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Enfermedad renal cronica y embarazo: un desafio en la atencion clinica y desenlace obstetrico.

Chronic renal disease and pregnancy A challenge in clinical care and obstetric outcome

Introduccion

El embarazo establece una serie de cambios anatomicos, fisiologicos e inmunologicos para la paciente obstetrica y que constituyen un reto para el sistema cardiovascular, respiratorio y renal, todo esto con el proposito de proteger y satisfacer las demandas metabolicas del feto sin comprometer las de la madre (1).

Desde el punto de vista renal, durante el embarazo se observa un incremento del tamano de los rinones, aproximadamente 1 cm en su longitud, a expensas de un incremento del volumen intersticial y circulatorio (1). La dilatacion de los calices, la pelvis renal y los ureteres condicionan la aparicion de hidronefrosis fisiologica, la cual es mas pronunciada a medida que se avanza en el embarazo (por la compresion ureteral causada por el utero gravido), produciendo estasis urinaria y aumento del riesgo de desarrollo de pielonefritis hasta en 40% en mujeres embarazadas con bacteriuria asintomatica vs no embarazadas (2). El flujo plasmatico renal efectivo se incrementa en 50% (secundario a aumento del gasto cardiaco y la vasodilatacion sistemica), y la tasa de filtracion glomerular (TFG) aumenta 30-50%, lo que clinicamente se refleja en una disminucion de los valores de creatinina plasmatica que oscilan entre 0.4 y 0.8 mg/dL y reduciendo los valores de acido urico (max. 5.1 mg/dL) (3). La hiperfiltracion producida acarrea un aumento en la excrecion de proteinas no mas alla de 300 mg/dia y aparicion de glucosuria en ausencia de hiperglicemia. La presion arterial disminuye como consecuencia de la vasodilatacion sistemica por disminucion de las resistencias vasculares perifericas, secundaria a la liberacion de relaxina y de oxido nitrico y resistencia a la accion vasopresora de la angiotensina II (4).

El espectro de la enfermedad renal durante el embarazo puede manifestarse como edemas, proteinuria, hipertension arterial (HTA y azoemia (exceso de productos nitrogenados en sangre) y puede contemplarse clinicamente desde tres escenarios: el desarrollo de alteracion renal aguda durante la gestacion, el diagnostico de ERC (nefropatia previa no diagnosticada), y un ultimo escenario en que la ERC precede a la gestacion (nefropatia subyacente conocida, incluido el trasplante renal) (5, 6). La alteracion renal aguda se presenta en una de cada 20 000 mujeres embarazadas y puede manifestarse a lo largo de los tres trimestres del embarazo, siendo la hipovolemia, principalmente por hemorragia, la causa mas frecuente (7). No es el objetivo hacer una descripcion de este escenario, las causas mas frecuentes se pueden ver resumidas en la Tabla 1. El proposito de este trabajo es describir una serie de pacientes en los dos ultimos escenarios, su presentacion clinica y el desenlace obstetrico.

Presentacion de casos

Caso 1

Paciente femenina de 23 anos en embarazo de 16 semanas por fecha de la ultima regla (FUR) confiable, quien se encuentra en posoperatorio de apendicectomia, refiere desde hace dos semanas edema progresivo de miembros inferiores hasta la anasarca, disminucion subjetiva del volumen urinario y orinas coloreadas. La revision por sistemas revela caida abundante de cabello, multiples ulceras orales y artralgias de pequenas articulaciones. Al examen fisico se documento cifras tensionales en estadio 1 y anasarca como unicos datos positivos. Los estudios analiticos revelaron anemia normocitica normocromica, trombocitopenia leve, hipoalbuminemia, uroanalisis con proteinuria nefrotica y hematuria microscopica, en el sedimento la presencia de cilindros eritrocitarios, hialinos y granulosos, los valores de creatinina se encontraban dentro de la normalidad. El perfil de autoinmunidad revelo ANAS 1/80 patron moteado, anti-DNA 1/10 (positivos), anti-Ro, Anti-La, Anti-Sm y Anti-RNP fueron negativos, el perfil de anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lupico fue negativo, adicionalmente se documento consumo importante de C3 y C4.

Analisis y evolucion: se trata de una mujer joven en embarazo de 16 semanas que cursa con HTA de inicio reciente, anasarca, hipoalbuminemia, bicitopenia y hallazgos que sugieren sindrome nefrotico y nefritico, aunado a hallazgos de ANAS y anti DNA positivos, con importante consumo del complemento, se considera que cursa con LES con un brote grave de nefritis lupica (NL) (probablemente subyace un patron de glomerulonefritis membranoproliferativa por LES, NL Difusa). Desde su admision, la creatinina serica se elevo desde 0.65 mg/dL hasta 1.66 mg/dL (alteracion renal aguda) por lo que se decide inicio de tratamiento con pulsos de glucocorticoides, metilprednisolona 750 mg/IV/dia por tres dosis, posteriormente continuar prednisolona 1mg/Kg/dia y azatioprina 100 mg/dia. Se adiciono antimalarico, acido acetil salicilico 100 mg/dia y nifedipino. Se inicio infusion de diuretico a dosis bajas con adecuado balance negativo, la evolucion durante la hospitalizacion fue buena, se corrigio la anasarca, las cifras tensionales se estabilizaron, la funcion renal se recupero tras la alteracion renal aguda y se mantuvo estable y disminuyo la proteinuria. Se documento retardo del crecimiento intrauterino y oligohidramnios, razon por la cual se interrumpio el embarazo hacia la semana 24 (Tabla 2).

Caso 2

Paciente femenina de 28 anos de edad G2P0A1 en gestacion de 16 semanas por FUR confiable, quien refiere desde el inicio del embarazo artralgias de predominio pequenas articulaciones asociado a sinovitis y desde hace cuatro dias edema progresivo de miembros inferiores. A la revision por sistemas refiere caida facil de cabello, sin fotosensibilidad, astenia y adinamia. Al ingreso se documentaron cifras tensionales elevadas en estadio 2 y edema simetrico con fovea en miembros inferiores como unico dato positivo. La analitica revelo hemograma normal, hipoalbuminemia, uroanalisis con proteinuria nefrotica, leucocituria no infecciosa > 5 por campo, creatinemia normal, perfil de autoinmunidad ANAS 1/2560 patron homogeneo, ENAS negativos, consumo de C3-C4 y ecografia renal normal.

Analisis y evolucion: se trata de una mujer en embarazo en quien se documenta HTA, compromiso renal (sindrome nefrotico) desarrollado durante el transcurso del embarazo, compromiso articular y evidencia de autoinmunidad, se considera que cursa con LES. Se inicio manejo antihipertensivo con nifedipino y alfa-metildopa, concomitantemente prednisolona 1 mg/kg/dia, cloroquina y azatioprina 2mg/ kg/dia con disminucion de proteinuria y mejoria clinica. El embarazo transcurrio de manera normal hasta la semana 29, cuando se documento retardo de crecimiento intrauterino y oligohidramnios, motivo por el cual se decidio realizar cesarea programada con desenlace obstetrico satisfactorio (Tabla 2).

Caso 3

Paciente femenina de 23 anos de edad G2P0A1 con antecedente de preeclampsia durante la primera gestacion hace cuatro anos motivo por el cual se interrumpio, actualmente cursando con gestacion de 16 semanas FUR confiable, sin controles medicos desde hace cuatro anos; refiere presentar astenia, adinamia, palidez progresiva, nauseas y vomito. Al examen fisico se encuentran cifras tensionales elevadas, palidez generalizada y taquicardia como unicos datos positivos. La analitica evidenciaba elevacion de creatinina (no se disponia de dato basal), anemia normocitica normocromica, perfil de autoanticuerpos negativo y perfil de virus hepatotropos negativo, la ecografia renal evidencio atrofia renal derecha y el uroanalisis mostro proteinuria como unico dato positivo.

Analisis y evolucion: se trata de una mujer joven con antecedente de preeclampsia e HTA cronica no controlada en embarazo 16 semanas con evidencia de sindrome anemico y ERC de etiologia no clara (muy probablemente de origen parenquimatoso renal) y agudizacion. Durante el embarazo se inicio tratamiento antihipertensivo con alfa-metildopa, nifedipino, adicionalmente eritropoyetina subcutanea, furosemida 40 mg/dia/v.o y carbonato de calcio 1200 mg/ dia. Durante su evolucion presento deterioro rapido de la funcion renal por lo que requirio inicio de hemodialisis cronica con frecuencia de 5-6 sesiones/semana para llevar a metas de urea predialisis < 100 mg/dL, suplemento hierro oral, acido folico y se aumento dosis semanal de EPO. En seguimiento de controles obstetricos (36 semanas) posteriores se evidencio preeclampsia severa sobreanadida, retardo del crecimiento intrauterino y polihidramnios, por lo que requirio realizacion de cesarea de urgencia, con recien nacido vivo, posteriormente egreso sin complicaciones (Tabla 2).

Caso 4

Paciente femenina de 40 anos G4P3V3 con antecedente de HTA cronica y ERC estadio 5D, en hemodialisis interdiaria por fistula arteriovenosa desde hace siete anos, que cursa con gestacion de 18 semanas por ecografia primer trimestre, en seguimiento clinico por nefrologia, en manejo antihipertensivo con prasozina y minoxidil, hemodialisis diaria (una vez documentado el embarazo). Al examen fisico, cifras tensionales controladas, sin edemas, sin otros hallazgos positivos. La analitica revelaba anemia normocitica normocromica en metas para paciente renal, tambien se encontraban en metas el fosforo, calcio y PTHi.

Analisis y evolucion: paciente conocida por el servicio con diagnostico de ERC en hemodialisis diaria que cursa con gestacion de 18 semanas, actualmente con cifras tensionales controladas y en metas analiticas, seguimiento y control estricto por nefrologia y ginecoobstetricia. A partir de la semana 28 de gestacion las cifras tensionales se tornaron de dificil control, se documento doppler feto placentario tipo II y retardo del crecimiento intrauterino por lo que se decidio en junta medica realizar maduracion pulmonar y cesarea programada, obteniendose recien nacido vivo con bajo peso para la edad y enfermedad por membrana hialina, posterior a estancia en unidad de cuidado intensivo neonatal, egreso con adecuada evolucion (Tabla 2).

Caso 5

Paciente femenina de 22 anos G2P1A0 en semana 13 de gestacion por ecografia obstetrica que presento amenaza de aborto, quien al examen fisico presenta cifras tensionales en estadio 2 y palidez mucocutanea como unicos datos positivos. El uroanalisis mostro proteinuria marcada y hematuria. La ecografia renal con evidentes signos de nefropatia cronica dados por rinones pequenos y ecogenicos. El cuadro hematico demostro anemia y se encontro elevacion de azoados, con una TFG de 9.52 mL/min/1.73 [m.sup.2] SC.

Analisis y evolucion: se trata de mujer joven en embarazo que presento una amenaza de aborto, que fue controlada en el momento, en adicion a esto se le diagnostico HTA cronica, sindrome anemico y ERC en estadio 5 secundaria probablemente a glomerulonefritis cronica (la paciente desconocia presencia de nefropatia previa), se inicio sesiones de hemodialisis con una frecuencia de 5-6/semana, con el fin de disminuir la probabilidad de complicaciones fetales y para la madre, se inicio manejo antihipertensivo con alfametildopa. En la semana 25 de gestacion se realiza ecografia obstetrica que evidencia muerte fetal in utero, por lo que se desembarazo (Tabla 2).

Caso 6

Paciente femenina de 27 anos con embarazo multiple gemelar de 26 semanas por FUR confiable, con cuadro clinico de cinco dias de evolucion consistente en edemas perifericos y dolor lumbar bilateral, niega acufenos, fosfenos, nauseas, emesis y cefalea. A la revision por sistemas no se encuentra otros sintomas relacionados. Al examen fisico se encuentra paciente normotensa, sin taquicardia, con lesiones dermatologicas de cloasma, abdomen con utero gravido, edema grado II con signo de fovea en miembros inferiores y lesiones de hipoxia cronica tipo palillo de tambor en manos y unas en vidrio de reloj. El uroanalisis evidencio proteinuria sin hematuria o cilindraria (el uroanalisis de tres meses previos no evidenciaba proteinuria), proteinuria en orina de 24 h 3.45 gramos, hipoalbuminemia de 2.29 g/dL, funcion renal normal, pruebas infecciosas y VDRL negativas, cuadro hematico sin alteraciones, hipoalbuminemia y una hipercolesterolemia a expensas del LDL con C4 disminuido.

Analisis y evolucion: se trata de mujer en embarazo que presenta proteinuria en rango nefrotico y edemas perifericos, en adicion a hipercolesterolemia con estudios virologicos e inmunologicos negativos, que sin embargo presenta disminucion de C4 por lo cual se considera cursa con sindrome nefrotico del adulto de nueva aparicion de posible etiologia autoinmune, no obstante los resultados del perfil de autoanticuerpos fueron negativos. Se inicia manejo con furosemida 80 mg/dia, azatioprina 100 mg/dia, ASA 100 mg/dia, alfa-metildopa, nifedipino y prednisolona 50 mg/dia, sin embargo hay persistencia de edemas e hipertension arterial. En la semana 30 de gestacion, inicia con trabajo de parto prematuro, se documenta oligohidramnios severo, presentando muerte fetal. Despues se realiza biopsia renal percutanea cuyo resultado confirmo el diagnostico de glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Se suspendio azatioprina y continuo con glucocorticoides orales (Tabla 2).

Caso 7

Paciente de 32 anos con antecedente de HTA cronica y ERC hace un ano, con rinon derecho hipoplasico, en embarazo cinco semanas por FUR, el interrogatorio no evidencio ningun hallazgo, el examen fisico, con cifras tensionales en estadio 1 como unico dato positivo, la creatinina previa a la gestacion era de 3.63 mg/dL con una TFG de 15.4 mL/min y uroanalisis con proteinuria aislada de 300 mg/dL.

Analisis y evolucion: paciente con ERC estadio 4 e hipertension arterial cronica que cursa con gestacion de 4 semanas, actualmente se encuentra asintomatica, las cifras tensionales no estan controladas y presenta proteinuria en rango nefrotico, se optimiza manejo antihipertensivo con nifedipino y furosemida, se suspende losartan. Durante el seguimiento presenta pobre control de cifras tensionales por lo que escalonadamente se inicio alfa-metildopa y clonidina, sin embargo la funcion renal se mantuvo estable. En la semana 28 de gestacion presento preeclampsia severa sobreanadida con deterioro marcado de la funcion renal por lo que requirio de terapia de reemplazo renal de urgencia (dialisis), se interrumpio el embarazo y el fruto presento muerte neonatal (Tabla 2).

Caso 8

Paciente femenina de 31 anos con diagnostico de diabetes mellitus tipo 1 desde los 15 anos, con retinopatia y sindrome nefrotico secundarios, en embarazo de 16 semanas por FUR, se encontraba en manejo con insulina glargina 9UI dia, insulina glulisina 5UI prepandiales, acido acetilsalicilico, alfa-metildopa, sulfato ferroso, acido folico y carbonato de calcio. Al examen fisico sin hallazgos positivos. La quimica sanguinea evidencio creatinemia y BUN normales, hemograma sin alteraciones, como unicos datos HbA1C de 7.6%, hipoalbuminemia y uroanalisis con proteinuria nefrotica y hematuria.

Analisis y evolucion: se trata de paciente mujer en edad fertil con embarazo de 16 semanas con nefropatia diabetica estadio IV (clasificacion de Mogensen), con buena respuesta clinica a IECA; sin embargo, este se suspendio debido a la gestacion, por lo cual persistio proteinuria en rango nefrotico, en adicion a esto presento hipoalbuminemia y cifras tensionales fuera de metas, se ajusto tratamiento con alfa-metildopa 1 gr/dia. Posteriormente paciente presenta aparicion de edema con persistencia de proteinuria en rango nefrotico con HbA1C de 9.8%, presenta elevacion de creatinina y aumento de proteinuria, en la semana 34 de gestacion se realiza cesarea por macrosomia fetal y polihidramnios. En control ambulatorio posterior se documenta progresion de nefropatia diabetica ahora en estadio V (clasificacion de Mogensen) y ERC en estadio 3B con TFG de 30.5 mL/min (Tabla 2).

Discusion

La coexistencia de ERC y embarazo, constituye un desafio clinico en la atencion medica y el desenlace obstetrico. La presencia de ERC durante la gestacion aumenta el riesgo de complicaciones fetales (retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal) y maternas (parto prematuro). A su vez, la gestacion puede exacerbar o acelerar una nefropatia previa. El embarazo puede acelerar la perdida de funcion renal en mujeres con enfermedad renal cronica (ERC), se relaciona mas con el estadio de la ERC que con el tipo de nefropatia subyacente, y puede ser permanente despues del posparto, esto varia ampliamente dependiendo de la creatinina basal previa a la gestacion, la presencia de hipertension y la magnitud de la proteinuria, siendo mas pronunciada en aquellas mujeres con creatinina mayores de 2.5 mg/dL donde el deterioro de la funcion renal puede ser hasta de 75%, con el subsecuente mayor riesgo de necesidad de terapia de reemplazo renal, mientras que en las pacientes con valores de creatinina por debajo de 1.4 mg/dL, el deterioro solo es 4% respecto a su funcion renal basal (8).

Los marcadores pronosticos mas importantes son el grado de insuficiencia renal, la presencia o ausencia de HTA y la intensidad de la proteinuria (9). Esta es la serie de casos mas grande que se informa en Colombia y que describe la relacion, presentacion y desenlace obstetrico de pacientes con ERC y embarazo. En dos casos se confirmo el diagnostico de LES, una paciente presento sindrome nefrotico idiopatico del adulto de nueva aparicion, una paciente con diagnostico de nefropatia diabetica, otra con glomerulonefritis cronica, tres con ERC, en dos de las cuales la causa no fue establecida y una paciente quien previo al embarazo presentaba ERC 5D. En cuanto al desenlace obstetrico, en cuatro de los casos se presento retardo de crecimiento intrauterino, tres presentaron oligohidramnios y dos presentaron polihidramnios. La muerte fetal se presento en cuatro casos, uno en la paciente que debuto con brote grave de nefritis lupica, en la paciente con glomerulonefritis cronica, en el caso de sindrome nefrotico idiopatico del adulto y en un caso de ERC de causa no establecida.

La asociacion entre lupus y embarazo se ha descrito desde hace varios anos. El embarazo en particular, aumenta el riesgo de presentar crisis lupica entre 40 y 60% de los casos. Los cambios en el sistema inmunologico, entre ellos el rearreglo en el perfil de citoquinas (aumento de IL4-IL5), la induccion del fenotipo TH2 en los linfocitos T y disminucion del fenotipo TH1 (polarizacion TH2), el aumento de los linfocitos T reguladores, disminucion de la expresion de moleculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clasicas tipo I y II, y aumento de la expresion de MCH tipo Ib (no clasicas) con menor perfil de inmunogenicidad y sin capacidad de expresion antigenica (10), favorecen un estado de inmunotolerancia y disminuye la probabilidad de reconocer como extrano los antigenos fetales (11). No obstante estos cambios inmunologicos, favorecen que aquellas enfermedades autoinmunes que dentro de su fisiopatologia expresan respuesta inmunologica predominantemente TH2 (como el lupus eritematoso sistemico (LES) sean mas propensas a activarse o expresarse clinicamente durante el embarazo (12).

El principal determinante del pronostico de la gestacion en las pacientes con LES es la actividad de la enfermedad en el momento de la concepcion. Aquellas mujeres con nefritis lupica activa, creatinina mayor de 1.4 mg/dL, proteinuria mayor de 500 mg en 24 horas e HTA tienen riesgo entre 25 y 50% mayor de perdida fetal temprana, parto prematuro, retardo de crecimiento intrauterino y preeclampsia sobreanadida siendo la presencia de nefritis lupica activa y de anticuerpos antifosfolipido, predictores de perdida fetal, ademas del riesgo de presentar complicaciones fetales en el posparto como el bloqueo auriculoventricular congenito y trombocitopenia (13, 14). En cuanto al riesgo materno, el riesgo de presentar sindrome hipertensivo asociado al embarazo se situa en 7% mientras que el desarrollo de eclampsia, accidente cerebrovascular y muerte esta por debajo de 1% (15). Las causas de mortalidad se deben principalmente a infecciones oportunistas, sepsis y crisis renal. Sin embargo, en el escenario de embarazo y nefritis lupica en remision por mas de seis meses y creatinina < 1.4 mg/dL, actualmente la tasa de exito y desenlace fetal satisfactorio puede llegar a ser hasta de 85% (16). El metaanalisis realizado por Andrew Smith y cols en pacientes embarazadas complicadas con nefritis lupica, demuestra que la frecuencia de retardo de crecimiento intrauterino puede ser hasta 12.7%, parto prematuro 39.4%, aborto espontaneo 16% y muerte neonatal 2.5%, la tasa de embarazo no exitoso se situo en 23.5% (15). Los casos 1 y 2 debutaron con crisis renal lupica durante el embarazo, presentaron oligohidramnios y retardo del crecimiento intrauterino, en las dos pacientes se interrumpio el embarazo a las 24 y 29 semanas respectivamente, en el primer caso el fruto de la gestacion no fue viable y en el segundo el resultado fue satisfactorio para el fruto de la gestacion.

Las casos y series publicadas de lupus y embarazo hacen referencia a la paciente con diagnostico previo de LES quien se encuentra en gestacion, o aquella que teniendo diagnostico previo de lupus desarrolla un brote grave de nefritis lupica durante el embarazo, poco se conoce acerca del escenario propuesto en el que una paciente previamente sana estando en gestacion debuta con una crisis lupica (nefropatia de nuevo comienzo), como en el caso de las dos pacientes presentadas. Este escenario constituye un desafio en la atencion clinica ya que las implicaciones pronosticas y terapeuticas durante la gestacion cambian, el tratamiento debe ir encaminado a tener el mejor perfil de seguridad para el feto y asi mismo se debe garantizar el control y remision del compromiso renal para prevenir la morbimortalidad materna, la interrupcion del embarazo debe ser por lo tanto una decision en donde se perfile el riesgo/beneficio de determinada terapia para el control de la crisis lupica en casos en que exista riesgo de comprometer la vida de la madre (17).

En las mujeres con ERC en hemodialisis, la fertilidad esta marcadamente reducida, esto es secundario a la alteracion del ciclo menstrual que va de la mano con la caida del filtrado glomerular y la hiperprolactinemia resultante, y cuando la TFG cae por debajo 5 mL/min, se produce amenorrea secundaria, aunque en aquellas mujeres que continuan con la menstruacion los ciclos son anovulatorios, por lo que la tasa de embarazo global es cerca de 0.3 por cada 100 mujeres con ERC al ano (18, 19). Una TFG < 30 mL/min se asocia con mayor tasa de perdidas fetales, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, bajo peso al nacer y mayor perdida de funcion renal para la madre y el desenlace obstetrico satisfactorio solo se alcanza en 30% de los pacientes, aunque cada vez mas se informan casos a nivel mundial en los que el desenlace satisfactorio alcanza el 70% (20-22). Debido a la ERC, las adaptaciones fisiologicas que normalmente deben transcurrir durante el embarazo no se producen de igual manera, por lo que es mas marcada la anemia, se acelera la perdida de funcion renal y adicionalmente la acumulacion de toxinas uremicas producen un ambiente nocivo para el feto, la uremia se relaciona con polihidramnios (por su efecto osmotico produce poliuria en el feto), por lo que debe instaurarse la terapia de reemplazo renal de manera temprana denominada dialisis intensiva (hemodialisis intensiva), la frecuencia e intensidad de la dialisis se debe aumentar para suministrar un Kt/V semanal entre 6-8, se recomienda tiempos de dialisis > 20 horas/semana, repartidos entre 5 y 6 veces, para evitar cambios bruscos en la osmolaridad y en el volumen intravascular (lo que puede producir hipotension e hipoperfusion placentaria) (23-25). Esta medida ha demostrado prolongar el tiempo de gestacion, lo que mejora el peso en el feto, mejora las probabilidades de vida y disminuye las complicaciones. Se debe tener un objetivo de urea predialisis < 100 mg/dL (o nitrogeno ureico menor de 50 mg/dL), un mayor control en cuanto al manejo de liquidos y peso entre los periodos interdialisis, niveles de hemoglobina entre 10 y 11 gr/dL (dada la dificultad para alcanzar y mantener hemoglobina objetivo por efecto dilucional y aumento de los requerimientos, se debe intensificar la dosis de EPO para tratar de alcanzar hematocritos entre 30 y 35%), suplementarse calcio y vitamina D, estas recomendaciones estan basadas en la experiencia de centros clinicos que manejan este tipo de pacientes (2628). Tres de los casos informados requirieron de inicio de terapia de reemplazo renal (casos 3, 4, 5), de estos, los tres frutos presentaron retardo de crecimiento intrauterino, uno presento polihidramnios y otro muerte fetal.

El escenario de diabetes mellitus tipo 1 y embarazo es cada vez mas frecuente. Al ser la DM tipo 1 una enfermedad de aparicion durante la infancia y adolescencia, es mas probable el desarrollo de nefropatia diabetica (que aparece posterior a 10 anos de evolucion de la enfermedad y posterior a la retinopatia) en mujeres en edad reproductiva. La presencia de microalbuminuria y nefropatia diabetica se relaciona con parto prematuro y aumenta el riesgo de preeclampsia sobreanadida entre dos y cuatro veces (29, 30). Una serie inglesa de 12 pacientes con DM tipo 1 y embarazo encontro que las pacientes en que se encontraba instaurada la nefropatia diabetica, a lo largo del embarazo se observaba un aumento de la proteinuria incluso en rango nefrotico con perdida de la asociacion entre hipertension y el control glucemico y en ausencia de preeclampsia, todos los casos presentaron parto prematuro y solo uno de los productos presento retardo del crecimiento intrauterino (31). Esto concuerda con la observacion del caso 8, en el que la proteinuria en rango nefrotico se agudizo durante el embarazo y persistio a lo largo de el, a pesar del control de la hipertension y el control glucemico.

La biopsia renal debe realizarse en caso de que las manifestaciones clinicas y las ayudas diagnosticas no permitan establecer un diagnostico. En particular, en aquellos casos en los que existe un deterioro marcado de la funcion renal o sindrome nefrotico no explicado y se requiere realizar el diagnostico, establecer pronostico o instaurar una terapeutica guiada (32). Es un procedimiento seguro con baja tasa de complicaciones (hematuria, hematoma perirrenal) no obstante, la morbilidad del procedimiento durante el embarazo es mucho mayor que en el periodo posparto, por lo que debe realizarse solo en casos seleccionados. Un estudio retrospectivo analizo las biopsias de 12 mujeres embarazadas quienes presentaban manifestaciones clinicas de enfermedad glomerular, alli se encontro que ocho presentaban nefritis lupica (cinco glomerulonefritis proliferativa difusa y tres mesangial proliferativa), tres pacientes glomerulonefritis cronica (dos mesangial proliferativa y uno endocapilar proliferativa) y una glomeruloesclerosis por diabetes mellitus (5). En los casos informados se realizo biopsia a dos pacientes, en el caso 1 se documento nefritis lupica mesangial proliferativa, sin embargo esta biopsia se realizo 17 meses despues de la crisis lupica (ya estaba en periodo de mantenimiento de la remision). En el caso 6, se documento glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

El manejo de la paciente con ERC y embarazo no es sencillo, constituye un desafio para el clinico ya que multiples factores determinan los desenlaces tanto para el feto como para la madre, por esta razon debe incluir un abordaje multidisciplinario temprano entre el ginecoobstetra, internista y nefrologo, este abordaje debe incluir la constante comunicacion entre los servicios, la actualizacion medica permanente y las juntas medicas de decisiones, con el fin de detectar alteraciones tempranas, iniciar la terapia apropiada con el mejor perfil riesgo/beneficio y seguimiento clinico estricto con el objetivo de mejorar la probabilidad de desenlaces satisfactorios tanto para la madre como para el feto.

Agradecimientos

A Jaime Munoz Carreno por su contribucion en la edicion final de este trabajo.

Declaracion de conflicto de intereses

No existe conflicto de intereses entre los autores, las instituciones y el contenido del presente trabajo.

Fuente de financiacion

Declaramos que para la elaboracion de este manuscrito no se ha contado con ninguna fuente de financiacion.

Referencias

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WILMER GERARDO ROJAS, JORGE DE JESUS CANTILLO, MARIA JOSE CANTILLO * BOGOTA D.C. (COLOMBIA)

Dr. Wilmer Gerardo Rojas Zuleta: Residente Tercer Ano Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia; Dr. Jorge de Jesus Cantillo Turbay: Profesor Asociado Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Docente Clinico Facultad de Medicina, Universidades de La Sabana y El Bosque. Servicios de Nefrologia y Dialisis, Centro Policlinico del Olaya S.A. y Hospital Occidente de Kennedy E.S.E; Sta. Maria Jose Cantillo Vargas: Estudiante de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogota D.C. (Colombia).

Correspondencia: Dr. Jorge de Jesus Cantillo Turbay. Bogota D.C. (Colombia).

E-mail: md_cantulo@yahoo.com, md_cantillo@hotmail.com.

Recibido: 17/II/2015 Aceptado: 21/X/2015
Tabla 1. Causas de alteracion renal aguda durante el embarazo.

Nivel            Causa

Prerrenal        * Hiperemesis gravidica
                 * Sepsis
                 * Hemorragia
                 * Primer y segundo trimestre
                 * Aborto, embarazo ectopico
                 * Tercer trimestre
                 * Placenta previa, abruptio placenta, ruptura
                   uterina
Parenquimatosa   * Necrosis tubular aguda (medicamentos, sepsis,
renal              necrosis cortical aguda)
                 * Purpura trombocitopenicatrombotica/ Sindrome
                   hemolitico uremico
                 * Preeclampsia, sindrome HELLP
                 * Falla hepatica agudizada del embarazo
                 * Glomerulonefritis aguda
Postrenal        * Nefrolitiasis, uropatia obstructiva.

Tabla 2. Casos.

Caso   Edad   Sindrome clinico renal-nefropatia         Semana de
No.           subyacente                                gestacion
                                                        embarazo

1       23    S. nefrotico-nefritico, nefritis lupica      24
2       28    S. nefrotico-nefritis lupica                 29
3       23    ERC etiologia desconocida                    36
4       40    ERC E 5 etiologia desconocida (HD)           28
5       22    ERC E 5, GN cronica                          25
6       27    S. nefrotico del adulto, GEFyS               30
7       32    ERC avanzada etiologia desconocida           28
8       31    Nefropatia diabetica                         34

Caso    Metodo de    Desenlace Obstetrico
No.    terminacion

1        Vaginal     Retardo del crecimiento intrauterino,
                       oligohidramnios, muerte fetal
2        Cesarea     Retardo del crecimiento intrauterino,
                       Oligohidramnios, RN vivo
3        Cesarea     Preeclampsia severa, retardo del crecimiento
                       intrauterino, polihidramnios, RN vivo
4        Cesarea     Retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso
                       al nacer, RN vivo
5        vaginal     Muerte fetal in utero
6        vaginal     Parto prematuro, oligohidramnios, muerte fetal
7        vaginal     Preeclampsia severa, muerte fetal
8        Cesarea     Macrosomia fetal, polihidramnios, RN vivo
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Title Annotation:Presentacion de Casos
Author:Gerardo Rojas, Wilmer; de Jesus Cantillo, Jorge; Cantillo, Maria Jose
Publication:Acta Medica Colombiana
Article Type:Report
Date:Oct 1, 2015
Words:6077
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