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Estudio retrospectivo de las complicaciones de los cateteres temporales para hemodialisis.

Retrospective study of the complications of temporary catheters for haemodialysis

Introduccion

El uso de cateteres venosos centrales (CVC) para hemodialisis (HD) se ha incrementado notablemente en la ultima decada, debido al aumento de la edad y comorbilidad de la de los pacientes, y a la inclusion en programa de HD de cada vez mas pacientes, sin acceso vascular previo (1). Aunque se esta generalizando el uso de CVC tunelizados, incluso para periodos de duracion intermedios, los CVC temporales (CVCt) son utilizados con relativa frecuencia en pacientes con fracaso renal agudo y en pacientes cronicos que precisan HD urgente, o con fracaso temporal del acceso vascular permanente (2). Sin embargo, estos cateteres no estan exentos de complicaciones y su duracion es limitada, senalandose como principales complicaciones, infeccion, deficit de flujo sanguineo, coagulaciones y trombosis (3,4). La infeccion es la complicacion mas grave, por cuanto puede ocasionar bacteriemia y sepsis en los pacientes, originando un cuadro severo, siendo su frecuencia del 4 al 20 %, dependiendo de las series publicadas (5,6). El deficit de flujo sanguineo es una complicacion frecuente, que puede comprometer la eficacia de la HD y sobre todo, supone uno de los problemas mas importantes para enfermeria en su manejo. De hecho, se ha senalado el deficit de flujo de sangre como la primera causa de retirada de CVCt (7).

Un factor que podria influir en la duracion de los CVCt, es el tipo de cateter, es decir, el que sea de una sola o de doble luz, aunque no hemos encontrado estudios que analicen este factor en relacion a la duracion del mismo. En nuestro centro, se han venido utilizando indistintamente, CVCt de una luz y de doble luz.

Sin embargo y a pesar que su utilizacion se ha incrementado en los ultimos anos, no existen muchos estudios que analicen la duracion de los CVCt y la causa de las complicaciones.

Por todo ello, nos planteamos los siguientes objetivos:

1. Examinar cuales habian sido las causas de retirada de todos los CVCt para HD implantados en nuestra unidad.

2. Analizar la duracion y causas de retirada de todos los CVCt por complicaciones.

Material y metodos

Pacientes y recogida de datos

Hemos realizado un estudio observacional retrospectivo de todos los CVCt implantados en nuestro Servicio, entre 1997 y 2009, a pacientes cronicos que iniciaban HD sin acceso vascular permanente o por fracaso temporal de este.

Todos los datos se han ido recogiendo en un registro electronico que se diseno al efecto, puesto que en nuestra unidad se implantan y recambian todos los CVCt que precisan los pacientes de la provincia, al ser centro de referencia de seis centros perifericos de dialisis. Con este registro se ha realizado un seguimiento de todos los cateteres aunque los pacientes no se dializaran en nuestra unidad. Se registraba la fecha de su colocacion y se realizaba el seguimiento de los mismos hasta la fecha de retirada, recogiendo los datos del paciente, el tipo de cateter, vena de implantacion, dias de duracion, complicaciones durante la implantacion y causas de retirada.

El tipo de cateter y vena de implantacion fueron decididos por el nefrologo responsable de la colocacion de los mismos y segun necesidades de cada paciente.

Los motivos de retirada recogidos en el registro fueron: acodamiento o rotura del cateter, deficit de flujo sanguineo, oclusion de alguna de las ramas o vias, fin de tratamiento, por pasar a dialisis peritoneal, por tener un acceso vascular definitivo, por perdida de la sutura de fijacion a la piel, por infeccion y por otras causas sin especificar (exitus, cambio de vena de implantacion sin que fuera por complicacion, salida accidental del cateter).

Cateteres y protocolo de cuidados

Los CVCt utilizados fueron de poliuretano termosensible, de doble luz de 11 French de grosor y de 15, 20 cm. de longitud; y de una sola luz de 8 French de grosor, de 15 y 20 cm. de longitud (VasCath, Bard[R], EEUU). Para la vena femoral se utilizaron de 20 cm.de longitud. Para la vena yugular derecha se utilizaron de 15 cm y para la yugular izquierda de 20 cm. Se utilizaron indistintamente los cateteres de una o dos vias, segun criterio del nefrologo que lo colocaba o recambiaba.

Todos los CVCt fueron colocados o recambiados bajo las mismas condiciones de asepsia. En todas las unidades de dialisis dependientes de nuestro Servicio se siguio el mismo protocolo de conexion, utilizacion y desconexion de cateteres temporales, haciendo especial hincapie en las medidas de asepsia y el uso te guantes esteriles y mascarillas en el personal de enfermeria (Anexo I). El sellado del cateter se realizo con heparina sodica al 1% sin diluir, en una cantidad equivalente al volumen de cebado del mismo. Los cateteres solo fueron utilizados para hemodialisis.

La retirada del cateter por infeccion, fue decision del nefrologo responsable, siempre que el paciente presento fiebre no atribuible a otras causas, infeccion local en el orificio de insercion o ambas situaciones a la vez.

Se definio el deficit de flujo como imposibilidad de conseguir un flujo sanguineo de 200 ml/min en bipuncion y 125 ml/min en unipuncion, momento en el que el cateter era recambiado por otro nuevo.

Analisis estadistico

Para el analisis estadistico se ha realizado la distribucion de frecuencias para las distintas variables cualitativas y la media [+ o -] la desviacion estandar de la media para las variables cuantitativas. Para la comparacion de medias se utilizo la prueba t de Student para datos no pareados, y para la comparacion de mas de dos muestras se utilizo la prueba ANOVA con el metodo de Tukey para identificar los grupos diferentes. Las distintas correlaciones se realizaron con el test de Pearson. Se realizo analisis multivariante mediante regresion lineal multiple. Se acepto significacion estadistica para el valor de p<0.05. El analisis estadistico se ha realizado con un paquete estadistico SSPS 17.0.

Resultados

Se han revisado un total de 1460 CVCt: 950 de una luz y 510 de doble luz, de los cuales 1180 fueros de 15 cm. y 280 de 20 cm. de longitud. Fueron implantados 1061 en lado derecho y 374 en lado izquierdo. La distribucion por venas utilizadas fue: 970 (67%) en vena yugular (73% en lado derecho y 27% en el izquierdo), 25 en vena subclavia (2%) y 449 en vena femoral (31%).

Fueron implantados en 608 pacientes en HD, con una edad media de 61.2 [+ o -] 15 anos, 279 mujeres (44%) y 354 hombres (56%). 280 (46%) pacientes recibieron 1 cateter, 144 (24%) pacientes recibieron 2 cateteres y 184 (30%) recibieron mas de 3 cateteres.

En la tabla I se exponen las causas de retirada de todos los CVCt analizados.

Despues de analizadas las causas globales de retirada de todos los cateteres, se retiraron del analisis estadistico 906 cateteres que no presentaron complicaciones (maduracion acceso vascular definitivo, cambio de tecnica, fin de tratamiento) analizandose los 554 restantes, retirados por complicaciones.

En los cateteres retirados exclusivamente por complicaciones, la duracion media fue de 21 [+ o -] 36 dias (mediana 13 dias).

La distribucion de las causas de retirada por complicaciones esta reflejada en la tabla II.

Respecto al tiempo en el cual aparecen las complicaciones, el deficit de flujo aparecio a los 17 [+ o -] 20 dias desde la implantacion, la infeccion a los 22 [+ o -] 17 dias y la perdida de sutura a los 25 [+ o -] 20 dias.

La duracion media segun la vena de implantacion fue de 25.3 [+ o -] 43 dias, para la vena yugular, de 17.5 [+ o -] 23 dias, para la vena subclavia, y de 11.9 [+ o -] 10 dias, para la vena femoral. Al comparar la duracion entre estos tres troncos venosos, se encontraron diferencias estadisticamente significativas entre venas yugular y femoral (p<0.05), y entre las venas subclavia y femoral (p<0.05), no encontrandose diferencias entre la duracion de las venas yugular y subclavia.

Respecto al lado utilizado la duracion de los CVCt implantados en el lado derecho (n=395) fue de 21.1 [+ o -] 26 dias, y para el lado izquierdo (n=150) fue de 16 [+ o -] 32 dias, no existiendo diferencias estadisticamente significativa entre ambos lados.

Cuando se analizo la duracion en funcion de las luces de los cateteres, los de doble luz (n=215) tuvieron una duracion de 16.7 [+ o -] 17 dias y los de una sola luz (n=337) de 21 [+ o -] 58 dias, siendo estas diferencias estadisticamente significativas (p<0.05).

Al analizar la duracion de los cateteres en funcion de la longitud de los mismos, los cateteres de 15 cm. (n=430) tuvieron una duracion de 21.3 [+ o -] 30 dias y los de 20 cm. (n=124) tuvieron una duracion de 14.2 [+ o -] 14 dias, siendo estas diferencias estadisticamente significativas (p<0.01).

No se encontraron diferencias en la duracion de los cateteres entre ambos sexos. No se encontro relacion entre la duracion de los cateteres y los anos de los pacientes, ser diabetico o niveles de hemoglobina.

En el analisis de regresion lineal simple la duracion total en dias como variable dependiente y la edad, genero, vena utilizada, lado de implantacion, luz y longitud del cateter, ser o no diabetico y niveles de hemoglobina (se tomaron del ultimo control rutinario del paciente antes de la retirada del cateter) como variables predictoras, solo el lado de implantacion (p<0.049) y la vena utilizada (p<0.0001) predijeron de forma significativa los valores de la duracion del cateter (R2 corregida=0,36).

Discusion

Los CVCt constituyen un acceso temporal eficaz en HD, siendo utilizados con relativa frecuencia en pacientes con dificultad para un acceso permanente. Como se ha senalado, plantean una serie de complicaciones y una duracion limitada (8). Aunque su uso se esta limitando a cortos periodos de tiempo, porque se esta estandarizando la utilizacion de los CVC tunelizados cuando se preve periodos superiores a 2-3 meses sin fistula nativa o protesica, los CVCt se siguen utilizando como recurso inmediato en pacientes cronicos, por fracaso de acceso vascular fijo, sobre todo en servicios de nefrologia donde no es posible otra alternativa de acceso vascular en corto periodo de tiempo. Por otro lado, aunque las diferentes guias de practica clinica aconsejan cambiar los CVCt a partir de un periodo de tiempo concreto, dependiendo de la vena en la que esta implantado (3), la realidad asistencial, dificultades de algunas unidades para obtener con rapidez un acceso vascular permanente y el perfil actual del paciente HD, conlleva el mantenimiento de los mismos mientras no presenten complicaciones y la necesidad del paciente se mantenga. Por ello, el manejo y cuidados de los mismos es un aspecto muy importante hoy dia en las unidades de dialisis, en el trabajo de enfermeria (9).

En nuestros resultados, podemos destacar el bajo indice de infecciones encontrado (11%) en los CVCt retirados exclusivamente por complicaciones, similar al encontrado por otros autores, los cuales han destacado el papel de los cuidados de enfermeria en este bajo indice de infecciones (10,11). De hecho en nuestro servicio tenemos un procedimiento bastante estricto en cuanto a las medidas de asepsia, del manejo de todos los CVC, haciendo especial hincapie en la utilizacion, durante la conexion y desconexion de los mismos, de mascarilla por parte de la enfermera/o y paciente.

La mayor causa de retirada de CVCt por complicaciones fue el deficit de flujo sanguineo para poder realizar una HD adecuada, resultados que coinciden con lo encontrado por otros autores (12,13). En cuanto a la duracion en dias, es de destacar que comparando la duracion de los CVCt implantados en vias altas (yugular-subclavia) frente a la vena femoral, se obtiene una diferencia significativa, algo comun en la mayoria de series publicadas (13-15).

Al comparar la duracion de los CVCt de una sola luz frente a los de doble luz, presentan mayor duracion los de unipuncion, en el analisis bivariado, sin embargo en el analisis multivariante este factor no tiene influencia en la duracion de los cateteres. Este dato no puede ser comparado con otros resultados, pues no existe bibliografia al respecto. Hay que indicar que el uso de cateteres de una sola luz para HD para unipuncion no es muy habitual y su utilizacion puede considerarse residual, actualmente. En un estudio multicentrico europeo (9), encontraron una mayor tasa de infecciones en los cateteres de bipuncion, en comparacion a los de una sola luz, aunque hay que tener en cuenta que la serie no era muy amplia.

Aunque la duracion de los cateteres implantados en troncos venosos del lado derecho es mayor que en los implantados en el lado izquierdo, las diferencias no son significativas. Sin embargo, la duracion de los CVCt de 15 cm es significativamente mayor que las de los cateteres de 20 cm. Esto es logico, pues los CVCt de 20 cm son los utilizados en el abordaje de la vena yugular interna izquierda y en las venas femorales, factores que intervienen en una menor duracion, como hemos comentado anteriormente.

En cuanto al tiempo en el que aparecen las complicaciones, la aparicion de deficit de flujo aparece se produce a los 18 dias de media y la infeccion a los 29 dias, resultados tambien en consonancia por lo publicado por otros autores (16).

En el analisis de regresion lineal multiple, la duracion de los cateteres, ajustadas todas las variables, solo se asocia con una menor duracion el lado de implantacion izquierdo (5,27 dias de duracion media menos que en lado derecho y la vena femoral (11,43 dias de duracion media menos que en vena yugular).

Como principales conclusiones, podemos decir que la duracion de los cateteres altos en vena yugular interna es superior a los femorales, por presentar menos incidencia de complicaciones; y que los implantados en el lado derecho duran mas que el lado izquierdo. La causa mas frecuente de retirada del cateter por complicaciones es el deficit de flujo sanguineo.

Anexo 1.

UTILIZACION DE LOS CATETERES TEMPORALES PARA HEMODIALISIS

OBJETIVO

Utilizar cateter venoso de poliuretano TEMPORAL como acceso vascular para dializar al paciente, con las maximas medidas de asepsia.

MATERIAL

* Guantes

* Mascarillas

* Gasas

* Panos esteriles

* Pinzas esteriles

* Jeringa con solucion salina heparinizada

* Heparina al 1%

* Solucion antiseptica de povidona iodada al 10%

* Jeringas de 2-5, 10-20 ml.

PROCEDIMIENTO

* Colocacion de mascarilla en la conexion y desconexion del paciente.

* Retirar el aposito que cubre el cateter; observando si presenta algun sintoma de infeccion (enrojecimiento, exudado purulento, calor, dolor). En caso de sospecha de infeccion, tomar muestra del exudado para cultivo y comunicar al medico.

* Colocacion de guantes esteriles.

* Retirar tapones y mantener pinzadas las conexiones externas mientras no este conectada la jeringa para aspiracion.

* Aspirar con una jeringa pequena (2-5 ml) en ambas vias, arterial y venosa, comprobando su permeabilidad. En los cateteres de unipuncion se aspirara una de las vias. La sangre extraida se desechara.

* Comprobar la permeabilidad con una nueva jeringa con suero salino heparinizado, introduciendo energicamente unos 10 ml, por cada una de la vias en cateteres de bipuncion, y 10 ml, en la via venosa de los cateteres de unipuncion.

* Conectar la linea arterial del circuito sanguineo a la via arterial del cateter y poner la bomba de sangre en marcha, hasta completar el cebado del circuito con sangre.

* Conectar el extremo distal de la linea de sangre venosa a la via venosa del cateter e iniciar la sesion de forma habitual.

* Ajustar el flujo sanguineo al maximo que permita el cateter.

* Fijar las lineas de sangre con esparadrapo para evitar tracciones.

* Limpiar la zona de implantacion y la parte externa del cateter con suero salino al 20% y secar, teniendo en cuenta el estado del orificio.

* Desinfectar la misma zona con una solucion de povidona iodada.

* Colocar un aposito pequeno (6x7 cm.), cubriendo la zona de insercion del cateter.

* Finalizada la sesion, retornar la sangre de forma habitual.

* Desconectar las lineas de sangre del cateter.

* Limpiar ambas vias del cateter con una embolada de suero fisiologico heparinizado

* Anticoagular con heparina al 1% en cantidad igual al volumen de cebado que indica el fabricante en cada conexion externa.

* Pinzar las conexiones externas de ambas vias con sus pinzas.

* Cerrar los orificios externos con sus respectivos tapones.

* Cubrir todo el cateter con apositos y gasa adhesiva, fijandolo de la manera mas comoda para el paciente.

OBSERVACIONES

* El volumen de cebado en los cateteres de BIPUNCION es de 0.9 ml en la via arterial y 1.0 ml en la via venosa, para los cateteres de 15 cm. Para los cateteres de 20 cm. es de 1.1 ml para la via arterial y 1.2 ml para la via venosa.

* El volumen de cebado en los cateteres de UNIPUNCION es de 1.75 ml en la via venosa, para los cateteres de 15 cm. Para los cateteres de 20 cm. es de 1.85 ml para la via venosa.

* En los cateteres de POLIURETANO esta contraindicado utilizar soluciones alcoholicas como antiseptico.

* No realizar NUNCA una conexion a un cateter alto (jeringa, linea de sangre) sin estar cerrada la pinza de la extension externa, porque puede producirse una embolia gaseosa.

Recibido: Diciembre 2010

Revisado: Diciembre 2010

Modificado: Enero 2011

Aceptado: Enero 2011

Bibliografia

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Rodolfo Crespo Montero--Maria Dolores Contreras Abad--Rafael Casas Cuesta--Inmaculada Munoz Benitez--Maria Carmen Moreno Delgado--Lourdes Suanes Cabello

Enfermeros

Servicio de Nefrologia del Hospital Reina Sofia de Cordoba.

Correspondencia:

Rodolfo Crespo Montero

Email: rodo.crespo@gmail.com

Servicio de Nefrologia del Hospital Reina Sofia de Cordoba

Avda. Menendez Pidal s/n

14005--CORDOBA
Tabla 1. Causas de retirada del total de CVC temporales revisados
(n = 1460)

CAUSAS DE RETIRADA                      FRECUENCIA    PORCENTAJE

Por tener acceso vascular permanente        486           33%
Deficit de flujo sanguineo                  412           29%
Otras causas                                301           21%
Por fin de tratamiento                      105            7%
Infeccion                                    61            4%
Trombosis de alguna rama o completa          22            2%
Perdida de sutura                            39            3%
Por pasar a dialisis peritoneal              14            1%
Acodamiento o rotura del cateter             16            1%

Tabla 2. Causas de retirada de CVC por complicaciones (n=554)

CAUSAS DE RETIRADA                    FRECUENCIA   PORCENTAJE

Deficit de flujo sanguineo               416          75%
Infeccion                                 61          11%
Perdida de sutura                         39           7%
Trombosis de alguna rama o completa       22           4%
Acodamiento o rotura del cateter          16           3%

Constante           36,22     Intervalos de        significacion
                              confianza de 95%

Lado implantacion    -5,27                         0,049
Vena utilizada      -11,43    -10,485   -0,060     0,000
                              -16,49    -6,370
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Author:Crespo Montero, Rodolfo; Contreras Abad, Maria Dolores; Casas Cuesta, Rafael; Munoz Benitez, Inmacul
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Jan 1, 2011
Words:3908
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