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Estudio piloto comparativo de dos soluciones de sellado en cateteres de hemodialisis: heparina sodica al 5% frente a fibrilin[R].

Resumen

El sellado de cateteres en hemodialisis suele ser motivo de controversia entre los distintos profesionales dedicados a la hemodialisis.

El objetivo del presente estudio es comparar dos soluciones de sellado de cateter para hemodialisis: heparina al 5% y fibrilin (heparina 30ui/ml + metil y propilparaben).

Estudiamos 8 pacientes (mujeres) de 69[+ o -]12 anos portadoras de cateter tunelizado de 17[+ o -]7 meses de duracion del cateter, estables y que habian dado su consentimiento para el estudio. Inicialmente se selio con fibrilin durante un mes (12 sesiones) y posteriormente con heparina al 5% el mismo periodo de tiempo. Se registro velocidad de bomba, flujo efectivo, presion venosa, KT, necesidad de utilizar fibrinoliticos, infecciones, no de manipulaciones, hipotensiones, recirculacion, KTIV, TP, TPTA. Se compararon los estudios mediante t student.

Despues de dos meses de estudio se observo mayor flujo efectivo 318[+ o -]23 ml/m en cateteres sellados con heparina frente a 307[+ o -]17 ml/m con fibrilin (p = 0,008), menor presion venosa 147[+ o -]12 mm Hg en heparina frente a 168[+ o -]17 en fibrilin (p=0,006), mayor KT en heparina 43[+ o -]3 litros frente a 41[+ o -]4 litros en fibrilin. A pesar de estas mejores condiciones, clinicamente no supusieron diferencias en la eficacia dialitica KT/V heparina 1,56[+ o -]0,2 frente a 1,59[+ o -]0,2 en fibrilin. Si se observo un mayor no de manipulaciones del cateter en heparina 12[+ o -]0,2 frente a 9,4[+ o -]1,3 en fibrilin (p=0,001). No existieron diferencias en aparicion de infecciones, recirculacion, necesidad de fibrinoliticos o alteraciones de coagulacion.

Concluimos que el sellado de cateteres de Hemodialisis con Fibrilin es una alternativa eficaz a la heparina al 5%. No se acompana de un mayor grado de disfuncion del cateter y si de un menor no de manipulaciones, lo que podria condicionar un menor no de infecciones asociado a cateteres.

PALABRAS CLAVE:

--SELLADO

--CATETER

--HEPARINA 5%

--FIBRILIN

Comparative pilot study of two haemodialysis catheter lock solutions: 5% heparin sodium compared to fibrilin[R]

Abstract

Catheter locks in haemodialysis are usually a source of controversy among the different professionals involved in haemodialysis.

The aim of this study is to compare two haemodialysis catheter lock solutions: 5% heparin and fibrilin (heparin 20ui/ml + methyl and propyl paraben).

We studied 8 patients (women) aged 69[+ or -]12 years with tunnelled catheters of 17[+ or -]7 months' duration, whose condition was stable and who had given their consent to the study, lnitially, the fibrilin lock solution was used with the catheters for one month (12 sessions) and then 5% heparin for the same length of time. Pump speed, effective flow, venous pressure, KT, the need to use fibrinolytics, infections, number of handlings, hypotension episodes, recirculation, KT/V, TP, TPTA were measured. The results were compared using student's t-test.

After two months of study, a greater effective flow 318[+ or -]23 ml/m was observed in catheters with heparin lock compared to 307[+ or -]17 ml/m with fibrilin (p= 0.008), lower venous pressure 147[+ or -]12 mm Hg in heparin compared to 168[+ or -]17 in fibrilin (p=0,006), higher KT in heparin 43[+ or -]3 litres compared to 41[+ or -]4 litres in fibrilin. Despite these better conditions, they did not represent clinical differences in dialysis efficacy, KT/V heparin 1.56[+ or -]0.2 compared to 1.59[+ or -]0.2 in fibrilin. A higher number of catheter handlings was observed in heparin 12[+ or -]0.2 compared to 9.4[+ or -]1.3 in fibrilin (p=0.001). There were no differences in the appearance of infections, recirculation, need for fibrinolytics or coagulation alterations.

We conclude that the use of fibrilin lock solution for haemodialysis catheters is an effective alternative to 5% heparin. It is not accompanied by a higher degree of catheter dysfunction but does involve less handling, which could lead to fewer catheter-associated infections.

KEY WORDS:

--LOCK

--CATHETER

--5% HEPARIN

--FIBRILIN

Introduccion

Las soluciones de sellado de los cateteres son objeto comun de debate entre los profesionales de nefrologia. Recientemente y tras evaluar diversos estudios y distintos parametros, la sociedad americana de nefrologia intervencionista recomienda el empleo de heparina sodica al 1% (1000 unidades por mililitro) o citrato sodico al 4% (1). Recientemente Maki et al, estudio una solucion de sellado compuesto por citrato sodico, metil y propil parabens y azul de metileno comparado con hepatina sodica al 5%, demostrando una eficacia superior en cuanto a una mayor reduccion de infecciones, sin mostrar alteraciones en la funcion del cateter (2).

La heparina sodica al 5% es utilizada frecuentemente para el sellado del cateter a pesar de que existen estudios que demuestran un mayor no de sangrados por exceso de heparinizacion (3), sobre todo tras su colocacion. Fibrilin es un producto compuesto por Heparina sodica 20 ui/ml, cantidad recomendada en las guias de acceso vasculares de la SEN (4), ademas de metil y propilparaben que ha demostrado ser util como solucion anticoagulante en el sellado de cateter sin producir anticoagulacion sistemica, incluso cuando la solucion sellante es introducida en la circulacion sanguinea.

Ya que los problemas fundamentales asociados a la utilizacion de cateteres de Hemodialisis son las infecciones y la disfuncion del cateter, definida esta ultima como la imposibilidad de realizar una dialisis con un flujo>= de 300 ml/m (5).

Nos planteamos como hipotesis de estudio que el Fibrilin[R] podia mantener una funcion del cateter no inferior a la heparina al 5%.

Por ello nos fijamos como objetivo comparar dos soluciones de cebado heparina Na al 5% y Fibrilin[R], estudiando el funcionamiento del cateter y la eficacia de la dialisis, asi como la aparicion de infecciones y las necesidades de manipulacion del cateter con cada una de las soluciones.

Pacientes y metodos

Se estudian 8 pacientes, mujeres, edad media 69[+ o -]12 anos que realizan dialisis a traves de cateter tunelizado en nuestra unidad (no total pacientes = 90) en los que no se ha demostrado ningun tipo de disfuncion de cateter en las dos ultimas semanas y que firmen un consentimiento informado. Se desestiman aquellos pacientes con cateteres disfuncionantes, con cateteres temporales, o que refieran algun efecto adverso o alergia a algun componente de las soluciones.

En una paciente el cateter empleado es Cannon Catheter (Arrow) con un volumen de cebado de 2,2 el arterial y 2,4 el venoso y en siete pacientes se empleo el Split cateter III (Medcomp) con un volumen de cebado de 1,8 el arterial y 1,9 cc el venoso. Cinco cateteres estaban implantados en vena yugular interna (3 izquierdas y 2 derechas) y tres en vena subclavia (2 derechas y 1 izquierda).

Todos los pacientes se dializan en maquina Fresenius 4008 S, con agua ultrapura y membrana F x 80. Se realiza heparinizacion durante la hemodialisis con enoxaparina. Las dosis se mantuvieron invariables durante todo el estudio.

Se realizaron todas las conexiones segun las normas de asepsia recomendadas en las guias SEN. Los tapones de conexion fueron TEGO[R] en todos los pacientes, que se cambian por protocolo cada semana.

Inicialmente se sellaron los cateteres con FIBRILIN[R] (las ampollas contienen 5 ml de la solucion) que se repartira en las dos luces del mismo. La solucion no se aspira del cateter en la siguiente dialisis, si no que se conecta directamente al paciente.

Previamente a la conexion del paciente al circuito de dialisis se realizara un estudio de coagulacion (el dia intermedio de la semana) extraida de una via periferica contralateral al cateter si es posible. Este estudio se realizara la primera semana del estudio y la sexta semana.

Se registraran los siguientes parametros: velocidad de bomba, recirculacion, presion venosa y flujo efectivo. Episodios de poco flujo (< 300 ml/m).Hipotensiones en dialisis. No de veces que se manipula el cateter. Ta durante las dialisis. Episodios de tiritona. KT, KT/V. Necesidad de agentes fibrinoliticos.

Tras un mes de sellado con Fibrilin[R] (12 sesiones) se comienza el sellado con heparina al 5% (12 sesiones). La cantidad de heparina para el sellado es la recomendada por el fabricante + 0,2 cc. Se realizaran las mismas medidas pero a diferencia del fibrilin[R] la heparina del cateter debera aspirarse antes de iniciar la conexion al circuito de dialisis.

Se compararan los datos de ambos sellados por semana. Para los datos que se ajusten a una distribucion normal se aplicara t student en datos parametricos y en los que no se ajuste a una distribucion normal Man Withney. En datos no parametricos el Chi cuadrado, test de Fisher y Wilcoxon. Analisis en SPSS 15.

Resultados

Las caracteristicas basales se reflejan en la tabla 1. Se han estudiado 8 pacientes que son portadoras de un cateter en nuestra unidad (no total de pacientes = 90).

La velocidad de la bomba, flujo y KT fueron mayores en los pacientes que se sellaron con heparina 5% (p=0,01, p=0,008, p=0,001 respectivamente). La presion venosa fue mayor en el grupo de pacientes sellados con fibrilin (p=0,006). Estos resultados estan reflejados en las tablas 2, 3, 4 y 5. A pesar de estas diferencias, clinicamente no fueron relevantes; el flujo efectivo con fibrilin nunca fue inferior a 300 ml/m como marcador de disfuncion y la presion venosa maxima registrada fue de 171 mm Hg en la 3 [grados] semana del estudio. El KT es 2,4 litros superior en el grupo de heparina sin significacion clinica ya que el KT/V mediante Daugirdas fue similar en ambos grupos.

Aunque el porcentaje de hipotensiones fue algo mayor en el grupo de heparina, la diferencia no fue relevante. Si lo fue, en cambio el no de manipulaciones, mayor en el grupo de heparina frente a Fibrilin: 12[+ o -]02 vs 9,4[+ o -]1,3; p = 0,001. No existieron diferencias en el estudio de coagulacion (TP, TPTA) en ambos grupos (Tabla 6). No se registraron infecciones asociadas al uso de cateteres y no fue necesario el uso de fibrinoliticos durante el periodo de estudio en ambos grupos.

Discusion

El sellado de cateteres para dialisis suele ser motivo de debate en la literatura y fotos de discusion entre los profesionales de dialisis. En los ultimos anos distintos grupos publicaron distintos resultados con las soluciones que habitualmente son usadas para el sellado de los cateteres (suero salino, poligelina, heparina al 1%, 5%, citrato trisodico al 37%, 4%, antibioticos, etc). Su finalidad iba encaminada a disminuir la tasa de infecciones, en algunos casos en detrimento de la funcion del mismo. La sociedad americana de nefrologia intervencionista recomendo recientemente el uso de heparina al 1% o citrato al 4% (1) para evitar disfuncion del cateter. Recientemente Maki et al (2) estudiaron el efecto de una nueva solucion sellante (Zuragen[R]), compuesta de citrato al 4%, parabens y azul de metileno y sus conclusiones fueron que disminuia el no de infecciones consiguiendo un flujo del cateter similar al de heparina, si bien la utilizacion de agentes fibrinoliticos fue mayor.

Se conoce poco sobre el uso de Fibrilin[R] en el seliado de cateteres en hemodialisis ya que es usado generalmente para sellar otro tipo de cateteres. E. Gisbert comunico la experiencia de su grupo de 18 pacientes durante 591 sesiones de dialisis con buen funcionamiento del cateter, menor no de manipulaciones, una menor carga de trabajo y menor coste (6). Nuestro estudio difiere en que los cateteres son todos tunelizados, la dosis de Fibrilin es distinta, los pacientes recibieron los dos protocolos y el tiempo de seguimiento fue inferior. Aun asi, los resultados son parecidos en cuanto la eficacia de la solucion y menor no de manipulaciones.

Nuestro estudio es un pequeno estudio piloto que demuestra la no inferioridad de Fibrilin frente a hepatina al 5%. El estudio tiene algunas limitaciones, por lo que lo consideramos "piloto". No fue doble ciego dado que la solucion de Fibrilin no se aspiraba y el tiempo de estudio es corto para demostrar un menor no de infecciones como consecuencia de un menor no de manipulaciones. Seria interesante hacer un estudio prospectivo, randomizado, controlado para demostrar esto ultimo y ademas compararlo con otras soluciones del mercado como heparina al 1% o citrato.

Recibido: 10 Enero 2013

Revisado: 30 Enero 2013

Modificado: 20 Febrero 2013

Aceptado: 3 Marzo 2013

Bibliografia

(1.) John E Moran, Stephen R Ash and the clinical practice committe Locking solutions for hemodialysis catheters: Heparin and citrate--A position paper by ASDIN. Seminars in dialysis.Vol. 21:490 -492;2008.

(2.) Dennis G Maki, Stephen R Ash, Roland K Winger, Philip Lavin, for the AZEPTIC Trial investigators. A novel antimicrobial and antithrombotic lock solution for hemodialysis catheters : A multicenter, controlled, randomized trial. Crit care 39(4):1-8; 2011.

(3.) Huseyin Karaaslan, Pierre Peyronnet, Daniel Benevent, Christian Lagarde, Michel Rince, Claude Leroux-Robert. Risk of heparin lock relate3d bleeding when using indwelling venous catheter in hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 16:2072-2074; 2001.

(4.) Guias de acceso vascular en Hemodialisis. Guias SEN. Nefrologia. Vol. XXV, Suplemento 1.2005.

(5.) National Kindney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for vadcular Access. Aro J Kidney Dis 48:S248-S257;2006.

(6.) Elena Gisbert Rosique, Ma Carmen Pascual Cuadrado, Miguel Castillo Diaz. Estudio comparativo del sellado de cateteres con heparina sodica al 5% o monodosis de heparina sodica de 20 ui/ml. Comunicacion Congreso SEDEN (cd 1981-2010), Madrid 2011.

Constantino Rivera Fernandez *, Lucia Lamela Rivas **, Carmen Ornosa Agra **

Nefrologo *, Enfermeras **, Unidad de Hemodialisis Hospital Quiron. A Coruna

Correspondencia:

Lucia Lamela Rivas

Unidad de Hemodialisis

Hospital Quiron de A Coruna

Calle Londres no 2. 15009 A Coruna

E-mail: lucyalr@hotmail.com
Tabla 1. Caracteristicas basales.

Variable                    Media   Desv. Tip. (rango)

Edad (anos)                 69,2        12 (45-82)
Peso (kilos)                64,5       13,4 (49-92)
Tiempo dialisis (meses)      65        46 (10-156)
Duracion cateter (meses)     18         6,7 (9-28)
Duracion dialisis (horas)    3,4        0,3 (3-4)

Tabla 2. Velocidad de bomba del circuito.

                          FIBRILIN             HEPARINA         P
                            ml/m                 ml/m

Velocidad 1 semana   342,12 [+ or -] 20   352,25 [+ or -] 37    0,2

Velocidad 2 semana   337,25 [+ or -] 16      355 [+ or -] 26   0,02

Velocidad 3 semana   338,75 [+ or -] 21    350,5 [+ or -] 18   0,11

Velocidad 4 semana   344,12 [+ or -] 29   346,62 [+ or -] 27    0,7

Media velocidad      340,56 [+ or -] 20   351,09 [+ or -] 24   0,01
de bomba

Tabla 3. Flujo efectivo.

                       FIBRILIN             HEPARINA          P
                         ml/m                 ml/m

Flujo 1a semana   304,5 [+ or -] 20     316 [+ or -] 33     0,21
Flujo 2 semana    305,37 [+ or -] 13   320,75 [+ or -] 25   0,04
Flujo 3 semana    307,25 [+ or -] 18   322,12 [+ or -] 22   0,03
Flujo 4 seman     310,87 [+ or -] 26    317 [+ or -] 17     0,43
Media de flujo    307 [+ or -] 17      318 [+ or -] 23      0,008

Tabla 4. KT
                        FIBRILIN           HEPARINA
                         Litros             Litros          p

KT 1 sem fib        40,51 [+ or -] 3   41,85 [+ or -] 4    0,5
KT 2 sem fib        41,57 [+ or -] 4   43,85 [+ or -] 3    0,03
KT 3 sem fib        39,85 [+ or -] 5   43,42 [+ or -] 3    0,8
KT 4 sem fib        41,28 [+ or -] 5   43,85 [+ or -] 3    0,007
Media KT Fibrilin    40,8 [+ or -] 4   43,25 [+ or -] 3    0,001

Tabla 5. Presion venosa.

                      FIBRILIN             HEPARINA
                       mm Hg                mm Hg            p

P Venosa 1 sem   165,25 [+ or -] 30   147,12 [+ or -] 25    0,1
P Venosa 2 sem   169,25 [+ or -] 19   146,25 [+ or -] 17   0,01
P Venosa 3 sem    171,5 [+ or -] 23    148,5 [+ or -] 17   0,04
P Venosa 4 sem   169,37 [+ or -] 20   149,12 [+ or -] 8    0.01
Media PV         168,84 [+ or -] 18   147,75 [+ or -] 12   0,006

Tabla 6. Otros parametros

                         FIBRILIN             HEPARINA          P

Recirculacion (%)     6,26 [+ or -] 2,9    6,01 [+ or -] 2,3   0,810
No. manipulaciones    9,41 [+ or -] 1,3   12,07 [+ or -] 0,2   0,001
Hipotensiones (%)     9,75 [+ or -] 11    14,37 [+ or -] 18    0,220
Tiempo protombina    87,66 [+ or -] 26    88,11 [+ or -] 16    0,940
TPTA                 34,53 [+ or -] 10    34,25 [+ or -] 8     0,960
KT/V                  1,59 [+ or -] 0,2    1,56 [+ or -] 0,2   0,610
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Author:Rivera Fernandez, Constantino; Lamela Rivas, Lucia; Ornosa Agra, Carmen
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Apr 1, 2013
Words:2882
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