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Embarazo ectopico cervical: diagnostico preciso y enfoque de manejo medico. Reporte de caso.

Ectopic Cervical Pregnancy--Precise Diagnosis and Medical Management Approach. Case Report

Introduccion

El embarazo ectopico (EE) se define como:

[...] una condicion potencialmente mortal en la que la implantacion del embrion se produce fuera de la cavidad del utero. La mayoria de los EEs se producen en las trompas de Falopio y son conocidos como Embarazo Ectopico Tubarico. Sin embargo la implantacion se puede dar en otros sitios anatomicos, como el cuello uterino (embarazo ectopico cervical), los ovarios (embarazo ectopico ovarico) y en la cavidad abdominal (embarazo abdominal). (1)

El EE es una condicion clinica grave y potencialmente letal. Su frecuencia es creciente: se ha reportado un estimado de 8,6 (1988-2008) a 11,1 (2003-2005) de EE por cada 1000 embarazos en el Reino Unido (2), y en Estados Unidos, el Centro de Control de Enfermedades reportaba para 1992 un numero de 108.800 casos, cifra muy superior a los 17.800 estimados para 1970, y que corresponde a una rata de 19,7 EE por cada 1000 embarazos reportados (3).

El EE es la causa mas importante de muerte materna durante el primer trimestre de la gestacion. En efecto, es el responsable de hasta un 13 % de todas las muertes maternas (4) en Estados Unidos; en tanto que en el Reino Unido (2) es responsable del 7,5 % de las causas directas de muerte materna.

En Colombia, es una condicion de importancia en salud publica. Ruiz (5) describe que para el 2006, segun cifras nacionales, el EE fue causa del 2,05 % de las muertes maternas (11/536), y esta cifra es mayor que la reportada para 1998, ano en el que las cifras de mortalidad materna ubican el embarazo terminado en aborto/embarazo ectopico como responsable de 1,5 % de este grupo (11/722) (6).

El porcentaje de EE no tubarico es el 5 % del total de las gestaciones ectopicas y el embarazo ectopico cervical (EEC) es una forma muy poco comun, donde hay una implantacion del blastocisto en la mucosa cervical por debajo del orificio cervical interno; su prevalencia es menor al 1 %, y se presenta en aproximadamente 1/1000 a 1/95.000 embarazos (7,8).

En Colombia existen pocos reportes de EE. Gomez Palacino (9) presento una interesante serie 95 casos en 1954 y no reportaba alguno de tipo ectopico cervical. Se destaca, asi mismo, el publicado por Parra Anaya (10), en Barranquilla, en 1993, como coautor del estudio que planteo los criterios de ultrasonido para el diagnostico de EEC, criterios que a la fecha siguen siendo aceptados en todas las publicaciones.

Posteriormente, en 2011, Herrera (11) reporto sobre una serie de embarazos heterotopicos en la que uno de sus casos incluia un EEC asociado con un procedimiento de tecnologia reproductiva.

A continuacion, se describe el caso de una paciente con diagnostico de EEC, tratado en el Hospital Universitario San Ignacio, Bogota, Colombia, en quien la aproximacion diagnostica se hace de forma eficiente y quien recibe tratamiento medico con una adecuada evolucion. El presente articulo fue aprobado por el Comite de Investigacion del Hospital Universitario San Ignacio. La paciente firmo el consentimiento para la utilizacion de los datos de la historia clinica y las imagenes de ultrasonido y resonancia magnetica nuclear (RNM). Ningun dato personal se revela en la presente publicacion.

Reporte de caso

El caso corresponde a una mujer de 37 anos de edad, natural y procedente de Bogota, Colombia. Consulto por un cuadro clinico de sangrado vaginal y dolor en el hipogastrio tipo colico. En el examen fisico de ingreso, la especuloscopia mostro una vagina normal con un cuello uterino cuyo labio anterior era prominente, sin evidencia de sangrado; en el tacto vaginal se encontro una vagina normal, asi como un cuello uterino largo posterior cerrado. El utero en anteroversoflexion (AVF) era de forma y tamano normal. El fondo del saco anterior estaba abombado y doloroso, y los anexos no eran palpables. Tenia antecedente de cesarea por embarazo gemelar.

A la paciente se le realizo una prueba en sangre para cuantificar la fraccion beta de la gonadotrofina corionica humana (Abbott Laboratories. Architect.B-hCG Total), que se reporto en 31.819 mUI/ ml. Tambien se le tomo una ecografia endovaginal (Toshiba-Xario XG) que mostro la presencia de utero con medidas de 72 x 52 x 54 mm con un cuello de 35 mm con orificio interno cerrado. El endometrio midio 18 mm, sin evidencia de saco gestacional intrauterino y en la region istmica y cervical, por debajo de las arterias uterinas, se encontro un saco gestacional de 30 mm con presencia de embrion unico de 20,6 mm sin presencia de actividad cardiaca fetal (figuras 1 a 4).

Se realizo una RNM (Philips 1.5 Tesla) que permitio confirmar el diagnostico de EEC (figuras 5 a 8).

Se trata de una paciente con diagnostico de EEC, estable hemodinamicamente, sin dolor, con deseos de paridad. Por lo tanto, se decidio iniciar tratamiento conservador con metotrexato en un esquema de dosis multiple a dosis de 1 mg/kg/dia, los dias 1, 3, 5 y 7, con administracion acido folinico los dias 2, 4, 6 y 8. Se hospitalizo en la Unidad Materno Fetal de nuestra institucion para observacion clinica y aplicacion del tratamiento instaurado.

La paciente mostro una evolucion satisfactoria, con descenso progresivo de las concentraciones beta de la gonadotrofina corionica humana hasta 23 mUI/ml, momento en el cual se dio de alta con control ambulatorio para seguimiento ecografico.

A los dos meses asistio a control y se le realizo una ecografia que mostro la presencia de una imagen hipoecoica heterogenea en la zona del istmo de 2 cm de diametro en el labio anterior, sin presencia de embrion o saco gestacional (figuras 9 y 10).

La paciente unicamente presento un sangrado escaso durante el proceso de manejo inicial y el periodo poshospitalizacion. Posteriormente fue dada de alta.

Discusion

El EEC es una condicion clinica muy poco frecuente. La etiologia es desconocida, y si bien mas del 90 % de los casos se presenta sin antecedentes relevantes, segun la serie de Verma y cols. (12) existen algunos factores de riesgo descritos en la literatura afines a procedimientos de tecnologia reproductiva como son la transferencia intratubarica de gametos (13), la inseminacion intrauterina (14), al igual que procedimientos quirurgicos como ablacion endometrial (15), reseccion de septo intrauterino asociada con procedimiento de inyeccion de esperma intracitoplasmatica (16,17) y la fertilizacion in vitro (18).

Tambien se han reportado en la literatura sobre el tema otros procedimientos no asociados con tratamientos de infertilidad, y ejemplo de ello son el curetaje endometrial (19), la cesarea segmentaria (20), la colposcopia con diatermia (21), el curetaje obstetrico posparto por retencion de placenta (22) y la histeroscopia con miomectomia (23). Finalmente, se describen algunas otras asociaciones, como las adherencias intrauterinas, el sindrome de Asherman, la utilizacion de dispositivos intrauterinos (24), la endometritis cronica y la exposicion in utero a Dietiletilbestrol.

Aproximacion diagnostica

Ecografia endovaginal

El uso de la ecografia endovaginal ha permitido un diagnostico rapido y temprano del EEC, con la posibilidad de optar por tratamientos conservadores en estas pacientes. El ultrasonido como tecnica para el diagnostico del EEC se reporta desde 1978 (24).

Su implementacion como metodo de diagnostico en patologia ginecologica y obstetrica hoy es universal y no cabe duda de que permitio comprender y ampliar el conocimiento de esta condicion rara y potencialmente grave. Los criterios ecograficos para el diagnostico de EEC fueron propuestos por Timor-Tritsch y cols. (10), en 1994, y Jurkovic y cols. (25), en 1996. Se pueden resumir de la siguiente forma:

1. Presencia de cavidad endometrial vacia.

2. Cuello uterino en forma de barril.

3. Presencia de saco gestacional por debajo del nivel de las arterias uterinas.

4. Ausencia de "signo de deslizamiento", donde a la presion con el transductor vaginal hay movimiento del saco gestacional en los casos de aborto en curso, lo cual lo diferencia con el ectopico cervical, donde no observamos este fenomeno.

5. Presencia de flujo sanguineo alrededor del saco gestacional en la revision con una ecografia Doppler color.

El ultrasonido permite hacer la aproximacion terapeutica en modelos de manejo que involucran la inyeccion de medicamentos en el saco gestacional y el seguimiento en el corto y largo plazo de los resultados de la terapia elegida.

Resonancia magnetica nuclear

El proposito de la RMN es aportar informacion adicional para mujeres que necesiten un diagnostico preciso, caracterizacion del tejido y ubicacion espacial. Algunas indicaciones de la resonancia en el EE son las complicaciones asociadas, hallazgos ecograficos no concluyentes o complicaciones del EE, como las localizaciones abdominal, intersticial, miometrial o cervical (26).

La localizacion cervical de un EE por debajo del orificio cervical interno puede confundirse con un aborto espontaneo en curso, con enfermedad trofoblastica, con un polipo endometrial que protruye por el canal cervical o con una placenta de implantacion baja (27).

Jung y cols. (28) encontraron como hallazgos en RMN de EEC una masa mal definida con senales muy heterogeneas en T2, hiperintensidades internas e irregulares en T1, con un anillo circunferencial o parcial de baja intensidad de senal, con realce periferico irregular del componente solido papilar, acompanado de vacios de senal de morfologia tubular. Esto va en concordancia con lo referido por Tamai y cols. (27), que describen tipicamente el EEC como una masa hemorragica, heterogenea y con realce intenso de los componentes papilares del tejido.

Una secuencia util en la identificacion del hematoma reciente es el T2*, que podria remplazar el uso del gadolinio en esta indicacion particular. La sensibilidad del 95 % y la especificidad del 100 % de esta secuencia mejora significativamente el desempeno de la resonancia en el diagnostico de EE (29).

El uso de gadolinio intravenoso incrementa la especificidad en el diagnostico de embarazo tubarico, lo que permite diferenciar el realce normal de la trompa de un hematoma reciente. En este caso, este principio nos ayudo a delimitar la afectacion decidual y a descartar la presencia de un hematoma asociado (30). La resonancia con gadolinio tambien se ha utilizado en el seguimiento del tratamiento conservador del EEC (31).

Tratamiento

De acuerdo con la descripcion de Studdiford (32), de la Universidad de Columbia, en 1945, el EEC era una condicion muy rara, sino inexistente, reportada en una sola oportunidad en la literatura escrita del siglo XX. Debido a los problemas para el diagnostico y la elevada letalidad, la evidente naturaleza de esta condicion fue claramente aceptada cuatro anos despues (33).

El tratamiento quirurgico era la unica posibilidad de tratamiento para estas pacientes; sin embargo, con el uso de la ecografia temprana, la deteccion inicial de estos casos con presencia de sacos gestacionales menores a 12 semanas, la ausencia de actividad cardiaca y bajas cantidades beta de la gonadotrofina corionica humana hicieron del tratamiento conservador una posibilidad terapeutica (34).

En efecto, la introduccion de la ecografia mejoro el panorama diagnostico, y la condicion fue cada vez mas facilmente identificada. La manipulacion quirurgica como primera opcion en el EEC confirmado genera un riesgo importante de complicaciones. Hosni y cols. (35) publicaron una revision sistematica de la literatura donde analizaron las distintas estrategias diagnosticas y de la cual se pueden derivar algunas conclusiones importantes:

* Los reportes de caso y las series de pacientes coinciden en una menor tasa de complicaciones cuando el diagnostico se hace durante el primer trimestre a cuando este se realiza despues de la semana doce de gestacion.

* Una tendencia a mejorar la efectividad del manejo medico existe en presencia de obito embrionario u obito fetal, a pesar de que la informacion se deriva de la revision de muchos reportes de casos y algunas series pequenas. Esto parece ser un factor determinante del fracaso terapeutico en algunas pacientes, la viabilidad embrionaria o fetal.

* El proposito del manejo conservador, entendido como una serie de estrategias medicas o quirurgicas y la combinacion de estas, debe ser minimizar el sangrado, eliminar los productos de la gestacion y conservar el utero o la capacidad reproductiva.

En cuanto al tipo de manejo, se describe como radical la amputacion quirurgica del cuello uterino (traquelectomia) o la histerectomia abdominal total. Al contrario, el tratamiento conservador, que busca preservar la funcion, es una opcion terapeutica (medica o quirurgica) que se puede ofrecer a pacientes que desean conservar su fertilidad.

Los esquemas publicados para manejo medico o quirurgico conservador del EEC son variados y muchos son el reflejo de esquemas descritos como utiles para el EE tubarico, e incluyen la inyeccion directa de cloruro de potasio (36), la actinomicina D (37), la mifepristona (38), la combinacion de algunos (39) y la inyeccion de prostaglandinas (40,41).

Los estudios sobre los distintos esquemas medicamentosos son mas numerosos por obvias razones en el grupo del EE tubarico, y la estrategia terapeutica elegida para EEC usualmente se deriva de los mencionados. Es claro, sin embargo, que dentro de las opciones terapeuticas de manejo conservador, el metotrexato esta en primera linea. Marret (42), en una revision narrativa sobre su utilizacion en forma off label destaca que es la primera opcion de tratamiento para gestantes con EEC. Su administracion puede ser sistemica, y por medio de inyeccion local, advirtiendo la posibilidad de necesidad de embolizacion o el riesgo de histerectomia. El articulo sugiere para EE una dosis de 1 mg/kg y la necesidad de realizar pruebas de funcion hepatica y renal antes del tratamiento.

El metotrexato es un inhibidor de la dihidro-folato reductasa, que produce una interrupcion en la sintesis de nucleotidos, como la purina, y de aminoacidos, como serotonina y metionina, al inhibir la sintesis de ADN y la replicacion y reparacion celular (43).

El metotrexato sistemico se ha usado para el tratamiento de la enfermedad trofoblastica gestacional desde 1956 (44) y un reporte de su utilizacion por primera vez para el tratamiento del EE data de 1982 (45).

El esquema que se utilizo en nuestra paciente fue de multiples dosis, debido a los niveles de beta de la gonadotrofina corionica humana en el momento del diagnostico. El esquema recomendado es de una dosis diaria de metotrexato de 1 mg/kg de peso los dias 1, 3, 5 y 7, alternandolo con acido folinico a dosis de 0,1 mg/kg de peso los dias 2, 4, 6 y 8 con control de las concentraciones de beta de la gonadotrofina corionica humana entre el dia 4 y 7 de tratamiento, esperando una disminucion de mas del 15 % para considerar la eficacia terapeutica (46,47,48).

La tasa de exito con el tratamiento en multiples dosis es de aproximadamente el 93 %, comparada con un 81 % en pacientes con una dosis unica. Se evidencia una persistencia del trofoblasto en un 8 % contra un 4 % en pacientes con dosis unica vs. dosis multiple, respectivamente (46,47).

Podemos afirmar entonces que el exito terapeutico depende del regimen usado, de la edad gestacional y de las concentraciones beta de la gonadotrofina corionica humana (46,48). No hay un protocolo estandar para el uso de metotrexato en pacientes con EEC: algunas pacientes requieren maniobras adicionales, como la administracion local de metotrexato o de cloruro de potasio, en presencia de un embrion vivo.

Son predictores de mala respuesta al manejo del EEC una edad gestacional mayor de 9 semanas; las concentraciones beta de la gonadotrofina corionica humana mayores a 10.000 mUI/ml; una longitud craneo-caudal mayor de 10 mm, y actividad cardiaca fetal. No hay una clara recomendacion sobre la dosis optima de administracion para el tratamiento del EEC (34).

Conclusiones

El diagnostico temprano del EE tubarico y extratubarico es basico para ofrecerle a la paciente un tratamiento conservador que, ayudado por RMN, permita preservarle su fertilidad con buenos resultados clinicos.

La importancia de un reconocimiento preciso del EEC permite establecer un modelo de manejo conservador que disminuya las complicaciones ocasionalmente catastroficas de esta condicion o su inapropiado enfoque terapeutico (49,50).

A pesar de ser una condicion rara, el especialista debe estar en condiciones de reconocer adecuadamente y actuar en conformidad frente al riesgo de EEC.

Conflictos de interes

Ninguno declarado.

Agradecimientos

El presente articulo fue logrado mediante la utilizacion de recursos documentales de la Pontificia Universidad Javeriana, de recursos propios de los autores y no conto con ninguna fuente externa de financiacion.

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Notas de autor

(a) Autor de correspondencia. Correo electronico: rodolfo.martinez@javeriana.edu.co

Informacion adicional

Rodolfo A. Martinez D. a rodolfo.martinez@javeriana.edu.co

Pontificia Universidad Javeriana, Colombia

Leila Quintero

Pontificia Universidad Javeriana, Colombia

Carlos A. Garcia

Pontificia Universidad Javeriana, Colombia

Alfredo Fernandez de Castro

Pontificia Universidad Javeriana, Colombia

Recepcion: 21/02/2017

Aprobacion: 08/06/2017

DOI: https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed59-1.ecto

Redalyc: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=231054404011

Leyenda: Figura 1: Presencia de cavidad uterina vacia, con endometrio sin presencia de saco gestacional. Presencia de saco gestacional cervical

Leyenda: Figura 2: Presencia de cavidad endometrial vacia (flecha amarilla). Embarazo extrauterino cervical con embrion unico sin actividad cardiaca (flecha blanca)

Leyenda: Figura 3: Polo embrionario de 20,6 mm sin actividad cardiaca

Leyenda: Figura 4: Orificio cervical interno cerrado (flecha amarilla), debajo del cual se evidencia la implantacion del saco gestacional en la mucosa cervical

Leyenda: Figura 5A: Imagenes sagitales de RMN potenciadas en T2 (TR: 1540 TE: 70) y T2 de disparo unico (TR: 709 TE: 315) que muestran el saco gestacional hiperintenso localizado en el canal cervical y con tejido fetoplacentario en su interior, mas evidente en la imagen B. Notese que los orificios cervicales interno y externo se encuentran cerrados

Leyenda: Figura 5B: Imagenes sagitales de RMN potenciadas en T2 (TR: 1540 TE: 70) y T2 de disparo unico (TR: 709 TE: 315) que muestran el saco gestacional hiperintenso localizado en el canal cervical y con tejido fetoplacentario en su interior, mas evidente en la imagen B. Notese que los orificios cervicales interno y externo se encuentran cerrados

Leyenda: Figura 6: Imagen sagital de RMN en T2 con supresion grasa (SPIR) que muestra el saco gestacional limitado anteriormente por una banda de senal intermedia correspondiente a la reaccion decidual y rodeada a su vez por el miometrio hipointenso

Leyenda: Figura 7A: Imagenes de RMN potenciadas en T2 con supresion de la grasa. A) Plano axial y B) Plano coronal, donde se identifica el saco gestacional como una estructura quistica con tejido fetoplacentario en su interior y localizado en el canal cervical

Leyenda: Figura 7B: Imagenes de RMN potenciadas en T2 con supresion de la grasa. A) Plano axial y B) Plano coronal, donde se identifica el saco gestacional como una estructura quistica con tejido fetoplacentario en su interior y localizado en el canal cervical

Leyenda: Figura 8A: A) Imagen sagital de RMN en T1 que muestra el miometrio y el saco gestacional de baja senal, lo cual limita su diferenciacion. B). Imagen sagital de T1 con gadolinio y supresion grasa que evidencia el realce normal del miometrio y el saco gestacional hipointenso y sin realce

Leyenda: Figura 8B: A) Imagen sagital de RMN en T1 que muestra el miometrio y el saco gestacional de baja senal, lo cual limita su diferenciacion. B). Imagen sagital de T1 con gadolinio y supresion grasa que evidencia el realce normal del miometrio y el saco gestacional hipointenso y sin realce

Leyenda: Figura 9: Presencia de imagen hipoecoica en el labio anterior del cuello uterino que corresponde al tejido cicatricial.

Leyenda: Figura 10: Imagen hipoecoica en el labio anterior de 24,1 x 17,9 mm
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Title Annotation:Reportes de casos
Author:Martinez D., Rodolfo A.; Quintero, Leila; Garcia, Carlos A.; Fernandez de Castro, Alfredo
Publication:Revista Universitas Medica
Article Type:Medical condition overview
Date:Jan 1, 2018
Words:4903
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