real.

Respecto a los principios morales como un conjunto de normas o valores basicos que se convierten en exigencia para la accion y expresan deberes relacionados con los actos, encontramos que ademas de los principios contemplados en las perspectivas bioeticas revisadas, emergieron otros que complementan los planteamientos existentes y enriquecen el marco de analisis de la etica practica en medicina. Al visualizarlos en el contexto, evidenciamos que los principios adoptan un significado que trasciende la relacion medico/ medica-paciente.

Durante el analisis del proceso de toma de decision en las situaciones dilematicas en escenario de guerra, tuvimos en cuenta los procedimientos y formas de analisis para la resolucion de problemas cuando uno o varios principios se enfrentan. En relacion con la etica procedimental, notamos que los casos en que el medico o medica justifica su eleccion exclusivamente en el deber profesional son escasos, y se refieren a las condiciones de subordinacion ante los diferentes actores armados, debido a que se pierde la capacidad de autodeterminacion y no existe libertad de su arbitrio. Por otra parte, el criterio de universalidad fue limitado, ya que las maximas priorizadas no implicaron la aceptacion de todos los individuos afectados.

En cuanto a la etica deliberativa observamos que la toma de decisiones en este contexto incluyo la deliberacion y la busqueda de consensos entre los sujetos afectados. Esta negociacion se dio en la mayoria de los casos en condiciones de coaccion y asimetria, en las que no existian condiciones que aseguraran que la fuerza del mejor argumento fuera la que prevaleciera, ni la existencia de imparcialidad, asi como tampoco la universalidad de los acuerdos.

Al retomar los planteamientos de la etica hermeneutica se hizo evidente que en el proceso de toma de decision predomina la desconfianza y la sospecha, incumpliendose todos los preceptos del pacto de cuidado, en tanto que la mayoria de situaciones se presentan en condiciones de coaccion y amenaza. En cuanto al nivel reflexivo, observamos que los medicos y medicas llevaron a cabo un proceso incluyente y acorde con la valoracion del otro, y dando importancia a los significados simbolicos de la salud y la enfermedad.

Como aporte teorico de esta investigacion, encontramos que el medico o medica, para la toma de decision en situaciones dilematicas en el contexto del conflicto armado, apela a los sentimientos morales, a la nocion que tiene del otro, a la capacidad de alivio y a la sanacion que posee, al tipo de mal que sufre el otro y a los limites entre su vida publica y privada.

Tuvimos en cuenta, durante el proceso de toma de decision, los sentimientos morales como el origen de vinculos intersubjetivos entre el medico o medica, el paciente, la comunidad y los actores armados. La nocion que se tiene del otro en relacion con la fragilidad y la vulnerabilidad influyo en las deliberaciones y argumentaciones del medico o medica al elegir rumbos de accion. El tipo de mal que padecia el otro represento para el sujeto profesional una orientacion en la toma de decision, privilegiando los casos de violencia sexual, de injusticia, de sufrimiento emocional y de irrespeto a la mision medica. La capacidad de alivio y sanacion en relacion con el dolor, se convirtio en motivacion para el actuar del medico o medica. Finalmente, los limites entre la vida publica y privada emergieron como factor decisivo al elegir el rumbo de accion.

Al realizar el estudio de las narrativas sobre las situaciones dilematicas emergieron categorias relacionadas con la guerra, el personal medico, los individuos jovenes y la infancia. Las tematicas recurrentes en los casos descritos por los medicos y medicas que involucran a ninos, ninas y jovenes colombianos, se relacionan con el amor como arma de guerra, las heridas del cuerpo y del alma, las cicatrices de hoy y manana, y los jovenes medicos y medicas como mediadores. Ademas, identificamos circunstancias que violan los derechos de los ninos, ninas y jovenes, entre las que se destacan la vinculacion de menores de edad a los grupos armados, la ninez y la juventud como victimas civiles del conflicto y la mediacion de los sujetos jovenes en la guerra.

Respecto a los aportes relacionados con la configuracion de la practica medica en el conflicto armado, se caracterizo una distincion entre la medicina como trabajo y labor, la presencia de la subjetividad como categoria que permea la relacion del medico o medica con los otros, y las falencias de la educacion medica colombiana.

Por ultimo, concluimos que el uso de las narrativas como metodologia de analisis para el estudio de situaciones dilematicas y el proceso de toma de decision en la practica medica, se convierte en una alternativa novedosa, integral y eficaz para valorar los acontecimientos dentro del contexto, mediante la construccion, a traves de la voz del sujeto protagonista, de la memoria colectiva de los hechos, mostrando en toda su dimension las motivaciones y las acciones que permean el universo moral.

DOI: 10.11600/1692715x.13220210414

Lista de referencias

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<ADD> DIANA ZULIMA URREGO-MENDOZA ** Profesora Universidad Nacional de Colombia, Colombia. MARIETA QUINTERO-MEJIA *** Profesora Universidad Distrital Francisco Jose de Caldas, Colombia. </ADD>

Articulo recibido en mayo 16 de 2013; articulo aceptado en abril 21 de 2014 (Eds.)

* Este articulo de investigacion cientifica y tecnologica pertenece al macroproyecto de investigacion "La practica medica en el conflicto armado colombiano-un estudio cualitativo desde las narrativas medicas". En este escrito se presentan los resultados del proyecto titulado "Narrativas de medicos colombianos en contexto de guerra: Principios y acciones que orientan la toma de decision en situaciones dilematicas", desarrollado entre febrero de 2012 y mayo de 2013 como tesis doctoral con la direccion de Marieta Quintero-Mejia como uno de los requisitos para optar por el titulo de Doctora en Ciencias Sociales, Ninez y Juventud en el Centro de Estudios Avanzados en Ninez y Juventud de la Universidad de Manizales y Cinde; corresponde a un estudio cualitativo hermeneutico interpretativo que utiliza las narrativas como estrategia conceptual y metodologica y se ubica en el area de Filosofia, sub area de etica. Este macroproyecto se finalizo durante el ano sabatico concedido por Resolucion 2231 de 2012 de la decanatura de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

** Medica Cirujana. Especialista en epidemiologia, Mg A en Medicina Alternativa, Mg Sc Salud Publica, Doctora en Ciencias Sociales, Ninez y Juventud. Profesora asociada, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Correo electronico: dzurregom@unal.edu.co

*** Licenciada en Espanol y Frances, Especialista en Didactica de la literatura Infantil, Magister en Filosofia de la Ciencia, Magister en Evaluacion en Educacion, Doctora en Ciencias Sociales, Ninez y Juventud. Universidad de Manizales-Cinde. Posdoctorado en Infancia. Profesora de planta de la Universidad Distrital Francisco Jose de Caldas. Correo electronico: marietamg@gmail.com
Tabla 1. Categorias iniciales de abordaje de las narrativas.

CATEGORIA             CARACTERIZACION               ESCENARIOS

Practica         Conjunto de experiencias,   Consulta externa.
medica           conocimientos,              Campanas de promocion o
                 habilidades y               prevencion. Atencion de
                 procedimientos que el       urgencias. Elaboracion de
                 medico o medica aplica al   protocolos clinicos o de
                 paciente o a la             programas.
                 comunidad. Se configura
                 en la accion.

Situacion        Aquellos escenarios         Se podran identificar en
dilematica       relacionados con la         relacion con el contexto
medica           practica medica que         de ejercicio clinico y de
                 generan un conflicto,       salud publica.
                 pues conllevan mas de un
                 rumbo de accion
                 contrario. Presentan
                 principios
                 contradictorios y generan
                 una o mas obligaciones
                 morales contrarias.

Principios       Conjunto de normas o        Justicia, Benevolencia,
morales          valores o principios        no maleficencia,
                 basicos que se convierten   solidaridad, integridad,
                 en exigencia para la        autonomia, honestidad,
                 accion. Expresan deberes    deber profesional,
                 relacionados con los        cuidado, derecho a la
                 actos.                      vida, derecho a la
                                             atencion medica, entre
                                             otros.

Rumbos de        Diferentes alternativas     Se identificaran los
accion           de respuesta en la          argumentos por las cuales
                 practica a una situacion    el medico o medica podria
                 determinada. Son            elegir cada uno de ellos.
                 excluyentes y
                 contradictorios.
                 Conllevan unas
                 consecuencias.

Espacialidad     Se refiere a los lugares,   Centro de salud. Vereda,
                 territorios y espacios      pueblo, cabecera
                 donde el medico o medica    municipal.
                 realiza su practica o
                 donde se presentan
                 situaciones dilematicas.

Temporalidad     Se refiere al tiempo        Epoca, momento del dia,
                 cronologico, metaforico y   tiempo subjetivo del
                 humano.                     medico o medica.

Circunstancias   Se relaciona con los        Incluye medios,
                 acontecimientos en los      situaciones y contexto de
                 cuales se presenta la       la situacion dilematica.
                 situacion dilematica.

Tabla 2. Situaciones dilematicas y principios identificados segun
categorias emergentes.

Situacion dilematica   Rumbo de accion        Principios emergentes

1. El valor de la      Actuar como medico     Obligacion moral,
vida: Actuar como      o medica               responsabilidad,
medico o medica, o                            neutralidad,
el cuidado de si.                             imparcialidad,
                                              igualdad, cuidado
                                              del otro, dignidad,
                                              solidaridad,
                                              respeto, justicia,
                                              valentia, honor
                                              propio y amistad.

                       Cuidado de si          Integridad propia,
                                              cuidado de la
                                              familia, cuidado de
                                              si, vulnerabilidad.

2. Marcando            Rebeldia               Obligacion moral,
territorios medicos:                          responsabilidad,
?rebeldia o                                   neutralidad,
sometimiento?                                 imparcialidad,
                                              igualdad, autonomia,
                                              confidencialidad,
                                              distincion,
                                              prudencia, cuidado
                                              del otro,
                                              integridad, lealtad,
                                              proteccion de
                                              recursos de la
                                              poblacion.

                       Sometimiento           Vulnerabilidad,
                                              deber profesional.

3. Ser medico o        El protocolo           Obligacion moral,
medica: el protocolo                          imparcialidad,
o el cuidado del                              igualdad, cuidado
otro.                                         del otro.

                       El cuidado del otro    Obligacion moral,
                                              imparcialidad,
                                              cuidado del otro,
                                              confidencialidad,
                                              responsabilidad,
                                              igualdad,
                                              distincion, derecho
                                              a la salud,
                                              dignidad,
                                              integridad,
                                              vulnerabilidad.

4. Mas alla de la      El consultorio
medicina: el           El cuidado colectivo   Respeto, humildad,
consultorio o el                              tolerancia,
cuidado colectivo.                            obligacion moral,
                                              solidaridad,
                                              sinceridad,
                                              dignidad, cuidado,
                                              integridad,
                                              autonomia.
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Author:Urrego-Mendoza, Diana Zulima; Quintero-Mejia, Marieta
Publication:Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Ninez y Juventud
Article Type:Report
Date:Jul 1, 2015
Words:7200
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