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Esporotricosis y cromoblastomicosis: revision de la literatura.

Sporotrichosis and chromoblastomycosis: literature review

Introduccion

Las infecciones micoticas incluyen un amplio grupo que van desde entidades superficiales hasta infecciones profundas asociadas a planos mas profundos, que incluso llegan a comprometer estructuras oseas o diseminarse y producir enfermedad sistemica. Dentro de las micosis subcutaneas mas importantes en nuestro medio estan la esporotricosis y la cromoblastomicosis; las menos frecuentes son micetoma, quistes faeomicoticos, lacaziosis y zigomicosis subcutanea. Los microrganismos causantes se inoculan en la piel luego de un trauma con material vegetal contaminado con el hongo y por esto tambien han sido llamadas micosis de implantacion (1,2).

Esporotricosis

En 1898, en el Hospital de Johns Hopkins en Baltimore--Maryland, Benjamin Schenk, un estudiante de Medicina, fue quien identifico por primera vez la esporotricosis en un hombre de 36 anos quien presentaba lesiones en la mano y el brazo derecho. Pero fue solo en 1 900 que Hektoen y Perkins denominaron al hongo causal Sporothrix schenckii (3-5). En 1940 en Sudafrica, se detecto la primera epidemia en 2 000 nativos orfebres; a partir de este momento, se han reportado en la literatura varios casos relacionados con esta enfermedad fungica (6).

El primer metodo diagnostico de esta entidad, la reaccion intradermica, fue utilizada por primera vez en 1947 por Gonzalez-Ochoa y Soto-Figueroa (3). Y en 2007, Marimon et al. encentran que los agentes causantes pueden nombrarse como complejo Sporothrix schenkii: Sporothrix brasiliensis, Sporothrix globosa y Sporothrix mexicana, S. schenkii (sensu stricto) y Sporothrix lurel (7).

La esporotricosis es la micosis subcutanea mas frecuente, tiene una distribucion mundial, siendo mas comun en areas tropicales y subtropicales con un clima que varia entre 15-25[grados]C y una humedad entre 92 y 100% (3,4). Se considera una enfermedad ocupacional: se presenta con mas frecuencia en campesinos, agricultores y jardineros, ya que el hongo se encuentra en la tierra y en material vegetal fresco o seco. Afecta de manera importante al continente americano, principalmente Centro y Sur America, considerandose en Latinoamerica la micosis subcutanea mas comun (8-10).

En un estudio publicado en 2010 se describen las caracteristicas de 60 pacientes con esporotricosis: 33% eran mujeres, la edad de presentacion vario entre los tres y los 81 anos, con promedio de 25,5 anos para las mujeres y 41 para los hombres. En cuanto a la ocupacion se reporta que la agricultura es la actividad mas frecuente. Los departamentos colombianos mas afectados fueron Cundinamarca con 31% de los casos y Boyaca con 17% (8).

Puede presentarse a cualquier edad, siendo mas comun en ninos y adultos jovenes, especialmente entre los 16 a 35 anos (cuadro 1) (3,9,11). Sin embargo, hay una publicacion del 2011 que reporta 15 casos de esporotricosis en ninos menores de 10 meses de edad (12). Algunos estudios reportan una predominio en los hombres, lo cual podria corresponder a las actividades de campo que estos realizan; caso contrario se ha visto en la India y Japon, donde las mujeres son las mas afectadas, probablemente por su participacion activa en actividades al aire libre en estos paises (3,9,11).

Tambien se han descrito otros factores de riesgo independiente de la actividad laboral tales como alcoholismo, diabetes meUitus, neoplasias hematologicas, enfermedad pulmonar obstructiva cronica, trasplante de organos, uso de medicamentos inmunosupresores, entre otros. En relacion a este ultimo aspecto, es importante resaltar que el estado de inmunosupresion es un factor que predispone a la forma diseminada de la enfermedad llegando a ser mortal en algunos casos (3,9,13).

El agente causal es Sporothrix schenckii, hongo dimorfico, heterotrofo que contiene quitina en su pared celular (5,9). En su etapa saprofita o cuando se cultiva a 25[grados]C toma la forma de un filamento compuesto por hifas hialinas septadas (forma de micelio) de 1 a 2 micras de ancho; pero una vez inoculado en el tejido humano o animal se aprecia como una levadura, observandose celulas levaduriformes en diferentes tamanos y formas de 2 a 6 micras de diametro. Este dimorfismo podria estar relacionado con el gen de la calmodulina (5,10).

Este hongo se encuentra en el suelo, vegetacion en descomposicion y excrementos de animales. Pero para el desarrollo de la forma micelar se requiere de un suelo rico en celulosa con un pH entre 3,5 a 9,4, una temperatura de 31[grados]C y humedad relativa minima de 92% (5).

La esporotricosis, conocida tradicionalmente como la enfermedad por el pinchazo de rosa (14), es transmitida en la mayoria de los casos a traves de inoculacion traumatica del hongo en la piel y el tejido celular subcutaneo. En el 10-62% de los pacientes es referido el antecedente de trauma penetrante por espinas de plantas, astillas de madera o materiales contaminados con material organico (15).

Aunque el trauma es la principal forma de transmision, tambien puede ocurrir por aranazos o mordeduras de animales (gatos, armadillos), apoyando el concepto de zoonosis (13,15,16). Aunque menos comun, la transmision por la inhalacion del hongo a traves del tracto respiratorio superior tambien puede presentarse, llevando a un riesgo considerable de desarrollar neumonitis granulomatosa (simulando una infeccion por tuberculosis) y diseminacion hematogena (13).

Una vez el hongo esta en el organo diana, este induce una reaccion granulomatosa supurativa en los tejidos del huesped, siendo la inmunidad de celulas T dependientes de oxido nitrico muy importante para lograr el control de la enfermedad (17).

Dentro de los factores de virulencia se encuentran los compuestos de ergosterol de su membrana celular y los exoantigenos de la forma de levadura; los cuales activan, a su vez, el sistema inmune innato y adquirido del huesped y citoquinas productoras de especies reactivas de oxigeno, proceso que resultara en la produccion de citoquinas tipo Th1 y Th2, impulsado por la accion de la interleucina (IL) 12 y 4 respectivamente (18).

Las celulas tipo Th1 producen interferon-gamma que activa los macrofagos y promueven la inmunidad celular, estando presentes durante todo el proceso infeccioso; mientras que las celulas tipo Th2 se hacen presentes luego de la quinta a sexta semana, demostrando un predominio de la inmunidad celular durante todo el proceso de enfermedad y solo en fase avanzadas de la enfermedad toma un papel activo la inmunidad humoral. El papel principal de la inmunidad mediada por celulas, es la razon por la cual en pacientes inmunosuprimidos esta enfermedad puede ser mortal (19).

Otra forma de medir la mortalidad que puede llegar a producir es su capacidad de unirse a la fibronectina via las adhesinas de su superficie, un factor de virulencia que permite la invasion y diseminacion a tejidos mas profundos (20).

La enfermedad puede tener diferentes formas de presentacion clinica, siendo las dos principales la forma linfocutanea y la forma fija, siendo esta ultima es muy polimorfica en su presentacion y los estudios han demostrado que tiene un amplio espectro clinico con lesiones verrugosas, ulcerativas granulomatosas, superficiales, acneiformes o psoriasiformes (cuadro 1).

La forma linfocutanea es mas comun con el 70% de los casos. Se caracteriza por lesiones nodulares eritemato violaceas, que en ocasiones se pueden ulcerar drenando un material purulento (chancro de inoculacion) y posteriormente se desarrollan lesiones nodulares o gomas en un patron de distribucion lineal a lo largo de los vasos linfaticos, pudiendo llegar a comprometer los ganglios linfaticos regionales (figura 1) (2,3,9).

Esta presentacion afecta principalmente las extremidades y la cara; generalmente es unilateral, aunque se han reportado casos de afeccion bilateral (2,3,16). Los pacientes pueden referir prurito y dolor, y en casos excepcionales, puede ocurrir linfedema en caso de que el drenaje linfatico este comprometido (2,3,9).

Esporotricosis fija: corresponde al 25% de los casos y es la que predomina en ninos y en ciertas areas geograficas (Centro America). Ademas, es la forma de presentacion clinica mas limitada que ocurre en pacientes inmunocompetentes.

Se caracteriza por una placa unica, eritemato violacea, bien definida, de aspecto verrucoso o vegetante, cubierta en su superficie por escamas o costras, lo que le da una apariencia granulomatosa, pudiendo ser semejante a la leishmaniasis cutanea. Generalmente se localiza en la cara y en ocasiones se pueden observar lesiones satelites pequenas en la periferia de la lesion. Habitualmente es asintomatica y es muy raro que ocurra diseminacion linfatica, aunque en algunos casos los ganglios linfaticos locales pueden estar aumentados de tamano (9,12,21).

El que se presente una u otra forma clinica depende de ciertos factores relacionados con el microrganismo y el huesped, tales como profundidad y el tamano del inoculo, termo-resistencia de la cepa infectante, respuesta inmune del individuo y las condiciones climaticas en el momento de la infeccion, puesto que en modelos in vitro se ha visto que las altas temperaturas pueden disminuir la posibilidad de infeccion de algunas cepas (8).

Se han descrito sindromes dermatologicos como eritema nodoso y eritema multiforme en asociacion con esporotricosis (16,22). En pacientes inmunocomprometidos se puede diseminar a organos linfaticos y la esporotricosis pulmonar se presenta al inhalar esporas (22).

El aspecto mas importante para llegar al diagnostico es la sospecha clinica, siendo fundamental una buena historia clinica y examen fisico completo. En casos de duda, hay diferentes metodos que pueden confirmar el diagnostico.

No es metodo util el examen directo con KOH de las secreciones del paciente, ya que generalmente las estructuras micoticas no se observan con este medio (3,5). El aislamiento del hongo en medio de cultivo de agar Sabouraud se considera la prueba diagnostica de oro (8,9,12). Macroscopicamente, las colonias de la levadura son de aspecto suave, membranosas, de crecimiento radial y color crema; y microscopicamente las conidias simpodiales son similares a la margarita (3,5).

La histopatologia puede ser un metodo util para sugerir el diagnostico, mostrando una epidermis hiperplasica, con o sin ulceracion y se puede ver el "granuloma esporotricoide" supurativo, que consiste en un micro absceso central con neutrofilos, necrosis y un area en la que predominan los linfocitos y macrofagos rodeados de celulas plasmaticas, fibroblastos y vasos sanguineos. La forma de levadura del hongo rara vez es vista, pero las tinciones con acido peryodico de Schiff o tincion de plata metenamina ayudan a la visualizacion de las celulas y de las blastoconidias alargadas del hongo en un 50% de los casos (3,5,6).

En cerca del 20% de los casos se pueden ver los cuerpos asteroides, estructura caracteristica que permite el diagnostico de formas clinicas linfangiticas y se cree que corresponde a una forma de resistencia del hongo que usa moleculas del huesped para su propia supervivencia (23). Tambien puede visualizarse el fenomeno de Splendore-Hoeppli que corresponde a complejos antigeno-anticuerpo, inmunoglobulina (Ig) M y G asociadas a detritos celulares de celulas inflamatorias o de celulas plasmaticas (3,5,9).

Otro metodo, aunque no esta ampliamente disponible, es la prueba de dermo-reaccion a la esporotricina, que detecta una reaccion de hipersensibilidad retardada, considerandose positiva cuando en el sitio de la inyeccion aparece eritema e induracion 48 horas despues. Sin embargo, no se considera una prueba diagnostica por dos razones: aquellos pacientes residentes en area endemica pueden estar sensibilizados o puede indicar un contacto previo con el hongo. Su principal utilidad es en investigaciones epidemiologicas (3,5,6).

Las pruebas moleculares para deteccion de ADN especifico del hongo son una alternativa diagnostica, aunque todavia estan en experimentacion y no se encuentran disponibles en el mercado (24).

Tambien se han realizado estudios serologicos para detectar anticuerpos, que aunque tienen baja sensibilidad, multiples reacciones cruzadas y los titulos sericos no se correlacionan con la severidad de la enfermedad, se pueden considerar una prueba de seguimiento para los pacientes que reciben tratamiento, ya que los titulacion si se correlacionan con el proceso de curacion (3,5).

El diagnostico diferencial se basa en la forma de presentacion clinica y en la morfologia de las lesiones: en la forma linfangitica se debe indagar por otras entidades que se presenten como una linfangitis nodular, principalmente infecciones por mycobacterias, principalmente Mycobacterium marinum.Tambien se debe pensar en nocardiosis (producida por Nocardia brasiliensis), cromoblastomicosis, criptococosis, blastomycosis y enfermedad por aranazo de gato (25,26). En la forma fija el principal diagnostico diferencial es la leishmaniasis cutanea, aunque tambien se deben considerar ulceras de causa no infecciosa (3,5). Igualmente, debe diferenciarse de infecciones bacterianas cutaneas, lupus vulgar y sarcoidosis (27,28).

La guia realizada por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de America publicada en el 2007, sugiere que es necesario realizar un tratamiento a la mayoria de los pacientes, ya que es rara la resolucion espontanea. En cuanto a la esporotricosis linfocutanea y fija, se recomienda (cuadro 2) (29):

1. Itraconazol 200 mg/dia via oral, hasta por 2 a 4 semanas luego que todas las lesiones hayan resuelto clinicamente, generalmente un total de 3 a 6 meses (nivel de evidencia II--A).

2. Quienes no responden al tratamiento anterior, deben recibir cualquiera de las siguientes opciones:

--Itraconazol 200 mg/ dos veces al dia, via oral (nivel de evidencia II-A).

--Terbinafina 500 mg/ dos veces al dia, via oral (nivel de evidencia II-A).

--Solucion saturada de yoduro de potasio, iniciando con cinco gotas (usando un gotero estandar) tres veces al dia, via oral e ir aumentando la dosis como sea tolerada hasta llegar a una dosis de 40-50 gotas tres veces al dia (nivel de evidencia II-A).

3. Fluconazol 400 a 800 mg/dia, unicamente si el paciente no tolera los medicamentos descritos anteriormente (nivel de evidencia II-B).

4. Mujeres en embarazo o en periodo de lactancia, con esporotricosis cutanea fija, se recomienda el uso de hipertermia local (42-43[grados]C), puesto que en esta poblacion no es seguro el uso de antimicoticos sistemicos (nivel de evidencia III-B). Para casos graves de esporotricosis en embarazadas, se recomienda anfotericina B (formulacion lipidica), en dosis de 3 a 5 mg/kg/dia o anfotericina B desoxicolatoa a dosis de 0,7 a 1 mg/kg/dia (nivel de evidencia III-B).

5. Ninos con esporotricosis limitada a piel, itraconazol 6 a 10 mg/kg via oral, hasta un maximo de 400 mg (nivel de evidencia III-B). Una alternativa terapeutica es la solucion saturada de yoduro de potasio, que se inicia con una gota (usando un gotero estandar) tres veces al dia y segun tolerancia ir aumentando hasta un maximo de 1 gota/kg o 40 a 50 gotas tres veces/dia (nivel de evidencia III-B).

Para la esporotricosis circunscrita a piel, la tasa de respuesta con itraconazol es del 90-1 00%, manifestandose en las primeras cuatro semanas, en comparacion con la tasa de respuesta al fluconazol que es de 63 a 71% (29,30).

En relacion a los pulsos de itraconazol, en el 2008 se publica un estudio con cinco pacientes (cuatro con presentacion linfocutanea y uno con forma fija), a quienes se les administra itraconazol 400 mg/dia en dos tomas durante una semana, seguido de un descanso de tres semanas y a partir de este momento se inicia la administracion en forma de pulsos con intervalos de tres semanas hasta que se lograra la curacion clinica y micologica, que se obtuvo en cuatro casos (80%) con una media de pulsos de 3,5. Ningun paciente presento efectos adversos. Este estudio plantea que los pulsos de itraconazol pueden ser una nueva opcion terapeutica que disminuye los costos del tratamiento y mejora la adherencia por parte del paciente (31).

Se tiene muy poca experiencia clinica con terbinafina, mientras que la anfotericina B sigue siendo el tratamiento de eleccion en casos de esporotricosis grave o potencialmente mortal (29).

Desde 1903, fecha que se utilizo por primera vez el yoduro de potasio para esta enfermedad se ha seguido utilizando por su efectividad y bajo costo, sobre todo en paises subdesarrollados (3,5,30). Sus desventajas, tales como duracion prolongada del tratamiento--y por ende una mala adherencia por parte del paciente-, recaidas frecuentes en caso que no se tome minimo dos semanas despues de la cura clinica e intolerancia gastrica, han limitado su uso colocando al itraconazol como primera linea de tratamiento (29,32).

En una revision de Cochrane publicada en 2009 se concluye que aunque el yoduro de potasio ha sido ampliamente usado por mas de 100 anos, no se han realizados ensayos controlados con placebo que demuestren su efectividad. Por esta razon, no hay buena evidencia cientifica a favor o en contra del uso de este medicamento en el manejo de la esporotricosis (33).

En una serie realizada con nueve pacientes con esporotricosis limitada a piel, se encuentra que sesiones mensuales de criocirugia con nitrogeno liquido como tratamiento coadyuvante en pacientes con respuesta lenta a los antimicoticos, reducen el tiempo de tratamiento, los costos y los efectos secundarios asociados a la terapia (34).

Cromoblastomicosis

Es tambien llamada: cromomicosis, micosis de Carrion, micosis de Lane--Pedroso, dermatitis verrucosa, blastomycosis negra (35).

Esta entidad fue vista por primera vez en 1911 en Brasil por Alexandrino Pedroso, pero solo se informo hasta 1920 por Pedroso y Gomes, quienes la describieron como una "dermatitis verrucosa de origen infeccioso" (36-38). En 1914, Max Rudolph hizo enfasis en las caracteristicas clinico patologicas y en 1915, Medlar y Lane reportan el primer caso en Norte America; y el hongo que se aislo se le llamo Phialophora verrucosa (36). En 1935, la enfermedad fue nombrada cromoblastomicosis por Moore y Almeida (35).

Tiene una distribucion mundial, sin embargo se encuentra con mayor frecuencia en areas tropicales y subtropicales. Se ha visto en Mexico, Costa Rica, Puerto Rico, Cuba, Republica Dominicana, Venezuela, Brasil, India, Australia, aunque tambien se han descrito casos en Europa y Estados Unidos (2,35,36).

Afecta principalmente a hombres entre 30 y 60 anos, quienes posiblemente adquieren la infeccion por inoculacion traumatica del hongo durante trabajos rurales, por lo tanto las areas del cuerpo mas afectadas son manos y pies. Es rara en mujeres y ninos menores de 15 anos de edad (cuadro 1) (38-40).

Es causada por un gran numero de hongos dematiaceos saprofitos que habitan en el suelo, plantas, flores y madera. Cinco hongos se han asociado con cromoblastomicosis: Fonseca pedrosoi, Fonseca compacta, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii y Rhinocladiella aquaspersa; sin embargo, de estos agentes, el mas comunmente aislado es Fonseca Pedrosoi, seguido por Phialophora verrucosa (cuadro 1) (36,39,40). Cladophialophora carrionii es el hongo mas importante como causal de enfermedad en desiertos secos de Australia, Sudafrica y Cuba (39). Estos son hongos de crecimiento lento, baja virulencia y una alta tolerancia al calor (40-42[grados]C) (36).

La mayoria de las veces el hongo penetra en la piel luego de un trauma con material contaminado y luego se disemina por contiguidad. El periodo de incubacion y su patogenesis no estan completamente entendidos, pero se ha sugerido una susceptibilidad genetica por el reporte de varios casos familiares; sin embargo, este dato no es del todo claro (36).

Una de las alteraciones que se ha visto en esta enfermedad es un defecto en la inmunidad celular adquirida: hay un desequilibrio entre las celulas protectoras tipo Th 1 y una menor eficacia en la respuesta de las celulas tipo Th2 (36). La respuesta humoral frente a esta infeccion involucra las Ig M y A. Los altos niveles de Ig M, son el resultado de una estimulacion antigenica constante debido a la lenta degradacion del hongo. En cuanto a la Ig A, debido a que la cromoblastomicosis no afecta al epitelio mucoso, los niveles aumentados de esta inmunoglobulina representan solo un marcador del estado inmunologico del huesped (36).

Durante el proceso de infeccion se estan produciendo constantemente anticuerpos antimelanina, ya que la melanina es un factor de virulencia del hongo. Este pigmento interfiere con la activacion del complemento, la disminucion de la susceptibilidad dei hongo a los agentes antimicoticos; por otro lado, protege indirectamente al hongo de los radicales libres y el subsecuente dano oxidativo. Este mecanismo no permite que los macrofagos u otras celulas fagociticas eliminen los elementos del hongo explicando asi el curso cronico y recurrente de esta entidad (36,41).

La patogenesis de las complicaciones a largo plazo podria ser explicada por la accion del factor de crecimiento transformante [beta], el cual tiene un efecto doble: induce fibrosis e inmunosupresion de la piel (42).

La enfermedad tiene un curso cronico. Tipicamente es limitada a piel y tejido celular subcutaneo, rara vez llega a diseminarse por via linfatica y comprometer estructuras oseas, siendo estas presentaciones mas comunes en pacientes inmunosuprimidos (9, 35).

Clinicamente, inicia como una papula o nodulo eritematoso, pequeno, unilateral, pruriginoso, doloroso o asintomatico, que se extiende lentamente a la piel adyacente pudiendo ir desde pocos milimetros hasta muchos centimetros. Las lesiones van avanzando hacia una placa eritematosa con o sin descamacion o ulceracion, y con bordes tan bien definidos que puede semejar una tina o una psoriasis. Posteriormente, la placa se extiende de manera centrifuga y toma un aspecto verrucoso o papilomatoso, pueden observarse lesiones satelites y puntos negros sobre su superficie (figura 2). En los meses y anos siguientes pueden desarrollarse lesiones similares en la misma zona o en areas adyacentes. Las lesiones curan con cicatrices atroficas y areas acromicas, aunque la formacion de queloides no es rara (9,38,39).

El compromiso mas comun es en las piernas (85%), seguido por las extremidades superiores (predominantemente en el dorso de la mano); aunque tambien puede afectar otras areas expuestas al trauma como: brazos, tronco, cuello, antebrazos, cara y gluteos (37,39). La afeccion diseminada, tanto en brazos como en piernas, no es comun, viendose en menos del 20% de los casos (36,43).

En caso que ocurra una sobreinfeccion bacteriana se pueden observar linfadenopatias, linfedema e incluso elefantiasis, lo cual puede ocurrir tambien en casos avanzados (36).

La clasificacion clinica actual se basa en la morfologia de las lesiones asi: la forma nodular es la presentacion clinica mas comun (40%), seguida de la forma verrucosa o vegetante (26%), y otras formas de presentacion: forma linfangitica (esporotricoide), tumoral, cicatricial y mixta (cuadro 1) (36,39).

La principal complicacion de esta entidad es su potencial de transformacion maligna, llegandose a transformar a un carcinoma escamocelular (44,45).

El diagnostico se basa en el examen directo y cultivo. El area que clinicamente se ve con puntos negros es la que debe ser seleccionada para la toma de las muestras (37). En el examen directo con KOH se pueden observar celulas fungicas muriformes, que son celulas cafes de paredes gruesas, con una doble membrana y un tabique central (similar a los granos de cafe). Estas celulas son facilmente identificadas con hematoxilina eosina siendo innecesarias las tinciones especiales (2,9,37).

El diagnostico se debe confirmar con el cultivo del hongo en medio de agar Sabouraud con dextrosa, observandose hongos dematiaceos de crecimiento lento (25-30 dias). Las colonias de Fonseca pedrosoi producen un color oliva oscuro, marron oscuro o negro y las que produce Phialophora verrucosa son oscuras con un tinte marron grisaceo (cuadro 1) (9,36).

La histologia muestra una epidermis hiperplasica pseudo-epiteliomatosa y acantosica; en la dermis papilar y reticular se observa infiltrado linfohistiocitico y granulomas tuberculoides con celulas epitelioides, celulas gigantes de Langerhans y de tipo cuerpo extrano. En casos severos se puede ver fibrosis (9,36,37).

Debe diferenciarse de otras enfermedades infecciosas como leishmaniasis verrucosa, tuberculosis verrucosa, esporotricosis fija, lacaziosis, paracoccidioidomicosis, elefantiasis (2,36,38). Tambien de entidades no infecciosas como carcinoma escamocelular, psoriasis o sarcoidosis (36,37).

Es una entidad cronica, refractaria al tratamiento y por lo tanto dificil de erradicar. En las primeras etapas de la enfermedad las lesiones pueden responder a la reseccion quirurgica, pero a medida que la enfermedad se extiende y se torna mas grave son de eleccion los antimicoticos sistemicos. La tasa de exito de la terapia depende del agente etiologico (C. carrionii es mas sensible que F. pedrosoi), de la severidad de la enfermedad y del medicamento antifungico (46).

La falta de estudios aleatorizados comparativos hace que la evidencia sea pobre y que no exista una prueba de oro terapeutica; sin embargo, hay estudios que demuestran superioridad de itraconazol y terbinafina frente a otros antifungicos, esten o no asociados a terapias fisicas coadyuvantes, como calor local a 43[grados] C, crioterapia o cirugia (9,46).

Para estadios tempranos de la enfermedad se han utilizado terapias fisicas con algun grado de respuesta. Como terapia de primera linea se ha propuesto la cirugia; sin embargo, estudios recientes evidencian la eficacia de un antifungico sistemico asociado a una terapia fisica, para disminuir la duracion del tratamiento oral (cuadro 2) (46).

Pimentel et al., evaluan la eficacia de la criocirugia con nitrogeno liquido en 11 pacientes (cinco con lesiones localizadas y seis con lesiones generalizadas). Aquellos con lesiones localizadas responden muy bien al tratamiento y no presentan recidivas hasta por 53 meses; en tres pacientes con lesiones generalizadas se obtiene remision clinica y micologica hasta por 26 meses, y los tres restantes del grupo de lesiones generalizadas presentan mejoria clinica sin curacion (47).

En cuanto a la terapia antimicotica sistemica se han utilizado multiples agentes con tasas variables de exito como calciferol, yoduro de potasio, 5-fluorocitosina, ketoconazol, fluconazol, anfotericina B. Pero los mejores resultados se han visto con itraconazol y terbinafina con una duracion del tratamiento entre 6 y 12 meses (9).

En un estudio de treinta pacientes con cromoblastomicosis tratados con itraconazol a dosis entre 200 a 400 mg/dia, los pacientes que alcanzaron curacion clinica y micologica fueron: ocho pacientes (89%) con formas leves de la enfermedad, y 11 de 12 pacientes (91%) con formas moderadas (48).

Los pulsos de itraconazol logran muy buena respuesta terapeutica con dosis de 400 mg/dia durante una semana del mes por 12 meses (48). Tambien se ha reportado el uso combinado de itraconazol con 5-flucitosina con muy buenos resultados (48,50).

La asociacion simultanea de itraconazol en pulsos junto a medidas fisicas como la crioterapia mostro exito en dos de tres pacientes con cromoblastomicosis, acortando la duracion del tratamiento comparado con el itraconazol o la crioterapia solos (51).

Tambien se ha descrito el uso de la terbinafina a dosis de 250 a 500 mg/dia. Hay varios reportes exitosos con 250 mg/dia; sin embargo, se prefiere la dosis de 500 mg/dia (9,46,52).

Bonifaz et al, evaluan la respuesta de cuatro casos de cromoblastomicosis con el uso de terbinafina oral a dosis de 500 mg/dia. Encuentran curacion clinica y micologica en tres casos sin efectos adversos, y concluyen que la terbinafina a esta dosis representa uno de los mejores tratamientos debido a su eficacia y excelente tolerabilidad (53).

Un reporte de caso publicado en el 2012, describe resultados exitosos con el uso combinado de terbinafina oral antes de realizar el tratamiento quirurgico, para disminuir el tamano de la misma y lograr mejores resultados con la cirugia (54).

Por esta razon y teniendo en cuenta la refractariedad al tratamiento de esta entidad, siempre se debe considerar la terapia combinada, independiente del medicamento utilizado (9).

Conclusiones

Las micosis subcutaneas siguen afectando a los pacientes susceptibles en las regiones tropicales y subtropicales del mundo, especialmente a las personas que trabajan en areas rurales y que manejan material vegetal. La mayoria de estas infecciones responden a itraconazol y terbinafina, pero se necesitan ensayos clinicos adicionales para definir el tratamiento optimo. Es importante la educacion acerca de las medidas de proteccion que deben usar los trabajadores agricolas.

Fecha correspondencia:

Recibido: enero 15 de 2014.

Revisado: marzo 14 de 2017.

Aceptado: mayo 26 de 2017.

DOI: http://dx.doi.org/10.21615/cesmedicina.31.1.8

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Claudia Marcela Gaviria-Giraldo [1], ([correo]), CvLAC, Nora Cardona-Castro [2], CvLAC

Sobre los autores:

[1.] Medica dermatologa, Universidad CES, Medellin, Colombia.

[2.] Medica, MSc., PhD. Universidad CES, Instituto Colombiano de Medicina Tropical, Medellin, Colombia.

Leyenda: Figura 1. Esporotricosis linfocutanea. Agradecemos a la Dra. Lina Colmenares por las fotos

Leyenda: Figura 2. Cromoblastomicosis. Agradecemos a la Dra. Isabel Vasquez por la foto
Cuadro 1. Principales caracteristicas de esporotricosis
y cromoblastomicosis

Enfermedad           Agente           Epidemiologia

Esporotricosis       Complejo         Ninos y
                       Sporothrix       adultos
                       schenckii        jovenes
                                        entre 16 y
                                        35 anos.
                                        mujeres
Cromoblastomicosis   Fonseca          Hombres entre
                       pedrosoi,        30-60 anos.
                       Phialophora      Rara en
                       verrucosa        mujeres y
                                        ninos menores
                                        de 15 anos

Enfermedad           Clinica              Diagnostico

Esporotricosis       1.Forma cutanea,     Cultivo
                       linfocutanea:        Colonias
                       cara y               suaves,
                       extremidades         membranosas
                     2. Forma fija:         y color crema.
                       cara
Cromoblastomicosis   1.Nodular (40%)     Cultivo
                     2.Verrucosa (26%)     colonias de:
                                          1. F. pedrosoi:
                     3. Linfangitica        color oliva
                     4. Tumoral             oscuro, marron
                     5. Cicatricial         oscuro o negro
                       y mixta.           2. P. verrucosa:
                       Principalmente       color marron
                       en piernas.          grisaceo

Cuadro 2. Tratamiento de esporotricosis y cromoblastomicosis

Tratamiento   Esporotricosis              Cromoblastomicosis

                                          Reseccion quirurgica
                                            + tratamiento
                                            antifungico

Primera       Adultos: itraconazol 200    1.Itraconazol 200-400
  linea         mg/dia via oral por         mg/dia
                2-4 semanas despues       2.Itraconazol en pulsos:
                que todas las lesiones      400 mg/dia por 7 dias
                hayan resuelto              del mes por 12 meses
                clinicamente              3.Terbinafina 500 mg/dia
              Embarazadas: hipertermia      por 6-12 meses
                local (42-43
               [grados]C)
              Ninos: itraconazol 6-10
                mg/kg via oral, hasta
                un maximo 400 mg
Segunda       1.Terbinafina 500 mg
  linea         2 veces/dia
              2.Yoduro de Potasio
                iniciando cinco gotas 3
                veces/dia e ir
                aumentando hasta llegar
                a una dosis 45-50 gotas
                tres veces/dia
Tercera        Crioterapia
  linea
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Title Annotation:Revision de tema
Author:Gaviria-Giraldo, Claudia Marcela; Cardona-Castro, Nora
Publication:Revista CES Medicina
Date:Jan 1, 2017
Words:7125
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