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Escala de avaliacao do transtorno dismorfico corporal (EA-TDC): propriedades psicometricas.

Resumo

Este estudo analisou as propriedades psicometricas da segunda versao da Escala de Avaliacao do Transtorno Dismorfico Corporal -- EA-TDC, de auto-relato, 40 itens, desenvolvidos para avaliar tres criterios do Transtorno Dismorfico Corporal caracterizado por: preocupacao excessiva com um imaginado defeito na aparencia; sofrimento clinicamente significativo e prejuizo funcional em campos importantes da vida; a preocupacao nao e melhor explicada por outro transtorno. A analise de construto por juizes indicou acordo sobre 35 itens. Esses foram respondidos por 30 pacientes diagnosticados com TDC e 400 universitarios. A validade de criterio indicou capacidade de discriminacao dos itens entre os individuos dos dois grupos amostrais. A analise fatorial exploratoria sugeriu estrutura unidimensional da escala que permite medir, "preocupacao excessiva e sofrimento com um imaginado defeito e os prejuizos sobre o funcionamento em diferentes areas da vida". Os itens retidos revelaram excelente consistencia interna. Definicao de pontos de cortes e da capacidade de discriminar outros transtornos devem ser pesquisados.

Palavras-chave: Avaliacao psicologica, auto-relato, assistencia a saude, transtorno somatoforme.

Abstract

This study analyzed the psychometric properties of the second version of the Assessment Scale for Body Dysmorphic Disorder (AS-BDD). It is a scale of self-report, with 40 items, developed to evaluate 3 dimensions of Body Dysmorphic Disorder (BDD): (a) excessive concern with a minor or imagined flaw in his/her personal physical characteristics, (b) significant clinical suffering and functional damage in important arcas of life, and (c) such concern is not better explained by another disorder. The construct analysis by judges indicated accordance in 35 items which were answered by 30 patients diagnosed with BDD and 400 university students. The validity of criterion measures indicated ability to discriminate the items among the individuals of both sampled groups. The exploratory factor analysis suggested a unidimensional structure of the scale which allows to measuring "excessive concern with a minor or imagined flaw in his/her personal physical characteristics and the functional damages in different arcas of life". The withheld items have shown excellent internal consistency. Cut point definitions and the ability to discriminate other disorders should be further studied.

Keywords: Psychological assessment, self-report, health care, somatoform disorder.

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Assessment Scale for Body Dysmorphic Disorder (AS-BDD) : Psychometric Properties

O transtorno dismorfico corporal e um novo nome para uma velha desordem (Warwick, 1995). Tem sido descrito nas literaturas europeia e japonesa por uma variedade de expressoes, sendo a mais comum dismorfofobia, termo que teria sido utilizado por Morselli, pela primeira vez, em 1886 (Phillips & Kaye, 2007). Na classificacao psiquiatrica americana e encontrada primeiramente no DSM-III (American Psychiatric Association [APA], 1980), como um exemplo de transtorno somatoforme sem nenhum criterio diagnostico, o que so aparece no DSM-III-R (APA, 1987). Segundo o DSM-III-R, o transtorno dismorfico corporal e caracterizado pela preocupacao com um imaginado defeito na aparencia. Se uma ligeira anomalia fisica esta presente, a preocupacao do individuo e acentuadamente excessiva e causa sofrimento clinicamente significativo e prejuizo no funcionamento social, ocupacional e em outros campos importantes de sua vida. Na revisao mais recente do DSM, designada DSM-IV-TR[TM] (APA, 2000), poucas informacoes foram acrescidas ao texto sobre o TDC. Nas caracteristicas diagnosticas, foi incluida uma referencia a musculatura como possivel foco de preocupacao dos pacientes, enquanto nas caracteristicas associadas foram incluidos exercicios excessivos (p.ex. musculacao), dietas e trocas frequentes de roupas. O diagnostico diferencial foi complementado com a seguinte frase: "A pratica excessiva de exercicios (p.ex., musculacao) que pode ocorrer neste transtorno para corrigir uma falha percebida na aparencia deve ser diferenciada dos exercicios saudaveis e do excesso de exercicios que pode ocorrer como parte de Transtorno da Alimentacao" (APA, 2000, p. 490).

De acordo com Phillips e Kaye (2007) os sintomas que nao sao especificos do TDC podem ser encontrados em diversos transtornos psiquiatricos, como na depressao (Phillips, Didie, & Menard, 2007), na psicose (Phillips, 2004; Phillips, Menard, Pagano, Fay, & Stout, 2006), no transtorno obsessivo compulsivo (TOC; Drummond, Pillay, Benson, & Jones, 2008; Neziroglu & Tobias, 1993; Phillips & Kaye, 2007; Phillips et al., 2006), em transtornos de personalidade (Jakubietz, Jakubietz, Kloss, Joerg, & Gruenert, 2007), e na anorexia nervosa (Buhlmann, Teachman, Gerbershagen, Kikul, & Rief, 2008; Phillips & Kaye, 2007). Em relacao as queixas associadas ao TDC envolvem, em geral, falhas imaginarias ou leves na face ou na cabeca (como acne, cicatrizes, rugas, inchaco, assimetria ou pelos faciais excessivos). Outras preocupacoes comuns incluem tamanho, forma ou algum outro aspecto do nariz, da boca, dos olhos, das palpebras, das sobrancelhas, das orelhas, da boca, dos dentes, da mandibula, do queixo, das bochechas ou da cabeca e odores corporais desagradaveis (Phillips et al., 2006; Rosen, 1997; Sarwer, Wadden, Pertschuk, & Whitaker, 1998). Entretanto, qualquer outra parte do corpo pode ser o foco de preocupacao -- por exemplo, genitais, abdomen, nadegas, quadris, ombros (Bowe, Leyden, Crerand, Sarwer, & Margolis, 2007). Embora a queixa seja frequentemente especifica, pode ser, por vezes, vaga, e alguns individuos evitam descrever os seus defeitos em detalhes podendo se referir a sua "feiura" em geral (Buhlmann et al., 2008).

Preocupacoes culturais acerca da aparencia e da importancia da apresentacao fisica adequada podem influenciar ou ampliar preocupacoes sobre a imaginada deformidade fisica de pessoas que reunem carcateristicas predisponentes para o TDC (Moriyama, 2003). Isto vale tanto para homens quanto para mulheres, uma vez que evidencias preliminares sugerem que o TDC acomete igualmente ambos os sexos (Jakubietz et al., 2007; Warwick, 1995). A primeira manifestacao de sintomas d, em geral, entre o inicio da adolescencia e 20 anos, (APA, 2000), com taxas de prevalencia entre 0,7% e 2,2% da populacao geral (Jakubietz et al., 2007). Em clinicas de cirurgia plastica este percentual cresce para 6% a 15% (APA, 2000).

Os individuos com TDC frequentemente buscam e recebem tratamentos medicos gerais, dentarios ou cirurgicos com o objetivo de corrigir os seus defeitos imaginados (Drummond et al., 2008; Sarwer & Crerand, 2008; Sobanski & Schimidtz, 2000). Alem disso, sentem vergonha de falar sobre suas preocupacoes e quando chegam a procurar servicos psicologicos ja desenvolveram muitos outros problemas, caracteristicos de outras classificacoes psiquiatricas, como fobia social, TOC, depressao, entre outros (Sarwer & Crerand, 2008). Em contextos nos quais sao executados procedimentos com fins cosmeticos, o TDC e insuficientemente reconhecido (Buhlmann et al., 2008), e este tipo de tratamento medico pode levar a uma intensificacao dos sintomas ou a novas preocupacoes, que por sua vez ensejam a busca de procedimentos adicionais desnecessarios, com o aumento de insatisfacao por parte do portador (Dufresne, Phillips, Vittorio, & Wilkel, 2001). Segundo Jakubietz et al. (2007) aproximadamente 5% das pessoas que procuram por cirurgia plastica sao portadoras de TDC, e o tratamento correto seria o psicologico e nao o cirurgico. No entanto, essa populacao so tardiamente e encaminhada as clinicas e consultorios de psicologos pela solicitacao da familia ou por um medico mais atento ao transtorno (Amaral, 2001; Rabinowitz, Neziroglu, & Roberts, 2007). E, finalmente, cabe mencionar que a dificuldade ou inabilidade em detectar o TDC, pode levar os profissionais que lidam com esta populacao a se tornar alvo de processos e/ou agressoes fisicas, pela realizacao de cirurgias e tratamentos desnecessarios (Buhlmann et al., 2008; Rohrich, 2000).

Instrumentos de Avaliacao do TDC

No que se refere aos instrumentos de avaliacao do TDC, tem-se escasso material. A maioria foi desenvolvida para a avaliacao de transtornos cujos sintomas guardam alguma relacao com os do TDC, como os transtornos alimentares, TOC, entre outros. Por exemplo, um dos primeiros instrumentos foi o Body Shape Questionnaire (BSQ; Cooper, Taylor, Cooper, & Fairburn, 1987). Composto por 34 itens, avalia a insatisfacao com o tamanho ou forma corporal no desenvolvimento, manutencao e tratamento da anorexia e bulimia, mas nao avalia diversos aspectos do TDC, como por exemplo, os comportamentos de checagem e camuflagem da parte do corpo em relacao a qual a pessoa se sente insatisfeita, seus pensamentos e obsessoes e esquiva de eventos sociais.

O Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire (MBSRQ; Brown, Cash, & Mikulka, 1990) contem 60 itens que avaliam a atitude das pessoas em relacao a sua imagem corporal ou aparencia fisica. Possui 10 subescalas, sendo as mais importantes para a avaliacao do TDC, a subescala Satisfacao com Areas do Corpo, que mensura a insatisfacao do paciente com areas especificas de sua aparencia; a subescala Avaliacao da Aparencia, que analisa os sentimentos sobre atratividade fisica e, por fim; a Orientacao da Aparencia, que avalia a tendencia para prestar atencao ou desenvolver o comportamento de se arrumar ou esconder determinada parte do corpo, de forma exagerada. E indicada para a avaliacao geral da imagem corporal e tambem como ferramenta para os diagnosticos de TDC, transtornos alimentares (anorexia e bulimia) e obesidade morbida.

Outras escalas foram criadas com o objetivo de avaliar aspectos da aparencia fisica, tais como, a BDS -- Body Dissatisfaction Scale (Gardner, 1991), mais especificamente relacionada ao diagnostico da bulimia e anorexia e a OIS -- Overvalued Ideas Scale (Neziroglu & Tobias, 1993), voltada a avaliacao especifica do pensamento obsessivo sobre o defeito, nao englobando, portanto, outros comportamentos que fazem parte do diagnostico do TDC. Phillips, McElroy, Keck, Pope e Hudson (1993) modificaram a Y-BOCBS -- Yale-Brown Obsessive Compulsive Seale (Goodman et al., 1989), com o proposito de mensurar o TDC. Para tanto, propuseram a BDD-YBOCS -- Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale modified by Body Dysmorphic Disorder. Alem de outras modificacoes, um quadro relativo aos "pensamentos sobre o defeito do corpo" foi inserido para englobar a ocorrencia de pensamentos sobre o defeito e o esforco feito pelo individuo para controla-los, mas se restringe a investigar a sintomatologia relacionada a obsessao e compulsao nos pacientes com TDC. Os pacientes com o transtorno, que foram submetidos a psicoterapia, tiveram sua pontuacao diminuida na escala (Phillips et al., 1993), entretanto nenhum estudo psicometrico do instrumento foi realizado.

Rosen e Reiter (1996) avaliaram os instrumentos existentes sobre imagem corporal, construidos ate o ano de 1996, e concluiram que nenhum englobava todas as caracteristicas necessarias para o diagnostico do TDC, sendo que em sua maioria eram utilizados para a avaliacao e diagnostico de transtornos alimentares. A partir desse levantamento, propuseram um instrumento especifico para o diagnostico do TDC, denominado BDDE (Body Dysmorphic Disorder Examination) e baseado nos criterios do DSM-IV (APA, 1994). A BDDE e uma entrevista clinica semi-estruturada constituida por 34 questoes que avaliam a presenca e a severidade de um sintoma caracteristico do TDC segundo seis areas: preocupacao com e avaliacao negativa da aparencia; autoconsciencia, desconforto e sentimento de ser observado quando em publico; excessiva importancia a aparencia na auto-avaliacao; evitacao de situacoes sociais ou de atividades em publico ou evitacao de contato fisico com outros; camuflagem da aparencia com roupas, maquiagem ou postura corporal, e; comportamento de auto-observacao, em forma de auto-inspecao, arrumar-se repetidamente, reasseguramento e se comparar a outras pessoas. As propriedades psicometricas foram avaliadas com base em pacientes de clinica para avaliacao e tratamento do TDC e outras queixas relacionadas a auto-imagem (n=259), divididos em pacientes com TDC e nao-TDC (nao e indicado o numero de sujeitos de cada sub-grupo); e um grupo controle de universitarios (n=295) e funcionarios da universidade (n=140). A BBDE revelou consistencia interna adequada para os quatro grupos amostrais (alphas entre 0,81 e 0,93), boa precisao de teste e reteste, com intervalo de duas semanas para os pacientes (0,94) e para os univesitarios e funcionarios reunidos (0,87). Para esses dois grupos, obteve-se bom acordo entre juizes (0,86 e 0,99). Medidas de validade concorrente, em que foram estimadas as correlacoes entre a BDDE e varias medidas de imagem corporal e ajustamento psicologico (Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire [MBSRQ]; Body Shape Questionnaire [BSQ]; Brief Symptom Inventory; e Rosenberg Self-Steem Scale), apontaram altas correlacoes entre a escala e as medidas de imagem corporal negativa, sintomas psicologicos mais severos e baixa auto-estima. O estudo de validade de criterio, que comparou os grupos clinicos com os nao-clinicos, mostrou que os sujeitos com diagnostico de TDC apresentavam escores significantemente mais elevados que os dos demais tres grupos e que os sujeitos do grupo clinico, sem transtorno de TDC, apresentavam escores mais elevados que os dos sub-grupos nao clinico. E, finalmente, os universitarios reportavam mais sintomas que os funcionarios da universidade. Uma analise de regressao logistica hierarquica testou a contribuicao independente da BDDE para predizer membros do grupo clinico e nao clinico depois do controle estatistico de outros preditores (idade, sintomas psicologicos, auto-estima, e tres subescalas do MBSRQ que mediam aspectos da imagem corporal). Mostraram-se preditores do estatus clinico, a idade, a auto-estima, uma sub-escala do MBSRQ (Escala de Orientacao da Aparencia) e a BDDE. Ademais, os resultados indicaram que a informacao das outras tres medidas de imagem corporal eram redundantes com a BDDE, e que ela era melhor preditor do estatus clinico. Tambem foi estimada a validade preditiva da BDDE, comparando seus resultados com diagnosticos de TDC realizados por psiquiatras, apos duas semanas. O coeficiente kappa de Cohen, indicando o acordo entre as duas avaliacoes foi de 0,82.

Dufresne et al. (2001) desenvolveram um breve questionario para o diagnostico do TDC, na pratica dermatologica, o BDDQ-DV -- Body Dysmorphic Disorder Questionnaire -- Dermatology Version. Para tanto, utilizaram como referencia o BDDQ -- Body Dysmorphic Disorder Questionnaire (Phillips, Atala, & Pope, 1995 citados por Dufresne et al., 2001), construido para ser aplicado a pacientes psiquiatricos, e tambem baseado no DSM-IV (APA, 1994). No processo de adaptacao do BDDQ para a clinica dermatologica (BDDQ -- DV), as respostas em escala Likert de cinco pontos foram substituidas por respostas sim / nao. Entretanto duas questoes se mantiveram com Likert de cinco pontos, pois mediam a intensidade do sentimento de angustia em relacao ao defeito imaginario e dos prejuizos na area social, ocupacional e em outras areas importantes da vida do individuo. O BDDQ-DV, foi aplicado a 46 pacientes de uma clinica de cirurgia plastica com finalidade estetica. Todos responderam ao instrumento e foram avaliados por cirurgiao, cego para as respostas ao BDDQ-DV, com uma entrevista clinica semi-estruturada baseada nos criterios do DSM-IV para avaliar o TDC. Sete pacientes foram diagnosticados por ele como apresentando TDC. Quanto ao BDDQ-DV, nove pacientes pontuaram positivamente para TDC, sendo que desses, em tres casos a avaliacao do cirurgiao nao corroborou o diagnostico. Com base nos resultados, estabeleceu-se que o instrumento apresentava 100% de sensibilidade e 92,3% de especificidade. O valor de predicao positiva teria sido de 70% e o valor preditivo negativo de 100%. Dos tres pacientes que nao apresentavam sintomas de TDC de acordo com o cirurgiao, um veio a apresenta-los no periodo pos-operatorio, o que aumentou a especificidade para 94,7%. A pesquisa traz ainda uma estimativa de precisao entre avaliadores, concernente a severidade dos defeitos identificados pelos itens avaliados com a escala Likert. O Coeficiente de Correlacao Intraclasses foi de 0,88.

Considerando que os portadores de TDC buscam usualmente, em primeiro lugar, profissionais ligados a procedimentos corretores esteticos e so tardiamente psicologos ou psiquiatras, Ramos (2004) desenvolveu a Escala de Avaliacao do TDC (EA-TDC), para profissionais da area da saude. Seu objetivo foi o de contribuir para a identificacao precoce deste transtorno e evitar procedimentos caros e desnecessarios, que podem por em risco a saude do portador do disturbio e tambem causar problemas aos proprios profissionais, que tem os resultados de seus tratamentos questionados, pelas insatisfacoes permanentes destes pacientes. Os itens da escala foram gerados tomando por base tres instrumentos de avaliacao do TDC ja existentes (BDD-YBOCS, BDDE, BDDQ-DV) e os criterios diagnosticos do DSM-IV-TR[TM] (APA, 2000). Foram agrupados segundo as seguintes dimensoes teoricas: (a) preocupacao com um imaginado defeito na aparencia. Se uma ligeira anomalia fisica esta presente, a preocupacao do individuo e acentuadamente excessiva; (b) a preocupacao causa sofrimento clinicamente significativo e prejuizo no funcionamento social, ocupacional e em outros campos importantes de sua vida; (c) a preocupacao nao e melhor explicada por outros transtornos como a anorexia. Foram construidos 50 itens avaliados em relacao a pertinencia, objetividade, clareza e relevancia e descartados dez itens. A pertinencia dos 40 itens foi analisada, de forma independente, por psiquiatras e psicologos (N=5), sendo que mais cinco itens foram descartados por nao atingirem concordancia de no minimo 80%. A Escala com 35 itens foi entao aplicada em 15 pacientes de cirurgia plastica estetica diagnosticados clinicamente como portadores de TDC e 15 sem o diagnostico de TDC. A prova U de Mann-Whitney mostrou que a Escala e sensivel para discriminar os individuos dos dois grupos. A precisao de teste-reteste (20 dias) indicou a estabilidade das avaliacoes nos dois grupos (r = 0,93 e r = 0,95). O instrumento ficou entao composto por 35 itens medidos por respostas Likert de quatro pontos (concordo plenamente, concordo, discordo, discordo plenamente). Entretanto a pesquisa apresentava algumas limitacoes, tais como: o limitado numero de participantes (N=30) e o fato de ter poucos itens relacionados ao diagnostico diferencial. Alem disso, nao permitia avaliar a intensidade do transtorno. Por exemplo, o item 13. "Busco frequentemente a opiniao de outras pessoas de que a(s) parte(s) do meu corpo da(s) qual(is) nao gosto nao e(sao) tao anormal(is) ou defeituosa(s) quanto eu penso ser". Se o sujeito assinalar que discorda ou discorda plenamente nao e possivel saber se "nao busca a opiniao de outras pessoas" ou se discorda de possuir "uma parte do corpo tao anormal ou defeituosa", ou ainda se nao concorda com o fato de que a "parte do corpo da qual nao gosta nao e tao anormal quanto ele pensa ser." A presente pesquisa teve, portanto, como objetivo a reformulacao da Escala de Avaliacao do Transtorno Dismorfico Corporal -- EA-TDC para profissionais da area da saude (Ramos, 2004) e a verificacao de novas evidencias de suas propriedades psicometricas. As modificacoes realizadas deram origem a segunda versao da EA-TDC.

Metodo

Participantes

A amostra foi integrada por dois grupos de participantes: G1 -- 30 portadores de TDC, avaliados pela primeira autora com base em entrevista e segundo os criterios do DSM-IV-TR[TM] (APA, 2000), sendo: 70% mulheres, com idade media de 32,46 anos (DP = 10,62, min. 18 e max. de 54 anos), 36,5% tinham companheiro, 83,5% tinham ao menos ensino superior incompleto e renda mensal media de R$1.678,33 (min. R$800,00 e max. R$5.500,00); G2 -400 estudantes universitarios de instituicao particular de ensino superior (sendo, 196 do curso de psicologia, 98 de engenharia e 106 de educacao fisica), dos quais: 74,5% mulheres, com idade media de 26,5 anos (DP = 7,43, min. 18 e max. de 51 anos), 74,75% tinham companheiro e renda mensal media de R$1.735,00 (min. R$500,00 e max. R$10.000,00). Apesar de muito distintos quanto ao tamanho, ambos os grupos eram comparaveis quanto ao sexo (predominio de mulheres: G1= 70% e G2= 74,5%); apresentavam maioria de pessoas entre 18 e 30 anos (G1 = 46,5% e G2 = 79%); com escolaridade superior incompleta (G1 = 73,5% e G2= 97,75%). Eles se diferenciam quanto a proporcao de participantes com companheiros (menor no G1, 36,5% x G2= 74,75%) e em relacao a faixa de renda, ligeiramente mais alta no G1 (53,5% dos participantes possuem renda de R$1.100,00 a R$2.000,00, e no G2 48% dos partici-pantes possuem renda de R$801,00 a R$1.100,00). Isto, provavelmente se deve ao fato dos participantes do G2 serem estudantes universitarios, ainda dependentes dos pais.

Juizes

Para a analise de construto (Pasquali, 1999), realizada para verificar a adequacao da representacao comportamental das caracteristicas do TDC expresso em cada item, foi composto um grupo (G3) de dez profissionais das areas de Psicologia (N=4), Psiquiatria (N=2), Cirurgia Plastica (N=2) e Odontologia (N=2), com tempo de formacao profissional entre 8 e 31 anos. Eles indicaram pacientes (atuais e passados), possivelmente portadores de TDC, para a composicao de G 1 e tambem colaboraram como juizes para a estimativa da validade de conteudo.

Instrumentos

Escala de Avaliacao do Transtorno Dismorfico Corporal (EA-TDC; Ramos, 2009). Para a composicao da segunda versao da EA-TDC, de auto-relato, substituiuse as repostas originais em escala Likert (que variavam de 1. nao concordo a 4. concordo plenamente), por afirmativas que permitissem a classificacao da intensidade dos sintomas. Para cada item foram desenvolvidas quatro alternativas, como por exemplo: Item 1:0 -- Estou satisfeito com a minha aparencia fisica, 1 -- Estou insatisfeito com a minha aparencia fisica, 2 -- Estou muito insatisfeito com minha aparencia fisica, 3 -- Estou tao insatisfeito com minha aparencia fisica que nao posso suportar. Alem disso, aos 35 itens originais da Escala (Ramos, 2004) foram acrescidos cinco itens (4, 17, 22, 25 e 32), destinados a avaliar sintomas dos transtornos alimentares como anorexia e bulimia e dos transtornos de genero, de acordo com o DSM-IV-TR[TM] (APA, 2000), visando possibilitar um diagnostico diferencial. Com isso, a Escala submetida a verificacao das propriedades psicometricas ficou composta por 40 itens que tinham, respectivamente, como objetivo avaliar: (1) Satisfacao com a aparencia fisica; (2) Realizacao de tratamentos cosmeticos e esteticos; (3) Percepcao de um defeito fisico; (4) Comportamento de comer compulsivo; (5) Esquiva de atividade fisica; (6) Desempenho no trabalho e aparencia fisica; (7) Pensamentos sobre o defeito; (8) Ansiedade produzida pelo olhar dos outros; (9) Comparacao de si mesmo com outras pessoas em revistas e TV; (10) Incomodo por uma parte do corpo; (11) Auto-avaliacao negativa devido ao defeito; (12) Ser tratado diferentemente por outros, devido ao defeito na aparencia; (13) Perceber a anormalidade ou o exagero da preocupacao com o defeito; (14) Busca de reafirmacao sobre o defeito; (15) Esquiva de situacoes sociais; (16) Frequencia de olhar no espelho; (17) Preocupacao com ganho de peso; (18) Realizacao de cirurgia plastica estetica; (19) Interferencia social devido o defeito; (20) Preocupacao com peso corporal; (21) Preocupacao com o defeito em situacoes sociais; (22) Ansiedade por se alimentar; (23) Esquiva de contato sexual; (24) Tempo gasto com camuflagem; (25) Satisfacao com opcao sexual; (26) Esquiva de olhar o defeito; (27) Preocupacao com a aparencia fisica no geral; (28) Esquiva de contato fisico como beijo e abraco; (29) Comparacao da aparencia fisica com outras pessoas ao redor; (30) Avaliacao negativa por outros devido ao defeito; (31) Uso de camuflagem; (32) Sentimento sobre o peso corporal; (33) Alteracao de postura corporal; (34) Vergonha sobre o defeito na aparencia; (35) Perda de interesse em atividades diarias; (36) Esquiva de situacoes publicas, de sair de casa; (37) Repeticao de atividades diarias; (38) Desempenho geral e o defeito na aparencia; (39) Nivel de atratividade fisica percebida; e (40) Realizacao de dietas alimentares.

Roteiro A. Desenvolvido para orientar os participantes do G3 a identificar possiveis portadores de TDC, entre os seus pacientes. Descrevia os comportamentos caracteristicos do TDC; a procura por tratamentos esteticos; os problemas que podem ser causados aos profissionais quando da realizacao de tratamentos desnecessarios; a manutencao ou piora do TDC como resultado desses tratamentos.

Roteiro B. Desenvolvido para orientar os participantes do G3 a estabelecer o contato com seus pacientes, provavelmente portadores de TDC, e convida-los a participar da pesquisa. Enfatizava que se devia evitar o uso da expressao transtorno dismorfico corporal, alem de destacar a relevancia da possivel participacao na pesquisa.

Roteiro C. Desenvolvido para a identificacao de caracteristicas do transtorno dismorfico corporal de acordo com o DSM-IV-TR[TM] (APA, 2000), foi utilizado em entrevistas com os pacientes encaminhados pelos participantes do G3, com vistas a composicao do G1 e tambem respondido pelos participantes do G2. Incluia questoes sobre a preocupacao com alguma parte do corpo; a frequencia dos pensamentos sobre a parte do corpo da qual o individuo nao gostava e se havia algum sentimento de angustia como consequencia desses pensamentos; se ja havia se submetido a cirurgia plastica estetica e, se havia ficado satisfeito(a) com os resultados da cirurgia plastica estetica. Alem disso, foi investigada a interferencia no funcionamento social, ocupacional, familiar ou em outras funcoes diarias do individuo por consequencia de sua preocupacao com a aparencia fisica.

Ficha de Analise Teorica dos Itens. Desenvolvida para a categorizacao dos itens pelos juizes com base no conceito do TDC presente no DSM-IV-TR[TM] (APA, 2000): (a) preocupacao com um imaginado defeito na aparencia. Se uma ligeira anomalia fisica esta presente, a preocupacao do individuo e acentuadamente excessiva; (b) a preocupacao causa sofrimento clinicamente significativo e prejuizo no funcionamento social, ocupacional e em outros campos importantes de sua vida; (c) a preocupacao nao e melhor explicada por outros transtornos como a anorexia. Cada item deveria ser associado a apenas um fator.

Procedimento

Contataram-se cirurgioes plasticos, dentistas, psicologos e psiquiatras para solicitar-lhes que indicassem pacientes, provavelmente portadores de TDC. Para tanto, foram esclarecidos quanto aos principais indicadores do transtorno. Estes profissionais entraram em contato com seus pacientes (atuais ou passados) e convidaram-nos a participar da pesquisa. Foram contatados 56 pacientes no total, sendo que 41 aceitaram participar e foram encaminhados para entrevista individual com a primeira autora. Desses, 30 participantes se encaixaram nos criterios do DSM-IV-TR[TM] (APA, 2000) para o TDC e foram consultados novamente quanto a disposicao para participar da pesquisa, quando assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e responderam a segunda versao da EA-TDC.

Os participantes de G2 foram testados coletivamente em sala de aula. Apos uma breve explicacao sobre os objetivos da pesquisa e sobre o carater voluntario da participacao, era solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aos que estivessem de acordo. A seguir, os participantes liam e respondiam as perguntas do Roteiro C e, so entao, recebiam os formularios da EA-TDC (2a versao). Antecedendo a aplicacao desse instrumento, dois exemplos eram dados com o objetivo de instrui-los sobre a forma correta de responder aos itens. O projeto de Pesquisa foi aprovado pelo Comite de Pesquisa com Seres Humanos da Instituicao em que a pesquisa foi desenvolvida (Processo no. 612-08).

Resultados e Discussao

Em relacao as questoes do Roteiro C que pretendiam identificar caracteristicas do TDC entre os participantes do G1 e G2, a Tabela 1 apresenta a distribuicao dos participantes (2006).

Em relacao a presencca de angustia produzida pelos pensamentos sobre a parte do corpo da qual o sujeito nao gosta, os participantes do G1 (100%) distinguiram-se claramente dos do G2 que declararam nao pensar sobre o assunto (Tabela 1). Este e um dado importante para o diagnostico do TDC, pois evidencia o quanto a preocupacao com a aparencia fisica interfere na vida do individuo (97% de G1), sendo que a maioria (93%) chegava a pensar mais de 20 vezes ao dia no seu "defeito". Em contraste, individuos sem este transtorno, negam qualquer interferencia nas suas vidas devido a este fator (100% de G2; Tabela 1). Segundo Phillips et al. (2006), os portadores de TDC geralmente esquivam-se de sair para lugares publicos como shoppings, bares, cinemas, clubes e supermercados por medo das avaliacoes negativas que acreditam que possam produzir sobre a sua aparencia ou o "defeito", o que acaba resultando em baixo repertorio social e prejuizo no funcionamento social. Interessante observar que apesar da preocupacao com a aparencia fisica, 70% dos participantes do G1 nunca chegaram a se submeter a cirurgias plasticas, diferentemente do encontrado em outros estudos, em que cerca de 15% e 73% das amostras ja havia se submetido a algum tipo de cirurgia reparadora (Buhlmann et al., 2008; Sarwer & Crerand, 2008). Embora nao se tenha dados comparativos, o fato de apenas 30% dos participantes ter se submetido a alguma cirurgia reparadora e de certa forma surpreendente e provavelmente pode ser explicado por motivos economicos que tornam proibitivos procedimentos dessa natureza a uma grande parcela da populacao brasileira. Especialmente, quando se trata de pessoas como as da amostra que tinham renda entre R$1.000,00 e R$2.000,00.

Apesar de eventuais restricoes financeiras, deve ser observado que 30% de G1 haviam se submetido a pelo menos uma cirurgia, contrastando com G2, onde apenas 6% encontravam-se nesta situacao. Sendo que desses ultimos, 89% haviam realizado apenas uma cirurgia, contra 75% de G1 (Tabela 1). E ainda, e preciso considerar que dentre os participantes de G 1 todos referiram insatisfacao com os resultados das cirurgias a que haviam se submetido. Estes resultados corroboram, portanto mais uma vez, que estes tratamentos sao inocuos nos casos de pessoas com TDC, podendo mesmo levar a uma piora do transtorno e a novas preocupacoes, com o aumento da insatisfacao em relacao a propria aparencia (Amaral, 2001; Phillips, 1999; Sarwer & Crerand, 2008).

Analise de Construto

Dentro da sistematica de construcao de um instrumento (Pasquali, 1999), a EA-TDC (2a versao) passou, inicialmente, pela analise de juizes com o objetivo de verificar a adequacao dos itens para a avaliacao do transtorno dismorfico corporal. Cinco itens obtiveram concordancia inferior a 80% quanto a sua pertinencia a um fator (itens: 8, 20, 25, 30 e 38) e, por isso, foram descartados. Os trinta e cinco itens restantes foram entao submetidos a avaliacao empirica, por meio da estimativa da validade de criterio e validade de construto.

Validade de Criterio

A validade de criterio foi obtida por meio do metodo dos grupos comparados (Anastasi & Urbina, 2000). A Prova U de Mann-Whitney indicou que a maioria dos 35 itens permite diferenciar os participantes de G1 do G2 (p<0,05), com excecao dos itens 4, 22 e 37 (p>0,05). Esses tinham sido desenvolvidos com o proposito de permitir o diagnostico diferencial avaliando, respectivamente: comportamento de comer compulsivo, ansiedade por se alimentar e repeticao de atividades diarias. Para controlar possiveis efeitos das variaveis, sexo, idade e escolaridade, 24 participantes de G1 foram, a seguir, pareados a 24 participantes de G2 e uma nova Prova U de Mann-Whitney foi realizada. Os resultados reproduziram apenas parcialmente os anteriores indicando que os itens 4, 18, 22, 32 e 40 nao discriminaram os dois grupos.

Validade de Construto

A validade de construto foi avaliada por meio da analise fatorial exploratoria, com rotacao Varimax. Obteve-se 13 fatores com autovalores acima de 1,00, sendo que os tres primeiros destacavam-se dos demais com auto-valores superiores a 2,00. Verificaram-se entao as comunalidades dos itens para a solucao com tres fatores. Os itens com maior carga no fator foram o 32 (com 78%) e o 23 (com 72%), e o pior item, foi o 4 (com 2%). Os itens 4, 17, 37 e 40 nao apresentaram cargas fatoriais acima de 0,30 em nenhum dos fatores, valor usualmente considerado aceitavel para sua retencao (Pasquali, 1999). Os itens 23 (Esquiva de contato sexual), 28 (Esquiva de contato fisico como beijo e abraco) e 29 (Comparacao da aparencia fisica com outras pessoas ao redor) foram considerados complexos, pois apresentaram carga superior a 0,30 em mais de um fator, ainda que as cargas mais altas se encontrassem no fator 1 (item 23 = 0,83; item 28 = 0,68 e item 29 = 0,57). Como obtiveram 100% de concordancia entre os juizes para um mesmo fator, demonstraram discriminar populacao clinica de nao clinica na analise da validade de criterio e sao teoricamente relevantes para o diagnostico do TDC, foram, todavia retidos. Os demais obtiveram carga fatorial acima de 0,53. Isto e, com covariancia acima de 28% com o fator (0,532), indicando que se trata de itens com alta representatividade nos respectivos fatores (Pasquali, 1999). O Fator 1 agrupou portanto 25 itens: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 21, 24, 26, 27, 31, 33, 34, 35, 36 e 39, responsaveis por 87% da variancia total. O Fator 2, que explica 3,5% da variancia, ficou representado por dois itens, 18 e 32, que se relacionam, respectivamente, a duas dimensoes teoricamente diferentes, o que torna o fator nao interpretavel. O Fator 3, que explica 2% da variancia, ficou representado por um item (22) que se refere a ansiedade por se alimentar. A Tabela 2 apresenta na primeira coluna a distribuicao teorica dos 35 itens da Escala e, na segunda coluna, a distribuicao dos 28 itens retidos com base nos resultados da analise fatorial. A presenca de um fator dominante e a falta de justificativa teorica para os itens dos demais fatores, sugeriu a unidimensionalidade da escala.

Tomando em conjunto os resultados da analise de conteudo, da validade de criterio e validade de construto, houve reducao dos 40 itens para apenas 28 (com a eliminacao dos itens: 4, 8, 17, 18, 20, 22, 25, 30, 32, 37, 38 e 40). Esses reunem em um so fator duas dimensoes teoricas do TDC: a "preocupacao com um imaginado defeito na aparencia e caso uma ligeira anomalia fisica esteja presente, a preocupacao do individuo e acentuadamente excessiva" e a "preocupacao causa sofrimento significativo na area clinica e prejuizo no funcionamento social, ocupacional e em outros campos importantes da vida do individuo". Ou dito de forma mais sucinta, eles medem "a preocupacao excessiva e o sofrimento com um imaginado defeito e os prejuizos sobre o funcionamento em diferentes areas da vida do individuo". Quanto a dimensao segundo a qual "essa preocupacao nao e melhor explicada por outros transtornos, como a anorexia", deixou de ser representada nesta nova versao da escala.

Consistencia Interna

Os 28 itens da EA-TDC revelaram excelente consistencia interna (alpha de Cronbach = 0,97).

Consideracoes Finais

A EA-TDC foi projetada para atender a necessidade de se avaliar o transtorno dismorfico corporal na area da saude, principalmente nas areas de cirurgia plastica, odontologia e dermatologia, pois, como citado, a maioria dos portadores de TDC e primeiramente atendida por esses profissionais. A versao original da escala, com 35 itens e tres dimensoes (Ramos, 2004), passou por modificacoes que tiveram como objetivo permitir o diagnostico diferencial em relacao a outros transtornos que guardam relacao com os sintomas do TDC (anorexia, bulimia e TOC) e tambem classificar a intensidade do transtorno. A versao modificada, com os 40 itens, foi entao submetida a analise de construto, validade de criterio e de construto, com amostras mais representativas do que a do estudo com a versao original e os resultados sugeriram uma estrutura unidimensional, composta por 28 itens, com excelente consistencia intema. A EA-TDC, assim constituida, permite a avaliacao da intensidade do sintoma por meio de respostas Likert segundo a qual, 0 (zero) e indicativo de nenhum sintoma, 1 (um) indicativo de sintoma leve, 2 (dois) de sintoma medio e 3 (tres) de sintoma severo. A avaliacao deve ser feita pela somatoria dos escores atribuidos a cada um dos itens, que podem, portanto variar desde 0 a 84. Sendo que quanto mais alto o escore, mais severos sao os sintomas de TDC.

Com estas modificacoes a EA-TDC, que pode ser identificada como EA-TDC-28, apresenta-se como um instrumento valido para avaliar a intensidade da preocupacao e o sofrimento com um defeito na aparencia e prejuizo no funcionamento social, ocupacional e em outros campos importantes da vida do individuo. Vale lembrar, todavia, que escalas nao fazem diagnosticos, permitem apenas um rastreamento do problema, fornecendo ao profissional dados objetivos do paciente. Nesse sentido, a EA-TDC deve ser empregada em situacoes de triagem de pacientes atendidos por profissionais da saude, na tomada de decisao sobre a necessidade ou nao de encaminhamento para atendimento psicologico ou psiquiatrico. Por se tratar de instrumento de auto-relato, de rapida aplicacao, permite que ja na consulta inicial seja identificada a possibilidade de ocorrencia do transtorno dismorfico corporal e a necessidade de uma avaliacao mais completa por um profissional da area da Psicologia ou Psiquiatria. Apesar dos resultados promissores obtidos, sugestoes para futuras pesquisas incluem, a utilizacao de um numero maior de participantes com o diagnostico de TDC, procurando-se superar a dificuldade de acesso que usualmente se tem a essa populacao. Amostras maiores e formadas por extratos mais diversificados da populacao em termos de sexo, faixa etaria, comorbidades, entre outras variaveis, deverao permitir, entre outras coisas, a definicao de pontos de corte do instrumento. E preciso ainda citar a necessidade de verificar se a EA-TDC-28 permite discriminar outros transtornos que guardam relacao com o TDC, uma vez que os itens desenvolvidos com essa finalidade acabaram excluidos nessa versao. A despeito dessas e de outras limitacoes do estudo, acredita-se que os resultados sejam relevantes para a continuidade de pesquisas que visam conhecer em mais detalhes as caracteristicas do transtorno dismorfico corporal. Alem do uso clinico, o instrumento podera ser importante para fins de pesquisa na area da saude, aumentando desta forma o numero de instrumentos disponiveis para os pesquisadores.

Recebido: 04/06/2009

1a revisao: 12/04/2010

2a revisao: 11/08/2010

Aceite final: 11/10/2010

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Katia Perez Ramos * & Elisa Medici Pizao Yoshida

Pontificia Universidade Catolica de Campinas, Campinas, Brasil

* Endereco para correspondencia: Centro de Ciencias da Vida, Pontificia Universidade Catolica de Campinas, Curso de Pos-Graduacao em Psicologia, Rua John Boyd Dunlop, s/n, Jardim Ipaussurama, Campinas, SP, Brasil 13060-904. E-mail: eyoshida.tln@terra.com.br e katiapramos@hotmail.com
Tabela 1
Questoes do Roteiro C e Distribuicao dos Participantes de G1 e G2
quanto as Respostas

Questao                                                     G1 (n=30)

                                                           F       %

Voce se preocupa muito com alguma      Sim                  30     100
parte de seu corpo [se sente           Nao                  -       -
insatisfeito(a) e/ou acha feio(a)]?

                                       Total                30     100

Se voce respondeu que sim, voce        Sim                  30     100
pensa muito sobre essa(s) parte(s)     Nao                  -       -
de seu corpo de que nao gosta a
ponto desses pensamentos o
atormentarem?

                                       Total                30     100

Quantas vezes por dia voce pensa na    De 10 a 20 vezes      2       7
parte do corpo da qual nao gosta?      De 21 a 30 vezes      5    16,5
                                       De 31 a 40 vezes      5     6,5
                                       Mais de 40 vezes     18      60

                                       Total                30     100

Essa sua preocupacao com a aparencia   Sim                  29      97
tem interferido negativamente na       Nao                   1       3
escola, faculdade, trabalho ou em
outras funcoes diarias?

                                       Total                30     100

Quantas cirurgias plasticas voce ja    1 cirurgia            2      23
realizou?                              De 2 a 5              5      55
                                       De 6 a 10             1      11
                                       De 11 a 15            -       -
                                       Acima de 15           1      11

                                       Total                 9     100

Voce se sentiu satisfeito(a) com o     Sim                   1      89
resultado da(s) cirurgia(s) ou         Nao                   8      11
tratamento(s) estetico(s)?             Total                 9     100

                                       Total                 9     100

Questao                                                     G 2 (n=400)

                                                           F       %

Voce se preocupa muito com alguma      Sim                 323       8
parte de seu corpo [se sente           Nao                  68      92
insatisfeito(a) e/ou acha feio(a)]?

                                       Total               400     100

Se voce respondeu que sim, voce        Sim                   1       3
pensa muito sobre essa(s) parte(s)     Nao                  31       9
de seu corpo de que nao gosta a
ponto desses pensamentos o
atormentarem?

                                       Total               400     100

Quantas vezes por dia voce pensa na    De 10 a 20 vezes      1     100
parte do corpo da qual nao gosta?      De 21 a 30 vezes      -       -
                                       De 31 a 40 vezes      -       -
                                       Mais de 40 vezes      -       -

                                       Total                 1     100

Essa sua preocupacao com a aparencia   Sim                  32     100
tem interferido negativamente na       Nao                  32     100
escola, faculdade, trabalho ou em
outras funcoes diarias?

                                       Total                32     100

Quantas cirurgias plasticas voce ja    1 cirurgia           24      89
realizou?                              De 2 a 5              3      11
                                       De 6 a 10             -       -
                                       De 11 a 15            -       -
                                       Acima de 15           -       -

                                       Total                27     100

Voce se sentiu satisfeito(a) com o     Sim                  27     100
resultado da(s) cirurgia(s) ou         Nao                  -       -
tratamento(s) estetico(s)?             Total                27     100

                                       Total                27     100

Tabela 2
Distribuicao dos Itens com Base nos Indicadores Teoricos do TDC
(n=35), Distribuicao dos Itens Retidos (n=28) com Base em Analise
Fatorial Exploratoria de Componentes Principais e Descricao teorica
dos Fatores com Base no DSM-IV--TR[TM] (APA, 2000)

Fatores      Distribuicao Teorica              Itens Retidos
               dos itens (n=35)                   (n=28)

1          1, 3, 7, 10, 13, 27 e 34.     1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10,
                                        11, 12, 13, 14, 15, 16, 19,
                                          21, 24, 26, 27, 31, 33,
                                             34, 35, 36 e 39.

2           2, 5, 6, 9, 11, 12, 14,              18 e 32.
            15, 16, 18, 19, 21, 23,
            24, 26, 28, 29, 31, 33,
                 35, 36 e 39.

3         4, 17, 22, 25, 32, 37 e 40.               22.

Fatores         Descricao Teorica dos Fatores
             com Base no DSM-IV TR[TM] (APA, 2000)

1            Preocupacao com um imaginado defeito
           na aparencia e caso uma ligeira anomalia
            fisica esteja presente, a preocupacao
           do individuo e acentuadamente excessiva.

2               A preocupacao causa sofrimento
           significativo na area clinica e prejuizo
             no funcionamento social, ocupacional
                e em outros campos importantes
                    da vida do individuo.

                Essa preocupacao nao e melhor
              explicada por outros transtornos,
                       como a anorexia.
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Title Annotation:articulo en portugues
Author:Perez Ramos, Katia; Pizao Yoshida, Elisa Medici
Publication:Psicologia: Reflexao & Critica
Date:Jan 1, 2012
Words:8330
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