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Espondilodiscitis cervical por Streptococcus agalactiae y sindrome de Parsonage-Turner secundario.

Cervical spondylodiscitis caused by Streptococcus agalactiae and Parsonage-Turner syndrome

INTRODUCCION

El Streptococcus agalactiae es un microrganismo clasicamente patogeno en el periodo perinatal y el recien nacido; sin embargo en las ultimas decadas estamos asistiendo a un aumento de las infecciones en inmunocompetentes y en adultos mayores con alguna enfermedad subyacente que les predispone, principalmente la diabetes mellitus. La presentacion clinica mas frecuente de estas es la bacteriemia sin foco aparente, seguida de las infecciones de partes blandas. La infeccion del esqueleto axial es infrecuente.

El sindrome de Parsonage-Turner, tambien conocido como neuralgia amiotrofica, neuritis braquial aguda, radiculitis braquial o plexopatia aguda es tambien una rara entidad clinica cuya etiopatogenia no es bien conocida, pero que se cree que puede estar en relacion con procesos infeciosas, entre otros factores precipitantes. Se caracteriza por dolor seguido de debilidad muscular y amiotrofia.

PRESENTACION DEL CASO CLINICO

Se trata de un varon de 57 anos, sin antecedentes personales ni familiares de interes, que acudio a nuestro hospital por dolor de predominio nocturno en zona escapular derecha iniciado 15 dias antes tras esfuerzo fisico, limitacion funcional progresiva en extremidad superior ipsilateral especialmente durante los ultimos tres dias, y fiebre elevada junto con episodio de escalofrio tres dias antes. Habia estado recibiendo tratamiento con antinflamatorios por via intramuscular para el dolor escapular, sin mejoria clinica durante la semana previa.

En la exploracion fisica se encontraba apiretico y con buen estado general. Destacaba dolor a la movilizacion activa y pasiva de la extremidad superior derecha, con perdida de fuerza (2/5) en la parte proximal, con sensibilidad conservada y pulsos perifericos presentes y simetricos. Ademas presentaba masa de 3,5 x 4 cm en gluteo izquierdo, doloroso a la palpacion y con rubor y calor. La auscultacion cardiaca, asi como la exploracion abdominal, resultaron normales.

En las pruebas de laboratorio se observo leucocitosis con desviacion izquierda (18 700 leucocitos con 87 % de neutrofilos y 6 % de cayados) y plaquetopenia (83 000) con indice de protrombina de 85 %. Los reactantes de fase aguda estaban elevados (proteina C reactiva 399 mg/l, procalcitonina 0,5 ng/l y ferritina 2605). La radiografia de torax, el electrocardiograma y el sedimento de orina resultaron normales. Se extrajeron hemocultivos y se ingreso al paciente con tratamiento empirico con ceftriaxona 2 g cada 24 horas.

A las 12 horas de su ingreso se realizo tomografia computarizada cervico-toraco-abdomino-pelvica donde se objetivo absceso en gluteo izquierdo. Y a las 24 horas se confirmo crecimiento de S. agalactiae en los cuatro hemocultivos extraidos, por lo que se sustituyo la ceftriaxona por ampicilina (6 g/dia) por via intravenosa.

El paciente se mantuvo afebril durante su estancia hospitalaria pero persistia dolor escapular y mayor limitacion motora en extremidad superior derecha, por lo que se realizo resonancia magnetica de hombro derecho, en la que se observaron cambios degenerativos en articulacion acromio-clavicular; asi como resonancia magnetica cervical en la que se observaron cambios en la senal de los cuerpos vertebrales C5 a C7 que mostraban baja senal en T1 y alta en T2, con edema oseo, apreciandose, ademas, masa de partes blandas a nivel posterior que ocupaba el espacio subaracnoideo anterior y desplazaba posteriormente el saco dural, hallazgos compatibles con diagnostico de espondilodiscitis (figura 1).

[FIGURA 1 OMITIR]

Se completo el estudio con la realizacion de electromiograma que mostraba signos de dano neurogeno de predominio en territorio proximal, afectando mas a musculos deltoides, biceps y triceps y respetando serrato anterior; hallazgos compatibles con lesion aguda de plexo braquial superior (sindrome de Parsonage-Turner). Tambien se realizo ecocardiograma transtoracico en el que no se evidenciaron datos de endocartidis.

Tras los estudios realizados se establecio el diagnostico de espondilodiscitis cervical secundaria a bacteriemia por S. agalactiae por absceso gluteo tras tratamiento intramuscular y sindrome de Parsonage-Turner secundario a espondilodiscitis.

El paciente persistio apiretico y con analgesicos endovenosos mejoro de su dolor escapular, asi como de la extremidad superior derecha. Se inicio ademas tratamiento rehabilitador, con lenta mejoria motora. Fue dado de alta con tratamiento antibiotico en su domicilio durante siete semanas, con mejoria clinica y normalizacion de los parametros analiticos.

DISCUSION

Streptococcus agalactiae es un microrganismo gram-positivo y beta hemolitico que causa principalmente sepsis, meningitis y osteomielitis en la edad pediatrica, e infecciones urinarias en las mujeres embarazadas (1,5,7). No obstante, esta aumentando la infeccion en adultos no gestantes, principalmente de edad avanzada o con enfermedades subyacentes que causen algun tipo de inmunosupresion (1-5). Los motivos de este incremento no son bien conocidos, aunque se sospecha que el aumento de la esperanza de vida, las enfermedades subyacentes, principalmente la diabetes mellitus (5,9,12), y los cambios en la distribucion de los serotipos (3,13), esten implicados.

S. agalactie causa un amplio espectro de infecciones en adultos, siendo la bacteriemia primaria y la infeccion de piel y partes blandas las mas frecuentes (1,2,12). Se han descrito tambien casos de neumonia, infecciones del tracto urinario, meningitis, endocarditis y peritonitis (1,4); pudiendo ser de origen nosocomial entre el 10 y el 70 % de ellos, segun las series (3,14-16). La afectacion osteoarticular produce menos del 10 % de estas infecciones (2) y la localizacion vertebral es la mas habitual (1,4,12).

La espondilodiscitis por S. agalactie afecta preferentemente a la region lumbar (1,6) y son pocos los casos publicados con afectacion cervical (10-11), como el descrito. Clinicamente se caracteriza por fiebre, dolor local y elevacion de reactantes de fase aguda. Se produce por diseminacion hematogena aunque no siempre se acompana de bacteriemia ni es posible identificar el foco de origen (2).

Clasicamente estas infecciones por estreptococo del grupo B se han considerado mas frecuentes en adultos mayores de 65 anos, pero menos del 50 % de los casos de discitis reportados hasta la fecha han ocurrido en mayores de 60 anos (2-5). La mayoria de las series han identificado la diabetes mellitus, las neoplasias, la enfermedad cronica renal y hepatica, el alcoholismo y el uso de drogas por via parenteral, como los principales factores de riesgo para desarrollar estas infecciones invasivas (12-15). Sin embargo, hasta en el 40 % de las osteomielitis vertebrales publicadas, ningun factor de riesgo fue identificado (3,10,11), como en nuestro paciente.

Los hemocultivos pueden resultar positivos hasta en el 50 % de los casos (2), en comparacion con tan solo el 25 % cuando la osteomielitis vertebral es producida por otros patogenos, lo que supone menor necesidad de realizacion de tecnicas diagnosticas invasivas, como la biopsia guiada por tomografia computarizada en vertebras o partes blandas afectadas. La resonancia magnetica es la prueba diagnostica de eleccion por su alta sensibilidad y especificidad (9,17) y porque permite conocer si existe extension de la infeccion a la zona paravertebral y al espacio epidural, que puede ocurrir con relativa frecuencia (40-50 % de las ocasiones) (2), pero que en general no implican peor pronostico.

El tratamiento de eleccion es la penicilina G a altas dosis y durante tiempo prolongado (4 a 8 semanas) (9,13,16). No obstante, se han descrito casos de tolerancia a este antibiotico que se han relacionado con fallos terapeuticos, por lo que es importante considerar esta posibilidad (17). Este microrganismo ha demostrado sensibilidad in vitro a la mayoria de las cefalosporinas, vancomicina, ampicilina y teicoplanina, consideradas alternativas terapeuticas (16).

En los casos mas graves, como la endocarditis, se recomienda asociar aminoglucosidos durante las dos primeras semanas por su efecto sinergico (19). Y si se asocia absceso epidural sera necesario drenaje quirurgico.

En vista del aumento en los ultimos anos de infecciones invasivas por estreptococos del grupo B se esta investigando el desarrollo de una vacuna conjugada preventiva, sin resultados concluyentes hasta el momento (20).

Su pronostico parece mejor que el de otras espondilodiscitis bacterianas, ya que no existen casos descritos de muerte asociada, ni tampoco de graves secuelas, probablemente por la buena respuesta del patogeno al tratamiento antibiotico. Las secuelas, que son poco frecuentes, cuando aparecen lo suelen hacer en forma de lumbalgia (2,4,6). No obstante, dada la posibilidad de recaida o recidiva es necesario un estrecho seguimiento de forma prolongada (2). Hasta la fecha no se ha descrito ningun paciente con secuelas neurologicas en forma de neuritis braquial aguda o neuralgia amiotrofica, presente en nuestro paciente.

La neuritis braquial aguda es una entidad tambien poco frecuente, que fue descrita por primera vez en 1887 por Dreschfeld (21), pero fueron Turner y Parsonage los que recogieron las series mas largas en la decada de los anos 40 y los anos 50 (22-23), dando nombre a este sindrome. La etiopatogenia no esta bien establecida, pero parece que el sistema inmune desempena un importante papel y se han descrito distintos factores precipitantes como una reaccion inflamatoria intensa, una vacunacion, una infeccion viral o bacteriana, como ocurrio en nuestro paciente, o un proceso autoinmunitario o neoplasico.

Existen dos formas clinicas de presentacion, una hereditaria y otra idiopatica. La hereditaria es de transmision autosomica dominante, ligandose a mutaciones en el gen SPT9 localizado en el cromosoma 17q (24-25) y se asocia a episodios recurrentes de dolor y debilidad en los hombros que se repiten en varios miembros de una misma familia (26).

La presentacion clinica clasica es dolor agudo e intenso en el hombro, de predominio nocturno, que se exacerba con los movimientos y que se extiende hacia la region cervical y la extremidad superior, con posterior limitacion funcional, especialmente para la abduccion, la rotacion externa y la elevacion, y amiotrofia (27). En raras ocasiones la clinica dolorosa y motora aparece de forma simultanea (28). Los nervios perifericos mas comprometidos son el axilar, el toracico largo, el supraespinoso y el musculocutaneo, que topograficamente se corresponden con la afectacion de las raices nerviosas C5 y C6.

Su diagnostico se basa en la anamnesis y los hallazgos de la exploracion fisica y se confirma con la electromiografia. Ademas la resonancia magnetica sera un buen apoyo ya que permitira excluir afeccion local como tendinitis o compresion tumoral (28).

No existe un tratamiento especifico. En la fase aguda debe ir encaminado a disminuir el dolor con reposo de la extremidad y analgesicos, precisando derivados opiaceos en la mayoria de las ocasiones. En la actualidad esta en discusion el uso de corticoides pues los resultados son dispares (27-29). El tratamiento rehabilitador debe iniciarse tambien lo mas rapido posible.

La recuperacion es lenta, en meses o anos, pudiendo en algunos persistir un dolor residual y disminucion de la tolerancia al ejercicio de la extremidad afectada (28). Cup et al. (30) analizan una muestra de 248 pacientes con diagnostico de neuralgia amiotrofica hereditaria o idiopatica utilizando unos cuestionarios de deteccion clinica y discapacidad del hombro. Los datos recogidos confirman la alta prevalencia de dolor y deficiencias persistentes, indicando que es necesario un enfoque de rehabilitacion integral y aconsejado la utilizacion de los cuestionarios Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) y Shoulder Disability Quetionnarie (SDQ) para evaluacion del curso natural de la afectacion y tratamiento (estos test no se encuentran validados en espanol) (31-32).

CONCLUSIONESa

Aunque el Streptococcus agalactie es una causa poco frecuente de osteomielitis vertebral, especialmente de localizacion cervical de la que apenas existen casos descritos en la literatura, el claro aumento de su incidencia en las ultimas decadas hace que debamos tenerlo en cuenta en nuestro diagnostico diferencial, ya que una alta sospecha clinica nos permitira un diagnostico y tratamiento precoces, pudiendo evitar asi secuelas graves.

Por el mismo motivo, en todo hombro doloroso debemos plantearnos el sindrome de Parsonage-Turner como posibilidad diagnostica para realizar un diagnostico temprano e instaurar tratamiento precoz con el que evitar las mayores secuelas posibles.

AGRADECIMIENTOS

A los servicios de Traumatologia, Rehabilitacion y Hospitalizacion a domicilio de nuestro hospital por la colaboracion prestada.

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CARLA DE LA GUERRA-ACEBAL [1], ANA MORENO-RODRIGO [1], MIREIA DE LA PENA-TRIGUEROS [1], MARIA ALVAREZ DE CASTRO [1], NICOLAS GURRUCHAGA-ARRILLAGA [1]

[1] Servicio de Medicina Interna, Hospital de Mendaro, Guipuzcoa, Espana

Recibido en: mayo 5 de 2015. Revisado en: junio 25 de 2015. Aceptado en. julio 10 de 2015
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Title Annotation:Reporte de caso
Author:De La Guerra-Acebal, Carla; Moreno-Rodrigo, Ana; De La Pena-Trigueros, Mireia; Alvarez De Castro, Ma
Publication:Revista CES Medicina
Date:Jan 1, 2015
Words:3097
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