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Epilepsia mioclonica juvenil: estudio de 13 pacientes Venezolanos *.

Resumen

La epilepsia mioclonica juvenil (EMJ) es un sindrome hereditario no progresivo caracterizado por convulsiones con sacudidas mioclonicas bilaterales, unicas o repetitivas, de predominio en brazos. Objetivo: Analizar las caracteristicas clinicas y electroencefalograficas en pacientes con diagnostico de EMJ. Metodologia: Se revisaron las historias clinicas de 13 pacientes evaluados en el Hospital Clinico de Maracaibo entre 1990 y 1999 quienes reunieron los criterios diagnosticos de EMJ. Analizamos los siguientes parametros clinicos y electroencefalograficos: sexo, antecedentes personales y familiares, edad de comienzo, semiologia, distribucion, duracion y frecuencia de las crisis, examen neurologico, tiempo de seguimiento y evolucion. Resultados: Nueve pacientes eran varones (69,2%) y 4 mujeres (30,8%). Tiempo de seguimiento de 2 a 9 anos (promedio 4.3 anos). Las convulsiones se iniciaron entre los 12 y 16 anos, con una edad promedio de 14 anos. Las crisis fueron tonicoclonicas generalizadas en el 100% de los casos. Todos los pacientes presentaron sacudidas mioclonicas matutinas y el examen neurologico resulto normal. Tres pacientes tenian antecedentes personales de convulsiones febriles y cuatro tenian antecedentes familiares de epilepsia. El estudio electroencefalografico (EEG) interictal fue anormal en todos los casos revelando un patron de descargas de punta-onda o polipunta-onda con distribucion generalizada. Conclusiones: La EMJ representa una forma de epilepsia de comienzo en la adolescencia que afecta con mayor frecuencia a varones y esta asociada a una historia familiar de convulsiones. Su curso es benigno en la mayoria de los pacientes tratados con valproato, pero las recidivas son comunes al descontinuar la medicacion.

Palabras clave. Adolescentes, epilepsia, convulsiones mioclonicas, valproato.

INTRODUCCION.

La ultima clasificacion Internacional de las Epilepsias y Sindromes Epilepticos (1989) reconoce a la epilepsia mioclonica juvenil (EMJ), tambien conocida como sindrome de Herpin-Rabot-Janz; como una de las epilepsias idiopaticas generalizadas relacionadas con la edad (Anon 1). Fue descrita inicialmente por Herpin en 1867 y por Rabot en 1899 (Delgado-Escueta, Enrile-Bacsa 1984, Janz 1985); mientras que Janz y Christian en 1957, hacen la primera descripcion detallada del trastorno y la denominan "impulsive petit mal". Otros terminos como Epilepsia mioclonica juvenil de Janz, y Epilepsia mioclonica, tambien han sido empleados para su identificacion (Delgado-Escueta, Enrile-Bacsa 1984, Asconape, Penry 1984). Clinicamente se caracteriza por sacudidas mioclonicas bilaterales, unicas o repetitivas, arritmicas, irregulares, sin alteracion de la conciencia y de predominio en los brazos que pueden hacer caer subitamente al paciente y las cuales suelen aparecer habitualmente poco despues del despertar, tras el sueno insuficiente o despertar prematuro. Las convulsiones generalizadas tonico-clonicas aparecen despues de varios anos (1 a 3) del inicio de las sacudidas mioclonicas, habitualmente entre la edad de 12 a 19 anos (Haller, Resnick 1989). Al igual que en las sacudidas mioclonicas, estas crisis frecuentemente aparecen poco tiempo despues del despertar o durante el sueno de las primeras horas del dia. Con menor frecuencia ocurren las ausencias.

El electroencefalograma (EEG) ictal e interictal exhibe descargas de punta-polipunta-onda de 3-5 Hz, de distribucion generalizada y frecuentemente irregular (Janz, Christian 1957, Haller, Resnick 1989).

El desconocimiento o infravaloracion de los elementos clinicos, especialmente las sacudidas mioclonicas y la presencia de un sindrome epileptico primario, genera dudas diagnosticas y tratamientos inapropiados para este sindrome cuya respuesta al valproato ha sido demostrada en forma satisfactoria.

El objetivo de este trabajo es analizar las caracteristicas clinico-electroencefalograficas y evolutivas de 13 pacientes con EMJ y enfatizar en la necesidad de su identificacion y tratamiento adecuado.

METODOLOGIA

En este estudio se evaluaron las historias clinicas de 13 pacientes que reunieron los criterios clinicos y EEG para el diagnostico de EMJ, atendidos en el Hospital Clinico de Maracaibo, Venezuela, entre 1990-1999. Se analizaron los siguientes parametros clinicos: sexo, antecedentes personales y familiares, edad de comienzo, tipo de crisis, examen neurologico, tiempo de seguimiento y evolucion.

Se realizo EEG intercritico de vigilia y sueno a cada uno de los pacientes, ubicando los electrodos segun el Sistema Internacional 10-20. Se analizaron la organizacion basal, la topografia y la morfologia.

RESULTADOS

Sexo: La muestra estuvo compuesta por 13 pacientes, 9 varones (69.2 %) y 4 mujeres (30.8%). El tiempo de seguimiento fue de 2 a 9 anos (promedio 4.3 anos).

Edad de comienzo: las convulsiones se iniciaron entre los 12 y los 16 anos, con una edad de aparicion promedio de 14 anos.

Tipos de Crisis: Todos los pacientes presentaron sacudidas mioclonicas matutinas, sin embargo; en solo tres casos fueron consideradas relevantes para el paciente o sus familiares en la primera consulta neurologica. La totalidad de la muestra presento convulsiones tonico-clonicas generalizadas, las cuales ocurrieron en vigilia, especialmente al despertar y de duracion breve. El 77% (n=10), presento mas de 5 crisis antes del diagnostico, y el 23% (n=3) presento dos. Solo tres pacientes manifestaron ausencias (23%). En la figura 1 se muestra la distribucion de los tipos de crisis en la muestra descrita

Caracteristicas electroencefalograficas: En la tabla 1 se pueden observar las caracteristicas electroencefalograficas de los pacientes estudiados. Los EEG interictales fueron anormales en todos los casos (100%), revelando un patron de descargas breves de punta-onda o polipunta-onda de alto voltaje con distribucion generalizada. En todos los casos la actividad basal se considero normal. Para el 23 % (n=3) la fotoestimulacion indujo la aparicion de descargas generalizadas de breve duracion. En 12 pacientes (92.3%) se senalo la deprivacion de sueno como factor desencadenante. Cinco pacientes (38.4%) relacionaron la aparicion de las crisis con estres, tres pacientes con la fotoestimulacion y 2 con la fatiga y el alcohol (15%).

Antecedentes personales y familiares: Los 13 pacientes son hijos de padres no consanguineos y presentaron desarrollo psicomotor y examen neurologico normal. Tres pacientes (23%) tenian antecedentes personales de convulsiones febriles y 4 de ellos (31%) tenian un familiar afectado con otra forma de epilepsia (hermano, tia paterna y tio paterno).

Evolucion: Ocho pacientes (61.5%) recibieron dos o mas farmacos anticonvulsivantes diferentes al valproato sin mejoria de las crisis, antes de su ingreso en este protocolo de investigacion. El control de las crisis fue alcanzado en todos los pacientes (100%) despues del diagnostico y al iniciar el tratamiento con valproato. Solo dos pacientes (15.3%) han tenido recidivas tras la suspension del farmaco en un tiempo de seguimiento de 3 anos.

DISCUSION

En adolescentes con mioclonias epilepticas practicamente la unica alternativa diagnostica es la epilepsia mioclonica juvenil (EMJ) (Herranz, de las Cuevas 1998). La edad de inicio es uno de los criterios clinicos principales, por lo que la EMJ representa la epilepsia primaria mas frecuente entre adolescentes y adultos (Janz, Christian 1957, Asconape, Penry 1984, Haller, Resnick 1989). Los resultados obtenidos en esta serie de 13 pacientes demuestran claramente un predominio en varones con una edad promedio de aparicion de 14 anos.

Todos los pacientes presentaron sacudidas mioclonicas (100%), las cuales se presentaron antes del inicio de las crisis generalizadas tonicoclonicas. La aparicion de crisis mioclonicas en brazos, hombros y manos, especialmente al despertar, provocan la caida de los objetos del aseo o del desayuno. Este hecho ha sido senalado por muchos autores y puede ser malinterpretado por el paciente o su familia como nerviosismo, torpeza o falta de atencion (Herranz, de las Cuevas 1998, Dreifuss 1989, Serratosa, Delgado-Escueta 1993). Si todos los pacientes de esta serie refirieron su presencia,

solo en tres de ellos las sacudidas mioclonicas representaron la manifestacion clinica mas llamativa que motivo la consulta neurologica.

La totalidad de los pacientes experimentaron crisis generalizadas tonico-clonicas, de breve duracion. Estas crisis suelen producirse a continuacion de una serie de mioclonias y se desencadenan con el despertar, la deprivacion de sueno, el cansancio, la ingesta de alcohol, el ayuno, las emociones y estres como ocurrio en nuestros pacientes (Herranz, de las Cuevas 1998, Wolf, Goosses 1986). Algunos pacientes con EMJ pueden presentar ausencias, como fue mostrado en 3 de ellos. Estas suelen aparecer 1 a 2 anos antes del inicio de las mioclonias, a los 9 anos en promedio. Muchos pacientes no estan conscientes de ellas y posiblemente la mayoria de las veces pasen desapercibidas por el y su familia (Janz 1985, Serratosa, Delgado-Escueta 1993).

Otros hallazgos de esta serie son los antecedentes personales de convulsiones febriles en 3 casos y el antecedente familiar de epilepsia en 4 pacientes. Tsuboi y Christian (1973) y Janz (1985) senalan que de 3.3% a 8.6 % de los pacientes con EMJ presentan convulsiones febriles. En la mayoria de los estudios, tambien se advierte la asociacion con el mismo u otro tipo de crisis, historia familiar altamente positiva de epilepsia (45 al 48%) y ausencia de factores etiologicos (Delgado-Escueta, Enrile-Bacsal 1984, Asconape, Penry 1984, Dreifuss 1989, Serratosa, Delgado-Escueta 1993). Desde 1989, varios autores han reportado la relacion entre la EMJ y algunos haplotipos HLA, por lo que se asumio la posible localizacion del gen de la EMJ en los brazos cortos del cromosoma 6. Panayiotopoulos y Obeid (1989) concluyen que es una enfermedad autosomica recesiva y Durner et al. (1991) consideran que un mismo gen seria el responsable de diversos tipos de epilepsia. Liu et al. (1995) ubican el gen en 6p21.2-p11; sin embargo, varios autores (Whitehouse et al. 1993, Sander et al. 1995, Elmslie et al. 1996) no lograron demostrar la relacion entre EMJ y marcadores polimorficos del brazo corto del cromosoma 6, por lo que se propone heterogeneidad genetica. Finalmente en 1997, Elmslie et al. sugieren que el gen que codifica para la subunidad a7 del receptor neuronal nicotinico, que mapea a nivel de 15q14, contribuye a la susceptibilidad genetica para desarrollar EMJ en la mayoria de las familias estudiadas (Elmslie et al. 1997).

En todos los casos el EEG intercritico fue anormal. Brotes generalizados de punta y punta-onda rapidos de 4 a 6 Hz, o complejos de polipunta-onda de distribucion generalizada, a menudo de duracion breve, representaron las alteraciones caracteristicas. Los hallazgos electroclinicos de nuestra serie son similares a los reportados en la literatura (Delgado-Escueta, Enrile-Bacsal 1984, Janz, Christian 1957, Asconape, Penry 1984). Curiosamente los tres pacientes con ausencias de nuestra serie, mostraron sacudidas mioclonicas durante la fotoestimulacion. Este hallazgo no es especifico de la EMJ, pues tambien ha sido reportado en los pacientes con otros tipos de epilepsia generalizada incluyendo las ausencias tipo "petit mal" (Janz 1985, Janz, Christian 1957, Haller, Resnick 1989).

Se destaca la excelente respuesta al tratamiento con valproato. Ocho pacientes que recibian uno o varios farmacos diferentes al valproato, presentaron mayor numero de crisis previo a establecerse el diagnostico e iniciarse el tratamiento apropiado. Solo dos pacientes presentaron recidivas en los 3 anos de seguimiento; uno de ellos, tras 3 anos de tratamiento. Se ha senalado que si bien casi todos los pacientes se controlan rapidamente con valproato, el riesgo de recidiva es muy elevado al intentar anular el tratamiento, que para muchos investigadores debe prologarse diez o mas anos (Herranz, de las Cuevas 1998, Penry et al. 1989, Ferrendelli et al. 1989). Ademas del seguimiento farmacologico de estos pacientes, es recomendable revisar su calidad de vida, pues las recidivas habitualmente se precipitan por fatiga, estres, incumplimiento con la medicacion, ingesta de alcohol y/o deprivacion de sueno. Por otra parte, en los casos de dificil control, o cuando se recurre a terapia con farmacos que inducen sedacion, puede haber errores diagnosticos con las epilepsias mioclonicas progresivas. Ante un paciente con sindrome epileptico acompanado de mioclonias se recomienda realizar una buena historia clinica que incluya la anamnesis familiar y personal, la anamnesis detallada de las crisis epilepticas (tipo, inicio, caracteristicas, factores desencadenantes, etc.) y la exploracion neurologica completa. El registro EEG con estimulacion luminosa intermitente a diversas frecuencias, en vigilia, con prueba de hiperventilacion durante 3 a 4 minutos y el trazado de sueno espontaneo con deprivacion de sueno facilitaran el diagnostico (Haller, Resnick 1989, Herranz, de las Cuevas 1998).

Habitualmente las crisis mioclonicas de la EMJ son bilaterales y generalizadas. Suelen observarse crisis mioclonicas en pacientes con otras formas de epilepsia generalizada idiopatica, como en la epilepsia con ausencias y en la epilepsia con convulsiones del gran mal del despertar, pero en estos casos, la mioclonias no son el elemento clinico prominente (Engel 1999). El sindrome de Lennox-Gastaut, la epilepsia mioclonico-astatica y la epilepsia con ausencias mioclonicas, debutan a menor edad, suelen asociarse con mayor numero de crisis y se acompanan de afectacion mental (Herranz, de las Cuevas 1998, Engel 1999).

Las encefalopatias progresivas o enfermedades degenerativas pueden acompanarse de mioclonias. En estos casos, afortunadamente poco frecuentes, se trata de ninos con un desarrollo inicialmente normal, seguido de un deterioro neurologico progresivo acompanado de deficits neurologicos y sensoriales, ataxia y crisis convulsivas (Lyon et al. 1996).

CONCLUSIONES

La EMJ constituye una condicion epileptica propia del adolescente, caracterizada por sacudidas mioclonicas especialmente matutinas, crisis generalizadas en vigilia y curso benigno cuando el diagnostico es correcto y se instaura un tratamiento adecuado. EL examen neurologico es habitualmente normal y los hallazgos electroencefalograficos son especificos. Cuando un adolescente presenta crisis mioclonicas y reune las caracteristicas enunciadas conviene pensar en EMJ. El tratamiento adecuado con valproato asegura el control de las crisis, aunque a veces es necesario mantener la medicacion durante anos habida cuenta de las frecuentes recidivas tras la suspension. Finalmente, para orientar el diagnostico de este trastorno es necesario tener presente que el paciente puede obviar las sacudidas mioclonicas; no obstante, su existencia solo puede ser demostrada con una historia clinica detallada y especifica.

REFERENCIAS

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Elmslie FV, Williamson MP, Rees M, Kerr M, Kjeldsen M et al. 1996. Linkage analysis of juvenile myoclonic epilepsy and microsatellite loci spanning 61 cM of human chromosome 6p in 19 nuclear pedigrees provides no evidence for a susceptibility locus in this region. Am J Hum Genet 59: 653-663.

Engel J. 1999. Juvenile myoclonic epilepsy. Neurobase. 3 ed. Arbor Publishing Corp.

Ferrendelli JA, Delgado-Escueta AV, Dreifuss F, Penry JK. 1989. Juvenile myoclonic epilepsy: panel discussion. Epilepsia 30 (Suppl. 4):S24-27.

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Tsuboi T, Christian W. 1973. On the genetics of the primary generalized epilepsy with sporadic myoclonias of impulsive petit mal type.

Joaquin A. Pena (1), Cecilia Montiel-Nava (1), Sandra Gonzalez F. (2), Freda Hernandez (1), Enoe Medrano. (1)

(1) Postgrado de Neurologia Pediatrica. Hospital Universitario de Maracaibo. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. (2) Unidad de Genetica Medica. Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo. Venezuela.

Correspondencia: Joaquin A. Pena/Cecilia Montiel. Apartado Postal 10171-Bella Vista. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela. Tel: 261-7412509. E-mail: jokar1@telcel.net.ve, juaco949@hotmail.com

* Trabajo presentado en el VII Congreso Venezolano de Medicina Fisica y Rehabilitacion. Merida. Venezuela. 2002.
Tabla 1. Caracteristicas electroencefalograficas y
factores desencadenantes de las crisis

EEG ANORMALES            100% (n=13)
ACTIVIDAD BASE NORMAL    100% (n=13)
DESENCADENANTES
  FOTOESTIMULACION       23% (n=3)
  DEPRIVACION DE SUENO   92,30% (n=12)
  STRESS                 38,40% (n=5)
  FATIGA Y ALCOHOL       15,40% (n=2)

Fig. 1. Tipos de crisis en la muestra estudiada

SACUDIDAS MIOCLONICAS MATUTINAS   n=13
CONVULSIONES TONICO/CLONICAS      n=13
AUSENCIAS                         n=3

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.


Abstract

Juvenile myoclonic epilepsy: study on 13 Venezuelan patients. Juvenile myoclonic epilepsy (JME) is a heritable nonprogressive syndrome characterized by seizures and bilateral myoclonic jerks usually of the upper extremities. Objective: To analyze the clinical and electroencephalographic characteristics of patients diagnosed as having JME. Methodology: We reviewed the clinical records of 13 patients evaluated at the Hospital Clinico, Maracaibo, between 1990 and 1999 who met diagnostic criteria for JME. We analyzed the following clinical and electroencephalographic parameters: sex, personal and family history, age of onset, semiology, distribution, duration and frequency of crises, neurological examination, time of follow-up and evolution. Results: Nine patients were boys (69. 2%) and four girls (30. 8%). The follow-up period was from two to nine years (average 4.3 years). Convulsions started at age between 12 and 16 years, average 14 years. The crises were of generalized tonic-clonic type in 100 % of cases. All patients exhibited myoclonic jerks commonly occurring shortly after awakening, and the neurological examination was normal. Three patients had personal history of febrile convulsions and 4 had family history of epilepsy. The interictal electroencephalographic (EEG) study was considered abnormal in all cases revealing a pattern of generalized rapid multispike and slow wave complexes. Conclusions: JME represents a form of epilepsy beginning in early adolescence which affects males more often than females, associated with a family history of convulsions. Its course is benign and seizures are controlled in the majority of patients with valproate, but relapse is common when medication is discontinued.

Key words. Adolescents, epilepsy, myoclonic seizures, valproate.
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Article Details
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Author:A. Pena, Joaquin; Montiel-Nava, Cecilia; Gonzalez F., Sandra; Hernandez, Freda; Medrano, Enoe
Publication:MedULA
Date:Jan 1, 2000
Words:3367
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