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El uso de las imagenes en el trauma de torax.

The use of images on chest trauma

Introduccion

Las lesiones toracicas son una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes traumatizados. Estas lesiones representan aproximadamente el 25% de las muertes relacionadas con el trauma en los Estados Unidos, solo superada por lesiones secundarias a trauma craneoencefalico. Las tecnicas de imagen juegan un papel importante en el diagnostico y tratamiento del trauma cerrado de torax. Ademas de la radiografia convencional, la ecografia, la tomografia computarizada multidetector (TC) se utiliza cada vez mas, ya que puede ser rapida y precisa para diagnosticar una gran variedad de lesiones en pacientes con trauma. (1,2)

El presente articulo se centra en el actual papel de los metodos imagenologicos usados en la evaluacion de los pacientes con trauma de torax con recomendaciones de que tipo de estudio y cuando debe ser solicitado teniendo en cuenta su aplicabilidad y las limitaciones en el marco de un trauma de torax.

Se realizo una busqueda sistematica en la literatura medica acerca del trauma de torax en general y especificamente del uso de las imagenes en este. La busqueda se inicio en libros de radiologia, cirugia, cirugia de torax, trauma, luego se extendio a Pubmed utilizando las palabras MeSH (Thoracic Injuries, Multiple Trauma, Acute Lung Injury, Injuries, Penetrating) y palabras DeCS (Thoracic Injuries, Thorax, Flail Chest). Igualmente se busco en bases de datos como Ovid, ProQuest, y E-libro y, se extendio a Google academic.

Se encontraron 523 articulos de los cuales se usaron por su pertinencia y validez 50. Segun la evidencia disponible en el uso de las imagenes y las recomendaciones en cuanto a su uso se tendran niveles de confiabilidad como se muestra en la tabla 1.

Definicion

El trauma de torax es un hecho accidental provocado por un agente mecanico que, al actuar sobre los tejidos con la suficiente fuerza e intensidad provoca alteraciones en los mismos, con la destruccion histica parcial o total, de extension, profundidad y gravedad variables. (1,3)

Se habla de trauma de torax unicamente cuando las lesiones producidas por el mecanismo del trauma se localizan en la pared del torax o en las estructuras intratoracicas:

* Politrauma: ademas del torax y sus estructuras, compromete otras partes del organismo humano.

* Trauma de torax abierto: los mecanismos causantes del mismo producen una comunicacion definitiva o temporal entre espacios pleurales y/o mediastino y el exterior.

* Trauma de torax cerrado: cuando no existe dicha comunicacion.

* Neumotorax: presencia de aire en el espacio pleural.

* Hemotorax: presencia de sangre en el espacio pleural.

* Torax inestable: movimiento paradojico de un segmento de la pared toracica como consecuencia del trauma, este segmento se mueve de forma separada y en direccion contraria de la caja toracica en el ciclo respiratorio. (3)

Epidemiologia

En Estados Unidos y Europa, la tasa de mortalidad en pacientes con trauma cerrado de torax puede ser tan alta como del 60%. Por otra parte un 20-25% de las muertes en pacientes politraumatizados se atribuye a lesiones en el torax.4

A pesar de extensos estudios respecto al traumatismo toracico cerrado, en la literatura presentan diferencias en la mortalidad y morbilidad entre los diferentes sistemas de salud. (5)

Por lo anterior, se requiere de un mayor analisis del trauma cerrado de torax, de una auditoria de los factores, asi como tambien el identificar estrategias de tratamiento que podrian mejorar los resultados.

Un estudio realizado en Inglaterra durante un periodo de cinco anos (enero de 1998 y enero 2003) con 25,467 pacientes traumatizados de los cuales 1,164 (4.57%) presentaron trauma de torax encontro que el mecanismo de lesion mas comun es el accidente de trafico con 57.01% de los casos. De estos el 19.4% fueron peatones, conductores de un vehiculo de motor el 16.5% y el 8.6% fueron motociclistas. Las caidas representaron el 22.96% y 10.06% se debio a ataques. Otras causas incluyen lesiones deportivas en 1.38% y las lesiones no accidentales el 0.77%, en 7.82% de los casos el mecanismo de la lesion no estaba claro. Las lesiones mas frecuentes en trauma de torax fueron las fracturas de costillas simples o multiples en 33.3%, seguida de contusion pulmonar en 15.5%, neumotorax simple o a tension estuvo presente en el 10% de los pacientes, mientras que el torax inestable represento un 7% de los casos. El 5% tuvo una lesion del corazon o de los grandes vasos, 4% tuvo hemotorax y 4% presento fractura esternal.5

Otras lesiones incluyen lesiones de las vias respiratorias y la columna toracica. Entre las complicaciones del trauma de torax se encuentran el sindrome de distres respiratorio del adulto (SDRA), la falla multiorganica, neumonia e insuficiencia renal aguda (IRA). (6)

En Colombia, debido al conflicto interno, el trauma en general ha pasado a ser la primera causa de muerte entre la poblacion de edades entre 25 a 45 anos. En los varones considerando todas las edades, es responsable del 36.8% de todas las defunciones mientras que en las mujeres son mas comunes las muertes por enfermedades cardiovasculares en 35.3% y por tumores en el 17.7% que por causas relacionadas por violencia. (7)

Las ayudas diagnosticas disponibles en la actualidad permiten al clinico aproximar un enfoque hacia el paciente con trauma de torax y tomar decisiones rapidas y acordes a las necesidades terapeuticas del mismo, en especial en pacientes con limitacion para la exploracion fisica como lo son los ninos politraumatizados y los pacientes con perdida de la conciencia por trauma craneoencefalico. (8)

Se observa que la poblacion mas afectada es la menor de 45 anos presentandose la maxima incidencia entre los 20 y 24 anos. En los paises del tercer mundo, y en especial en Colombia, dado el conflicto interno el trauma del torax cobra mayor cantidad de victimas, no solamente por accidentes de transito, sino por la situacion socioeconomica que expone a la poblacion mas joven, con predominio del sexo masculino, al trauma del torax abierto con arma blanca y mas recientemente con arma de fuego, con proyectiles de baja y alta velocidad que ocasionan lesiones por estallido. (9)

Manifestaciones

Son dependientes del tipo de trauma y de la intensidad del mismo, desde un dolor leve hasta producir grave inestabilidad hemodinamica, de alli la importancia de realizar un minucioso examen fisico inicial de los pacientes con trauma de torax y de que los examenes diagnosticos sean guiados por las condiciones clinicas del paciente. En pacientes inestables o severamente comprometidos la historia clinica debe ser hecha rapidamente y limitada a los datos necesarios para iniciar la terapia de reanimacion apropiada. (10)

El mecanismo de lesion es importante en la medida que las lesiones cerradas y penetrantes tienen diferencias fisiopa-tologicas y curso clinico. El diagnostico de las lesiones cerradas puede ser dificil y requerir de multiples estudios imagenologicos en contraste de las lesiones penetrantes, las cuales en un gran porcentaje requieren manejo quirurgico inmediato sin dar espera para la realizacion de estudios por imagenes. (4)

Fisiopatologia

El torax es una caja osea cartilaginosa que contiene los organos encargados de la respiracion y la circulacion y que cubre parte de los organos abdominales. La caja toracica esta constituida por el esqueleto oseo (columna vertebral, costillas y esternon) y un conjunto de musculos, que son los musculos del tronco, los musculos intercostales y el diafragma. Las paredes del torax cumplen una doble funcion: por un lado protegen el contenido visceral y por otro intervienen de manera fundamental en la mecanica ventilatoria. Cuando este equilibrio anatomofuncional se rompe por una fuerza traumatica, la funcion ventilatoria se trastorna y la fisiologia cardiorrespiratoria se ve comprometida.

La velocidad y la energia cinetica de los proyectiles de arma de fuego son factores que influyen marcadamente en la gravedad del dano de los diferentes tejidos, al atravesar los tejidos ocasionan cavidades transitorias que son dependientes de sus caracteristicas de giro e inclinacion ejerciendo tensiones tangenciales a la trayectoria y con trasferencia de energia (cinetica) a los tejidos. La velocidad del impacto es el factor mas importante en el grado de dano tisular, por ejemplo, los misiles de baja velocidad causan laceracion y destruccion local de los tejidos en su camino. En cuanto al trauma cerrado de torax con lo que respecta a la energia cinetica se distribuye en un area mayor con relacion a la del trauma penetrante.

En los traumas de aceleracion y desaceleracion en el torax, la lesion se genera por compresion, estiramiento y arrancamiento de los diferentes tejidos de sus puntos de fijacion anatomica.

En cuanto a las lesiones que se producen por explosiones se conocen los siguientes mecanismos como causantes de lesion:

* Onda energetica de alta presion como consecuencia del impacto. La magnitud del dano a los tejidos es inversamente proporcional a la distancia de la fuente explosiva.

* Onda de presion negativa que sigue a la onda de alta presion y es de una magnitud baja.

* Fuerza de arrancamiento secundaria a las dos anteriores.

* Formacion de burbujas en la interfase fluido-aire del parenquima pulmonar a medida que las ondas fluyen a traves de las membranas alveolocapilares.

A nivel pulmonar se presenta variedad de factores que pueden causar fuga de globulos rojos y liquido con alto porcentaje de proteinas al intersticio pulmonar y eventualmente al alveolo, que dependiendo su severidad puede llevar a un pulmon de SDRA o a shock.

Tambien es importante tener en cuenta otros mecanismos como los de origen iatrogenico a nivel del torax, secundarios a procedimientos diagnosticos o terapeuticos como esofagoscopias, broncoscopias, mediastinoscopias, toracoscopia, cateterismos cardiacos, biopsias percutaneas, inserciones de tubos, punciones de venas o arterias, barotraumas ocasionados por respiradores a presion positiva, traqueotomias, entre otras, que pueden afectar a diferentes estructuras. (3)

En cuanto a los mecanismos fisiopatologicos especificos

En el caso de un torax inestable, volet costal, cuyo grado de inestabilidad depende del numero de fracturas o de los fragmentos costales comprometidos originara un aumento del trabajo respiratorio que esta asociado con un mecanismo de pendulo e hipoventilacion alveolar, esto conducira a generar alteraciones en la ventilacion/perfusion (V/Q) y en casos graves a la elevacion del shunt pulmonar que sera el responsable de la hipoxemia. A estas alteraciones y debido a la disminucion de los movimientos respiratorios de la pared costal secundaria al dolor o por la distension abdominal subyacente se puede asociar una disminucion de la capacidad residual funcional pulmonar, produciendo un incremento del trabajo respiratorio que puede hacer fracasar la musculatura respiratoria sobre todo en pacientes con patologia pulmonar obstructiva cronica previa.

En los traumatismos abiertos la solucion de continuidad de la pared toracica y pleural permitira que el aire entre con mayor facilidad en la inspiracion a traves de la herida que por la via aerea; este factor que es logicamente mayor por cuanto mayor es el area de la herida toracica contribuira, ademas, a la aparicion de un neumotorax homolateral que puede llegar a ser a tension por un mecanismo valvular.

En la contusion pulmonar la lesion parenquimatosa se puede producir por un mecanismo directo sobre el parenquima, como tambien por una hipertension pulmonar brusca que origine, junto a una hipertension alveolar, desgarros micro-macroscopicos a este nivel. La contusion producira una lesion local, caracterizada por la presencia de hemorragia intersticial, alveolar y lesiones de edema pulmonar local; ademas del aumento de la permeabilidad en la membrana alveolo-capilar. Esta situacion se puede extender de forma difusa a ambos pulmones mediante la liberacion de sustancias mediadoras y a la activacion de las diferentes cascadas enzimaticas, citokinas, etc., para dar inicio a un SDRA que produce una grave hipoxemia.

Patologia

Desde un punto de vista general la hipoxia tisular, la hipercapnia y la acidosis complican frecuentemente el trauma toracico. La hipoxia es resultante de multiples factores que se entrelazan como la hipovolemia (hemorragias), trastornos de ventilacion/perfusion (contusion pulmonar, hematomas, colapso alveolar, etc.) y/o cambios en el equilibrio de las presiones intratoracicas (neumotorax a tension, abierto, o torax inestable). La hipercapnia implica hipoventilacion asociada a una ventilacion alterada o ineficaz provocada por trastornos de la presion intratoracica o disminucion del nivel de conciencia. Desde un punto de vista practico, es importante tener en cuenta que la hipoxemia aguda es realmente el trastorno mas peligroso y letal que complica al trauma toracico grave y debe de ser tratado de forma inmediata. (9)

Clasificacion

Por compromiso de la pleura:

* Traumatismo abierto: se denomina a la lesion que rompe la integridad del tejido (atraviesa la pleura parietal).

* Traumatismo cerrado: resulta por aplicacion de la energia que provoca lesion sobre los tejidos sin danar su integridad.

Los traumatismos pueden ser de dos tipos segun el agente causante:

Directos:

* Agentes vulnerantes:

Arma blanca

Arma de fuego

Metralla

Esquirlas oseas

* Compresion:

Aplastamiento

Incarceracion

Sepultamiento

Indirectos:

* Por desaceleracion brusca:

Accidentes en la via publica

Caida desde gran altura

Lesiones por onda de choque o explosion

Las lesiones toracicas tambien pueden ser clasificadas dependiendo su gravedad, en:

* Rapidamente letales: producen la muerte de forma instantanea o en pocos minutos.

* Potencialmente letales: el 50% de los pacientes fallece, el 30% muere en pocas horas, generalmente por hemorragia, y el 20% restante en pocos dias debido a un proceso de sepsis o a falla multisistemica.

* No necesariamente letales.

En los traumatismos toracicos podemos encontrar las siguientes lesiones:

* Lesiones parietales: siempre que se produce una falta de integridad en la pared toracica y hay una alteracion del mecanismo ventilatorio.

* Contusion muscular: se produce por lesion traumatica de los musculos anchos que recubren las paredes del torax (pectoral mayor y menor, serratos, gran dorsal y trapecio). Tienen una importante repercusion funcional en el desarrollo normal de la mecanica respiratoria, ya que causa dolor contusivo que limita la contraccion y el deslizamiento muscular normal, disminuyendo la ventilacion.

* Fracturas costales: su gravedad dependera de la existencia o no de desplazamiento. Cuando existe desplazamiento y este es hacia adentro, la costilla fracturada puede producir una ruptura de la pleura con herida incluso del parenquima pulmonar, pudiendo dar lugar a neumotorax (el aire inspirado pasa desde los alveolos pulmonares a la cavidad pleural), o bien a hemoneumotorax traumatico (a traves de la herida pulmonar se produce una hemorragia del pulmon).

* Lesiones de pleura y cavidad pleural: neumotorax y hemotorax.

* Lesiones pulmonares: al ser el pulmon un organo elastico y muy vascularizado son frecuentes las lesiones por traumatismos contusos que pueden derivar desde infiltraciones hemorragicas hasta las lesiones graves con rupturas bronquiales y vasculares.

* Lesiones cardiacas: son muy importantes y muchas veces pasan desapercibidas. Siempre se acompanan de lesiones miocardicas de distinto grado. (2,3)

Tecnicas diagnosticas para valoracion de las lesiones

En la actualidad, se dispone de la tecnologia que permite la apropiada valoracion de las lesiones traumaticas intratoracicas.

En la Tabla 2 se muestran algunas de las diferencias entre dos metodos diagnosticos frecuentemente utilizados en pacientes que presentan trauma de torax.

La tomografia computada (TC) es la tecnica mas sensible con menos falsos negativos y mas especifica, pero tiene la dificultad del traslado del paciente inestable, si solo se sospecha de lesiones costales es mas favorable la radiografia. La TC demuestra lesiones parenquimatosas, lesiones pleurales, hemotorax y neumotorax que la radiografia no muestra, asi mismo, diagnostica lesiones cardiacas no habituales, derrames pericardicos y a nivel mediastinico clarifica muchas de las lesiones a nivel aortico. (1,11)

La radiografia portatil de torax en proyeccion anteroposterior y posicion supina sigue siendo uno de los primeros examenes solicitados para pacientes con traumas agudos, permite detectar signos de neumotorax o neumomediastino, liquido pleural, opacidades pulmonares indicativas de contusion, fracturas costales y columna o rotura de diafragma. La radiografia de torax anteroposterior en decubito supino en la sala de trauma, aun limitada por factores tecnicos y el artefacto del material de inmovilizacion, sigue siendo una herramienta importante para el diagnostico inmediato de trastornos potencialmente mortales como el neumotorax a tension. (8)

El desarrollo de la TC en particular de la TC helicoidal de alta velocidad ha revolucionado la evaluacion incruenta de los pacientes con traumatismos agudos mostrando, de forma mas clara que la radiografia toracica, muchos de los signos indirectos o directos de lesion. Pueden visualizarse mejor los desgarros traqueobronquiales, lesion aortica, la mayoria de lesiones del diafragma, fracturas, contusiones y neumotorax. (12)

Esto no quiere decir que en todos los traumas de torax se realice una TC de forma rutinaria, pero si es mandatoria en traumas graves con previa estabilizacion del paciente; estudios mostraron cambios en el manejo terapeutico posterior a la realizacion de la TC.

La ecografia es un metodo de imagen util y efectivo para evaluar un amplio numero de situaciones clinicas complejas en el torax y como guia para procedimientos invasivos diagnosticos y terapeuticos (13). Debido a que los equipos de ultrasonido son transportables, la ecografia puede utilizarse a pie de cama en pacientes criticos, tanto para evaluar la enfermedad toracica como para servir de guia en tecnicas intervencionistas. (14) Con una ecografia focalizada puede evaluarse rapidamente el torax inferior y el espacio pericardico en busca de un hemotorax o hemopericardio significativo, que requiere una aspiracion urgente. (15)

La aortografia es el patron oro en el diagnostico de la ruptura aortica. Sin embargo, se viene remplazando por la escanografia helicoidal y por el ecocardiograma transesofagico, que son metodos menos invasivos y aportan un resultado similar.

Sin embargo, existen otros metodos como la videotoracoscopia, esta modalidad es utilizada, principalmente en la evaluacion del hemidiafragma izquierdo en pacientes con heridas penetrantes toraco-abdominales, hemotorax masivos o persistentes y en el tratamiento de complicaciones como empiemas, escapes aereos persistentes y hemotorax coagulado.

Broncoscopia se utiliza en pacientes con posible lesion de la via aerea, hemoptisis, trauma por inhalacion y escapes aereos, ademas del tratamiento de atelectasias. (16)

En la Figura 1 se muestran las diferentes estructuras que se pueden comprometer en un trauma de torax.

* Resonancia magnetica

La resonancia magnetica cardiaca (RMc) puede ayudar en la evaluacion del grado de contusion miocardica, infarto regional, anomalias de los movimientos de la pared y disfuncion valvular. Este metodo imagenologico no utiliza radiacion ionizante y muchas veces tampoco material de contraste intravenoso (17,18) Sin embargo, no es practico en el trauma agudo por los largos tiempos en la realizacion de este tipo de estudio imagenologico. (19)

En la Figura 1 se describe las lesiones presentadas en las diferentes estructuras anatomicas que componen el torax y el respectivo estudio por imagenes de las mismas.

[FIGURA 1 OMITIR]

Lesion de la aorta o de los vasos mayores

El 85% de los pacientes afectados fallece en el lugar del accidente, 30% a las 6 horas y 50% a las 24 horas. Por lo cual, el diagnostico rapido y claro es de vital importancia para la supervivencia del paciente.

Las lesiones se presentan desde desgarros minimos hasta seccion transversal completa de la aorta, pero esta rara vez se encuentra en pacientes vivos por razones obvias, los puntos donde mas se encuentran lesiones aorticas en pacientes con trauma aortico son la region del istmo aortico en un 95%, aorta descendente distal 1% y en menos de un 5% en la aorta ascendente. (3,8,18,32)

. Radiografia de torax

La radiografia de torax junto a la de columna cervical son de los primeros estudios imagenologicos que se le solicitan a un paciente que sufrio un politraumatismo. Entre los signos radiologicos importantes que se encuentran en este tipo de lesiones son: el ensanchamiento mediastinico mayor de 8 cms de anchura por encima del cayado aortico en posicion supina, oscurecimiento del cayado aortico, desplazamiento de la traquea hacia la derecha o si el paciente presenta sonda orogastrica con desplazamiento de la misma a la derecha, ademas de presentar signos de trauma toracico significativo como fracturas multiples costales (especialmente la primera costilla), contusion pulmonar, hemotorax y neumotorax.

* Tomografia computarizada

Como modalidad complementaria de estudio de imagen para descartar hematoma mediastinico o hematomas periaorticos o perivasculares y rotura focal de la pared.

* Ecografia

Smith y colaboradores comprobaron una sensibilidad del 100% y especificidad de 98% con la ecocardiografia transesofagica para el diagnostico de lesiones de la aorta o vasos mayores.

Buckmas y Colaboradores en una serie de 160 pacientes con respecto a la ecocardiografia transesofagica mostro una sensibilidad y especificidad de 100% comparada con la aortografia que mostro un sensibilidad del 73% y una especificidad del 99% con respecto a las lesiones de la aorta o vasos mayores.

* Aortografia

Ha disminuido su frecuencia debido al uso de tomografia computada helicoidal, se encontro hasta en un 90% que las aortografias fueron negativas con una radiografia de torax previa que presentaba anormalidad. Estudios realizados por Mirvis y Cols., y Fisher y Cols., evidenciaron una ventaja frente a la tomografia computarizada y la ecocardiografia: mostrar claramente las lesiones de los vasos mayores.

Lesiones del parenquima pulmonar

La contusion pulmonar es la lesion pulmonar mas comun en el trauma cerrado de torax con una prevalencia de 17% a 70%. (20) Las principales lesiones traumaticas pulmonares son la contusion y la laceracion. (21,22,23,24) Las contusiones pulmonares se encuentran muy frecuentemente en los traumas cerrados de torax. (25)

Este tipo de lesiones se produce por desgarros del parenquima pulmonar, por compresion subita y fuerzas de traslacion, por fracturas de costillas o desgarros de las adherencias pleurales. Las lesiones del parenquima pulmonar pueden llevar a un grave trastorno respiratorio (SDRA) y a incapacidad pulmonar prolongada.

Las laceraciones tienen diferentes tipos, la tipo 1 es el mas comun resultante de la compresion directa sobre el pulmon. La tipo 2 es causado por un golpe severo subito en el hemitorax inferior, produciendo lesiones de los lobulos inferiores de los pulmones a traves de la columna vertebral. La tipo 3 se produce por la penetracion de las costillas fracturadas y se encuentra en la periferia de los pulmones. La tipo 4 es una laceracion en la region de adhesion prexistente pleuro-pulmonares que generalmente se diagnostica durante la cirugia o la autopsia. La laceracion pulmonar es comun en ninos y adultos u jovenes debido a que tienen una mayor flexibilidad de la pared toracica, lo que resulta en una mayor probabilidad de lesion pulmonar con un traumatismo cerrado. (1)

Un estudio realizado por Schild y Col., mostro que en pacientes con contusiones pulmonares la tomografia computada detecto la contusion de forma inmediata en un 100% de los casos, mientras que la radiografia de torax solo en un 20%.

* Radiografia de torax

Las que se toman en las primeras horas, por lo general, no muestran signos de contusion pulmonar, las que se toman tiempo mas tarde suelen evidenciar cambios como opacidades homogeneas, focales o difusas.

* Tomografia computada

Ante la sospecha de lesion del parenquima pulmonar, como se menciono anteriormente, muestra cambios de forma inmediata, evidenciando opacidades, quistes pulmonares postraumaticos (hematoceles) o hematomas focales.

Lesiones de las vias respiratorias

Las lesiones traqueobronquiales son poco frecuentes en la practica clinica porque la mayoria de los pacientes mueren antes de llegar al servicio de urgencias, trauma traqueobronquial contundente fue reportado entre un 0,2% a 8% de los casos de trauma cerrado de torax. (26) Cuando se presenta mecanismo de lesion penetrante se debe sospechar de un dano traqueal o bronquial, las lesiones debidas a traumas contusos son muy extranas y si ocurren por este mecanismo se presentan con lesiones asociadas de otras estructuras como la aorta, los vasos mayores y el parenquima pulmonar. (14,19) Es importante tener en cuenta que este tipo de lesion pasa desapercibida y solo se diagnostica cuando se presentan complicaciones secundarias a estas como son las infecciones, atelectasias y estenosis bronquiales, entre otras.

* Radiografia de torax

Las laceraciones bronquiales son mas frecuentes que las laceraciones traqueales y si se presentan son paralelas a los anillos cartilaginosos de los bronquios y se manifiestan de forma comun como neumomediastino o neumotorax. La presencia de un neumotorax persistente a pesar de que este se encuentre en manejo con toracotomia cerrada proporcionando alta posibilidad de una lesion de las vias respiratorias centrales. Si se presenta transeccion completa de un bronquio se puede presentar el signo de pulmon caido debido a que el pulmon cae posterolateralmente lejos del hilio en paciente que se encuentran en posicion vertical.

* Tomografia computada

Permite determinar el lugar exacto de la lesion, ademas de observar las complicaciones ayuda a identificar el sitio de la laceracion traqueal entre el 70% y el 100% de los casos. (27)

* Lesiones del esofago

El trauma directo en el esofago es extremadamente paradojico ya que esta estructura esta bien protegida en el mediastino. El mecanismo mas frecuente es la herida por arma de fuego, seguido de lesiones iatrogenicas. (28)

Un golpe en el cuello normalmente da lugar a lesiones del esofago cervical, mientras que una fuerza de explosion puede causar lesiones del esofago distal. (29) Solo un 10% se presenta por causa de traumatismos contusos no asociados a iatrogenia.

En ocasiones el diagnostico es dificil debido a que muchos de los hallazgos radiologicos que se presentan en este tipo de lesion como neumomediastino, neumotorax y derrame pleural se pueden presentar en otro tipo de lesiones traumaticas del torax, esta dificultad puede llevar a que se presenten complicaciones graves como infecciones.

* Tomografia computada

La perforacion traumatica del esofago, la presencia de neumomediastino, mediastinitis, hidroneumotorax, o fugas de material de contraste administrado por via oral en el mediastino o espacio pleural puede sugerir el diagnostico.

* Esofagograma

Es un estudio radiologico, contrastado en la mayoria de casos, en los cuales se utiliza sulfato de bario, cuando se presentan lesiones del esofago se observa extravasacion del medio de contraste lo que permite hacer la localizacion de la lesion y el diagnostico.

Lesiones de corazon o pericardio

Por lo general, este tipo de lesion se presenta por mecanismos penetrantes secundarios a una agresion con una alta tasa de mortalidad. El trauma contuso muy rara vez produce lesion del corazon o pericardio, pero cuando se presenta por este tipo de mecanismo se pueden encontrar diferentes tipos de lesiones como infarto de miocardio, rotura de miocardio, hemoperitoneo, taponamiento cardiaco, aneurismas y hernia cardiaca a traves de un desgarro pericardico, entre otras. (30)

Las lesiones del corazon se deben a una fuerza contundente o trauma penetrante en el pecho. Lesiones toracicas mas contundentes se deben a accidentes de transito, pero tambien son causados por caidas, explosiones, accidentes de trabajo y las actividades recreativas, asi como por la reanimacion cardiopulmonar. (31,32)

En cuanto a las lesiones del pericardio son usualmente debidas a un golpe directo en el pecho o de forma indirecta por aumento de la presion intraabdominal, estas pueden ser de pocos milimetros o pueden extenderse a todo lo largo del pericardio acompanado de hernia cardiaca con disfuncion cardiaca e incluso la muerte. (33,31)

La mayoria de estas lesiones presenta caracteristicas clinicas y radiologicas similares. La presentacion clinica de un fuerte traumatismo en el corazon puede variar desde asintomatica, con cambios en el electrocardiograma, shock cardiogenico y muerte. (34) El retraso en el reconocimiento de lesiones de importantes estructuras mediastinicas se asocia con morbilidad y mortalidad significativamente mayor (35). El diagnostico de la lesion cardiaca contundente se basa en un alto grado de sospecha clinica. El paciente puede tener anormales hallazgos electrocardiograficos y elevacion de los niveles de enzimas cardiacas. (36)

Las lesiones valvulares suelen producirse en pacientes con enfermedades cardiacas prexistentes que sufren eventos traumaticos, estas lesiones representan aproximadamente el 9% de todas las lesiones cardiacas contundentes. Si se presenta dano valvular la primera que se compromete es la valvula aortica seguida de la valvula mitral y tricuspide. (36)

* Radiografia de torax

Sigue siendo una herramienta valiosa en la evaluacion de la imagen inicial en los pacientes con traumatismo toracico, por si solo ofrece una imagen precisa de la extension total de lesiones en el torax, especialmente los relacionados con el corazon y el pericardio. Las radiografias pueden representar enfermedades potencialmente mortales tales como neumotorax, neumopericardio, hemotorax y hematoma mediastinal mientras que la radiografia simple no puede mostrar contusion miocardica, lesion valvular o coronaria. (37)

* Tomografia computada

La Asociacion Americana de Cirugia en Trauma utiliza para la clasificacion de trauma cardiaco penetrante los hallazgos quirurgicos identificados en la toracotomia y no en imagenes diagnosticas, dada la dificultad que existe en la TC para encontrar cambios especificos como en la isquemia subendocardica no se puede cuantificar el grado de disfuncion valvular encontrado en la ecocardiografia transtoracica o transesofagica. (37)

Lesiones de la pared toracica

Este tipo de lesion es muy comun en el trauma de torax debido al amplio numero de estructuras que conforman el mismo, el espectro de lesiones es variado entre ellas las fracturas de costillas que son las que se lesionan mas frecuentemente en el trauma cerrado de torax, aproximadamente en un 50% de los casos. Por lo general, son fracturas simples y muy rara vez son mortales (fracturas multiples o bilaterales), la presencia de estas nos puede indicar presencia de otro tipo de lesion. (38) Clinicamente se sospecha ante la presencia de marcado dolor y movilizacion limitada de los movimientos respiratorios. (39) Al presentarse tres o mas costillas contiguas fracturadas en dos o mas lugares de la misma se crea un segmento flotante con movimientos paradojicos, en relacion con el resto del pecho, durante la respiracion. Estos pacientes usualmente requieren ventilacion mecanica prolongada. (40,41)

Se debe tener en cuenta que las fracturas costales son menos frecuentes en los ninos que en los adultos dado a la distensibilidad de la pared toracica anterior en las personas de este grupo etareo. (15)

[FIGURA 2 OMITIR]

Otras lesiones que se pueden encontrar son las fracturas de la escapula. Estas son poco frecuentes y se producen en un 3,7% de pacientes con lesiones multiples. (42,43) Suelen estar asociadas con otras lesiones, incluyendo neumotorax, hemotorax, lesiones pulmonares y lesiones espinales, en un 35% a un 98% de casos. (44)

Las fracturas del esternon puede ser consecuencia de lesiones por desaceleracion o golpes directos en la pared toracica. Estas fracturas comunmente involucran el cuerpo del esternon y el manubrio. A pesar de que las fracturas de esternon se han considerado como un marcador de traumatismos de alta energia, una fractura esternal simple se puede presentar como un hecho aislado en un trauma de torax. (45,46) En cuanto a las dislocaciones esternoclaviculares pueden ser una lesiones muy serias, ya que pueden causar lesiones a los vasos sanguineos del mediastino, la traquea y el esofago. (47,48)

* Radiografia

La radiografia de torax se utiliza rutinariamente en el diagnostico de fracturas costales a pesar de que tiene una sensibilidad limitada, por esto la clinica es muy importante ante la sospecha de una fractura costal ya que orienta hacia la busqueda de las mismas y permite descartar otro tipo de fracturas como son las de esternon, y escapula teniendo en cuenta que estas no pueden ser facilmente visualizadas en la radiografia de rutina en el traumatismo toracico. En la valoracion de la radiografia del torax en trauma se debe tener en cuenta la presencia de luxaciones esternoclaviculares, dado, como ya se menciono, que estas pueden derivar en graves complicaciones.

* Tomografia

La tomografia multiplanar es la tecnica mas sensible para el diagnostico de fracturas costales ya que puede ayudar a determinar la localizacion y el numero de fracturas, y lo mas importante: proporcionar informacion sobre las lesiones asociadas. Con respecto a la escapula proporciona informacion adicional sobre la extension intraarticular de las fracturas, lo mismo sucede con las fracturas del esternon que se demuestran especialmente en imagenes sagitales, ya que una linea de fractura puede ser dificil de detectar en la TC axial.

Lesion de la pleura

El neumotorax es una coleccion de aire en el espacio pleural, es una condicion traumatica muy comun que se observa en el 15%-40% de todos los pacientes con traumatismo toracico cerrado. Puede ser causado por ruptura de los alveolos debido a un aumento repentino en la presion intratoracica, aplastamiento, desaceleracion o secundario a fracturas costales. En cuanto al hemotorax representa la presencia de sangre en el espacio pleural, que puede originarse de una variedad de lesiones a nivel del pulmon, pared toracica, corazon, los grandes vasos o lesiones abdominales (lesiones del higado y del bazo con rotura diafragmatica). El hemotorax masivo se define como una coleccion superior a 1 litro con signos clinicos de shock e hipoperfusion. (49)

* Radiografia

El diagnostico de neumotorax se hace generalmente en la radiografia de torax. Sin embargo, del 10%-50% de neumotorax de un traumatismo cerrado no se visualizan en esta radiografia, dado que estas, por lo general, se toman en los pacientes en decubito supino.

* Tomografia

Este metodo permite la visualizacion de neumotorax ocultos que no son observados en la radiografia de torax, estos pueden convertirse en clinicamente sintomaticos cuando se aumentan en pacientes que requieren ventilacion mecanica con presion positiva o en pacientes sometidos a anestesia general con la colocacion del tubo endotraqueal. (50) La tomografia en cuanto a la valoracion de un hemotorax facilmente caracteriza liquido pleural en el contexto del trauma y permite distinguir fluido simple de la sangre en el espacio pleural.

* Ecografia

Antes de realizar el estudio de liquido en el espacio pleural se debe revisar la radiografia o tomografia del torax, la ecografia se realiza como complemento de estos estudios. Es posible hacer el diagnostico de neumotorax, sin embargo, se realiza por los metodos ya descritos.

Conclusiones

En varias oportunidades el proceso de exploracion fisica y valoracion que se realiza en la atencion inicial de los pacientes con sospecha de trauma de las estructuras que componen el torax resulta ser complicado y critico debido a la complejidad y a la dificultad para hacer el diagnostico clinico, por esto es necesario tener un conocimiento preciso de los diferentes metodos imagenologicos, su aplicacion e interpretacion, teniendo en cuenta las estructuras lesionadas y elegiendo el metodo mas conveniente para el estudio, ademas se debe proporcionar una mejor visualizacion de las lesiones comprendiendo estas para tratarlas y disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad en los pacientes.

Para la realizacion de cualquier tipo de estudio imagenologico en un paciente que presenta un trauma de torax se recomienda siempre tener en cuenta su estado hemodinamico debido a que en la mayoria de estudios se requiere de desplazamientos y tiempo prolongado que pueden poner en riesgo la vida del paciente. En muchas ocasiones las lesiones de torax requieren de mas de un estudio imagenologico, iniciando con radiografias simples de torax hasta tomografias computadas multiplanares y volumetricas pasando por angiografias y otras imagenes, para de esta manera llegar a un diagnostico definitivo.

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Luis Gabriel Perez Amador, MD *

* Estudiante, Programa de Especializacion en Radiologia e Imagenes Diagnosticas, Universidad Autonoma de Bucaramanga, Fundacion Oftalmologica de Santander Clinica Carlos Ardila Lulle, Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia: Dr. Perez, E-mail: lugapeam@hotmail.com Articulo recibido: febrero 4 de 2013; aceptado marzo 31 de 2013
Tabla 1. Niveles de recomendacion

NIVEL A (establecido como efectivo): requiere al menos 2 estudios
consistentes clase I.

NIVEL B (probablemente efectivo): requiere por lo menos un estudio
clase I o dos clase II o uno clase II y por lo menos dos estudios
animales preclinicos controlados.

NIVEL C (posiblemente efectivo): requiere por lo menos un estudio
clase II o dos clase III o uno clase III con por lo menos 2
estudios animales preclinicos controlados que provean soporte
Indirecto.

NIVEL EC (consenso de expertos): cuando la literatura publicada no
se encuentra disponible para establecer la evidencia para las
recomendaciones especificas en las Imagenes usadas comunmente se
aceptan las recomendaciones de los expertos.

NIVEL U (datos Inadecuados o en conflicto): los estudios no cumplen
criterios que provean soporte alguno.

Tabla 2. Comparacion entre radiografia simple de torax y
tomografia computarizada de torax.

                     RX           TC

Accesibilidad       Todos      Estables
Disponibilidad    Constante    Variable
Sensibilidad        +/++         +++
Especificidad       +/++         +++
Costo                 +        Variable
Transporte           No       Si/monitor

Tabla 3. Comparacion entre radiografia simple de torax y
tomografia computarizada de torax.

                 RX     TAC

Pared costal    +++     ---
Pleura           ++     +++
Pulmon          +/++    +++
Mediastino       +     ++/+++
Otros           +/++    +++
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Title Annotation:Articulo de Revision
Author:Perez Amador, Luis Gabriel
Publication:MedUNAB
Date:Dec 1, 2012
Words:7985
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