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Estudio prospectivo de cinco anos de los niveles de homocisteinemia y riesgo cardiovascular en pacientes de una unidad de hemodialisis.

Resumen

La enfermedad cardiovascular es compleja y multifactorial. Uno de los marcadores conocido como factor de riesgo vascular independiente es la homocisteina; el aumento en 5 [micron]mol/l por encima del rango normal equivale, en riesgo vascular, a un aumento de 20 mg/ di por encima del colesterol normal. En la poblacion general niveles ligeramente elevados de homocisteina (>15[micron]mol/l), se asocian al incremento de la mortalidad y de los eventos cardiovasculares. Este factor tambien esta presente en pacientes renales, siendo sus niveles 3-4 veces superiores a la poblacion en general. Los mecanismos por los que la homocisteina esta elevada en la insuficiencia renal no estan claros, ya que su excrecion renal solo representa el 1% de su eliminacion; si embargo, si esta comprobado que la utilizacion de membranas de dialisis de alto flujo, dialisis lenta nocturna, o hemodiafiItracion on-line diarias reducen significativamente los niveles de este aminoacido. Tal vez estos tratamientos, al conseguir una mayor reduccion de los niveles de homocisteina, puedan reducir la morbimortalidad cardiovascular renal y, por ello, es aconsejable medir los niveles de homocisteina anualmente en los pacientes renales. Nos planteamos conocer el riesgo vascular de nuestros pacientes renales a lo largo de cinco anos, segun valores de homocisteina y determinar su relacion con modalidad y tiempo en tratamiento, edad, sexo y grupo etnico. Realizamos un estudio observacional prospectivo en pacientes de una unidad renal durante cinco anos. Recogimos datos sobre: edad, sexo, grupo etnico, modalidad de tratamiento (hemodiafiltracion versus hemodialisis), tiempo en tratamiento y valores de homocisteina. Estudiamos 115 pacientes, de edad media 59 anos, 68 hombres y 47 mujeres; 107 pacientes caucasicos mediterraneo, 4 caucasicos norteafricano y 4 negroide. El 54,8% llevaba menos de 4 anos en tratamiento renal. Un 63% estaba en hemodialisis, 27% en hemodiafiltracion alterna y 10% en diaria. El valor medio de homocisteina en varones fue de 23.47 [micron]mol/l y en mujeres 24.29 [micron]mol/l. Los valores de homocisteina en el tercer y cuarto ano de estudio segun el grupo cultural fueron en pacientes negroides 51,50 y 69,35 [micron]mol/l respectivamente, con significacion estadistica. En la poblacion general el riesgo cardiovascular se asocia a la edad y el sexo sin embargo, los niveles de homocisteina versus estas variables en nuestra poblacion renal a estudio no se ven modificados. Otras diferencias vienen marcadas por el grupo etnico: menores en raza negra y asiaticos que en personas de raza blanca, mientras que los latinoamericanos tenian concentraciones intermedias. Estas afirmaciones no coinciden con los resultados de nuestro estudio, ya que el grupo caucasico mediterraneo (la mayoria de nuestros pacientes) que presenta valores intermedios con riesgo moderado y el grupo de etnia negroide valores mas elevados incluso de riesgo elevado. Concluimos que nuestros pacientes presentaban un nivel moderado de riesgo vascular. Al enfrentar homocisteina con sexo, edad, modalidad y tiempo de tratamiento sustitutivo no encontramos relacion estadistica significativa. Sin embargo, el grupo etnico si presentaba variaciones significativas siendo el grupo negroide el de mayor riesgo vascular con niveles mas elevados en los tres ultimos anos del estudio.

PALABRAS CLAVE

--HOMOCISTEINA

--PROCEDIMIENTO DE DIALISIS

--RIESGO CARDIOVASCULAR

Abstract

Cardiovascular disease is complex and multifactorial. One of the markers known as independent vascular risk factor is homocysteine. In relation to vascular risk, the increase of 5 mmol / l above the normal range, corresponds to an increase of 20 mg / di above normal cholesterol. In the general population, slightly elevated homocysteine levels (> 15[micro]mol / l), are associated with increased mortality and cardiovascular events. Also, this factor is present in renal patients, at 3-times higher levels than the general population. Mechanisms by which homocysteine is elevated in renal failure are unclear, since renal excretion represents only 1% of its elimination. However, it has been shown that the use daily of membranes of high flux dialysis, slow nocturnal home dialysis, or on-line hemodiafiltration, significantly reduce these amino acid levels. These treatments could achieve a greater reduction in homocysteine levels and reduce the cardiovascular renal morbid-mortality, therefore, it is advisable to measure homocysteine levels in renal patients annually. The aim was to study the vascular risk in our renal patients in a study of five years, according to the homocysteine levels and determine their relationship with modality and time of treatment, age, sex and ethnicity. A prospective observational study of five year was carried out in our dialysis unit. Data about age, sex, ethnicity, type of treatment (hemodiafiltration versus hemodialysis), duration of treatment and homocysteine levels were collected. 115 patients (68 men and 47 women) with a mean age of 59 years were studied. 107 patients were Mediterranean Caucasians, 4 North African Caucasian and 4 African blacks. 54.8% had less than four years in renal treatment. 63% were on hemodialysis, 27% patients were in alternating hemodiafiltration, and 10% in daily hemodialysis. The mean level of homocysteine in males was 23.47 mmol/l, and in women of 24.29 mmol/l. According to the cultural group, homocysteine levels in the third and fourth year of study, were significant in African black patients, with levels of 51.50 and 69.35 mol / l respectively. In the general population, cardiovascular risk is associated with age and sex. However, homocysteine levels versus these variables in our renal study population are not modified. Other differences are marked by ethnic group: lower in blacks and Asians than in Caucasians, while Latin American had intermediate concentrations. This information do not coincide with our findings, because the Caucasian Mediterranean group (most of our patients) had intermediate values at moderate risk and the African black group had higher values, even of the high risk. We conclude that our patients had a moderate level of vascular risk.When relating homocysteine with sex, age, mode and time of replacement therapy no statistical significant relationship was found. However, ethnicity if present significant variations being the African black the group with higher vascular risk with higher levels in the last three years of the study.

KEYWORDS

--HOMOCYSTEINE

--DIALYSIS PROCESS

--CARDIOVASCULAR RISK.

A prospective study of five years about homocysteinemia levels and cardiovascular risk in patients in a hemodialysis unit

Introduccion

La enfermedad cardiovascular es compleja y multifactorial y es la mayor causa de muerte en los paises industrializados (1). El elevado riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular no se puede explicar totalmente por los factores de riesgo tradicionales como hiperlipidemia, tabaquismo e hipertension (2); en la actualidad, se relaciona el desarrollo de esta enfermedad con la homocisteina como factor independiente (3,4). El aumento de 5 [micron]mol/1 de homocisteinemia por encima de su rango normal, equivale en riesgo vascular a un aumento de 20 mg/dl por encima de la colesterolemia normal (5,6). En la poblacion general se ha demostrado que, niveles ligeramente elevados de homocisteina (>15[micron]mol/l), estan asociados con un incremento de la mortalidad y de los eventos cardiovasculares (7).

La homocisteina es un aminoacido sulfurado, derivado de la metionina y la cistina cuyo metabolismo depende de la vitamina B12 y del acido folico, el aumento de homocisteina se debe tanto a causas ambientales (nutricionales y el estilo de vida) como geneticas (8). Hasta el momento no se conoce con exactitud como la hiperhomocisteinemia contribuye al desarrollo de la enfermedad cardiovascular, ni cuales son los factores que desencadenan el aumento de homocisteina observado en estos pacientes pero si se ha puesto de manifiesto que unos niveles sanguineos elevados de homocisteina pueden aumentar el riesgo de que una persona padezca una enfermedad cardiovascular, en particular una enfermedad cardiaca. La homocisteina esta implicada en el desarrollo de la arteriesclerosis (1). Tambien hace que las plaquetas se vuelvan mas adhesivas favoreciendo la formacion de coagulos. Algunos cientificos creen que la homocisteina tambien reduce la flexibilidad de las arterias y de las venas, impidiendo que se dilaten cuando lo necesitan. Ademas, la homocisteina reduciria la produccion de oxido nitrico y participaria junto con el colesterol en la conformacion de la placa de ateroma (9,10).

Este factor tambien esta presente en pacientes renales (11), aunque, los mecanismos por los que la homocisteina esta elevada en la IRC no estan aclarados, ya que su excrecion renal solo representa el 1% de su eliminacion (1,12). En pacientes en HD los niveles de homocisteina estan muy elevados (3-4 veces superiores a la poblacion general) y la prevalencia de hiperhomocisteinemia (10) alcanza el 85-90%. Aunque descienden despues del trasplante renal la prevalencia de hiperhomocisteinemia en estos pacientes tambien es elevada (13) (50-75%). La utilizacion de membranas de dialisis de alto flujo, la dialisis lenta nocturna, o la HD o HDF en linea diarias, reducen significativamente los niveles de este aminoacido (12).

Hay que recordar que la relevancia de este estudio esta en que la mayor causa de mortalidad en pacientes renales esta relacionada con problemas cardiovasculares]^. De ahi, la importancia de la monitorizacion de este marcador para la prevencion tales eventos en el paciente renal.

Con el proposito de analizar la relevancia de este factor en los eventos cardiovasculares de nuestros pacientes nos planteamos los siguientes objetivos:

(1) Conocer el riesgo vascular de nuestros pacientes, teniendo como marcador la homocisteina.

(2) Determinar si existe relacion entre los niveles de homocisteina y el procedimiento de dialisis utilizado.

Material y metodo

Realizamos un estudio en el que se incluyeron a todos los pacientes de nuestra unidad que recibian tratamiento sustitutivo con HDF en linea, alterna o diaria, y HD convencional; comenzando el periodo de seguimiento en mayo de 2009 y finalizando en mayo de 2013.

Se recogieron datos de:

* Edad en anos, dividida en cinco periodos: 1er periodo pacientes con edades comprendidas entre 20 y 34 anos, 2 periodo entre 35 y 49 anos, 3er periodo entre 50 y 64 anos, 4 periodo entre 65 y 79 anos y 5 periodo igual o mayor de 80 anos.

* Sexo: Hombre (H), Mujer (M).

? Grupo cultural o etnico: caucasico mediterraneo, caucasico norteafricano y negroide.

? Tiempo de tratamiento en dialisis en anos, dividido en seis periodos: 1er periodo menos de 2 anos, 2 periodo de 2 a 3 anos, 3er periodo entre 4 y 5 anos, 4 periodo entre 6 y 7 anos, 5 periodo entre 8 y 10 anos y 6 periodo mas de 10 anos.

* Relacionados con procedimiento dialitico: HDF en linea alterna o diaria y HD.

* Valores analiticos de homocisteina serica coincidiendo con la analitica anual programada segun protocolo de seguimiento a pacientes de nuestra unidad. La muestra se extrajo predialisis de la conexion aguja arterial, con el paciente sentado en sillon para tratamiento renal.

Agrupamos en cuatro categorias los valores para homocisteina de menos a mas riesgo en cuatro rangos o intervalos: < de 15 [micron]mol/l (sin riesgo vascular), entre 15 y 30 [micron]mol/l (riesgo moderado), entre 30 y 100 [micron]mol/l (riesgo elevado) y > 100 [micron]mol/l (riesgo severo).

Para el analisis estadistico se utilizo el programa SPSS 19.0 para Windows. Las variables cuantitativas se expresan en medias y las cualitativas en porcentajes, como metodo de contraste se utilizan: T de Student, [X.sup.2] de Pearson y prueba de Anova para datos apareados.

Resultados

El total de pacientes estudiados fue de 115, con una edad media de 58,89 [+ o -] 16 anos; 68 (59,1 %) hombres y 47 (40,9 %) mujeres. De ellos, 107 (93%) era de grupo etnico caucasico mediterraneo, caucasico norteafricano 4 pacientes (3,5%) y 4 (3,5%) de etnia negroide.

Del total de los pacientes el 54,8% de llevaba en tratamiento sustitutivo renal entre menos de lano y 4 anos; la distribucion tiempo de tratamiento era de 27,8 % menos de dos anos, 27 % de 2 a 4 anos, 19,1% de 4 a 6 anos, 9,6% de 6 a 8 anos, 6,1 % de 8 a 10 anos y 0,9 % mas de 10 anos de tratamiento. La distribucion de los pacientes segun los intervalos de edad fue: de 20 a 34 anos un 6,10%, entre 35 y 49 anos un 31%, entre 50 y 64 anos 23,50%, entre 65 y 79 anos 26,90% y 8,70% de pacientes con edad igual o mayor de 80 anos.

El numero de pacientes en cada una de las tecnicas de tratamiento sustitutivo es variable (Tabla 1) a lo largo de los anos, siendo en su conjunto tratados en HD convencional el 64,43%, en HDF alterna 23,71% y en HDF diaria 11,86 % de los pacientes. Al relacionar con los rangos establecidos segun los anos no observamos variaciones en los valores con significacion estadistica.

En cuanto al valor de homocisteina media relacionado con las variables demograficas de edad (Figura 1) y sexo (Tabla 2) a lo largo de los cinco anos de estudio tampoco encontramos modificaciones estadisticamente significativas; con la variable de grupo etnico (Figura 2), los ultimos tres anos presento riesgo elevado con valores de 51,50%, 69,35% y 40,95% sucesivamente con diferencias significativas respecto al resto de grupos.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

Discusion

En las revisiones realizadas, las variables demograficas modulaban los valores de homocisteina y, por ello, el analisis de estos determinantes (edad, sexo y grupo etnico) ha centrado buena parte de nuestro estudio, asi como el procedimiento de dialisis elegido. Resaltamos ciertos aspectos.

Los niveles medios de homocisteina por ano relacionados con el rango de edad de los pacientes renales no se vieron modificados durante los cinco anos de estudio. Sin embargo, el riesgo cardiovascular en la poblacion en general si se asocia a la edad y el sexo (15,16).

Al relacionar los valores de homocisteina segun sexo las medias apenas variaban 1 [micron]mol/l entre hombres y mujeres y se mantenia estable a lo largo de todo el periodo. Si nos fijamos en la poblacion en general, hay una diferencia de unos 2 [micron]mol/l menos de homocisteina en la etapa de los 40 anos entre el sexo femenino y masculino; posteriormente y a medida que se eleva la edad sobre los 60 anos (periodo posmenopausico) aumenta la homocisteina en las mujeres tendiendo a igualarse, hecho que puede relacionarse con la filtracion glomerular los deficit vitaminicos y la mala absorcion intestinal (16).

En nuestro estudio la mayoria de los pacientes eran de raza blanca caucasica (93%), frente a otras razas 7% (negros 3,5%, norteafricanos 3,5%) siendo el grupo caucasico mediterraneo el que presentaba valores intermedios con riesgo moderado y el grupo de etnia negroide el de valores de riesgo elevado en los ultimos tres anos del estudio con significacion estadistica. Estos datos no se corresponden con otros estudios donde las concentraciones de homocisteina son menores en raza negra y asiaticos que en personas de raza blanca, mientras que los latinoamericanos tienen concentraciones intermedias (16). Es obvio que el numero de pacientes diferentes a los de etnia caucasica es tan limitado que de los resultados no se pueden extraer conclusiones.

Por ultimo, en lo que respecta a la modalidad o procedimiento de dialisis tampoco encontramos diferencias significativas entre ellas y los valores de homocisteina, pero si observamos una tendencia a mantener niveles moderados en todas las tecnicas siendo remarcable que no habia ningun paciente que estuviese en HDF en linea diaria con valores intermedios o severos. Estos resultados se asemejan a algunos estudios donde los niveles de homocisteina en pacientes en HDF son significativamente inferiores a los niveles de los pacientes en tratamiento con HD (12,16-18) (hecho sorprendente pues la excrecion de homocisteina a nivel renal solo representa un 1%).

Un aspecto muy relacionado con los eventos vasculares y con el tratamiento renal es el estado del acceso vascular (AV). Un estudio mas profundo de los datos aqui presentados nos ayudaria a obtener algunas repuestas sobre una de las causas de la disfuncion del AV, la trombosis y, con ello, detectarla prematuramente o prevenirla.

A la vista de los resultados expuestos concluimos que no encontramos diferencias significativas en los niveles de homocisteina segun el tipo de tratamiento dialitico, nuestros pacientes presentan un nivel moderado de riesgo vascular con una tendencia a mantener niveles sericos a lo largo de los anos. Sin embargo, si encontramos diferencias significativas en los pacientes del grupo etnico tipo negroide que presentan riesgo vascular elevado mantenido.

Por otro lado, al enfrentar el nuevo marcador de riesgo vascular con otros factores como edad, sexo y tiempo desde el inicio de programa de tratamiento renal sustitutivo observamos que los niveles no varian significativamente.

Mateo Parraga Diaz, Esperanza Melero Rubio, Maria Paz Gomez Sanchez

Hospital Clinico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

Recibido: 10 septiembre 2014

Revisado: 14 octubre 2014

Modificado: 14 octubre 2014

Aceptado: 20 octubre 2014

Bibliografia

(1.) Bermudez M, Briceno I, Gil F, Bernal J. Homocisteina y polimorfismos de cistationina 8 sintasa y metilentetrahidrofolato reductasa en poblacion sana de Colombia. Colomb Med. 2006; 37:46-52.

(2.) Kullo J, Gau GT, Tajik AJ. Novel Risk Factor for Atherosclerosis. Mayo Clinic Procedures. 2000; 75: 369-80.

(3.) Christen WG, Ajani UA, Glynn RJ, Hennekens CH. Blood Levels of Homocysteine and Increased Risks of Cardiovascular Disease: Causal or Casual? Arch Intern Med. 2000; 160: 422-434.

(4.) Refsum H, David Smith A, Ueland PM, Nexo E, Clarke R, McPartlin J, y cois. Facts and recommendations about total homocysteine determinations: an expert opinion. Clin Chem. 2004; 50: 3-32.

(5.) Rey RH, Soifer S, Pombo G y col. Nuevos factores de riesgo. Rev Argent Cardiol ten linea] 2001 [fecha de acceso 24 de noviembre de 2005]; 69 (1): 1-14. Disponible en: http://www.sac.org.ar/rac/2001/ suplemento_3/integrantes.pdf http://www.sac.org. ar/rac/2001/suplemento_3/nuevosfactores.pdf

(6.) Seshadri N, Robinson K. Homocisteina, vitaminas B, y arteriopatia coronaria. Medical Clinics of North America. 2000; 84:219-4.

(7.) Arenas Jimenez D. Actualizaciones en hemodialisis. Nefrologia. 2008; supl 5: 71-6.

(8.) De Luis DA, Fernandez N, Aller R. Homocisteina, metabolismo y determinantes higienicodieteticos. Endocrinol Nutr. 2004; 51 (8): 458-63.

(9.) Bostom AG, Lathrop L. Hyperhomocysteinemia in End-stage Renal Disease: Prevalence, Etiology, and Potential Relationship to Atherosclerotic Outcomes. Kidney Int. 1997;52:10-20.

(10.) Bostom AG, Gohh RY, Liaugaudas G, Beaulieu AJ, Han H, Jacques PF, y cois. Prevalence of M!Id Fasting Hyperhomocysteinemia in Renal Transplant Versus Coronary Artery Disease Patients After Fortification of Cereal Grain Flour with Folie Acid. Atherosclerosis. 1999; 145: 221-224.

(11.) Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm LL y cois. Kidney Disease as a Risk Factor for Development of Cardiovascular Disease. A Statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinicai Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Hipertension. 2003; 42:1050-65. 12

(12.) Cases A. Otros factores de riesgo cardiovascular y renal. Hipertrofia del ventriculo izquierdo. Fibrilacion auricular. Tabaquismo. Obesidad. Factores emergentes de riesgo cardiovascular: Homocisteina. Proteina C reactiva. Fibrinogeno. Nefrologia. 2004; 24 (6): 62-72.

(13.) Arnadottir M, Hultberg B, Wahlberg J, Fellstrom B, Dimeny E. SerumTotal Homocysteine Concentration Before and Alter Renal Transplantation. Kidney Int. 1998; 54:1380-84.

(14.) Goicoechea M A. Enfermedad cardiovascular en pacientes con estadios 4 y 5 de enfermedad renal cronica. Pacientes en dialisis cronica. Nefrologia. 2004; 24 (6): 142-160.

(15.) Millan I, De Alvaro F. Homocisteina y disfuncion endotelial en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal cronica, dialisis y trasplante. Nefrologia. 1998; XVIII (3): 186-195.

(16.) Melero-Rubio E, Parraga-Diaz M, GomezSanchez MP, Peilicer-Villaescusa S, Merchan-Mayado E. Observational study on makers of cardiovascular risk in renal patients: conventional vs. haemofiltration on line. Journal of Renal Care. 2009; 35 (4): 201-4.

(17.) Maduell F, Navarro V, Torregrosa E, Rius A, Dicenta F, Cruz MC, Ferrero JA. Change from Three Times a Week On-line Hemodiafiltration to Short Daily On-line Hemodiafiltration. Kidney Int. 2003; 64: 305-13.

(18.) Galland R, Traeger J, Arkouche W, Cleaud C, Delawari E, Fouque D. Short Daily Hemodialysis Rapidly Improves Nutritional Status in Hemodialysis Patients. Kidney Int. 2001; 60:1555-60.

Correspondencia:

Mateo Parraga Diaz

Unidad Nefro-Dialisis. H.C.U. Virgen de la Arrixaca Ctra. Madrid-Cartagena, s/n. 30120 El Palmar. Murcia E-mail: mateo.parraga@carm.es
Tabla 1. Distribucion de pacientes segun tipo de TRS y rango
de homocisteina.

RANGO HOMOCISTEINA       HD CONVENCIONAL          HDF ONLINE ALTERNA

                                anos                     anos

                      1    2    3    4    5    1    2    3    4    5
<15[my]mol/l          --   4    5    2    10   --   1    1    4    1
[mayor que o          12   12   12   19   19   6    4    4    8    9
  igual a] 15
  y <30 [my]mol/l
[mayor que o          2    4    6    9    8    1    1    2    4    --
  igual a] 15
  y <100 [my]mol/l
[mayor que o          --   --   --   --   --   --   1    --   --   --
  igual a] 1000
  prnol/l
TOTAL PACIENTES       14   20   23   30   38   7    6    7    16   10

RANGO HOMOCISTEINA              HDF ONLINE DIARIA

                                anos

                      1    2    3    4    5
<15[my]mol/l          2    1    2    1    2
[mayor que o          4    1    3    4    3
  igual a] 15
  y <30 [my]mol/l
[mayor que o          --   --   --   --   --
  igual a] 15
  y <100 [my]mol/l
[mayor que o          --   --   --   --   --
  igual a] 1000
  prnol/l
TOTAL PACIENTES       6    2    5    5    5

Tabla 2. Valor homocisteina media segun sexo y ano.

            Homcisteinal         Homcisteina2         Homcisteina3

VARON    22,22 [+ o -] 6,51   23,10 [+ o -] 9,39   22,82 [+ o -] 11,70

MUJER    23,70 [+ o -] 4,51   22,82 [+ o -] 8,77   21,69 [+ o -] 11,71

            Homcisteina4          Homcisteina5

VARON    27,19 [+ o -] 10,57   22,04 [+ o -] 15,07

MUJER    25,55 [+ o -] 16,09   27,68 [+ o -] 28,89
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Author:Parraga Diaz, Mateo; Melero Rubio, Esperanza; Gomez Sanchez, Maria Paz
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Oct 1, 2014
Words:3844
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