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Equine skin pythiosis: a review/Pitiose cutanea em equinos: uma revisao/Pythiosis cutanea equina: una revision.

Introducao

A pitiose cutanea equina e uma doenca cronica, granulomatosa, pruriginosa e rapidamente progressiva, que ocorre em regioes com temperaturas que variam de clima temperado a quente, como na floresta tropical e subtropical (34), bem como acontece na costa atlantica Colombiana, onde a pitiose e uma doenca de alta incidencia, favorecida pelas condicoes ambientais e inundacoes (5). As pesquisas na especie equina sao de grande relevancia, por ser um excelente modelo de estudo para os seres humanos (44), doenca relatada tambem em pessoas (33,46), o que constitui um importante aporte a saude publica, ajudando no mecanismo de tratamento e controle da doenca em animais e humanos.

A pitiose afeta ao tecido cutaneo e subcutaneo, causada pelo Pythium insidiosum, e conhecida na Colombia como "espundia equina" (6), no Brasil como "ferida brava, mal dos pantanos e ferida de moda" (37) e em outras partes do mundo como "dermatite granular, sanguijuelas da Florida, fungo da costa do golfo, bursatee e hifomicosis (47). Igualmente, a pitiose pertence a um complexo de doenca piogranulomatosa, constituindo um grupo diverso de afeccoes fungicas e pseudofungicas de estreita semelhanca anatomopatologica que afeta a pele ou tecido subcutaneo chamado zigomicose (4).

Tomich et al, (2010) (42), relatam o potencial desta doenca para gerar impacto economico negativo o que acarreta prejuizos significativos para o agronegocio equino, uma vez que nao existe droga antifungica eficiente contra o Pythium insidiosum, causando a morte ou invalidez dos animais na grande maioria das ocorrencias, ja que os equinos sao frequentemente acometidos por lesoes traumaticas. Segundo Santos et al, (2011a) (38), o processo de reparacao das feridas causada pelo oomiceto e geralmente lento e complicado, o que resulta em perdas devido ao consideravel numero de animais que ficam impossibilitados de continuar sua funcao atletica, em decorrencia de edemas perilesionais discretos, desenvolvimento de extenso tecido de granulacao e claudicacao, assim como ao custo do tratamento e prognostico negativo da lesao, podendo causar acentuada caquexia e mortes entre tres e sete meses apos o inicio dos sinais.

Luis-Leon e Perez (2011) (14) relatam que nao ha drogas eficazes antifungicas contra o agente causador da pitiose equina, porque a membrana plasmatica do Pythium nao contem ergosterol, componente onde a maioria de drogas antifungicas atua, embora, sempre surjam novas terapias com o objetivo de eliminar o agente (P. insidiosum), com o objetivo de melhorar a qualidade do tecido e promover a reparacao tecidual. Apesar do uso de antifungico como uma opcao de tratamento, ha poucos estudos relatando resultados favoraveis, sem provas convincentes da eficacia do tratamento em feridas cutaneas por pitiose, por isso e necessario a pesquisa de novos conhecimentos para o tratamento da doenca, avaliando a resposta terapeutica, utilizando tecnicas com alta especificidade e sensibilidade como a histopatologia e a imunoistoquimica, que seguramente fornecerao valiosas informacoes ao respeito da angiogenese, fibroplasia e epitelizacao.

Etiologia

O agente etiologico da pitiose e o Pythium insidiosum, um microorganismo classificado no Reino Stramenopila, Phylum Pseudofungi, Clase Oomycetes, Orden Pythiales, Familia Pythiaceae e Genero Pythium. De modo que os membros da clase Oomycetes sao filogeneticamente distantes do reino dos fungos e mais proximos das algas (14). Esta distancia taxonomica e refletida na composicao da parede e da membrana celular. Nesse sentido, a quitina que e o componente essencial da parede celular dos fungos, nao esta presente na parede celular dos Oomycetes, predominando nestes componentes como a celulose, P-glucanos e hidroxiprolina. Tambem, ao contrario dos fungos, na membrana celular dos Oomycetes falta o ergosterol esteroide, de modo que nao responde a exposicao com agentes antifungicos que inibem ou se ligam ao composto (46).

Epidemiologia

A distribuicao geografica e ampla. A pitiose tem sido relatada em varios paises tropicais, subtropicais e temperados do mundo, principalmente Brasil, Venezuela, Colombia, Estados Unidos da America, entre outros (14,31). As condicoes ambientais sao determinantes para o desenvolvimento do organismo em seu ecossistema. Para haver a producao de zoosporos sao necessarias temperaturas entre 30 e 40[degrees]C e o acumulo de agua em banhados e lagoas. A grande maioria dos casos de pitiose tem sido observada durante ou apos a estacao chuvosa (40) (Figura 1).

Embora a doenca tenha sido relatada em varias especies como a canina (25), bovina (7,11,41), felina (28), ovina (23), aves migratorias (27) e humana (16), e mais frequente na especie equina, principalmente a forma cutanea9.

A pitiose cutanea equina tem sido diretamente relacionada com a atracao de zoosporos de Pythium insidiosum aquaticos a lesoes cutaneas, com posterior encistamento de zoosporos no novo habitat; as lesoes sao restringidas a pele e tecidos subcutaneos em cavalos, devido a que o zoosporo possui grande tropismo pelo sistema tegumentar de equinos e cabelo humano. Os zoosporos encistados secretam substancia amorfa que permite sua aderencia a pele e as plantas; quando fixados produzem filamentos em forma de hifas que penetram na pele e nos tecidos adjacentes, no entanto, o organismo pode-se desenvolver ou invadir a genitalia externa, pescoco, tronco, peito, linha media dorsal, trato intestinal, linfatico, arterias, pulmao, traqueia, ossos, articulacoes e bainhas dos tendoes (3,21).

Cardona et al, (2010, 2012a) (5,6), afirmam que essas dificuldades afetam particularmente os ferimentos nos membros, boca e peito; isto pode ser relacionado as areas de maior exposicao ao fungo, provocando uma rapida e marcada resposta inflamatoria na pele da regiao dos membros. Assim, Frey et al, (2007) (9), relatam que nao existe predisposicao por raca, sexo, idade ou necessidade da existencia de solucao de continuidade (porta de entrada) para a infeccao e consequente desenvolvimento da enfermidade, devido que as hifas do Pythium insidiosum nao exercem suficiente pressao para penetrar na pele, porem ocorre reducao na resistencia da epiderme por acao de proteinas secretadas pelo fungo zoosporico, assim a transmissao homem - animal ou de animal - animal nao precisa de predisposicao ou solucao de continuidade, nao havendo relatos de transmissao direta entre animais nem entre animais e homens.

Fisiopatologia

Apesar do progresso nos estudos sobre a doenca e imunoterapia, e importante ressaltar que ainda nao ha um completo conhecimento dos mecanismos envolvidos na infeccao por P. insidiosum, sendo as explicacoes para os mecanismos de infeccao e recuperacao baseados em hipoteses38.

Os zoosporos livres na agua movimentam-se ate encontrar outra planta (ou animal), onde se encistam e emitem o tubo germinativo, dando origem a um novo micelio e completando seu ciclo. Analises in vitro demonstraram a atracao dos zoosporos por pelos, tecidos animal e tecido vegetal, sendo a quimiotaxia atribuida a algumas substancias presentes nesses tecidos. Uma substancia amorfa e liberada pelo zoosporo apos o seu encistamento, a qual provavelmente e produzida em resposta ao fator quimiotaxico do hospedeiro; essa substancia agiria como um adesivo para ligar o zoosporo a superficie do hospedeiro e permitir a formacao de tubo germinativo, essas observacoes sustentaram a teoria de infeccao, sugerindo que os equinos em contato com aguas contaminadas poderiam atrair os zoosporos, os quais germinariam a partir de uma pequena lesao cutanea necessitando entao, a existencia de solucao de continuidade (porta de entrada) para a infeccao e consequente desenvolvimento da enfermidade, devido a que as hifas do P. insidiosum nao exercem suficiente pressao para penetrar na pele, porem ocorre reducao na resistencia desta por acao de proteinases secretadas pelo fungo zoosporico. Tambem existe a possibilidade de penetracao dos zoosporos atraves dos foliculos pilosos, baseados na deteccao de hifas no interior destes em bovinos infectados naturalmente, e pelo fato do quimiotaxismo ser mais ativos na regiao localizada dentro do foliculo piloso, o que pode questionar a necessidade de lesao na pele para que ocorra a germinacao dos zoosporos (19).

Os zoosporos moveis do oomiceto aquatico P. insidiosum contatam o hospedeiro atraves de uma ferida aberta. Apos o contato forma-se um tubo germinativo que mecanicamente penetra os tecidos onde as hifas do agente produzem exo-antigenos (exo-Ags) que sao apresentados as celulas apresentadoras de antigenos (APCs). As APCs secretam interleucina 4 (IL-4) que direciona os linfocitos T helper naive (Th0) em T helper 2 (Th2); estes produzem mais IL-4 e IL-5 e, a constante producao de exo-Ags faz com que a resposta imune trave de algum modo o Th2.

Os numeros elevadissimos de eosinofilos desgranulados (reacao de Splendore-Hoeppli: SH) e mastocitos ao redor das hifas de P. insidiosum sao os principais responsaveis pelo dano tecidual extenso e rapido encontrado na pitiose. Sugere-se que a producao de SH e a secrecao de exo-Ags sao estrategias evolutivas desenvolvidas por P. insidiosum para assegurar sua proliferacao em um tecido hospedeiro, sendo a hipotese suportada pelo fato de que hifas viaveis do microorganismo tem sido encontradas somente dentro da reacao eosinofilica (kunkers) em equinos, indicando que o agente pode usar a reacao de SH e os kunkers para sua sobrevivencia como mecanismo de defensa (18,20). Com base nesses dados foi constatado que a imunidade humoral em hospedeiros infectados com pitiose desemcadeia apenas precipitacao e aglutinacao de anti-P insidiosum relacionada com uma resposta imune T helper 2 (Th2). A Observacao de que altos niveis de interferon-gamma (IFN-y) e a interleucina 2 (IL-2) (indicadores de imunidade mediada por celulas Th1) e diminuicao de celulas Th2 mediadas por interleucinas estao presentes em pacientes curados, suportando esta ideia (10).

Sinais clinicos

A lesao se caracteriza pela formacao de graves ulceracoes granulomatosas e granulociticas sobressalentes com bordas irregulares e em forma de cratera. O tamanho das lesoes depende do local e tempo de evolucao da infeccao e podem ter de 12 a 15 cm ou ate 50 cm de diametro (Figura 2), com presenca de trajetos fistulosos formados pelo Oomiceto em seu processo invasivo no tecido granular (Figura 3). Apos a lesao, as celulas mortas se comportam como corpo estranho, desencadeando uma resposta inflamatoria do organismo com a finalidade de promover a sua fagocitose, permitindo o reparo do tecido afetado. Na pitiose o processo da regeneracao e cicatrizacao ocorre na presenca de massas necroticas e calcificacoes que se desprendem facilmente, de coloracao branco-amarelada contendo hifas e infiltrado de eosinofilos, cujas dimensoes variam de 2 a 10 mm de diametro chamado "hunkers'" (Figura 4) que juntamente com a presenca de prurido (Figura 5) e descarga de secrecao fibrinosanguinolentas (Figura 6) sao inequivocos sinais de pitiose (4,5,6).

Diagnostico

O diagnostico e realizado pelas caracteristicas clinico-epidemiologicas da lesao macroscopica e o historico do caso, sendo confirmado mediante o estudo histologico da lesao e pelo isolamento do microrganismo em meio de cultivo. As lesoes cutaneas tem tres sinais caracteristicos como a presenca de "hunkers'", secrecoes fibrinosanguinolentas e a presenca de tratos sinusais. Os animais ainda podem apresentar prurido intenso, geralmente acompanhado de automutilacao e claudicacao quando as lesoes estao localizadas nos membros (45).

O exame direto de tecido, a tecnica com hidroxido de potassio a 10% e tinta Parker ira exibir as hifas hialina, espessas, ligeiramente septadas e ramificadas; mostrando algumas vezes, vesiculas lipidicas no citoplasma, algumas delas se destacando na periferia rodeada de escalas dando a aparencia de uma coroa radiada formando o fenomeno Splendore-Hoeppli (26).

Na histopatologia as amostras sao fixadas em formol a 10%, processadas rotineiramente para exame histopatologico na qual sao incluidas em parafina, cortadas a 5um de espessura e coradas pela hematoxilinaeosina (HE) e coloracao de Prata Metenamina de Grocott (GMS). Na coloracoe de HE, pode-se estabelecer a marcada infiltracao inflamatoria piogranolomatosa com intensa infiltracao de eosinofilos polimorfonucleares, seguido por macrofagos e neutrofilos em menor proporcao com distribuicao difusa, presenca de massa necrotica multifocal e do fenomeno Splendore Hoeppli, o que corresponde a uma dermatite granulomatosa eosinofilica difusa multifocal. Na coloracao de GMS, sao visivel estruturas ramificadas, ocasionalmente septadas, de cor marrom escuro, com paredes lisas e paralelas, de tamanho entre 2,6-6,4 urn que, algumas vezes formam angulos de 90[degrees] (17).

Atualmente, metodos como a imunoistoquimica, ELISA ou PCR, podem auxiliar no diagnostico precoce e correto da pitiose cutanea (29). O diagnostico imunologico, pela tecnica de ensaio imunoenzimatico indireto (ELISA), possibilita a deteccao de infeccoes precoces ou ainda subclinicas, a tecnica de ELISA detecta anticorpos especificos com alto grau de sensibilidade e especificidade, sendo de execucao relativamente facil e rapida para o diagnostico da pitiose em equinos (39).

A imunoistoquimica apresenta uma alta especificidade no diagnostico de infeccao pelo P. Insidiosum em tecidos fixados em formalina a 10% quando o material submetido nao pode ser mais utilizado para cultivo. Para o diagnostico e utilizado o metodo streptavidina-biotina peroxidase marcada (LSAB) com anticorpo primario mpoliclonal anti-Pythium insidiosum na diluicao de 1:1000 em tampao fosfato salino (Phosphate Buffered Saline: PBS) e incubados em estufa a 37[degrees]C durante uma hora, utilizando o cromogeno vermelho VECTOR[R] NovaREDD(tm). Os controles sao confirmados com a identificacao do agente na lesao atraves de marcacao das estruturas semelhantes a hifas esparsamente septadas com anticorpo anti-Pythium insidiosum (3,22,43). A probabilidade de falso positivo na imunoistoquimica e pequena, uma vez que as hifas de P. insidiosum apresentam moleculas antigenicas com epitopos especificos do Reino Chromista, que nao sao encontrados nas hifas dos fungos zigomicetos (30).

O diagnostico diferencial inclui habronemiase (ferida do verao), sarcoide equino, tecido de granulacao exuberante e granulomas fungicos e bacterianos, assim como as infeccoes secundarias sao frequentemente observadas e representam uma dificuldade adicional para o isolamento do agente e tratamento da doenca (2,15).

Tratamento

Varios tratamentos tem sido instituidos utilizando metodos quimicos (antifungicos), cirurgicos e imunoterapicos, sendo o sucesso do tratamento influenciado pelo tamanho da lesao, local e duracao das lesoes, assim como a idade, o estado nutricional e fisiologico do animal. Os fungos verdadeiros possuem quitina em sua parede, enquanto o Pythium contem celulose e a-glucanos. A membrana plasmatica nao contem esteroides, como o ergosterol, que e o componente-alvo de acao da maioria das drogas antifungicas. Devido a essas caracteristicas, as drogas antifungicas tradicionais sao ineficientes contra o P. insidiosum (2).

No tratamento quimico as drogas antifungicas sistemicas nao sao particularmente eficazes na terapia destas doencas, porem as drogas mais utilizadas ate o momento sao: anfotericina B, cetoconazole, miconazole, fluconazole e itraconalole, alem dos compostos iodinicos como iodeto de potassio e sodio a 10%. A anfotericina B sistemica combinada com anfotericina B topica pode ser curativa em casos isolados; a anfotericina B e administrada na dose de 0,3 mg/kg em glicose 5% IV diariamente ate a dose total de 350 mg/kg. Essa dose e entao administrada em dias alterados ate curar o animal. Alem disso, as lesoes sao tratadas topicamente com compressas de gazes embebidas em solucoes anfotericina B e dimetilsulfoxido (DMSO), que objetiva aumentar a penetracao da droga no local, sendo 50 mg de anfotericina em 10 ml de agua esteril e 10 ml de DMSO (4).

Os resultados obtidos com as drogas antifungicas sao controvertidos, e ate entao, nenhuma das terapias antifungicas propostas para a pitiose (sistemica ou cutanea) apresentaram resultados satisfatorios. Entre as drogas testadas destacam-se a anfotericina B, iodeto de sodio e de potassio, flurocitosina, cetoconazole (12). As ultimas drogas testadas foram o voriconazol, itraconazol e terbinafina, assim como a caspofungina, terbinafina e outros azoles (8,24), igualmente, relata-se o uso de antibioticos sistemicos como os macrolideos e tetraciclinas (13) e ainda o desenvolvimento da imunoterapia no tratamento de pitiose em equinos (36,38), que tem gerado resultados de diferentes graus de recuperacao, mas em nenhum dos casos tem se visto o reparo da ferida, sendo necessaria algumas vezes a intervencao cirurgica ou a eutanasia (21).

A intervencao cirurgica requer a remocao de toda a area afetada, com margem de seguranca para evitar as recorrencias, porem isto e dificultado pelas estruturas anatomicas envolvidas, principalmente os membros. Rodrigues e Luvizotto (2000) (32) demonstraram que a associacao daexcisao cirurgica abrangente a administracao por via oral de iodeto de potassio na dose de 67 mg/kg de massa corporal, por periodo de tempo minimo de 30 dias, foi capaz de curar varios animais severamente acometidos, ausente de recorrencias da lesao ou qualquer tipo de efeito colateral. Para Santuario et al. (2006a) (40), o tratamento das ficomicoses subcutaneas respondem eficientemente ao iodeto de potassio quando este e usado apos a extirpacao cirurgica do granuloma, entretanto, resultados negativos tambem foram observados no tratamento com iodeto de potassio endovenoso, ate mesmo quando associado a cirurgia. De acordo com Hubert e Grooters (2002) (12) a resseccao cirurgica total do granuloma combinada com imunoterapia especifica para P. insidiosum e o tratamento mais indicado para cura de pitiose clinica em equinos.

A imunoterapia surgiu como uma alternativa concreta para o controle da doenca e tem apresentado resultados promissores, Santos et al, (2011d) (35), expressam que, quando a imunoterapia e instituida no tratamento da pitiose tem resultado satisfatorio; da mesma forma a partir da segunda aplicacao, e notavel a evolucao satisfatoria do quadro, ocorrendo o rasamento das bordas da lesao com relacao a pele integra e a diminuicao das secrecoes; todavia, Gaastra et al, (2010) (10), recomenda a imunoterapia como uma alternativa importante para o tratamento da pitiose principalmente em equinos, e deve-se levar en consideracao, que a cura provem da combinacao de acoes, como terapia cirurgica, imunoterapia e administracao de agentes antifungicos e antimicrobianos.

As feridas sao lesoes causadas por forcas externas, que na maioria dos casos se devem ao trauma acidental originado provavelmente pelo temperamento e o tipo de atividade do cavalo, no entanto, todas as feridas diferem em grau, mas sao semelhantes em termos de natureza, sendo uma porta de entrada para varios agentes infecciosos, tais como agentes bacterianos que contaminam feridas, incluindo E. coli, Pseudomonas spp. e Streptococcus spp, microrganismos mais frequentemente isolados1, mas tambem pode ser contaminada com outros micoorganismos como o Pseudofungos P. insidiosum, que se adere a uma lesao pequena da pele e permite a formacao de um tubo de germe quando os cavalos tem contato com agua contaminada com zoosporos (19).

Conclusao

A pitiose e uma doenca granulomatosa dos equinos causada pelo Pythium insidiosum, e apresentada como uma infeccao natural e ocorre em regioes tropicais e subtropicais, principalmente nas inundacoes. Embora a infeccao possa ocorrer em varias especies, em equinos a doenca possui maior ocorrencia, com manifestacoes tipicas, incluindo tecido de granulacao, secrecao sanguinolenta, fistulas, prurido e saida de kunkers, de modo que, a presenca de tais sinais, podem ser considerados em conjunto como o diagnostico clinico, sendo confirmado histopatologicamente com as coloracoes HE e Grocott. E importante considerar que nao existe um tratamento eficaz para a doenca, devido isto, torna-se uma questao importante para futuras pesquisas em dermatologia equina.

(Recibido: 25 de febrero, 2013; aceptado: 3 de mayo, 2013)

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Jose Cardona Alvarez [1] *, MVZ, Esp, MSc; Marlene Vargas Viloria [2], MVZ, MSc, PhD; Sandra Perdomo Ayola [3], MVZ.

* Autor para correspondencia: Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad de Cordoba, AA 354, Monteria, Colombia. Correo electronico: cardonalvarez@hotmail.com

[1] Universidad de Cordoba, Departamento de Ciencias Pecuarias, Semillero de Estudios e Investigaciones en Medicina de Grande Animales, Profesor de Clinica de Grandes Animales y Medicina Especial en Equinos, Monteria, Colombia.

[2] Universidad Federal de Vicosa, Departamento de Medicina Veterinaria, Docente de Patologia, Vicosa, Brasil.

[3] Universidad de Cordoba, Departamento de Ciencias Pecuarias, Histotecnica Laboratorio de Patologia, Estudiante de Maestria en Ciencias Veterinarias del Tropico, Monteria, Colombia.

** Para citar este articulo: Cardona Alvarez J, Vargas Viloria M, Perdomo Ayola S. Pitiose cutanea em equinos: uma revisao.
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Author:Alvarez, Jose Cardona; Viloria, Marlene Vargas; Ayola, Sandra Perdomo
Publication:Revista CES Medicina Veterinaria y Zootecnia
Date:Jan 1, 2013
Words:4429
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