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Endometriosis profunda infiltrante: seguimiento a un ano luego de tratamiento laparoscopico.

Deep infiltrating endometriosis: one year of follow-up after laparoscopic treatment

INTRODUCCION

El termino de "endometriosis profunda" se aplica a las lesiones que infiltran mas de 5 mm el tejido retroperitoneal o que afectan organos subyacentes, tales como: intestino delgado, colon, ureteres, vejiga y el espacio recto vaginal. (1) Hay escasa informacion sobre su prevalencia, sin embargo hay informes que indican que de un 20 a un 33% de las pacientes presentan lesiones infiltrativas. (2-3) Estas lesiones que invaden profundamente usualmente son muy activas y fuertemente relacionadas con dolor pelvico aciclico y dispareunia profunda. (4) Su localizacion subperitoneal hace que a menudo no sean reconocidas ni siquiera por laparoscopia.

El diagnostico de endometriosis profunda infiltrante (EPI) se basa en una historia de dolor pelvico, dismenorrea, dispareunia y disquinesia, ademas se pueden detectar nodulos a la palpacion del septo recto vaginal, los ligamentos utero sacros y el fondo de saco. La invasion de la endometriosis a la luz intestinal y el sangrado rectal en el momento de la menstruacion son eventos poco comunes. (5) Se ha descrito el uso de la resonancia magnetica nuclear y la endosonografia del tabique rectovaginal. (6-8)

La decision de realizar una valoracion laparoscopica de la pelvis esta basada en la severidad de los sintomas y la sospecha clinica.9 El diagnostico de EPI es confirmado finalmente por la reseccion de la lesion y la visualizacion a la histologia de la infiltracion. (10)

Desde la decada de los 80 se han propuesto varias formas de clasificar la endometriosis infiltrativa profunda, siendo la clasificacion de Chapron una de las mas aceptadas, (11) pues ademas de tener en cuenta la localizacion de la enfermedad, propone un tratamiento quirurgico dependiendo del compartimiento (anterior, posterior o lateral) afectado.

El tratamiento de eleccion es quirurgico, ya que el manejo medico es paliativo en la mayoria de los casos. El exito del tratamiento depende de la extension de la escision. (5,9) Los avances en la tecnica laparoscopica realizada en centros de referencia y por personal altamente entrenado, han sido el motivo para un cambio en su manejo. Hoy en dia la tendencia es la reseccion radical de las lesiones infiltrativas sin la inclusion necesaria de la anexo histerectomia como parte del tratamiento. El cambio de conductas se debe al mejor acceso que el abordaje laparoscopico proporciona a los espacios retroperitoneal y rectovaginal, con magnificacion del campo operatorio permitiendo la adecuada delimitacion del tejido comprometido para su escision completa. (12) Se ha descrito que el manejo endoscopico se asocia a una importante mejoria del dolor pelvico, la disminorrea y la dispaurenia. (13)

Es necesario el conocimiento y el entrenamiento apropiado para poder identificar y tratar adecuadamente esta condicion, para que estas pacientes no queden sin diagnostico de su dolor pelvico y no sean rotuladas como pacientes con laparoscopias normales, con dolor pelvico inexplicado.

En nuestra ciudad, el manejo laparoscopico de la endometriosis profunda apenas se comenzo a practicar desde hace dos anos en los centros de referencia mencionados. El objetivo del presente estudio es el de conocer la evolucion de las pacientes a quienes se les ha realizado tratamiento de la endometriosis infiltrativa por laparoscopia y compararla con el resultado obtenido por otros investigadores.

MATERIALES Y METODOS

Cohorte de 24 pacientes a quienes se les realizo tratamiento laparoscopico de endometriosis profunda infiltrante comprobada por la evaluacion durante la cirugia y por el resultado de patologia. Las pacientes fueron operadas en la Unidad de Endoscopia Ginecologica de la Clinica del Prado y en Profamilia entre septiembre del 2007 y febrero del 2008. Estos son centros de referencia en endoscopia ginecologica en la ciudad de Medellin (Colombia). Los criterios de inclusion fueron: historia clinica completa y tener informacion para ubicar a la paciente y citarla para su evaluacion. Se excluyeron las historias que tenian menos de 1 ano desde la cirugia. El estudio cumplio con la regulacion local, fue aprobado por el comite de etica de las instituciones participantes.

Las pacientes fueron identificadas por el codigo de diagnostico para endometriosis profunda infiltrante que maneja la Unidad de Endoscopia. A todas las pacientes se les realizo ultrasonido pelvico, no se realizo resonancia nuclear magnetica. Todas las pacientes se contactaron telefonicamente y aceptaron ser parte de la investigacion. Posteriormente fueron citadas a consulta externa de la Clinica del Prado por los investigadores y se les aplico un cuestionario con las variables de interes. Posteriormente se les realizo una evaluacion de la pelvis con enfasis en el tabique recto vaginal, Douglas, ligamentos utero sacros y evaluacion de anexos. Para la medicion de la intensidad de los sintomas, se utilizo la escala visual analogica (EVA), donde 0 corresponde a la ausencia de sintomas y 10 a los sintomas de mayor intensidad, dicha escala fue diligenciada por cada paciente previa explicacion por los investigadores para cada uno de los sintomas estudiados.

A quienes se les detectaron alteraciones durante el examen (nodulo, fibrosis, dolor), se le solicitaron examenes complementarios y se les asigno una nueva cita para definir su tratamiento complementario.

Se define como recurrencia, la presencia de sintomas dolorosos de la endometriosis al ano de la cirugia y hallazgos detectados por el examen fisico y/o la ecografia.

Se midieron las siguientes variables: edad, antecedentes gineco-obstetricos, peso, el dolor antes y al ano despues de la cirugia mediante una escala visual analoga. Tambien se determinaron las caracteristicas de la endometriosis profunda infiltrante en cuanto a la localizacion, el tiempo quirurgico, el resultado histologico y las complicaciones.

Se creo una base de datos en Excel[R] y para el analisis se utilizo el paquete estadistico de SPSS 10[R]. Se realizo estadistica descriptiva. Los datos se presentan con medidas de tendencia central y dispersion para variables continuas y porcentajes para categoricas. El cambio en el dolor se evaluo a traves de la prueba de Wilcoxon utilizando un nivel de significancia estadistica del 5%.

RESULTADOS

La edad promedio de las 24 pacientes que ingresaron al estudio fue de 35,5 anos (DS 7,1) con un rango entre 22 y 51 anos. El peso promedio fue de 64,2 kg (DS 8,6).

El motivo de consulta mas frecuente fue la dismenorrea siguiendole en su orden el dolor pelvico cronico, la dispareunia y la disquesia en un 91,6%, 87,5% y 54,1% respectivamente. La ecografia reporto la presencia de endometriomas ovaricos en 13 pacientes (54%), pero no detecto los nodulos del tabique recto-vaginal. Se confirmo la presencia de endometriomas ovaricos en 11 pacientes (45,8%) de estas pacientes en un 54,1% se asocio a la presencia de nodulo endometriosico, con obliteracion del fondo de saco de Douglas. (30) A seis de ellas se les practico cistectomia y a cinco se les practico ooforectomia.

La localizacion y el grado de confirmacion se observa en la tabla 1. El compromiso infiltrativo simultaneo de varias estructuras se presento, principalmente en el tabique recto-vaginal y ligamentos utero-sacros en un 50%. Los nodulos en el tabique rectovaginal tuvieron un tamano promedio de 1,81 cm (DS 0,71), con un rango entre 1 y 4 cm.

La histerectomia laparoscopica total fue el procedimiento concomitante mas frecuentemente realizado, se llevo a cabo en 7 pacientes (29,2%).

Se presento una lesion rectal no intencionada de 1,5 cm, lo que corresponde a un porcentaje de complicaciones intraoperatorias mayores del 4,2%. La herida fue suturada en dos planos con poliglactina 3-0. No se detectaron complicaciones posoperatorias.

La evaluacion al ano de la cirugia se observa en la tabla 2. El dolor pelvico cronico cambio favorablemente en el 54,5% de las pacientes. Al comparar el dolor preoperatorio con el dolor posoperatorio se encuentra una disminucion estadisticamente significativa (prueba de Wilcoxon) para la dismenorrea y la dispareunia con un valor de p=0,001 y 0,0002 respectivamente (tabla 3). Se encontro recurrencia de la enfermedad en 3 pacientes (12%) a quienes durante el examen fisico un ano despues de operadas, se les evidencio la presencia de nodulos en el tabique rectovaginal oscilando entre 1 y 1,5 cm de diametro.

El tratamiento farmacologico posquirurgico mas frecuentemente prescrito a las pacientes fueron los anovulatorios orales en 6 pacientes (25 %). Once pacientes (45,8%) no recibieron tratamiento farmacologico complementario. Otros medicamentos utilizados fueron analogos de la GNRH, progestagenos sistema intrauterino de levonorgestrel cada uno en dos pacientes y antiinflamatorios en una paciente.

DISCUSION

Los resultados de este estudio con un seguimiento a doce meses sugieren que la escision completa de las lesiones de endometriosis infiltrativa profunda es efectiva en el manejo de los sintomas en las pacientes objeto de analisis, con una reduccion estadisticamente significativa en la intensidad de todos los sintomas dolorosos postquirurgicos. Estos resultados estan de acuerdo con los resultados publicados por Chapron en 1996 y 1999 (13,14) donde reportan mejoria de la dismenorrea, cercana al 84,2% y de la dispareunia profunda de un 94,1%.

La endometriosis profunda infiltrante (EPI) difiere de otras lesiones peritoneales y ovaricas en sus caracteristicas histopatologicas y en su alta correlacion con el dolor pelvico y dispareunia, (15) estos sintomas afectan considerablemente la calidad de vida. Los tratamientos medicos hormonales actuan de manera temporal, sobre las lesiones activas, con la mejoria del dolor a corto tiempo, (16,17) por lo que muchos autores consideran que la cirugia, ya sea por via laparoscopica o por laparotomia, es el tratamiento de eleccion para la endometriosis profunda, ya que permite la escision completa de las lesiones con excelentes resultados a largo plazo. (18,19)

Trabajos publicados, relacionados con el tratamiento quirurgico de la EPI, reportan una alta tasa de mejoria y una resolucion casi completa de los sintomas luego de la cirugia. (14,18,20-22)

El tiempo operatorio fue menor que el reportado por Angioni de 128,2 [+ o -] 7,4 explicado, (23) probablemente, por el hecho de que en nuestra institucion no se realiza reseccion del fornix posterior de rutina.

La localizacion de los focos de EPI es similar a lo reportado por Adrian y sus colaboradores, en donde reportan que la localizacion mas frecuente es en el tabique en un 55%, seguido de los uterosacros en un 35%. (24) Por otra parte Cornillie y sus colegas reportan una localizacion mas frecuente de la enfermedad a nivel de los ligamentos uterosacros seguido del fondo de saco. (25)

En la presente serie de casos, la recurrencia es superior a la reportada por Donnez, quien en una serie de casos (500 pacientes) con seguimiento a 2 anos, encuentra una recurrencia del 3,7%. (26) La literatura reporta que la recurrencia luego del tratamiento quirurgico conservador es aproximadamente del 19% despues de cinco (5) anos. (27,28) La recurrencia esta en relacion directa con la realizacion de una cirugia incompleta.

El manejo medico coadyuvante posoperatorio difiere del planteado por Vignali y col. Reportan que los medicamentos mas utilizados son los analogos de la GnRH en un 26%, seguido por Danazol en un 15%. (29) La utilizacion de anticonceptivos orales en nuestro medio esta determinada por la diferencia de costos comparados con los analogos o el danazol.

Los informes de complicaciones encontrados en la literatura son similares a los informados en el presente estudio, reportan una tasa de complicaciones perioperatorias del 4,4% siendo las mas frecuentes la lesion de ureter, necesidad de colostomia temporal y a largo plazo estrechez del colon. (30)

Como limitaciones del estudio encontramos el numero de pacientes con seguimiento completo y los posibles sesgos de informacion debido al sesgo de memoria.

CONCLUSION

El tratamiento quirurgico por laparoscopia de la endometriosis infiltrativa es una opcion que mejora los sintomas dolorosos de la endometriosis

AGRADECIMIENTOS

Los autores expresan sus agradecimientos al personal de la Clinica del Prado y de Profamilia por su colaboracion y a las pacientes que participaron en esta investigacion.

REFERENCIAS

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Conflicto de intereses: ninguno declarado.

Juan D. Castaneda, M.D. *, Luis A. Almanza, M.D. **, Juan C. Munoz, M.D. **, Adriana Arango, M.D. ***, Jose F. De Los Rios, M.D. *, Eduardo Serna, M.D. ****, Gustavo A. Calle, M.D. *, Ricardo A. Vasquez, M.D. *

* Ginecologo Endoscopista, Unidad de Endoscopia Ginecologica Clinica del Prado, Profesor de Endoscopia Ginecologica CES, Medellin, Colombia. Correo electronico: cristidelos@une.net.co

** Fellow Endoscopia Ginecologica Universidad CES, Medellin, Colombia.

*** Ginecologa y Obstetra Universidad CES, Master en Epidemiologia, Fellow Endoscopia Ginecologica Universidad CES, Medellin, Colombia.

**** Ginecologo Endoscopista, Epidemiologo Clinico, Unidad de Endoscopia Ginecologica Clinica del Prado, Profesor de Endoscopia Ginecologica CES, Medellin, Colombia.

Recibido: julio 2/09 -- Aceptado: mayo 25/10
Tabla 1. Localizacion de la endometriosis infiltrativa.

                                               Confirmacion
Ubicacion               n - porcentaje * (%)   histologica

Tabique recto-vaginal        22 (91,7)              22
Ligamento utero sacro        15 (62,5)              12
Vejiga                        1 (4,2)               1
Intestino                     1 (4,2)               1

* El porcentaje total de lesiones es mayor de 100% porque existieron
varias pacientes con enfermedad multicentrica

Tabla 2. Evolucion de los sintomas dolorosos de la endometriosis
profunda infiltrante al ano de la cirugia.

                             Desaparicion   Disminuyo
Sintomas (n)                     (%)          n (%)     Igual n(%)

Dismenorrea (24)              11 (45,8)     13 (54,1)       0
Dolor pelvico cronico (22)     7 (31,8)     5 (22,7)    10 (45,4)
Dispareunia (21)                4 (19)      15 (71,4)    2 (9,5)
Disquesia (13)                 5 (38,4)     7 (53,8)     1 (7,6)

Tabla 3. Puntuacion con los sintomas prequirurgicos y 1 ano
postquirurgico en pacientes con endometriosis profunda infiltrante.

Sintomas                 Mediana de la     Mediana de la    Valor p *
                          intensidad        intensidad
                        de los sintomas   de los sintomas
                        prequirurgicos    postquirurgicos
                            (rango)           (rango)

Dismenorrea                10 (9-10)          4 (0-8)         0,001
Dispareunia                7 (0-10)         2,5 (0-10)       0,0002
Disquesia                 6,5 (0-10)          0 (0-8)         0,09
Dolor pelvico cronico      1 (0-10)          1 (0-10)         0,08

* Wilcoxin
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Title Annotation:Investigacion Original
Author:Castaneda, Juan D.; Almanza, Luis A.; Munoz, Juan C.; Arango, Adriana; De Los Rios, Jose F.; Serna,
Publication:Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologia
Article Type:Report
Date:Apr 1, 2010
Words:3347
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