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Estrabismo y ambliopia, conceptos basicos para el medico de atencion primaria / estrabismo and amblyopia, basic concepts to the physician in primary attention.

Introduccion

Estrabismo significa desalineacion ocular, ya sea debido a anomaluias en la vision binocular o a anomalias en el control neuromuscular de la motilidad ocular. Lleva a que las foveas de ambos ojos no estEn simultAneamente alineadas con el objeto de fijacion. El estrabismo manifiesto se presenta en el 5% de la poblacion general. (1-6) Un factor de riesgo importante para la aparicion de estrabismo en la ninez son las anomalias en el desarrollo cerebral, especialmente las que producen alteraciones en la corteza parieto-occipital y la sustancia blanca subyacente. (7-10) La hemorragia peri e intraventricular en el periodo neonatal aumentan significativamente el riesgo de estrabismo. Otras noxas cerebrales menos especificas como el bajo peso al nacer o el sindrome de Down aumentan en 20 a 30 veces el riesgo de desarrollar estrabismo, comparado con ninos sanos (tabla 1).(8), (11), (12)
Tabla 1. Prevalencia de estrabismo segun algunas condiciones
neonatales

Tipo                                          Prevalencia

Hemorragia occipitoparietal o leucomalacia         54-57%

Hemorragia intraventricular con hidrocefalia         100%

Muy bajo peso al nacer (<1,500 gr)                   33%

Sindrome de Down                                   21-42%

RN a termino, sano                                 0.5-1%


La ortoforia es la condicion ideal del equilibrio ocular. La heteroforia es una desviacion ocular que se mantiene latente por el mecanismo de fusion (estrabismo latente). La ortoforia raramente se encuentra, puede demostrarse una pequena heteroforia en la mayoria de las personas. Por esto, muchas veces se prefiere el termino ortotropia para referirse a la posicion correcta de los ojos cuando hay incluso una pequena heteroforia. La heterotropia es una desviacion manifiesta no controlada por el mecanismo de fusion (estrabismo manifiesto).

Se ha desarrollado una nomenclatura para describir los tipos de desviaciones oculares (tabla 2).
Tabla 2. Definiciones y nomenclatura en estrabismo

Prefijos

Endo-     El ojo rota de manera que la cornea se desvia en
          sentido nasal. Como los ejes visuales convergen
          tambien se llama estrabismo convergente.

Exo-      El ojo rota de manera que la cornea se desvia en
          sentido temporal. Como los ejes visuales divergen
          tambien se llama estrabismo divergente.

Hiper-    El ojo rota de manera que la cornea rota en sentido
          superior. Es una forma de estrabismo vertical.

Hipo-     El ojo rota de manera que la cornea rota en sentido
          inferior. Es una forma de estrabismo vertical.

Inciclo-  El ojo rota de manera que la porcion superior del
          meridiano vertical de la cornea gira en sentido
          nasal. Tambien se conoce como estrabismo intorsional.

Exciclo-  El ojo rota de manera que la porcion superior del
          meridiano vertical de la cornea gira en sentido
          temporal. Tambien se conoce como estrabismo extorsional.

Sufijos

-foria:   Desviacion latente que esta controlada por el
          mecanismo de fusion de forma que los ojos
          permanecen alineados en vision binocular normal.
          Endoforia, exoforia, hiperforia, hipoforia.

-tropia:  Desviacion manifiesta que supera el mecanismo de
          fusion de manera que los ojos no estan alineados en
          vision binocular. Ej: endotropia, exotropia,
          hipertropia, hipotropia, exciclotropia,
          inciclotropia.

Estados de fusion

Foria:    Desviacion latente en la que siempre hay control fusional.

Tropia intermitente: Hay un control fusional parte del tiempo.

Tropia:   Desviacion manifiesta en la que no hay control fusional.

Variacion de la desviacion con la posicion de la mirada

Estrabismo comitante: La desviacion no se modifica con la
direction de la mirada ni el ojo fijador.

Estrabismo incomitante: La desviacion varia con la direccion de
la mirada o el ojo fijador. La mayoria de los estrabismos
incomitantes son paraliticos o restrictivos.

Fijacion

Alternante: variacion espontanea de la fijacion de un ojo al otro.

Monocular: preferencia clara por la fijacion con un ojo.

Tipo de desviacion

Horizontal: endodesviacion o exodesviacion.

Vertical: hiperdesviacion o hipodesviacion.

Torsional: inciclodesviacion o exciclodesviacion Combinada.

Abreviaturas

E, X, H, Ho: Endoforia, exoforia, hiperforia, hipoforia. La
adicion de un apostrofe indica fijacion de cerca: E', X', H',
Ho'.

ET, XT, HT, HoT: Endo tropia, exotropia, hipertropia,
hipotropia. La adicion de un apostrofe indica fijacion de
cerca.

E(T), X(T), H(T), Ho(T): Endotropia intermitente, exotropia
intermitente, hipertropia intermitente, hipotropia intermitente.

La adicion de un apostrofe indica fijacion de cerca.

Debe escribirse al lado de la abreviatura la letra D si es el
ojo derecho el desviado, I si se trata del ojo izquierdo o A
si es un estrabismo alternante.


Anatomia de los musculos extraoculares

Existen siete musculos extraoculares: los cuatro musculos rectos, los dos musculos oblicuos y el musculo elevador del parpado superior. El VI nervio craneal (motor ocular externo) inerva al musculo recto lateral, el IV nervio craneal (troclear) inerva al musculo oblicuo superior y el III nervio craneal (motor ocular comun) inerva los musculos elevador del parpado, recto superior, recto medial, recto inferior y oblicuo inferior. El III nervio tiene una division superior que inerva los musculos elevador del parpado y recto superior y una division inferior que inerva los musculos recto medial, recto inferior y oblicuo inferior. La inervacion parasimpatica del esfinter pupilar y del musculo ciliar viaja con la rama de la division inferior del III nervio que inerva al musculo oblicuo inferior.

Cuando el ojo mira recto hacia adelante y la cabeza tambien se mantiene recta, se dice que el ojo esta en posicion primaria. La accion primaria del musculo es su principal efecto sobre la posicion del ojo cuando dicho musculo se contrae mientras el ojo esta en posicion primaria. Las acciones secundaria y terciaria de un musculo son los efectos adicionales sobre la posicion del ojo en la posicion primaria.

Musculos rectos horizontales. Los musculos rectos horizontales son los musculos recto medial y lateral. Ambos nacen en el anillo de Zinn. El musculo recto medial discurre a lo largo de la pared medial de la orbita y se inserta a 5.5 mm del limbo. El musculo recto lateral se inserta a 6.9 mm del limbo esclerocorneal tras discurrir a lo largo de la pared lateral de la orbita. En posicion primaria el recto medial es un aductor y el recto lateral un abductor.

Musculos rectos verticales. Los musculos rectos verticales son los musculos recto superior e inferior. Ambos nacen en el anillo de Zinn. El musculo recto superior transcurre en sentido anterior, hacia arriba y lateral formando un angulo de 23[degrees] con el eje visual del ojo en la posicion primaria. Se inserta a 7,7 mm del limbo, su accion primaria es la elevacion, su accion secundaria es la intorsion y su accion terciaria es la aduccion.

El musculo recto inferior discurre en sentido anterior, hacia abajo y lateral a lo largo del piso de la orbita, formando un angulo de 23[degrees] con el eje visual del ojo en posicion primaria. Se inserta a 6,5 mm del limbo. En posicion primaria su accion primaria es la depresion, su accion secundaria es la extorsion y su accion terciaria es la aduccion.

Musculos oblicuos. El musculo oblicuo superior se origina en el vertice de la orbita por encima del anillo de Zinn y avanza en sentido anterior y hacia arriba a lo largo de la zona superomedial de la pared de la orbita. El musculo se hace tendinoso antes de pasar a traves de la troclea, una polea cartilaginosa unida al hueso frontal en la region superonasal de la orbita. La funcion de la troclea es cambiar la direccion del tendon en sentido inferior, posterior y lateral, formando un angulo de 51[degrees] con el eje visual del ojo en posicion primaria. El tendon se inserta en el cuadrante posterosuperior del globo ocular, pasando por debajo del musculo recto superior. En posicion primaria su accion primaria es la intorsion, su accion secundaria es la depresion y su accion terciaria es la abduccion.

El musculo oblicuo inferior se origina en el periostio del hueso maxilar, en la porcion anterior medial e inferior de la orbita, lateral al orificio de la fosa lagrimal. Discurre en sentido lateral, superior y posterior, pasando entre el recto inferior y el piso de la orbita y se inserta en la porcion posterolateral del globo ocular, por debajo del recto lateral. Forma un angulo de 51[degrees] con el eje visual del ojo en posicion primaria. Su accion primaria es la extorsion, su accion secun-daria es la elevacion y su accion terciaria es la abduccion.

Musculo elevador del parpado superior. El musculo elevador del parpado superior nace en el vertice de la orbita, desde el ala menor del hueso esfenoides, por encima del anillo de Zinn. El origen de este musculo se fusiona con el musculo recto superior por abajo y con el musculo oblicuo superior a nivel medial. Se dirige en sentido anterior discurriendo por encima del recto superior. Las vainas fasciales de estos dos musculos estan conectadas. El musculo elevador del parpado se convierte en una aponeurosis en la region del fondo de saco conjuntival superior y tiene una insercion cutanea y tarsal.

Irrigacion de los musculos extraoculares. Las ramas musculares de la arteria oftalmica proporcionan la mayor parte de la irrigacion de los musculos extraoculares. La rama muscular lateral irriga los musculos recto lateral, recto superior, oblicuo superior y elevador del parpado superior. La rama muscular medial, la mas grande de las dos, irriga los musculos recto medial, recto inferior y oblicuo inferior. El musculo recto lateral esta irrigado en parte por la arteria lagrimal. La arteria infraorbitaria contribuye a la irrigacion de los musculos oblicuo inferior y recto inferior. Las ramas musculares dan origen a las arterias ciliares anteriores que acompanan a los musculos rectos; cada musculo recto tiene de una a tres arterias ciliares anteriores. Estas pasan a la epiesclerotica y despues irrigan el segmento anterior.

El sistema venoso va paralelo al sistema arterial, drenando en las venas orbitarias superior e inferior. Hay cuatro venas vorticosas localizadas por detras del ecuador; suelen encontrarse cerca de los margenes nasal y temporal de los musculos rectos superior e inferior.

Fisiologia motora

Posiciones de la mirada. La posicion primaria es recta hacia adelante. Las posiciones secundarias son recta hacia arriba, recta hacia abajo, mirada a la derecha, mirada a la izquierda.

Las posiciones terciarias son las cuatro posiciones oblicuas de la mirada: arriba y a la derecha, arriba y a la izquierda, abajo y a la derecha, abajo y a la izquierda. Las posiciones cardinales son arriba y a la derecha, arriba y a la izquierda, derecha, izquierda, abajo y a la derecha, abajo y a la izquierda (figura 1).

[FIGURE 1 OMITTED]

Accion primaria, secundaria y terciaria. Con el ojo en posicion primaria, los musculos rectos horizontales son motores puramente horizontales alrededor del eje vertical y, solo tienen una accion primaria. Los musculos rectos verticales tienen una direccion de traccion que es casi com-pletamente vertical como accion primaria, pero el angulo de traccion desde el origen a la insercion se inclina 23[degrees] respecto al eje visual, lo que da lugar tambien a la torsion, que se define, como se describio antes, como cualquier rotacion del meridiano corneal vertical. La incicloduccion es la accion secundaria del recto superior; la excicloduccion es la accion secundaria del recto inferior y la aduccion es la accion terciaria de los dos musculos. Como los musculos oblicuos se inclinan 51[degrees] respecto al eje visual, la torsion es su accion primaria, la rotacion vertical es su accion secundaria y la rotacion horizontal su accion terciaria.

Movimientos oculares

Movimientos monoculares. Las ducciones son rotaciones monoculares del ojo. La aduccion es el movimiento del ojo en sentido nasal; la abduccion es el movimiento del ojo en sentido temporal. La elevacion o supraduccion es una rotacion del ojo hacia arriba; la infraduccion o depresion es una rotacion del ojo hacia abajo. La intorsion (incicloduccion) se define como una rotacion nasal de la porcion superior del meridiano corneal vertical. La extorsion (excicloduccion) es una rotacion temporal de la porcion superior del meridiano corneal vertical (figura 2).

[FIGURE 2 OMITTED]

Los siguientes son terminos importantes relacionados con los musculos usados en los movimientos monoculares:

Agonista: Musculo primario que mueve el ojo en una direccion dada. Sinergico: musculo del mismo ojo que el agonista que actua con dicho agonista para producir un movimiento dado, por ejemplo, el musculo oblicuo inferior es sinergico con el recto superior agonista en la elevacion del ojo.

Antagonista: Musculo del mismo ojo que el agonista que actua en la direccion opuesta a la de dicho agonista; los musculos recto medial y recto lateral son antagonistas. Ley de Sherrington de inervacion reciproca: establece que el aumento de inervacion y contraccion de un musculo extraocular dado se acompana de una reduccion reciproca de la inervacion y la contraccion de su antagonista. Por ejemplo, cuando el ojo derecho abduce el musculo recto lateral derecho recibe una mayor inervacion mientras que el recto medial derecho recibe una menor inervacion.

Movimientos binoculares. Cuando los movimientos binoculares se conjugan y los ojos se mueven en la misma direccion estos movimientos se llaman versiones. La dextroversion es el movimiento de los dos ojos hacia la derecha. La levoversion es el movimiento de los dos ojos hacia la izquierda. La elevacion es la rotacion hacia arriba de los dos ojos. La depresion es la rotacion hacia abajo de los dos ojos. En la dextrocicloversion los dos ojos rotan de modo que la porcion superior del meridiano corneal vertical se mueve hacia la derecha del paciente; de forma analoga la levocicloversion es el movimiento de los dos ojos de manera que la porcion superior del meridiano corneal vertical rota hacia la izquierda del paciente (figura 3).

[FIGURE 3 OMITTED]

El termino musculo yunta se usa para describir dos musculos (uno de cada ojo) que son motores principales de sus ojos respectivos en una posicion dada de la mirada. Por ejemplo, cuando los ojos se mueven o intentan moverse hacia la derecha el musculo recto lateral derecho y el musculo recto medial izquierdo se inervan y contraen simultaneamente. Se dice que estos musculos son yuntas en dicho movimiento.

Las seis posiciones de la mirada en las que un musculo de cada ojo es el principal motor se conocen como posiciones cardinales de la mirada. La figura 1 muestra estas posiciones y los musculos yunta cuyas principales acciones estan en el campo de la mirada. Ley de Hering de la correspondencia motora establece que fluye una inervacion motora simultanea a los musculos yunta implicados en la direccion deseada de la mirada. La aplicacion mas util de esta ley es evaluar los movimientos binoculares y, en particular, los musculos yunta implicados.

La ley de Hering tiene importantes implicaciones clinicas, en especial cuando tratamos con un estrabismo paralitico o restrictivo. Como el grado de inervacion de los dos ojos esta determinado siempre por el ojo fijador, el angulo de desviacion varia segun cual de los ojos este fijando. Cuando el ojo normal esta fijando, el grado de desalineacion se llama desviacion primaria. Cuando el ojo paretico o restrictivo esta fijando, el grado de desalineacion se llama desviacion secundaria. La desviacion secundaria es mayor que la desviacion primaria debido a la mayor inervacion necesaria para mover el ojo paretico o restrictivo a la posicion de fijacion.

Cuando los movimientos oculares se desconjugan y los ojos se mueven en direcciones opuestas tales movimientos se conocen como vergencias. La convergencia es el movimiento de los dos ojos en sentido nasal respecto a una posicion dada. La divergencia es el movimiento de los dos ojos en sentido temporal respecto a una posicion dada. La inciclovergencia es una rotacion de los dos ojos de manera que la porcion superior de cada meridiano corneal vertical rota hacia el plano medio; la exciclovergencia es una rotacion de los dos ojos de manera que la porcion superior de cada meridiano corneal vertical se aleja del plano medio. En el movimiento de vergencia vertical un ojo se mueve hacia arriba y el otro hacia abajo (figura 4).

[FIGURE 4 OMITTED]

Fisiologia de la vision binocular normal

Si se estimula una zona de la retina por cualquier medio (luz o presion mecanica), la sensacion resultante es siempre de luz, y la luz se localiza subjetivamente como procedente de una direccion visual especifica en el espacio. Este valor direccional de los elementos de la retina es una propiedad fisiologica intrinseca de la retina y del encefalo. Por esto, el estimulo de cualquier zona de la retina provoca una sensacion visual desde una direccion visual subjetiva respecto a la direccion visual de la fovea. La direccion visual de la fovea se llama eje visual y, normalmente con la fijacion central, se localiza subjetivamente al frente.

Correspondencia. Si las zonas retinianas de los dos ojos comparten una direccion visual subjetiva comun, es decir, dsie s uq uees tilma udlioa nsiam ou ltdainaenoa sp reosvtiomcau luandao rsaesn sparcoicoend seunb jdeeti vlaa misma direccion en el espacio, se dice que estas zonas o puntos de la retina son correspondientes. Si el estimulo simultaneo de las zonas de la retina en los dos ojos provoca la sensacion de dos direcciones visuales separadas por un solo objetivo o diplopia, se dice que estas zonas de la retina son no correspondientes o dispares. Si las zonas correspondientes de la retina en los dos ojos muestran relaciones identicas con la fovea en cada ojo, es decir, las dos zonas correspondientes se localizan a la misma distancia a la derecha o a la izquierda y por encima o por debajo de la fovea, hay correspondencia retiniana normal (CRN). Las relaciones diferentes entre dos zonas de la retina correspondientes y sus respectivas foveas indican una correspondencia retiniana anomala (CRA).

Fusion. La fusion es la unificacion cortical de los objetos visuales en una sola percepcion que es posible por la estimulacion simultanea de las zonas de retina correspondientes. La fusion sensorial permite que puntos retinianos adyacentes correspondientes tengan representaciones corticales adyacentes. La fusion motora es un movimiento de vergencia que hace que imagenes retinianas similares caigan y se mantengan en las zonas de la retina correspondientes.

Estereopsis. La estereopsia es un ordenamiento relativo de los objetos visuales en profundidad o en tres dimensiones. Es la propiedad binocular de utilizar senales de disparidad para construir una percepcion de profundidad o distancia. Es la forma mas elevada de cooperacion binocular y anade una calidad nueva a la vision.

Anomalias de la vision binocular

Cuando se produce una desviacion manifiesta de los ojos, los elementos retinianos correspondientes ya no estan dirigidos al mismo objeto. Esto lleva al paciente a sufrir dos fenomenos visuales diferentes: la confusion visual y la diplopia.

Confusion. La confusion visual es la percepcion simultanea de dos objetos diferentes proyectados en zonas de retina correspondientes. Las foveas son fisiologicamente incapaces de percibir simultaneamente objetos distintos. El equivalente foveal seria la rivalidad retiniana, donde las dos imagenes percibidas alternan rapidamente.

Diplopia. La vision doble o diplopia suele deberse a una desalineacion adquirida de los ejes visuales que hace que la imagen caiga simultaneamente en la fovea de un ojo y en un punto fuera de la fovea en el otro.

Adaptaciones sensoriales del estrabismo

Pare evitar la confusion de imagenes y la diplopia el sistema visual puede usar lao mecanismos de la supresion y la correspondencia retinal anomala (CRA). La supresion patologica y la CRA aparcen solo en el sistema visual inmaduro.

Supresion. La supresion es el mecanismo sensorial destinado a evitar la diplopia y la confusion de imagenes; consiste en la eliminacion por larte de la conciencia de la percepcion de un estimulo visual. La supresion patologica se presenta cuando hay una desalineacion estabica de los ejes visuales.

Correspondencia retiniana anomala. La Correspondencia retiniana anomala se define como un trastorno en el que la fovea del ojo fijador ha aduirido una direccion visual comun anomala con un elemento retiniano periferico en el ojo desviado. Las dos foveas tienen diferentes direcciones visuales. La CRA es entonces un mecanismo adaptativo que restaura cierto sentido de cooperacion binocular.

Ambliopia

La ambliopia es una reduccion unilateral o, con menor qfrueec uneon cpiuae, dbei laattreirbaul irdsee ldai rmecetjaomr eangtued aelz ae fveicstuoa dl ec onrirnegguindaa anomalia estructural del ojo ni de la via visual. Se debe a una experiencia visual anormal en fases tempranas de la vida debido a una de las siguientes causas:

* Estrabismo

* Ametropias altas o anisometropias

* Deprivacion visual

La ambliopia es la causa principal de disminucion unilateral de vision de comienzo en la infancia, con una prevalencia del 2 al 4% en la poblacion de Norteamerica. La perdida visual ambliopica es evitable o reversible si se detecta a tiempo y se interviene de manera adecuada. El periodo critico para la instauracion de la ambliopia por deprivacion del estimulo es mas corto que en el estrabismo o las ametropias altas-anisometropias.

Ambliopia estrabica. Es, posiblemente, la forma mas comun de ambliopia. En el ojo desviado hay cierto grado de deprivacion foveal debida a la supresion y a un mal funcionamiento del area central en razon que ella recibe imagenes fuera de foco. Se considera el resultado de una interaccion competitiva o inhibitoria entre las neuronas que llevan impulsos de los dos ojos que no pueden fusionarse, lo que conduce a la dominancia de los centros de vision cortical por el ojo fijador y a una reactividad reducida mantenida a los impulsos del ojo que no fija.

Ambliopia anisometropica y ametropica. Sigue en frecuencia a la ambliopia estrabica. Aparece cuando un error de refraccion desigual en los dos ojos hace que la imagen este continuamente desenfocada en la retina. La anisometropia miopica leve (menos de -3D) no suele causar ambliopia pero la miopia unilateral elevada (<6D) si. En la ambliopia por ametropia una reduccion bilateral de la agudeza visual se debe a errores de refraccion grandes, no corregidos y aproximadamente iguales en los dos ojos de un nino pequeno. En su mecanismo interviene solo el efecto de unas imagenes retinianas borrosas. La hipermetropia que supera las 5D y la miopia que supera las 1 0D tienen riesgo de inducir una ambliopia bilateral. La ametropia astigmatica tambien puede producir ambliopia (ambliopia meridional) pero el valor de esta ametropia necesaria para llevar a la ambliopia es desconocido. Se recomienda la correccion mayor de 2D de astigmatismo.

Ambliopia por deprivacion. Se debe a una obstaculizacion del eje visual. La retina no ha recibido estimulo de forma y en ocasiones ni de luz. La causa mas comun es una catarata congenita o adquirida precozmente, pero las opacidades corneales y la hemorragia vitrea tambien pueden llevar a este tipo de ambliopia. La ambliopia por deprivacion es la menos comun pero al mismo tiempo es la mas lesiva y la mas dificil de tratar. En estos pacientes suele encontrarse ademas endotropia y nistagmus.

Tecnicas diagnosticas para el estrabismo y la ambliopia

Agudeza visual. Se dispone de varias pruebas para determinar la agudeza visual de lejos. Las letras o numeros de Snellen, la prueba HDTV, los simbolos de Lea, la prueba de la E de Snellen y los dibuj os deAllen.

En niflos en etapas preverbales la agudeza visual puede evaluarse mediante el metodo CEM. La C se refiere a la localizacion del reflej o luminoso corneal cuando el paciente fija la luz del examinador en condiciones monoculares (ojo contralateral tapado). La luz reflejada en la cornea esta normalmente cerca del centro de la cornea. Si el reflejo luminoso se ve de forma excentrica, la fijacion se denomina no central. La E se refiere a la estabilidad de la fijacion en la luz del examinador mientras esta se mantiene quieta y al moverla lentamente. La evaluacion de la E tambien se hace en condiciones de monocularidad. La M se refiere a la capacidad del paciente con estrabismo de mantener la alineacion primero con un ojo y despues con el otro mientras el ojo contrario esta destapado. El mantenimiento de la fijacion se evalua en condiciones de binocularidad. La incapacidad de mantener la fijacion con cualquier ojo con el contrario destapado es indicio de una diferencia de agudeza entre los dos ojos. Por ello, en los pacientes preverbales que tienen una fuerte preferencia de fijacion por un ojo debe sospecharse una ambliopia en el otro.

En ocasiones pueden demostrarse movimientos de rechazo cuando el ojo bueno se tapa. El nino puede intentar maniobrar alrededor del oclusor cuando el mejor ojo se ocluye pero no cuando se tapa el ojo que ve mal. Se puede describir si el nino fija y sigue los objetos evaluando cada ojo mientras se mantiene ocluido el otro.

La agudeza visual en los ninos pre-escolares y ninos mayores puede estudiarse usando la prueba de la E de Snellen (el juego de la E), letras, numeros o simbolos, todos denominados optotipos. A los ninos que se les examina con el juego de la E se les pide que senalen con la mano o los dedos en la direccion de la figura. Las pruebas de agudeza visual con letras o numeros de Snellen exigen que el nino nombre cada letra o numero, mientras que las pruebas HOTV o los simbolos de Lea pueden hacerse emparejando, como si se tratara de un juego de loteria, lo que constituye una tarea mas sencilla. Las tecnicas de mirada preferencial usando cartas de Keeler, Cardiff o Teller pueden ser utiles para comparar la agudeza visual entre los dos ojos en lactantes y ninos preverbales.

En lactantes con baja vision puede ser util buscar el reflejo vestibulo-ocular. Se pide a la madre que cargue al bebe y que de varias vueltas girando sobre su eje (tambien puede utilizarse una silla con rodachines), en el nino normal, se presentan pocos movimientos de nistagmus una vez cesan los movimientos giratorios. En el nino con baja vision o con enfermedad cerebelar severa se presentara un nistagmus prolongado.

Evaluacion de los movimientos oculares. Se evaluan las versiones, se debe prestar especial atencion a los movimientos de los dos ojos en las nueve posiciones diagnosticas de la mirada (Mas adelante se definen posiciones diagnosticas de la mirada) y establecer si hay hiperfuncion o hipofuncion de alguno de los musculos extraoculares. En primera instancia, se presentan las pruebas de alineacion ocular

Cover test. Para el cover test se necesita que el paciente tenga buena vision, capacidad para mover los ojos, atencion y cooperacion. Hay tres tipos de cover test: cover-uncover, cover test alternante y cover test con prismas. Todas pueden realizarse con fijacion de lejos y de cerca.

El cover-uncover test monocular es la prueba mas importante para detectar la presencia de un estrabismo manifiesto y para diferenciar una tropia de una foria (figura 5).

[FIGURE 5 OMITTED]

Cuando se tapa un ojo, el examinador observa si hay algun movimiento en el ojo opuesto no tapado. Tal movimiento indica la presencia de una tropia. Si se evidencia un movimiento cuando el oclusor se retira de un ojo, significa que el ojo se habia movido durante el tiempo que permanecio tapado e indica la presencia de una foria (estrabismo latente). Si el paciente tiene una foria, los ojos estaran rectos antes y despues de la prueba del cover-uncover, la desviacion que aparece durante la prueba es el resultado de la interrupcion de la vision binocular. Un paciente con una tropia empieza la prueba con un ojo desviado y termina la prueba con el mismo ojo o el ojo opuesto desviado (heterotropia alternante). Algunos pacientes pueden tener los ojos rectos y comenzar con una foria antes de la prueba del cover-uncover, pero tras un periodo de exploracion y, por tanto, de interrupcion prolongada de la vision binocular, puede producirse una disociacion en una tropia manifiesta.

El cover test alternante se realiza pasando rapidamente el oclusor de un ojo al otro sin permitir que el paciente recupere la fusion. Puede revelar una desviacion mayor a la que se encontro con el cover-uncover. El cover test con prismas mide la magnitud del estrabismo, en este, se cubre el ojo fijador y prismas de una potencia cada vez mayor se anteponen al ojo desviado hasta cuando no haya movimiento de refijacion. La potencia del prisma es la medida de la desviacion (figura 6).

[FIGURE 6 OMITTED]

Pruebas del reflejo luminoso. Las pruebas del reflejo luminoso corneal son utiles para medir la alineacion ocular en los pacientes en quienes no se puede realizar el cover test, ya sea por poca cooperacion o por mala vision. Las principales pruebas de este tipo son la prueba de Hirschberg, la prueba de Krimsky y la prueba de Brukner.

La prueba de Hirschberg se basa en la premisa de que un milimetro de descentramiento del reflejo luminoso corneal corresponde a 7[degrees] o a 15 dioptrias prismaticas (dp) de desviacion ocular. Por tanto, un reflejo luminoso en el margen de la pupila esta a unos 2 mm del centro de la pupila, lo que corresponde a unos 15[degrees] o 30 dp de desviacion. Un reflejo en la region media del iris esta a unos 4 mm del centro de la pupila, unos 30[degrees] o 60 dp de desviacion. Un reflejo en el limbo esta a unos 45[degrees] o 90 dp de desviacion (figura 7).

[FIGURE 7 OMITTED]

En la prueba de Krimsky se utiliza una linterna de exploracion y prismas delante del ojo fijador, se cambia la magnitud del prisma hasta centrar el reflejo corneal en el ojo desviado (figura 8). Los metodos de Hirschberg y Krimsky pueden ser imprecisos incluso cuando los usan los estrabo-logos con experiencia. Por esto su uso se limita a pacientes que no cooperan o que tienen una vision muy reducida para permitir una medida con el cover test.

[FIGURE 8 OMITTED]

La prueba de Bruckner se realiza usando el oftalmoscopio directo con el fin de obtener de forma simultanea un reflejo rojo en los dos ojos. Si hay estrabismo, el ojo desviado tendra un reflejo mas claro y brillante que el ojo fijador. Esta prueba detecta pero no mide el estrabismo. Tambien identifica opacidades en el eje visual y una anisometropia de moderada a grave. Esta prueba puede ser util principalmente para los medicos de asistencia primaria en tamizaje de estrabismo y anisometropia.

Angulo kappa. Es el angulo que hay entre el eje visual y el eje de la pupila anatomica del ojo. Si la fovea es temporal al eje pupilar, como suele ocurrir, el reflejo luminoso corneal sera ligeramente nasal al centro de la cornea. Esto se denomina angulo kappa positivo, que simula una exodesviacion. Si la posicion de la fovea es nasal al eje pupilar, el reflejo luminoso corneal sera ligeramente temporal al centro de la cornea. Esto se denomina angulo kappa negativo, que simula una endodesviacion.

Posiciones de la mirada

El termino posiciones diagnosticas de la mirada se ha aplicado al grupo de nueve posiciones de la mirada: las seis posiciones cardinales, la recta hacia arriba, la recta hacia abajo y la posicion primaria de mirada. La posicion primaria de la mirada es la posicion de los ojos cuando fijan rectos hacia adelante sobre un objeto situado en el infinito. En la practica se considera que el infinito esta a seis metros. Las posiciones cardinales son las seis posiciones de la mirada en las que el motor principal lo constituye un musculo de cada ojo, que juntos se llaman musculos yunta. Las posiciones respecto a la linea media son recta hacia arriba y recta hacia abajo a partir de la posicion primaria. Estas dos ultimas posiciones ayudan a determinar las capacidades elevadoras y depresoras del ojo, pero no aislan ningun musculo concreto ya que los dos musculos elevadores y los dos depresores influyen en dichas posiciones (figura 9).

[FIGURE 9 OMITTED]

En este punto del examen pueden encontrarse anisotropias o estrabismos con patron en A o en V. Un patron en A se refiere a una endotropia mayor en la mirada arriba o a una exotropia mayor en la mirada abajo. Un patron en V denota una endotropia mayor en la mirada abajo o una exotropia mayor en la mirada arriba.

Endodesviaciones. Una endodesviacion es una desalineacion convergente latente o manifiesta de los ejes visuales. Son el tipo mas comun de estrabismo, responsable de mas del 50% de las desviaciones oculares en los ninos. En algunos estudios se ha encontrado que las endotropias comitantes superan a las exodesviaciones en un radio de 10:1. (2), (13) Los principales tipos de endodesviaciones son: la endotropia infantil, la endotropia acomodativa, la endotropia adquirida no acomodativa y la endotropia incomitante.

Pseudoendotropia. La pseudoendotropia se caracteriza por la falsa apariencia de endotropia cuando los ejes visuales estan en realidad alineados con precision. El aspecto puede deberse a un puente nasal plano y ancho, pliegues epicantales prominentes o, a una distancia interpupilar corta. El observador ve menos esclerotica de la esperada en el lado nasal, lo que crea la impresion de que el ojo esta girado hacia la nariz. Como no hay ninguna desviacion real los resultados de las pruebas del reflejo luminoso corneal y el cover test, son normales. La endotropia verdadera puede aparecer despues en el nino con pseudoendotropia, de manera que se debe advertir a los padres que es necesaria una nueva evaluacion si la aparente desviacion no mejora.

Endotropia infantil. Tambien llamada endotropia congenita, se prefiere el termino endotropia infantil ya que la gran mayoria de ninos que la padecen no nacen con ella sino que se manifiesta generalmente antes de los 6 meses de vida. A menudo hay antecedentes familiares de estrabismo pero es inusual un patron genetico bien definido. Aparte de su desalineacion ocular, los ninos con una endotropia de inicio temprano suelen ser neurologicamente normales. No obstante, este tipo de endotropia aparece en el 30% de los ninos con problemas neurologicos y del desarrollo, incluidos la paralisis cerebral y la hidrocefalia. La causa de la endotropia infantil sigue siendo desconocida.

Esta entidad tiene caracteristicas clinicas bien definidas: generalmente se trata de desviaciones de gran angulo, casi siempre mayores a 30 dp, con fijacion cruzada, en la que se utiliza el ojo aducido para fijar objetos del campo temporal contralateral. Al utilizar cada ojo para fijar en aduccion es poco frecuente la presencia de ambliopia y, por esta misma razon, casi siempre hay limitacion bilateral de la abduccion. Estos pacientes usualmente no tienen defectos refractivos altos. La refraccion cicloplejica revela hipermetropias de 12 dioptrias, que es el error de refraccion normal en los ninos pequenos. La hiperfuncion de los musculos oblicuos inferiores y la desviacion vertical disociadas pueden aparecer en mas del 50% de los pacientes con endotropia infantil, pero no es frecuente detectarlas hasta pasado el primer ano de edad.

El tratamiento de la endotropia infantil es quirurgico y la mayoria de los autores estan de acuerdo en que la intervencion quirurgica debe hacerse en forma temprana, alrededor del ano de vida para tratar de optimizar la cooperacion binocular. Alrededor de un tercio de los ninos con este tipo de endotropia requiere mas de una intervencion quirurgica.

Endotropia acomodativa. La endotropia acomodativa sedefine como una desviacion convergente de los ojos asociada a la activacion del reflejo acomodativo. Todas las endodesviaciones acomodativas son adquiridas y, tienen las siguientes caracteristicas:

* El inicio suele ser entre los 6 meses y 7 anos, con una media a los 2 anos y medio de edad.

* Suele ser de inicio intermitente y hacerse constante.

* A menudo es hereditaria, con patron autosomico recesivo.

* A veces es precipitada por un traumatismo o enfermedad.

* Se asocia con frecuencia a ambliopia.

* Puede haber diplopia, especialmente en ninos mayores, pero suele desaparecer cuando el paciente desarrolla un escotoma de supresion facultativo en el ojo que desvia.

Endotropia acomodativa refractiva. En esta condicion ocurre que una hipermetropia considerable, casi siempre alrededor de 4 dioptrias, no corregida, obliga al paciente a acomodar para definir la imagen retiniana, lo que lleva a una convergencia excesiva. Si el mecanismo de divergencia fusional es insuficiente para enfrentarse al mayor tono de convergencia, se produce la endotropia. El angulo de la endotropia esta generalmente entre 20 y 30 DP y es aproximadamente igual de lejos que de cerca. El tratamiento consiste en la correccion de toda la hipermetropia determinada mediante refraccion cicloplejica. Tambien es necesario tratar la ambliopia concomitante. Es importante que los padres entiendan que el nino debe usar las gafas todo el tiempo y advertirles que la desviacion seguira presente cuando el nino se retire las gafas.

Endotropia con cociente convergencia acomodativa/acomodacion alto (CA/A). Estos pacientes tienen una relacion anormal entre la acomodacion y la convergencia acomodativa. El exceso de tono de convergencia se debe a la acomodacion y, la endotropia aparece en el marco de una divergencia fusional insuficiente. Como es necesaria una mayor acomodacion en la fijacion de cerca que de lejos, el angulo de la endotropia es mayor de cerca. No existe un consenso en cuanto al mejor tratamiento de la endotropia con CA/A alto, sin embargo, la opcion terapeutica mas usada son los lentes bifocales.

Endotropia parcialmente acomodativa. En este tipo de endo-desviacion los pacientes muestran una reduccion del angulo de la endotropia al usar las gafas pero persiste en ellos una endotropia residual. El tratamiento en estos casos consiste en gafas con la correccion completa de su defecto refractivo, terapia para prevenir o tratar la ambliopia y cirugia.

Endotropia adquirida no acomodativa

Endotropia concomitante adquirida. Aparece despues de los 6 meses y no se asocia a ningun componente acomodativo. El grado de hipermetropia no es significativo y la desviacion de cerca es la misma que de lejos. La mayoria de los ninos con este tipo de estrabismo son, por lo demas sanos. El tratamiento consiste en el de la ambliopia y la correccion quirurgica tan pronto como sea posible despues del inicio de la desviacion.

Endotropia aguda. En ocasiones, la endotropia adquirida tiene un comienzo agudo. En tales casos el paciente casi siempre manifiesta diplopia. Es importante evaluar con atencion la motilidad ocular para excluir un componente paretico. La interrupcion de la vision binocular, como la que ocurre al ocluir un ojo, bien sea por una lesion ocular o por tratamiento de ambliopia, es una de las causas conocidas de endotropia aguda. El inicio de una endotropia comitante en un nino mayor puede indicar un trastorno neurologico subyacente, por tanto, esta indicado en estos casos un estudio neurologico que incluya radioimagenes.

Endotropia por deprivacion sensorial. Es la endodesviacion que se presenta cuando hay perdida monocular de la vision por diferentes causas como catarata, opacidades corneales, atrofia optica, entre otras. Para que se de un estrabismo secundario hacia la endotropia usualmente la perdida de vision ha ocurrido antes del ano de vida.

Endotropia incomitante. Como se explico antes, el termino desviacion incomitante significa que la magnitud de la desviacion varia en los diferentes campos de la mirada. La causa mas frecuente de endotropia incomitante es la paralisis del VI nervio craneal (motor ocular externo) que, a su vez, es la paralisis oculomotora adquirida mas frecuente. La paralisis congenita del VI nervio es sumamente rara, la mayoria de los casos de sospecha de paralisis congenita del VI nervio corresponden realmente a una endotropia infantil con fijacion cruzada. Es un poco mas frecuente en los ninos preescolares y escolares y, en la tercera parte de los casos se debe a lesiones intracraneales que pueden manifestar signos neurologicos asociados, como el trauma craneoencefalico y sindromes de hipertension endocraneana, entre otros. Los ninos mayores generalmente manifiestan diplopia y a menudo giran la cabeza hacia el lado del nervio paretico paraevitarla.

La inyeccion de toxina botulinica en el musculo recto medial en las fases tempranas de aparicion de la paralisis puede prevenir la contractura de este musculo y en algunos casos permite la alineacion del ojo al paralizar temporalmente este musculo antagonista. La cirugia esta indicada cuando no se produce la recuperacion despues de seis meses o mas de seguimiento.

Exodesviaciones. Una exodesviacion es un estrabismo divergente que puede serlatente o manifiesto.

Pseudoexotropia. El termino pseudoexotropia designa la apariencia de exodesviacion cuando en realidad los ojos estan alineados de forma adecuada. Puede deberse a una de las siguientes causas:

* Distanciainterpupilaramplia

* Angulo kappa positivo

Exotropia intermitente. Despues de la exoforia de cerca, la exotropia intermitente es la forma mas comun de exodesviacion, es latente en unos momentos y manifiesta en otros. El inicio de la exotropia intermitente es antes de los 5 anos de edad. La desviacion se manifiesta a veces durante la inatencion visual o la fatiga. Los padres refieren a menudo que la exotropia aparece al final del dia con el cansancio o durante enfermedades, cuando estan aun somnolientos al despertarse o, cuando se les regana. La exposicion a luces brillantes, casi siempre la luz del sol, desencadena el cierre reflejo del ojo, lo que se conoce como signo del guino. La ambliopia es infrecuente. En algunos pacientes la exotropia intermitente progresa a exotropia constante. Muchos pacientes con exotropia intermitente requieren finalmente una intervencion quirurgica.

Exotropia constante. La exotropia constante se encuentra mas a menudo en ninos mayores y en adultos, debida casi siempre a una exotropia sensorial o a exotropia intermitente descompensada.

Exotropia congenita. Aparece antes de los 6 meses de edad con una desviacion constante de angulo grande. Es infrecuente en lactantes, por lo demas sanos; generalmente se presenta en ninos con trastornos neurologicos o problemas craneofaciales asociados.

Exotropia sensorial. Cualquier trastorno que reduzca la agudeza visual en un ojo puede causar una exotropia sensorial. Es importante tener en cuenta que en ninos pequenos el estrabismo puede ser la primera manifestacion de una patologia intraocular potencialmente grave como el retinoblastoma. El estrabismo (endotropia o exotropia sensorial) es el segundo signo inicial de retinoblastoma despues de la leucocoria. En el 20% de los casos de retinoblastoma el estrabismo es el primer signo de la enfermedad.14 No se sabe por que tras una perdida unilateral de vision algunos ojos se desvian hacia la endotropia y otros hacia la exotropia. La endotropia sensorial predomina en ninos pequenos, casi siempre en ojos que no han recibido estimulo de forma o ni siquiera de luz. La exotropia sensorial se presenta con mas frecuencia en ninos mayores y adultos.

Paresias y paralisis oculomotoras

Paralisis del III nervio craneal (motor ocular comun). Las causas de la paralisis del III nervio craneal en los ninos incluyen: lesiones congenitas (40-50%), traumaticas, inflamatorias, infeccion virica, migrana y, con escasa fre-cuencia, neoplasias. En los adultos, la paralisis del III nervio craneal puede deberse a aneurismas intracraneales, diabetes mellitus, neuritis, traumatismos, infecciones o, raramente, tumores. La paralisis diabetica del III nervio craneal suele resolverse espontaneamente despues de 3 a 4 meses.

La paralisis del III nervio craneal da lugar a una aduccion, elevacion y depresion limitadas del ojo, lo que produce una exotropia y a menudo una hipotropia. Estos hallazgos son de esperar porque los musculos que quedan sin oposicion son el recto lateral (abductor) y el oblicuo superior (abductor y depresor). Suele haber una ptosis del parpado superior afectado.

Excepto en los casos congenitos de paralisis del III nervio craneal es aconsejable esperar entre 6 y 12 meses antes de operar por si se produce una recuperacion espontanea. Las paralisis del III nervio craneal representan desafios quirurgicos ya que usualmente estan afectados varios musculos extraoculares. Es imposible sustituir todos los vectores de fuerza que actuan sobre el globo ocular, por lo que los objetivos de la cirugia deben ser explicados con detalle a los pacientes para que sus expectativas sean realistas. Todo lo que se puede esperar es una alineacion adecuada para conseguir vision binocular en posicion primaria y en la mirada ligeramente hacia abajo para la lectura.

Paralisis del IV nervio craneal (nervio patetico o troclear). Es la paralisis oculomotora congenita mas comun y la menos diagnosticada, aun por oftalmologos. Las paralisis adquiridas suelen ser resultado de un traumatismo craneal cerrado o, con menor frecuencia, de problemas vasculares en el sistema nervioso central, diabetes mellitus o tumores encefalicos. En los casos congenitos puede encontrarse asimetria facial por inclinacion anomala de la cabeza presente desde la infancia. Tambien puede encontrarse posicion compensadora de cabeza con la que el nino busca evitar la diplopia. Los pacientes con paralisis adquirida generalmente se quejan de diplopia vertical que empeora en la mirada abajo y en la lateroversion contraria al lado de la paralisis.

Las indicaciones de cirugia son la posicion anormal de cabeza, la desviacion vertical significativa, la diplopia y la astenopia.

Paralisis del VI nervio craneal (motor ocular externo). La paralisis del VI nervio craneal fue comentada en la seccion de endotropia incomitante.

Conclusion

El estrabismo, si no se diagnostica y trata de manera oportuna puede llevar a ambliopia. La perdida visual ambliopica es evitable o reversible si se detecta a tiempo y se interviene de manera adecuada. En ninos pequenos el estrabismo puede ser la primera manifestacion de una patologia intraocular que reduzca vision, algunas de ellas potencialmente graves como el retinoblastoma. Un factor de riesgo importante para la aparicion de estrabismo en la ninez son las anomalias en el desarrollo cerebral. El medico de atencion primaria debe estar familiarizado con los conceptos basicos de estas condiciones ya que es a el a quien consultan inicialmente estos pacientes; debe estar en capacidad de realizar un examen oftalmologico que incluya medicion de agudeza visual, estado motor y fondo de ojo y cuando este examen inicial arroje algun hallazgo sospechoso debe remitir al paciente para valoracion especializada.

Agradecimientos

A Ruben Dario Mantilla Gomez, comunicador social FOSCAL, por las ilustraciones que aparecen en el articulo.

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Juan Carlos Serrano Camacho, MD *

Martha Lia Gaviria Bravo, MD **

* Fundacion Oftaimologica de Santander Clinica CarlosArdila Lule; Centro Medico CarlosArdila Lulle, Floridablanca, Colombia.

** Fellow oftalmopediatria y estrabismo, Fundacion Oftalmlogica de Santander Clinica CarlosArdila Lulle, Floridablanca, Colombia.

Correspondencia: Dr. Serrano, Torre B, piso 6[degrees], modulo 47, Centro Medico Carlos Ardila Lulle, Urbanizacion El Bosque, Floridablanca, Colombia.

Articulo recibido: 19 de Octubre de 2010; aceptado el 14 de junio de 2011.
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Article Details
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Title Annotation:Revision de tema
Author:Camacho, Juan Carlos Serrano; Bravo, Martha Lia Gaviria
Publication:MedUNAB
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Aug 1, 2011
Words:7895
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