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Estudio piloto sobre politicas de salud bucal y VIH.

Pilot study of oral health policy and HIV

La epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se ha convertido en un desastre social que afecta particularmente a los paises en desarrollo de America Latina y el Caribe, Africa y el sureste asiatico. El ultimo informe del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) estimo que hacia fines de 2007 unas 33,2 millones de personas estaban infectadas con este virus. En las Americas esa cifra alcanzaba a 2,6 millones de personas, de las cuales 1,6 millones correspondian a America Latina, 1,3 millones a America del Norte y cerca de 230 000 al Caribe (1, 2). En este continente, cada ano alrededor de 163 000 personas contraen infeccion por VIH, mientras que otras 90 000 fallecen a causa de Sida, en la mayoria de los casos debido a falta de acceso a servicios de prevencion y tratamiento adecuados (1).

Dentro de esta carencia de servicios destaca el problema de los pacientes seropositivos al virus que requieren de atencion odontologica. Es logico pensar entonces que tanto los servicios publicos de salud bucal como los profesionales odontologicos pueden contribuir significativamente al control de la epidemia de VIH/Sida a traves de programas que incluyan educacion sobre promocion sanitaria, cuidados del paciente, control efectivo de la infeccion y vigilancia epidemiologica.

En 2003 la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) publico el Informe sobre la salud bucodental en el mundo, donde se enfatiza la importancia de promocionar la salud bucal, considerada como una parte integral de la salud general y un componente esencial para una buena calidad de vida. Se ha observado, por ejemplo, que entre 40 y 50% de personas VIH-positivas desarrolla algun tipo de lesion bacteriana, micotica o viral en la boca durante el curso de la infeccion por VIH. De hecho, las manifestaciones bucales asociadas al VIH/Sida son consideradas un desafio importante para mejorar la salud en el futuro, particularmente en los paises en desarrollo (3-5). Sin embargo, en America Latina y el Caribe los esfuerzos tanto de los gobiernos nacionales como de los organismos internacionales y organizaciones de la sociedad civil han sido debiles y dispersos en sus objetivos y cobertura con respecto a la salud bucal y dental de los pacientes VIH/Sida.

En 1995 la Organizacion Panamericana de la Salud (OPS) publico La salud bucodental: repercusion del VIH/Sida en la practica odontologica, dirigida principalmente a los profesionales de servicios dentales, donde se incluyen valiosas recomendaciones para complementar los modelos propuestos por el sector profesional y gubernamental de cada pais (6). No obstante, hasta hoy en muchos paises tales modelos de atencion o no existen o siguen siendo insuficientes para encarar las consecuencias del VIH/Sida en la salud odontologica de la Region.

Con algunas excepciones (7-9), en general en los paises de la Region no existen politicas nacionales para la atencion odontologica del paciente con VIH/ Sida, [4] y donde existen, no son efectivas porque carecen de programas definidos y estrategias coherentes con la realidad de cada pais [5] (10). Incluso en paises donde la investigacion sobre la epidemia de VIH/Sida ha sido pionera a nivel mundial, como es el caso de Estados Unidos, muchos de los pacientes VIH-positivos no reciben los cuidados odontologicos necesarios (11).

Con bastante frecuencia, las iniciativas para proveer atencion odontologica al paciente con VIH en la Region provienen de instituciones academicas, gremiales u organizaciones no gubernamentales, pero estos esfuerzos, sin duda loables, tambien son intermitentes y llevados a cabo sin una clara coordinacion con los programas y estrategias nacionales (10, 12). Esta falta de articulacion en los esfuerzos, aunada a los problemas de discriminacion, inequidad socioeconomica y escasa disponibilidad de servicios que afectan a algunos paises, se traducen solamente en serias dificultades que debe enfrentar el paciente VIH positivo para acceder a la consulta odontologica (13-17).

Tambien se observa un divorcio entre la comunidad cientifica y los hacedores de politicas sanitarias (18). Aun cuando se han publicado numerosos trabajos cientificos relacionados con la salud bucal y la infeccion por VIH/Sida en la Region, por lo general los hallazgos de estas investigaciones no son incorporados a las politicas nacionales y las recomendaciones son escasamente integradas en las decisiones sanitarias. Ya ha sido mencionado por otros autores que la irrelevancia de las investigaciones con respecto a las necesidades sanitarias del pais, la incapacidad de los directivos sanitarios en absorber hallazgos cientificos importantes, la ausencia de participacion comunitaria en la busqueda de soluciones y el escaso presupuesto sanitario de muchos paises de la region muchas veces impiden poner en practica los hallazgos de investigacion en los programas y estrategias sanitarias (19, 20).

Con el proposito de obtener mayor informacion sobre las politicas y programas para la atencion odontologica del paciente con VIH/Sida, en julio y agosto de 2007 la Division de Salud Bucal de la OPS realizo un estudio piloto con la participacion de los encargados de la salud dental en los paises de la Region.

MATERIALES Y METODOS

Se llevo a cabo un estudio transversal y descriptivo, instrumentado mediante la creacion de un cuestionario en linea para ser completado por profesionales participantes. El cuestionario, no validado previamente por tratarse de un proyecto piloto, fue redactado en espanol y en ingles y consto de 10 preguntas tanto abiertas como cerradas. Fue desarrollado mediante el software SurveyMonkey.com(c), un programa que permite elaborar cuestionarios multilingues de manera rapida y sencilla. Cuenta ademas con opciones generales para validar textos y exigir un numero determinado de respuestas, manteniendo a la vez la seguridad y privacidad de la informacion proporcionada.

Las preguntas incluidas en el cuestionario se relacionaron con i) sistema de salud bucal, incluidos el numero de escuelas/facultades de odontologia y de odontologos en el pais; ii) la prevalencia de VIH/Sida; iii) la disponibilidad de politicas, estrategias, manuales y protocolos para el cuidado odontologico de pacientes con VIH/Sida; iv) publicaciones cientificas sobre salud bucal y VIH/Sida; v) instituciones y centros del pais o region que proveen servicios a personas con VIH/Sida, y vi) necesidades reconocidas por los encuestados acerca de la salud bucal y la infeccion con VIH/Sida.

El acceso a este cuestionario de enfoque cualitativo fue otorgado mediante invitacion por correo electronico a cada encargado nacional de la salud dental, con un plazo de cuatro semanas para responder todas las preguntas. Como prevision para casos en que los participantes tuvieran dificultades con el llenado del cuestionario, se mantuvo disponible un servicio de apoyo tecnico que fue brindado por correo electronico o via telefonica. En los casos en que el participante lo prefiriera, el cuestionario fue enviado por facsimile.

Los analisis descriptivos fueron realizados con la ayuda del paquete estadistico SPSS para Windows, version 11.5 (SPSS Inc., IL, USA). En total 38 paises fueron invitados a participar (cuadro 1).

RESULTADOS

Dado que solamente 12 (31,6%) de los 38 paises invitados completaron el cuestionario, no fue posible preparar un censo adecuado del numero de escuelas y facultades de odontologia, ni del numero de dentistas con que cuenta la Region. Las respuestas a la pregunta sobre el "numero de personas infectadas con VIH/Sida en su pais" fueron comparadas con las estimaciones de ONUSIDA para el ano 2006 (21) con el objeto de evaluar su validez. De los 12 paises que completaron el cuestionario, solo tres (25%) notificaron estimaciones confiables sobre prevalencia de VIH/Sida. La razon odontologos/personas con VIH/ Sida fue calculada para los 12 paises que respondieron el cuestionario (cuadro 2), tomando en consideracion el numero de odontologos informado en el cuestionario por cada encargado nacional de salud bucal y la poblacion infectada con VIH/ Sida por pais/region segun las estimaciones de ONUSIDA 2006 (21). Ocho (66,7%) de los 12 paises que contestaron el cuestionario informaron tener politicas y estrategias para proveer salud bucal a las personas infectadas con VIH/ Sida, aunque solo siete (58,3%) cuentan con manuales y protocolos especificos para tal fin.

En referencia a las lineas de investigacion que los participantes senalaron como las mas desarrolladas en los ultimos cinco anos caben destacar, en orden decreciente, practicas de control de infecciones odontologos informado en el cuestionario por cada encargado nacional de salud bucal y la poblacion infectada con VIH/ Sida por pais/region segun las estimaciones de ONUSIDA 2006 (21). Ocho (66,7%) de los 12 paises que contestaron el cuestionario informaron tener politicas y estrategias para proveer salud bucal a las personas infectadas con VIH/ Sida, aunque solo siete (58,3%) cuentan con manuales y protocolos especificos para tal fin.

En referencia a las lineas de investigacion que los participantes senalaron como las mas desarrolladas en los ultimos cinco anos caben destacar, en orden decreciente, practicas de control de infecciones en el consultorio dental, prevalencia de lesiones bucales en las personas con VIH/ Sida, discriminacion de personas con VIH/Sida en la consulta odontologica y cobertura dental para pacientes con esta infeccion. Con respecto a las necesidades, las respuestas incluyeron incrementar el conocimiento acerca de las practicas de control de infecciones y avances en VIH, facilitar espacios para intercambio de ideas entre las autoridades nacionales y los profesionales de la salud dental, establecer foros de discusion en linea, y proveer informacion sobre fuentes de financiamiento para estudios y proyectos.

DISCUSION

Debido a que apenas 31,6% de los paises invitados a participar respondieron al cuestionario del estudio piloto, la informacion obtenida sobre las politicas nacionales para la atencion odontologica del paciente con VIH/Sida y la realidad odontologica de la Region frente a la epidemia VIH/Sida fue limitada. No obstante, al evaluar la baja tasa de participacion hay que considerar cierto impacto que pudieran haber tenido las barreras del idioma --para los paises de habla francesa y portuguesa-- y la falta de acceso a Internet (22). Aun asi, tambien es cierto que en la mayoria de los paises que no completaron el cuestionario el idioma oficial es el espanol o el ingles, precisamente los idiomas en que los cuestionarios fueron preparados. En relacion con la falta de acceso a Internet, los participantes tenian la opcion de usar facsimile y tambien el correo convencional.

Con todo, seria prematuro pensar que la baja participacion es unicamente reflejo de poco interes en el problema por parte de los programas de salud bucal nacionales en crear estrategias acordes con la situacion de la epidemia y contribuir con los esfuerzos que promueven los organismos internacionales. Hay que reconocer por ejemplo que los recursos disponibles para el sector salud en la mayoria de los paises pudieran ser un factor determinante en nuestros resultados, los cuales por lo demas solamente podrian estar reflejando la realidad sanitaria de la Region, especialmente en frente a la epidemia VIH/Sida.

Sorprende sin embargo que nueve (75%) de los encargados nacionales de la salud dental que participaron en este estudio desconozcan la realidad de la epidemia VIH/Sida en su pais. Una explicacion podria ser que muchos paises de la Region no cuentan con sistemas de vigilancia epidemiologica efectivos que permitirian conocer con precision la magnitud real de epidemia del VIH/ Sida (23-26). Claro que tampoco se puede descartar la posibilidad de que el problema radique en la falta de integracion efectiva entre el programa odontologico nacional y el programa de VIH/Sida de cada pais/region.

Un hallazgo del estudio es la situacion alarmante que experimenta Suriname con respecto a su fuerza laboral odontologica, con una razon de un odontologo por cada 132 personas infectadas con VIH/Sida, sin contar el resto de la poblacion que requiere tambien de atencion odontologica (lo que representa aproximadamente un odontologo por cada 11 513 habitantes del pais). Tal escasez de odontologos ha sido paliada acertadamente desde hace mas de dos decadas mediante cursos para el entrenamiento en tecnicas dentales de enfermeros y personal auxiliar de salud, con el apoyo de la asociacion de odontologos nacionales (27).

Estudios realizados en surinameses que padecen ciertas enfermedades cronicas como cancer, diabetes e hipertension, han resaltado la necesidad de mejorar la comunicacion entre medicos y odontologos a fin de proveer una atencion mas efectiva a estos pacientes (28). Tal necesidad se aplica igualmente a los pacientes con VIH/Sida, cuya supervivencia ha sido prolongada gracias a los tratamiento anti-retrovirales. En la estrategia 2005-2010 para la salud bucal en la region de las Americas, publicada por la OPS, se asigna particular enfasis al desarrollo de politicas y proyectos locales, nacionales y regionales que contribuyan a reducir el impacto de una condicion bucal pobre en la salud general de las personas, incluyendo aquellas que viven con VIH/Sida (29).

Si bien en LILACS y MedLine, las dos bases de datos mas importantes de la Region, no se han encontrado muchos informes sobre politicas sanitarias de salud bucal para personas positivas al VIH, no debe descartarse la posibilidad de que haya paises que posean estrategias y programas dirigidos de esta indole que lamentablemente no han sido conocidos en la region.

Una limitante significativa de este estudio fue la imposibilidad de validar el instrumento de recoleccion de datos, dado que no permitio comparar sus resultados con los de otros estudios. Tambien el hecho de que solamente 12 de los 38 paises contactados hayan respondido no permite efectuar generalizaciones de los resultados. Aun asi, dado que hasta la fecha no parece haber estudios que hayan abordado el problema de los servicios de salud bucal en personas infectadas con VIH/Sida, el presente trabajo podria significar un primer paso que allane el camino para nuevas investigaciones.

En futuras investigaciones seria recomendable producir los contenidos y otros materiales del estudio en espanol, frances, ingles y portugues.

Adicionalmente, debido que los programas de salud bucal y los programas de VIH/Sida parecen desligados en algunos paises de la Region, se recomienda llevar a cabo estudios de corte cualitativo que contribuyan a que entidades gubernamentales, no gubernamentales y academicas unan esfuerzos para consolidar una estrategia nacional y promover la comunicacion entre las areas de medicina y odontologia.

Si bien la informacion sobre politicas y proyectos para la atencion odontologica del paciente con VIH/Sida proporcionada por los participantes en el estudio fue limitada, queda claro que hace falta brindar respaldo permanente a los esfuerzos realizados por los paises para dar soluciones a este problema de salud publica, incluyendo actividades de monitoreo y medicion de progresos. Como estrategia a corto plazo, es importante que los organismos internacionales y regionales competentes identifiquen a los paises que hayan demostrado un cambio positivo en el cuidado de la salud bucal en personas infectadas con VIH/Sida. Mas aun, estas buenas practicas deben ser difundidas para estimular y ofrecer oportunidades de aprendizaje a otros paises de la Region.

Agradecimiento. Los autores desean expresar su gratitud a Isabel Cristina Garces, de la Universidad de Alabama, Birmingham, Estados Unidos, por sus valiosos comentarios y sugerencias para este articulo.

Manuscrito recibido el 7 de noviembre de 2008. Aceptado para publicacion, tras revision, el 24 de mayo de 2009.

REFERENCIAS

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Irene Tami-Maury, [1] Miguel Aguero [2] y Saskia Estupinan-Day [3]

[1] Universidad de Alabama, Birmingham, Estados Unidos. La correspondencia debe dirigirse a Irene Tami-Maury, University of Alabama at Birmingham, NB 1014, 1530 3rd Avenue South, Birmingham, AL 35294-1210. USA. Correo electronico: irene.tami@fulbrightmail.org

[2] Voluntario de la Organizacion Panamericana de la Salud (OPS), Estados Unidos.

[3] Programas Especializados y Salud de las Poblaciones Vulnerables, OPS, Estados Unidos.

[4] Organizacion Panamericana de la Salud. La salud oral para el caribeno. La Habana, abril de 2004. (Documento fotocopiado).

[5] Peru. Programas de gobierno en poblacion 2006-2011. Lima, enero-junio de 2006. (Documento fotocopiado).
CUADRO 1. Paises contactados para participar en un estudio sobre
politicas de salud bucal y virus de la inmunodeficiencia humana,
por regiones

                               America       America     America
Caribe                         Central       del Sur     del Norte

Antigua y Barbuda              Belice        Argentina   Canada
Bahamas                        Costa Rica    Bolivia     Estados Unidos
Barbados                       El Salvador   Brasil      Mexico
Bermuda                        Guatemala     Chile
Islas Virgenes Britanicas      Honduras      Colombia
Islas Caiman                   Nicaragua     Ecuador
Cuba                           Panama        Guyana
Dominica                                     Paraguay
Republica Dominicana                         Peru
Granada                                      Suriname
Jamaica                                      Uruguay
Montserrat                                   Venezuela
Saint Kitts y Nevis
Santa Lucia
San Vicente y las Granadinas
Trinidad y Tabago

CUADRO 2. Razon odontologos/poblacion
infectada con VIH/Sida para varios
paises de las Americas

Pais (a)       Razon

Suriname       1:132
Guatemala      1:26
Ecuador        1:19
Panama         1:8
Peru           1:5
Canada         1:3
Brasil         1:3
Chile          1:3
Islas Caiman   1:3
Uruguay        1:2
Costa Rica     1:2
El Salvador    1:2

Fuente: realizado por los autores a partir del numero de
odontologos informado por los encargados nacionales de la
salud bucal y la poblacion infectada con VIH/Sida por pais/
region segun estimaciones de ONUSIDA, 2006 (21).

(a) Los paises incluidos son aquellos que completaron el
cuestionario propuesto.
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Title Annotation:Informe especial
Author:Tami-Maury, Irene; Aguero, Miguel; Estupinan-Day, Saskia
Publication:Revista Panamericana de Salud Publica
Article Type:Report
Date:Dec 1, 2009
Words:4011
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