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Embarazo y transfusion y su asociacion con aloanticuerpos inesperados de significancia clinica contra antigenos eritrocitarios.

Los anticuerpos inesperados son anticuerpos dirigidos contra antigenos eritrocitarios diferentes a los del sistema ABH. Tales anticuerpos pueden ser autoanticuerpos, es decir, se forman como respuesta a un antigeno propio, o aloanticuerpos, que se forman como respuesta a la exposicion de hematies que poseen el antigeno, fundamentalmente a traves de embarazos y transfusiones.

La incidencia de anticuerpos inesperados es variable (1,2), puede ser cero en quienes no se han expuesto nunca a una transfusion o a un embarazo y alta en quienes han recibido multiples transfusiones o en multiparas. En Colombia no existen publicaciones orientadas a determinar la incidencia de estos anticuerpos en la poblacion general ni la intervencion de las transfusiones y embarazos en su aparicion.

Los anticuerpos naturales anti-A y anti-B son los aloanticuerpos mas importantes en la transfusion sanguinea, debido a que estan mas comunmente comprometidos en reacciones transfusionales hemoliticas fatales. Los anticuerpos del sistema Rh son los que siguen en importancia, pues aparecen en mas de la mitad de las reacciones hemoliticas transfusionales por anticuerpos diferentes de anti-A y anti-[B.sup.3]. La frecuencia en la que los diferentes aloanticuerpos se asocian con reacciones hemoliticas transfusionales es semejante a las frecuencias con que los mismos aloanticuerpos se encuentran en los receptores de transfusion. Asi, pues, es importante un acercamiento a la incidencia de aloanticuerpos contra antigenos eritrocitarios en la poblacion, para establecer la posibilidad o riesgo de reacciones transfusionales hemoliticas asociadas con la transfusion, sobre todo cuando se omiten, modifican o no se realizan de modo apropiado las pruebas pretransfusionales pertinentes en las diversas situaciones clinicas. Se hace necesario tambien determinar la especificidad y frecuencia de los anticuerpos inesperados que se pueden encontrar y su importancia clinica para definir cambios operativos y modificaciones tecnologicas en la practica rutinaria de los bancos de sangre y de la hemoterapia.

El objeto de este estudio es determinar la incidencia y especificidad de anticuerpos inesperados en una muestra de poblacion y establecer su relacion con la historia de embarazos y transfusiones.

MATERIALES Y METODOS

En 45,127 individuos que se aceptaron como donantes en el banco de sangre del Hospital Universitario del Valle (HUV) en Cali, Colombia, entre agosto, 1995 y julio, 1998, se investigo la presencia de anticuerpos inesperados contra antigenos eritrocitarios y su relacion con la historia de transfusiones sanguineas y embarazos.

Al seleccionar los donantes se les interroga acerca de enfermedades previas, condiciones medicas, habitos y comportamientos de riesgo que impidan la donacion. Los donantes deben reunir los siguientes criterios: peso corporal mayor de 50 kg, edad entre 18-65 anos, nivel de hemoglobina superior a 12.5 g/dl, buen estado general de salud, y no tener historia de enfermedades transmisibles por transfusion.

La historia de embarazos y transfusiones se obtuvo retrospectivamente al revisar los formatos de entrevista de los donantes seleccionados. En este formato se interroga al donante sobre si ha sido transfundido en el ultimo ano o en cualquier periodo de su vida; en el caso de mujeres, sobre la historia de embarazos y abortos. El presente estudio excluye todos los donantes que se descartaron por haber sido transfundidos en el ultimo ano y las mujeres con embarazos o partos en las ultimas seis semanas. El banco de sangre del HUV excluye a 27.6% de los donantes potenciales. Los embarazos y la historia de transfusion reciente representan 0.3% y 0.07% de las causas por las que se excluyen los donantes, respectivamente.

La determinacion de anticuerpos inesperados y su identificacion se realizaron prospectivamente en muestras de suero, mediante la prueba de la antiglobulina indirecta, con albumina bovina al 22% o 30% y suero antiglobulina humano poliespecifico (actividad anti-IgG+C3d).

Para determinar los anticuerpos inesperados se utilizaron celulas eritrocitarias I y II de fenotipo conocido (Panoscreen[R] I y II, Immucor Inc.). Los sueros que se consideraron positivos, se investigaron a fin de determinar la especificidad de los anticuerpos con un panel de 16 celulas de fenotipo conocido (Panocell[R], Immucor Inc.). La interpretacion de los resultados se hizo de acuerdo con los criterios establecidos por la casa comercial (Immucor Inc.) y segun las recomendaciones de la Asociacion Americana de Bancos de Sangre (1).

El significado clinico de los anticuerpos se determino por su comportamiento serologico y su asociacion historica con reaccion transfusional hemolitica y/o con enfermedad hemolitica del recien nacido.

RESULTADOS

La distribucion por sexo de los 45,127 donantes investigados fue la siguiente: 27,302 (60.5%) hombres y 17,825 (39.5%) mujeres; 8.3% de los donantes eran Rh negativos. Los donantes con antecedentes de transfusiones fueron 1,064 (2.4%), distribuidos en 618 (2.3%) hombres y 446 (2.5%) mujeres. Las mujeres con antecedentes de embarazos fueron 14,188 (79.6%), de las cuales 397 (2.2%) presentaron ademas antecedentes de transfusiones (Cuadro 1).

La poblacion total de donantes en estudio por grupos de edad aparece en el Cuadro 2.

Resultaron positivos para anticuerpos inesperados 177 (0.4%) donantes; se identifico la especificidad de los anticuerpos en 146, y hubo 137 donantes con un solo anticuerpo y 9 con mezclas de dos anticuerpos. En 31 donantes positivos para anticuerpos inesperados la especificidad de los anticuerpos no se determino por el metodo utilizado. De ellos, 15 tenian panaglutininas inespecificas y 16 mezclas de dos o mas anticuerpos de reactividad aislada o combinada.

De los 73 donantes con AISC, 5 9 fueron mujeres y 14 hombres, lo que corresponde a 0.3% y 0.05% del total respectivamente; 10 donantes con AISC (6 mujeres y 4 hombres) tenian antecedentes de transfusiones, lo que corresponde a una incidencia de 0.9% con respecto al total de donantes AISC con antecedentes de transfusiones y 0% y 0.6% del total de mujeres y hombres con antecedentes solo de transfusiones, respectivamente (Cuadro 1).

De las 59 mujeres con AISC, 52 tenian historia de embarazos, lo que correspondio a 0.4% del total de mujeres con ese antecedente unicamente; mientras que otras 6 al mismo tiempo informaron embarazos y transfusiones, es decir, 1.5% del total de mujeres que daban ambos antecedentes (Cuadro 1).

Los anticuerpos clinicamente significativos encontrados se distribuyeron por grupos de edad y sexo. La incidencia de anticuerpos clinicamente importantes fue significativa mente mayor en mujeres (0.3%), en comparacion con la encontrada en hombres (0.05%).

Los anticuerpos identificados (p < 0.05) con significado clinico de mayor a menor frecuencia se describen en el Cuadro 3.

Los anticuerpos identificados (p < 0.05) sin significado clinico, de mayor a menor frecuencia fueron: 75 anti-Lea (40.3%), de los cuales 29 casos se identificaron en hombres y 46 en mujeres; 5 anti-Leb (2.7%), identificados 2 en hombres y 3 en mujeres y 2 anti-P1 (1.1%) ambos casos en mujeres.

Ninguno de los 29 hombres a los que se les identifico anti-Lea tenia antecedentes de transfusiones y en solo 3 mujeres de las 46, se encontraron antecedentes de transfusiones y de embarazos. Todas las mujeres a las que se les identifico anticuerpos anti-D, tenian antecedentes de embarazos y 3 de ellas daban al mismo tiempo historia de transfusiones; en el caso de los hombres, 2 de los 5 tenian antecedentes de transfusiones. Para el anticuerpo anti-E, las 9 mujeres en quienes se encontro, habian tenido embarazos previos y 2 de ellas daban al mismo tiempo antecedente de transfusiones; los 4 hombres en los que se encontro este anticuerpo no tenian antecedentes de transfusiones. Un solo hombre de los 4 en los que se identifico anti-K tuvo antecedentes de transfusiones y 3 de las 5 mujeres en las que se identifico este anti-cuerpo tenian antecedentes de embarazos, en las otras 2 no habia antecedentes de transfusiones ni de embarazos. Las 6 mujeres en las que se identifico anti-C tenian historia de embarazos.

DISCUSION

Los AISC se encuentran con mas frecuencia en mujeres que en hombres en una relacion de 6:1. El embarazo es el suceso mas comprometido en la aparicion de estos anticuerpos, lo que explica que se hayan descubierto 78.1% de AISC. Sin embargo, si se considera la poblacion general, no hay diferencias estadisticas significativas entre embarazo y transfusion en la eficiencia de aloinmunizacion; con todo, es mas significativa la transfusion como proceso inmunizante en hombres y en las mujeres que ademas tenian antecedentes de embarazo.

Por dos motivos el embarazo constituye un menor estimulo antigenico que las transfusiones: primero, el numero de antigenos extranos es limitado a los que posea el padre del feto (pero se debe recordar que algunas madres tienen hijos de diferentes padres) y segundo, en muchos embarazos el volumen de transferencia de globulos rojos fetales a la madre es escaso para estimular la respuesta inmune. Ademas, cuando el antigeno comprometido es de baja frecuencia la oportunidad de hacer un anticuerpo es mucho mas baja para embarazo que para transfusion de sangre, si se supone que la mujer tiene un solo companero sexual y que la transfusion compromete muchos donantes (4).

Los casos de AISC encontrados sin sucesos inmunizantes aparentes se podrian explicar por las limitaciones de la entrevista, al interrogar sobre antecedentes transfusionales en etapas tempranas de la vida y el sesgo de informacion sobre abortos ocultos o insospechados. Sin embargo, se considera que existen anticuerpos que aparecen naturalmente en algunos individuos. Estos anticuerpos naturales pueden ser inducidos por antigenos o aparecer de manera espontanea, ya sea, como respuesta a sustancias en el ambiente que contienen antigenos similares a los aloantigenos de globulos rojos, incluyendo bacterias (5,6); ademas, en todos los individuos que carezcan del antigeno respectivo en sus globulos rojos por ejemplo, anti-Lea y P1 o generados sin intervencion de antigenos (7) dentro de los cuales se encuentran algunos del sistema Rh como anti-E, -C e incluso anti-D y anti-K, -Lea, -Leb. Es tambien comun encontrar en pacientes con anemias hemoliticas autoinmunes anticuerpos contra antigenos de baja incidencia sin una clara exposicion (8).

Casi todos los anticuerpos de ocurrencia natural son IgM y raras veces tienen actividad IgG. Los casos extraordinarios de anti-E y anti-D han sido con actividad IgG; este ultimo se manifiesta como crioanticuerpo en 0.1% a 0.3% de donantes D negativos (9). Sin embargo, es raro que los anticuerpos demostrables a 37[degrees] C en la prueba indirecta de Coombs, como sucedio en este estudio, se encuentren en sujetos previamente no inmunizados (10).

El anti-E puede aparecer con relativa frecuencia en pacientes no transfundidos o en embarazadas (11). El anti-K de ocurrencia natural es raro, y se asocia con la presencia de algunas infecciones por Escherichia coli, lesiones sugestivas de TBC o por microrganismos no identificados (12-15), asi como en ciertas entidades atribuidas a Campylobacter jejuni y C. coli, agentes principales de varias enfermedades gastrointestinales en seres humanos (16).

La probabilidad de encontrar AISC en donantes masculinos que informan no tener historia de transfusiones es de 4 por cada 10,000, mientras que en mujeres sin este antecedente, embarazos o abortos es de 6 por cada 10,000. De tal forma que si se omite el rastreo de anticuerpos inesperados en donantes sin historia de transfusiones y embarazos y no se realiza la prueba cruzada menor, el riesgo de transfundir pasivamente AISC es relativamente bajo (4 por cada 10,000).

La probabilidad de encontrar AISC en donantes con antecedentes de transfusiones es de 13 por cada 1,000, mientras que la probabilidad de encontrarlos en mujeres con historia de embarazos o abortos es de 4 por cada 1,000.

La historia de transfusion predice con mayor acierto la posibilidad encontrar AISC unas 3 veces mas que en embarazos. En una publicacion reciente (17) se calculo que la frecuencia de inmunizaciones primarias postransfusion es 3.3%.

En el estudio que se comenta en este articulo, la edad de los donantes pudo influir en la posibilidad de encontrar AISC solo en hombres, pues fue 2.5 veces mas comun en mayores de 40 anos.

En donantes sanos, la frecuencia de anti-D en este estudio fue bastante alta, 2.5%; y preocupa aun mas cuando se vio junto con la sensibilizacion por embarazo, lo que indica un inadecuado nivel de profilaxis en las mujeres Rho negativas de Cali, pues se calculo en 1 por cada 40 mujeres, la mayoria en edad reproductiva. Se nota aun mas el impacto de esta situacion al comparar los datos de este trabajo con los de mujeres embarazadas en EE.UU. antes de la introduccion de inmunoprofilaxis, pues el anti D aparecia en 1 de cada 170 mujeres (18) y despues de la inmunoprofilaxis en 1960 la frecuencia ha caido progresivamente hasta llegar a 1 por cada 1,600 en 1993 (19).

En pruebas pretransfusionales de posibles receptores de transfusion la incidencia de anti-D fue 0.3% entre 1982 y 1987 (20); en Colombia en el estudio de Zuniga et al. (21), la incidencia de anti-D fue 0.4%, que correspondio tambien a 8.2% como tasa de sensibilizacion por anti-D, cifra muy alta en individuos Rh negativos.

Se alerta sobre la incidencia y riesgo de anti-E, anti-C y anti-K, anticuerpos asociados en este estudio con sensibilizacion por embarazo y que historicamente estan comprometidos con la etiologia de la enfermedad hemolitica del recien nacido (EHRN). Se debe tener una consideracion especial con el anti-K que en los paises con programas efectivos de inmunoprofilaxis Rho, es el anticuerpo mas comun en la EHRN, debido al aumento de personas politransfundidas y a la ausencia de medidas para prevenir la aloinmunizacion contra antigenos diferentes al D.

La incidencia de EHRN por anti-K es cerca de 1/40,000 nacimientos. La EHRN es mas severa en estos casos, aunque la madre no haya tenido un feto afectado antes (22). La anemia fetal se debe en parte a la supresion de hematopoyesis y tambien de trombopoyesis, porque los antigenos Kell se hallan en los eritroblastos desde muy temprano.

Se deben considerar algunas limitaciones de este estudio en los aspectos que se relacionan con la incidencia e implicaciones sobre todo al intentar aplicar los resultados a poblaciones distintas, p.e., el alto numero de anticuerpos sin significado clinico que se encontro, se puede atribuir a la tecnica seguida. Encontrar anticuerpos sin significado clinico ocasiona retardo innecesario de la transfusion y aumento de los costos. Se sugiere el uso de otras tecnicas que garanticen poca probabilidad de encontrar anticuerpos sin significado clinico cuando se realice el rastreo e identificacion de anticuerpos inesperados en donantes y receptores de sangre.

La frecuencia de anticuerpos del tipo IgM se puede haber subestimado porque su concentracion tiende a declinar con rapidez luego del ultimo estimulo y por lo general no son demostrables 1 a 2 anos mas tarde; ademas, pasan desapercibidos al excluir los donantes con historia de transfusion o embarazo reciente (23). La frecuencia de aloanticuerpos en donantes se espera que sea relativamente mas baja si se compara con individuos hospitalizados que requieren transfusion. Los donantes de sangre ofrecen un promedio de edad bajo y tienen menos probabilidad de haber recibido transfusion en el pasado; asimismo, hay variabilidad entre los individuos en la respuesta a un mismo antigeno, por influencias geneticas, madurez y funcionalidad del sistema inmune en enfermedad y normalidad, etc.

El tipo de poblacion en estudio, asi como el sesgo de edad son limitantes para extender los resultados de este trabajo a la poblacion general. De igual forma, tampoco son aplicables a otros bancos de sangre en los que se usen otras tecnicas y otros potenciadores para rastrear anticuerpos inesperados. La frecuencia con la que se descubre un anticuerpo en particular, depende de la sensibilidad de las pruebas (por lo general baja en las pruebas de filtro de donantes) y en el grupo etnico que se ha probado.

REFERENCIAS

(1.) Vengelen-Tyler (Ed.) Technical manual. Identification of alloantibodies to red cell antigens. Bethesda: American Association of Blood Banks, 12th ed., 1996.

(2.) Issitt PD. The detection and identification of antibodies to red cells antigens. Texas: AMTEC Diagnostics International Inc. 1990.

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(8.) Cleghorn TE. The frecuency of the Wra, By and Mg blood group antigens in blood donors in the South of England. Vox Sang 1960; 5: 556-58.

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(16.) Redman M, Reagan F, Contreras M. A prospective study of the incidence of red cell alloimmunization following transfusions. Vox Sang 1996; 71: 216-20.

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(19.) Walkers RH, Dong-Tsamn L, Hartrick MB. Alloimmunization following blood transfusion. Arch Path Lab Med 1989; 113: 254-61.

(20.) Zuniga P, Cortes A, Rosado R, et al. Importancia del rastreo de anticuerpos irregulares en pruebas de compatibilidad. Colombia Med 1992; 23: 40-1.

(21.) Pepperell RJ, Barrie JU, Fliegner JR. Significance of red-cell irregular antibodies in the obstetric patient. Med J Aust 1977; ii: 453-55.

(22.) Ramsey G, Smietana SJ. Long-term follow-up testing of red cell alloanti-bodies. Transfusion 1994; 34: 122-24.

Victor Hugo Duenas R., Bact., M.Sc. [1], Armando Cortes B., M.D. [2], Pedro Rovetto, M.D. [3], Paola Andrea Neuta A. [4]

[1.] Profesor Asociado, Escuela de Bacteriologia, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.

[2.] Profesor Titular, Departamento de Patologia, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Director Banco de Sangre, Cruz Roja Colombiana, Seccional Valle, Cali.

[3.] Director Banco de Sangre, Hospital Universitario del Valle, Cali.

[4.] Estudiante de Bacteriologia, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.
Cuadro 1
Sexo, Antecedentes de Transfusiones y de Embarazos en la
Poblacion Total de Donantes Estudiados y con Anticuerpos Inesperados

Variables                                      Poblacion total
                                           Frecuencia         %

Hombres                                      27,302         60.5
Mujeres                                      17,825         39.5
Con antecedentes de transfusion               1,064          2.4
Hombres con antecedentes de transfusion         618          2.3
Mujeres con antecedentes solo de
  transfusion                                   446          2.5
Mujeres con antecedentes solo de
  embarazos                                  13,791         77.4
Mujeres con antecedentes de transfusion
  y de embarazos                                397          2.2

Variables                                     Poblacion con AISC *
                                           Frecuencia    Incidencia %

Hombres                                       13            0.04
Mujeres                                       62            0.35
Con antecedentes de transfusion                4            0.37
Hombres con antecedentes de transfusion        4            0.62
Mujeres con antecedentes solo de
  transfusion                                  0             0.0
Mujeres con antecedentes solo de
  embarazos                                   56            0.40
Mujeres con antecedentes de transfusion
  y de embarazos                               6             1.5

* Anticuerpos inesperados con significancia clinica

Cuadro 2
Distribucion del Total de Donantes y con AISC * por Sexo y Edad

                        Poblacion donantes mujeres

Edad (anos)       Total         Con AISC      Incidencia %

  18-28           6,534            15             0.23
  29-39           6,997            27             0.39
  40-50           3,509            11             0.31
  51-60             715             6             0.84
  61-65              70             0
  Total          17,825            59             0.33

                      Poblacion donantes hombres

Edad (anos)       Total        Con AISC *     Incidencia %

  18-28          11,523            5              0.04
  29-39           9,980            4              0.04
  40-50           4,511            4              0.09
  51-60           1,127            1              0.09
  61-65            161             0
  Total          27,302           14              0.05

* Anticuerpos inesperados con significancia clinica

Cuadro 3
Frecuencia de Anticuerpos
Inesperados con Significado
Clinico Identificados en Donantes
Distribuidos por Sexo

Anticuerpos           Frecuencia en         Total    (%)
                    Hombres    Mujeres

Anti-D                 5         36         41        22.1
Anti-E (a)             4          9         13         7.0
Anti-K                 4          5          9         4.8
Anti-C (b)             0          6          6         3.2
Anti-M (c)             0          2          2         1.1
Anti-s                 1          0          1         0.5
Anti-k (Cellano)       0          1          1         0.5

(a.) Se encontro mezclado en un caso con anti-D y
en otro con anti-Lea.

(b.) En todos los casos se encontro mezclado con
anti-D.

(c.) Pocas veces se ha asociado con reaccion
transfusional hemolitica y con enfermedad
hemolitica del recien nacido.
COPYRIGHT 1999 Facultad de Salud-Universidad de Valle
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Author:Duenas, Victor Hugo; Cortes, Armando; Rovetto, Pedro; Neuta A, Paola Andrea
Publication:Colombia Medica
Date:Jan 1, 1999
Words:3523
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