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Embolismo paradojal - tromboembolismo pulmonar e isquemia cerebral por foramen oval permeable: reporte de caso/Paradoxical embolism - pulmonary thromboembolism and cerebral ischemia due to patent oval foramen, case report.

Resumen

El 30 a 40% de las enfermedades cerebrovasculares presentan un origen desconocido o criptogenico. Puede estar relacionado con la persistencia de foramen oval (FOP), cuya prevalencia es de 12 a 30%. Reportamos el caso de una paciente mujer de 62 anos, que fue intervenida por tumoracion de tiroides. En el postoperatorio presento disnea, hipoxemia, compromiso de conciencia y afasia de expresion. La ecocardiografia transtoracica mostro dilatacion de camaras derechas y la ecocardiografia transesofagica revelo un foramen oval permeable (FOP) con la presencia de ecos compatibles con coagulos que bordeaban dicho orificio: la tomografia cerebral evidencio un infarto cerebral en el hemisferio izquierdo. El hallazgo de coagulos y del FOP en el intraoperatorio confirmo el desarrollo de tromboembolismo pulmonar y embolismo paradojal.

Palabras clave. Embolismo Paradojal; Isquemia Cerebral; Foramen Oval.

Abstract

30 to 40% of cerebrovascular diseases are of unknown or cryptogenic origin; they may be related to patent foramen ovale (PFO) with a prevalence of 12 to 30%. We report the case of a 62 year old woman who underwent surgery for a thyroid tumor. In the postoperative period she presented dyspnea, hypoxemia, impaired consciousness and expression aphasia. Transthoracic echocardiography showed dilatation of right chambers, and transesophageal echocardiography revealed a patent foramen ovale (PFO) with the presence of echoes compatible with clots bordering this defect; the brain scan revealed a stroke in the left hemisphere. The presence of clots and PFO intraoperatively confirmed the development of pulmonary embolism and paradoxical embolism.

Keywords. Paradoxical Embolism, Cerebral Ischemia, Foramen Ovale.

INTRODUCCION

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la tercera causa de muerte y la primera causa de invalidez en el mundo. Aproximadamente 25% de los varones y 20% de las mujeres sufriran una ECV si viven hasta los 85 anos o mas (1). Tambien presenta alta probabilidad de recurrencia, por lo cual el diagnostico etiologico es la base para la prevencion secundaria. Pero, algunos estudios llegan a reportar un 30% a 40% de ECV de causa desconocida o criptogenica, o tambien llamados stroke criptogenicos (SC) que se presentan principalmente en menores de 55 anos, en los que el FO permeable es un hallazgo relativamente comun y que se relacionan con embolismo paradojal (EP) (2-4). El embolismo conlleva a stroke o ataque isquemico (derrame cerebral) que puede originarse en el sistema venoso (embolismo paradojal) o en la circulacion arterial sistemica (2-5).

El foramen oval persistente (FOP) y el aneurisma septal auricular estan asociados a derrame cerebral criptogenico, sugiriendo asociacion al embolismo paradojal; sin embargo, no existe relacion lineal de causa-efecto. De hecho, la presencia de un defecto como el FOP no constituye una relacion lineal como factor de riesgo independiente de derrame cerebral isquemico (1,2,5,6). El derrame cerebral cripotogenico es determinado clinicamente y por neuroimagen; se debe plantear estudios de ecocardiografia transtoracica (ETT) o ecocardiografia transesofagica (ETE), y buscar fuentes de formacion de coagulos o de defectos en la coagulacion.

Reportamos el caso de una paciente que presento un stroke isquemico por embolismo paradojal con foramen oval permeable secundario a una trombosis venosa profunda complicado con embolia pulmonar.

CASO CLINICO

Paciente mujer, de 62 anos, que ingreso al Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo, EsSalud, Arequipa, Peru, para tratamiento quirurgico de tumoracion de tiroides derecha. Tenia como antecedente 18 anos atras de una hemitiroidectomia izquierda por tumoracion de glandula tiroidea. En este ingreso se le realizo hemitiroidectomia derecha. A los dos dias de la operacion, presento dolor en extremidades inferiores, nauseas y vomitos. Un dia despues tuvo desorientacion, excitacion psicomotriz y dificultad respiratoria. Progresivamente se observo hipoxemia, tendencia a hiposaturacion de oxigeno (SaO2 83%). Posteriormente mostro compromiso del estado de conciencia, llegando al sopor, afasia de expresion, sin compromiso motor de extremidades derechas. Se le realizo tomografia cerebral, no apreciandose lesion estructural inicial.

Fue transferida a cuidados intensivos y se planteo la posibilidad de un cuadro neurologico y respiratorio. La ecocardiografia transtoracica (ETT) mostro dilatacion de las cavidades derechas, sobretodo de ventriculo derecho. La ecografia Doppler de carotidas fue sin particularidades y la de miembros inferiores revelo signos compatibles con trombosis venosa profunda (TVP). La radiografia de torax mostro elevacion del hemidiafragma derecho (figura 1). La gammagrafia de perfusion pulmonar (figura 2) evidencio un patron extenso de falta de perfusion en ambos pulmones. Estos estudios plantearon el diagnostico de tromboembolismo pulmonar, por lo que se inicio tratamiento con heparina. Sin embargo, la paciente continuo con afasia y hemiparesia facial derecha. Se repitio la tomografia cerebral a las 24 horas, y se observo una imagen hipodensa extensa que comprometia region fronto-parietal izquierda, compatible con infarto cerebral (figura 3).

Por los hallazgos neurologicos y cardiorrespiratorios y la probabilidad de una relacion temporal y causal en estos eventos, se realizo ecocardiografia transesofagica (ETE) (figura 4), que revelo una comunicacion interauricular compatible con (FOP) bordeado de imagen compatible con coagulo. La paciente fue intervenida quirurgicamente y se le realizo el cierre de defecto del septum auricular y embolectomia. Posteriormente, presento un postoperatorio compensado, quedando con afasia de expresion, hemiparesia facial izquierda. Recibio tratamiento anticoagulante con heparina de peso molecular bajo, pasando a piso 5 dias despues.

DISCUSION

El foramen oval permeable es identificado mediante una ETE en aproximadamente 25% de personas saludables, y en autopsias constituye un hallazgo hasta de 35% (1,5,14). EL FOP es generalmente benigno, pero ha sido asociado a derrame cerebral, migrana, sindrome platipnea-ortodesoxia y a enfermedad embolica por descompresion del buceador. Aproximadamente 30% a 40% de las enfermedades cerebrovasculares isquemicas (ECV) son criptogenicas, es decir, sin causa aparente. La asociacion entre FOP e infarto cerebral criptogenico o stroke criptogenico (SC) sigue siendo controvertida, pues los estudios son aun contradictorios (7). Los estudios que indican esta asociacion postulan diferentes mecanismos implicados:

a. Embolia paradojica, con el paso de trombos desde el sistema venoso periferico a cavidades cardiacas izquierdas a traves del FOP;

b. Formacion de trombos en las auriculas como consecuencia de arritmias relacionadas con el FOP;

c. Formacion de trombos en el canal del foramen oval; y,

d. Estados de hipercoagulabilidad relacionados con el FOP (7). En el estudio PICCS, Homma y col. encontraron que los defectos y cortocircuitos mas grandes presentaban un mayor riesgo de infarto criptogenico (8,9). Otros factores de riesgo parecen ser el cortocircuito espontaneo en reposo, sin maniobras de valsalva, una separacion entre el septum primum y el septum secundum mayor de 5 mm o la presencia de aneurisma del septo interauricular (ASI) (7).

En la mayoria de los casos, la presencia de FOP es un hallazgo casual sin repercusiones clinicas. El tratamiento de eleccion del FOP todavia no esta definido. Asi, se recomienda no dar tratamiento alguno en los casos asintomaticos y agregar antiplaquetarios o anticoagulantes en caso de trombos en cavidades cardiacas, fenomenos trombofilicos asociados o episodios previos de derrame cerebral (5,10-12).

Segun estudios observacionales, la probabilidad de que el FOP participe en la ECV aparece asociada a dos condiciones: la edad y las caracteristicas anatomicas de la malformacion (3). Asi como tambien, la predisposicion a trombogenesis.

La asociacion entre FOP y ECV es diferente segun la edad de los pacientes. Mientras en los que presentan ECV antes de los 55 anos la incidencia de FOP supera el 50% comparado a un 10-20% en los controles, en los de mayor edad no se demuestra una diferencia significativa (3). Asi en un metaanalisis de casos-control, Overell y col. no encontraron asociacion entre FOP y ECV en los mayores de 55 anos (OR 2,26; 95% IC: 0,96 a 5,31), pero era significativa en los menores de 55 anos, con un OR de 6,0 (95% IC 3,72 a 9,68) (13).

El caso que reportamos tiene peculiaridades interesantes, porque se trata en primer lugar de una paciente con neoplasia de tiroides, intervenida quirurgicamente; no recibio profilaxis antitrombotica, y a los dos dias presento dolor en miembros inferiores, sintomas que no fueron interpretados correctamente. Al siguiente dia mostro repentinamente dificultad respiratoria, hipoxemia y compromiso progresivo del estado de conciencia, detectando afasia de expresion con hemiparesia facial izquierda. Es decir, que previo a los sintomas neurologicos, se puede establecer un problema respiratorio agudo que debio hacer sospechar en tromboembolismo pulmonar (TEP). Esto se confirmo con la ETT, la gammagrafia de perfusion pulmonar (figura 2) y el ecodoppler de miembros inferiores. Sin embargo, no explica el compromiso de conciencia y los hallazgos tomograficos del cerebro que fueron compatibles con infarto cerebral o stroke isquemico (figura 3). Es la ETE la que confirmo la presencia de FOP y en donde puede observarse ademas una imagen flotante compatible con un coagulo (figura 4).

En este caso puede deducirse una serie de hechos que conllevaron a la paciente a un fenomeno tromboembolico paradojal que nacio con la formacion de trombos en el sistema venoso profundo. El concepto de criptogenico es cuestionable en este caso, por la bibliografia revisada, porque la tecnologia nos acerco rapidamente a una etiologia con una secuencia fisiopatologica deliberadamente logica.

La paciente, luego de la correccion quirurgica del FOP, de la embolectomia cardiaca y del manejo con heparina, fue estabilizada quedando como secuela afasia de expresion y hemiparesia facial izquierda.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

(1.) Taboada Caballero E, Penaranda Villagomez M. Embolismo paradojal (caso clinico). Rev Inst Med Su. 2009;8(1):27-30.

(2.) Fontanella B, Vizzardi E, Bordonali T, D'Aloia A, Chiari E, et al. Pulmonary embolism complicated by impending paradoxical embolism--a case report and review of the literature. Kardiol Pol. 2010;68(3):314-6.

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(5.) Prabhakaran S, Elkind M. Cryptogenic stroke. UpToDate, Waltham, MA. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/cryptogenic-stroke. Acceso el 17 de abril 2016.

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Articulo recibido el 11 de mayo de 2016 y aceptado para publicacion el 7 de julio de 2016.

Declaracion:

Este trabajo de investigacion no ha sido publicado previamente o remitido a otra revista biomedica.

Financiacion y conflicto de intereses:

No hay ningun tipo de financiacion. No hay conflicto de intereses.

Autor corresponsal:

Dr. Rafael Fredy Tapia Perez.

Direccion del autor: Urb. Las Condes B - 8, Sachaca, Arequipa.

Telefono/Fax: 959654627 - 253937

Correo electronico: rafaeltapiap@gmail.com

Rafael Tapia Perez (1), Julio Cesar Alvarez Gamero (2)

(1) Medico Asistente, Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo, EsSalud, Arequipa, Peru.

(2) Medico Cirujano, Centro de Investigacion y Estudios Medicos (CIEM).

Caption: Figura 1. Radiografia de torax, en la que se aprecia empastamiento parahiliar y velamiento basal derecho.
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Title Annotation:CASOS CLINICOS
Author:Perez, Rafael Tapia; Gamero, Julio Cesar Alvarez
Publication:Anales de la facultad de medicina
Article Type:Ensayo
Date:Dec 22, 2016
Words:2230
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