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El efecto de las condiciones hospitalarias sobre la susceptibilidad al proceso de la enfermedad renal.

The effect of hospital's conditions on susceptibility to kidney disease's process

RESUMEN

El presente trabajo reporta el efecto que producen las condiciones fisicas y el tipo y calidad de la atencion hospitalarias sobre la susceptibilidad al proceso de la enfermedad renal. Se entrevisto a 16 sujetos de dos hospitales de la ciudad de Hermosillo, Son., uno privado y otro publico. Las respuestas se analizaron en terminos del grado de susceptibilidad a la carencia de informacion sobre la enfermedad, a la falta de competencias y redes de apoyo social y, por ultimo, a la ausencia de condiciones hospitalarias optimas. Se realizo un analisis de consistencia interna de los reactivos y un analisis factorial confirmatorio de las respuestas ofrecidas por los pacientes. En general, los pacientes del hospital publico mostraron una mayor susceptibilidad al proceso de la enfermedad, comparados con los del hospital privado. Se discuten esos resultados con el proposito de ofrecer, en los planos personal e institucional, alternativas de intervencion multidisciplinaria que permitan mejorar la atencion y calidad de vida de los pacientes.

Indicadores: Enfermedad renal; Susceptibilidad; Competencia; Redes de apoyo; Condiciones hospitalarias.

ABSTRACT

This study reports the effect produced by physical conditions and the quality oh hospital services on the susceptibility to kidney disease's process. Sixteen patients at two (public and private) hospitals of Hermosillo, Mexico, were interviewed. Their responses were analyzed in terms of their degree of susceptibility and the lack of information regarding their disease, the lack of competences and social support networks, and the lack of hospital's optimal conditions. Internal consistency of groups of items was obtained, as well a confirmatory factor analysis of patient's responses was developed In general, patients of the public hospital exhibited a higher level of susceptibility to their disease's process. Results are discussed in order to suggest alternatives for multidisciplinary intervention. This intervention should allow an improvement of the hospital services, as well as an increased life quality for patients.

Keywords: Kidney disease; Susceptibility; Competence; Support nets; Hospital conditions.

INTRODUCCION

Hasta 1998 habia en Mexico una poblacion de entre 20 mil y 30 mil personas con insuficiencia renal cronica (IRC) con necesidad de manejo sustitutivo a corto plazo (entiendase dialisis cronica y/o transplante renal), y se estimaba que para el ano que corre dicha cifra se incrementaria hasta aproximadamente 64 mil pacientes (Trevino, 1998).

La IRC ha sido definida como un sindrome clinico de etiologia diversa que se caracteriza por una reduccion marcada y rapida de la funcion renal, lo que a su vez imposibilita mantener la composicion de los liquidos corporales y favorece con ello la retencion de desechos nitrogenados (Gutierrez, 1990). En otras palabras, en la IRC se ve afectada una importante cantidad de funciones que cumplen los rinones, tendientes todas a mantener el equilibrio homeostatico del organismo, dentro de las cuales destacan, por ejemplo, la de regular el agua corporal, excretar sustancias nocivas y medicamentos o regular la presion sanguinea, entre otras.

Usualmente, en el tratamiento medico especializado se vuelve indispensable recurrir, segun sea el caso (por ejemplo, edad y caracteristicas de los pacientes o evolucion de la patologia, por citar algunas), a la dialisis o al transplante renal debido al desgaste y destruccion gradual que sufre el tejido renal (Alvarez, 1999). Considerando, adicionalmente, que la IRC esta tipificada como una enfermedad terminal, a lo largo del proceso se han identificado multiples complicaciones--fundamentalmente de naturaleza familiar y psicologica--, que incluyen el ejercicio instrumental de comportamientos definidos como depresivos, ansiosos e irritables (Brownbridge y Fielding, 1989; De Oreo, 1997; Romero, Livia y Garcia, 1998), estados de estres (Devins, Beanlands, Mandin y Paul, 1997) o falta de adherencia a las instrucciones medicas (Kiley, Lam y Pollack, 1993; Ortiz y Prado, 1997).

Esas complicaciones, comunes por lo regular al grueso de las enfermedades cronico-degenerativas, tal y como ha sido senalado en distintos momentos por psicologos que laboran en el campo de la salud (vease Lopez-Roig, Pastor, Rodriguez y cols., 1990; Moix, Casas, Lopez y cols., 1992; Grau, 1998), no solo suelen limitar las posibilidades de mejoria fisica y desfavorecer el pronostico medico, sino tambien la calidad de vida de los pacientes y de quienes los rodean.

Habida cuenta el impacto familiar y psicologico que se asocia a la IRC, en los ultimos anos se ha venido realizando una serie de trabajos en los que, como punto de partida (sea mediante el diseno o la adaptacion de una considerable cantidad de instrumentos de medida), se ha buscado evaluar que tipo de procesos psicologicos y que eventos de la vida cotidiana favorecen o impiden el ajuste de los pacientes hacia la IRC y, por ende, cuales favorecen o impiden una mejoria en la calidad de vida.

En sendos trabajos, Chovanec (1989) y Christensen (1990) estudiaron el impacto que causaba en el nivel familiar el tener que convivir con enfermos renales y la naturaleza del apoyo social que se brindaba al paciente, este, con un importante evento modulador de los comportamientos prosaludables de seguimiento de instrucciones medicas que era necesario adoptar en razon de la enfermedad. En ambos estudios se encontro que en la medida en que fallaban las redes de apoyo social (familiar), los pacientes tendian a mostrar comportamientos no ajustivos frente a la enfermedad, descritos como ansiedad extrema, irritabilidad, desacato a las indicaciones medicas y comportamientos hostiles o agresivos hacia los miembros de la familia, principalmente.

En el plano psicologico, Fogg (1991), empleando una subescala del MMPI, midio el nivel de ajuste psicosocial de pacientes con IRC al tratamiento con dialisis y la forma en que manejaban su condicion de enfermos terminales. Este autor identifico que dichos pacientes, cuando no recibian apoyo psicologico adicional a dicho tratamiento medico--entendido en el contexto de la practica psicoterapeutica--, tendian a sufrir una cantidad mayor de episodios depresivos, estados de estres continuos y un funcionamiento psicologico descrito como dependiente de otras personas.

Recientemente, en diversas investigaciones llevadas al cabo en Mexico (vease Ortiz y Prado, 1997; Aguilar, Popoca y Colinabarranca, 1997; Romero y cols., 1998), se ha encontrado que los pacientes sometidos a regimenes medicos de dialisis en sus distintas modalidades--peritoneal ambulatoria, intermitente mecanica y extracorporea--, al margen de la edad, el sexo y el tiempo de padecimiento de la enfermedad, mostraban algunas de las siguientes caracteristicas en terminos generales: a) incumplimiento de las prescripciones medicas o seguimiento de instrucciones, tanto en lo relativo a la ingesta de medicamentos como a la adopcion de una dieta especial; b) depresion leve; c) empleo de tecnicas de evitacion para afrontar la enfermedad; d) experiencias de estados de estres importantes y de fuerte intensidad, y e) carencia de apoyo o soporte social, en comparacion con quienes no evidenciaban estados de depresion o estres.

Este conjunto de estudios, tal y como lo senalan los resultados antes mencionados, permiten identificar los efectos mas comunes que se suelen presentar en el nivel psicologico en los pacientes con IRC y la forma en que se afectan, directa y/o indirectamente, las relaciones familiares y sociales que mantienen con las personas que los rodean. Si se considera que los enfermos renales cronicos enfrentan una situacion extrema debida al tratamiento (y eventualmente al reconocimiento de una mayor probabilidad de morir debido a la escasa probabilidad que dichos pacientes tienen de recibir un transplante de rinon), no resultara extrano que ello se refleje en una diversidad de comportamientos poco ajustivos ante lo que podria considerarse como el enfrentamiento de una continua situacion estresante. La susceptibilidad de los pacientes a la falta de algunas condiciones--como es el caso de la nula o pobre informacion que reciben sobre su enfermedad, de la falta de competencias y redes de apoyo social, particularmente las de tipo familiar--, podria aparecer e incrementarse con las consecuencias ya senaladas.

Con objeto de conocer la situacion en la que se encuentran los pacientes renales en sus interacciones psicologicas y sociales, se planteo el presente estudio, para el cual se partio de los siguientes objetivos:

I. Obtener indicadores verbales respecto de la susceptibilidad de los pacientes frente a la falta de informacion y conocimientos acerca de su enfermedad;

II. Identificar el grado de susceptibilidad de los pacientes a la falta de competencias y de redes de apoyo social que les permitan el ejercicio instrumental de comportamientos ajustivos y de seguimiento de instrucciones o prescripciones medicas;

III. Identificar el nivel de susceptibilidad de los pacientes a la falta de condiciones hospitalarias optimas.

METODO

Sujetos

Dieciseis sujetos, ocho de ellos del sexo masculino y ocho del femenino, cuya edad media fue de 35.6 anos. Del total de la muestra, diez reportaron ser casados, cuatro solteros, un divorciado y un viudo; once de ellos residentes de la ciudad de Hermosillo, Son., y el resto de distintas ciudades del norte del estado de Sonora. El tiempo transcurrido del diagnostico de la enfermedad fluctuo entre los 0.3 meses y los 20 anos (X= 3.04), con una media de internamiento hospitalario de 2.2 anos.

Escenarios

Se consideraron pacientes de dos hospitales de dicha ciudad: uno publico y el otro privado. En cuanto al primero de ellos, es el principal hospital en relacion a la atencion de pacientes de estratos medios o bajos que no cuentan con servicio medico en ninguna de las instituciones del sector salud, a saber: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) o Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado de Sonora (ISSSTESON). Ademas, se caracteriza por disponer de la mayoria de las especialidades. El hospital privado, con infraestructura y personal medico menores, ofrece sus servicios en alrededor de quince especialidades, si bien debe aclararse que los pacientes que acudian al mismo eran todos derechohabientes de los referidos sistemas de seguridad social con los que se cuenta en la entidad, a quienes se canalizaba por no disponer del servicio de nefrologia en sus respectivas instituciones.

Con el fin de controlar en la medida de lo posible los factores contextuales distintos a los del hospital responsables de las diferencias en las respuestas de ambos grupos de pacientes, se tuvo cuidado de verificar que estos no fueran diferentes en lo tocante al ingreso economico, estrato social y lugar de origen.

Instrumento

Se utilizo un instrumento que constaba de 28 reactivos subdivididos en tres subescalas: susceptibilidad a la falta de informacion (ocho reactivos), susceptibilidad a la falta de competencias y redes de apoyo (diez) y susceptibilidad a la falta de condiciones hospitalarias optimas (diez). Dicho instrumento fue disenado originalmente por Lopez-Roig y cols. (1990) y ajustado a los propositos de la presente investigacion.

Procedimiento

Inicialmente, satisfechos los requerimientos administrativos de los hospitales, se aplico el instrumento a los pacientes que se encontraban presentes en el area correspondiente, seleccionados todos al azar, a quienes se explico en cada caso los motivos y los objetivos que se perseguian con el presente trabajo. Ademas, se les senalo el tiempo estimado para responder al instrumento, mismo que fluctuo entre los 20 y 25 minutos.

Analisis de datos

Se llevo a cabo un analisis de contabilidad de las tres subescalas empleando el estadistico alfa de Cronbach (SAS Institute, 1990), que permite registrar la consistencia interna de cada una de ellas. Asimismo, se realizo un analisis factorial mediante el paquete estadistico EQS (Bentler, 1993) para cada una de las subescalas mencionadas. Este consistio en la confirmacion por convergencia (pesos factoriales) de cada reactivo y su factor subyacente.

Los pesos factoriales altos se consideran como prueba de validez convergente de constructo; ello significa que si la convergencia se presenta, entonces el conjunto de los reactivos estaria midiendo la variable latente, es decir, a cada uno de los factores subyacentes, entendidos estos como las distintas susceptibilidades.

Por otro lado, el analisis confirmatorio permite considerar la bondad de ajuste entre el modelo y los datos; para tal fin, se emplean el estadigrafo chi cuadrada y el indice de ajuste comparativo (IAC). Los valores altos de la chi cuadrada, con un nivel de probabilidad tambien alta, sugieren un buen ajuste entre el modelo y los datos.

Con objeto de visualizar la cercania entre las subescalas, se elaboro una matriz de correlaciones entre las mismas utilizando la r de Pearson. Ello permite reforzar la idea de que hay factores comunes (susceptibilidades) subyacentes a dichas interrelaciones.

La comparacion de los resultados de las tres subescalas entre los pacientes en las dos condiciones hospitalarias se llevo al cabo mediante un analisis discriminante (SAS Institute, 1990). Este analisis consiste en la contrastacion de multiples variables, de manera simultanea, entre dos o mas grupos. En este caso, se compararon las medias de las tres subescalas entre los pacientes de cada grupo hospitalario, especificandose un nivel de significancia de p < 0.05 para aceptar tales diferencias.

RESULTADOS

El analisis de contabilidad realizado en las tres subescalas muestra valores elevados en el alfa de Cronbach para cada una de ellas. La Tabla 1 muestra esos resultados junto con el contenido de los reactivos que la conforman.

La subescala de susceptibilidad a la falta de informacion produjo un alfa de 0.84; la de susceptibilidad a la falta de competencias y redes de apoyo uno de 0.88, y, por ultimo, la de susceptibilidad a la falta de condiciones hospitalarias optimas, de 0.91. Se concluye que las tres subescalas poseen consistencia interna.

Con el proposito de obtener un indicador de validez de constructo para cada una de las subescalas, se utilizo un analisis factorial confirmatorio. Las Figuras 1, 2 y 3 muestran los pesos factoriales entre cada uno de los reactivos de las subescalas y sus respectivas variables latentes. Cada figura incluye los resultados de los indicadores de bondad de ajuste para los sistemas de convergencia previamente especificados.

[FIGURAS 1-3 OMITIR]

La Figura 1 muestra que existe ajuste entre el modelo de relaciones reactivo/factor para la subescala de susceptibilidad a la falta de informacion. La chi cuadrada fue de 27.9 (p = O. 11) y el IAC de 0.99. Todos los pesos factoriales de los reactivos de esta subescala y su variable latente respectiva fueron altos y significativos.

De igual manera, la Figura 2 muestra que la bondad de ajuste entre el modelo de relaciones para la subescala de falta de competencias y de redes de apoyo social es adecuada. La chi cuadrada fue igual a 32.46 (p = 0.59) y el IAC a 1.00. La convergencia de los reactivos con su factor subyacente es alta y significativa.

La Figura 3 muestra resultados similares. El analisis de la subescala de susceptibilidad a la falta de condiciones hospitalarias optimas exhibio una adecuada bondad de ajuste ([ji al cuadrado] = 31.2; p = 0.64; IAC = 1.00) y los pesos factoriales de los reactivos en esta variable latente fueron todos altos y significativos.

Por otro lado, la matriz de correlaciones (Tabla 2) entre las subescalas muestra que estas covarian de manera notoria, lo que pudiera indicar la presencia de un factor de segundo orden (no confirmado en esta ocasion) y de una susceptibilidad "general" a la enfermedad renal, la cual explicaria la presencia de cada una de las tres susceptibilidades corfirmadas.

Finalmente, la Tabla 3 exhibe los resultados de la comparacion entre las dos condiciones hospitalarias en terminos de las tres susceptibilidades a la enfermedad obtenidas de los pacientes. En todos los casos, los pacientes del hospital publico mostraron una mayor susceptibilidad a la enfermedad, comparados con los que fueron atendidos en el hospital privado. La media de susceptibilidad a la falta de informacion en el grupo del hospital publico fue de 2.60 (DS=0.96) contra 2.10 (DS=1.09) del grupo del hospital privado, con una diferencia significativa de p=0.36. En cuanto a la subescala de susceptibilidad a la falta de competencias y redes de apoyo entre los dos grupos, la media del grupo de pacientes del hospital publico fue de 3.09 (DS=0.90), mientras que la del hospital privado fue de 1.73 (DS=0.74), con una diferencia significativa de p=0.009. En lo relativo a la subescala de falta de condiciones hospitalarias optimas, la media del grupo del hospital publico fue de 2.41 (DS= 0.90) y la del hospital privado fue de 1.4 (DS=0.58), con una diferencia significativa de p= 0.04.

DISCUSION

Los resultados obtenidos en este primer estudio permiten concluir que hay diferencias importantes en la forma en que ambos grupos de pacientes responden al grado de susceptibilidad en cada una de las subescalas. Lo anterior sugiere la necesidad y la trascendencia que tiene el disponer de mejores niveles de infonnacion respecto del padecimiento, de una mejor preparacion psicologica acerca del tipo de comportamientos que son necesarios adoptar en razon de la enfermedad y la naturaleza de las redes de apoyo que se requieren, asi como la mejoria de las condiciones generales de atencion a los pacientes renales en el hospital publico (p.e., Piriano, 1998; Agrawal y Swartz, 2000).

En el caso de las dos primeras, esto es, las susceptibilidades a la falta de informacion y competencias y redes de apoyo social, es preciso reconocer que solo en la medida en que se pongan en practica programas de trabajo inter y/o multidisciplinarios sera posible elevar la calidad de vida de los pacientes renales y de las personas que los rodean. Para el profesional de la psicologia que labora en la problematica de la IRC--si bien es cierto que de manera reciente--, lo anterior es importante debido a que es justamente el, por el entrenamiento recibido, quien se encuentra mejor capacitado para apoyar a los pacientes renales y sus familiares a superar buena parte de las deficiencias o problemas ya mencionados: el ejercicio instrumental de comportamientos no ajustivos que cotidianamente lo van limitando en los planos psicologico y social.

En ese sentido, no se trata unicamente de que los pacientes renales reciban el tratamiento medico indicado. Es importante saber brindarles una informacion precisa y oportuna sobre su enfermedad y acerca de lo que finalmente deben y pueden hacer (cuidados en el hogar o en el trabajo, adopcion de una dieta especial, realizacion de ejercicio dosificado, seguimiento de instrucciones medicas o mantenimiento de relaciones familiares aumonicas, etc.), que en conjunto son situaciones que tienen que ver con procesos psicologicos. Identificar, pues, que procesos psicologicos regulan los comportamientos no ajustivos en los pacientes renales es, sin duda alguna, tarea exclusiva de los psicologos.

Adicionalmente, los datos recabados permiten corroborar una diversidad de hallazgos que, en una primer instancia, situan al hospital como una fuente generadora de estres. Particularmente ilustrativos a ese respecto son los resultados obtenidos en el grupo de pacientes que acudia al hospital publico, dado que, en general, los indices de mayor susceptibilidad se encontraron justamente en ese grupo. Ello evidencia una serie de condiciones medianamente optimas de atencion e interaccion entre el personal medico y paramedico y los pacientes, hecho que indudablemente se ha soslayado porque supone favorecer el ejercicio instrumental de comportamientos asociados a la patologia no ajustivos para el paciente y quienes le rodean (pibes, 1990; Sensky, 1993; Christensen, Smith, Tumer y Cundick, 1994).

Con el proposito de ampliar la infomacion sobre los topicos senalados, se plantea la necesidad de desarrollar otros estudios en los que, por un lado, se considere una muestra mas amplia de pacientes, y, por el otro, que permitan confumar la existencia de un factor comun y general al proceso de la enfermedad renal: la susceptibilidad a la enfermedad.

Para cumplir con dicho proposito, es preciso, como punto de partida, adoptar un modelo psicologico de salud (Ribes, 1990) que opere como integrador del cuerpo de conocimientos derivados de las investigaciones y que haga posible describir, en sus fases de proceso y resultados, el papel de la dimension psicologica frente a los hechos de la salud y la enfermedad, desagregado en esos dos elementos.
Tabla 1. Escala global "Susceptibilidad a la enfermedad" (niveles de
confiabilidad por subescala).

Nombre de las subescalas y reactivos          X       DS      Alfa de
incluidos                                                     Cronbach

Susceptibilidad a la falta de informacion    7.26    0.99      0.84

1. No saber en que consiste la enfermedad
2. No saber si la enfermedad es curable
3. No saber si el tratamiento sera
   efectivo
4. No saber cuando me daran de alta
5. No saber con certeza en que consiste
   el tratamiento
6. No saber que le ocurre a mi cuerpo
7. No saber si podre disponer de un
   trasplante
8. No saber como funcionan los aparatos

Susceptibilidad a la falta de
competencias y redes de apoyo social         2.65    1.06      0.88

1. No cumplir con las prescripciones
   medicas (medicamentos)
2. No poder mantener una relacion social
   estable
3. No contar con el apoyo de mi familia
4. No realizar las actividades que me
   gustan
5. No seguir al pie de la letra las
   indicaciones
6. No poder sobrellevar la enfermedad con
   mi pareja
7. No saber como se manejan los
   materiales que me dan
8. No saber que ocurre con mi familia
9. No aprender a enfrentar la enfermedad
10. No saber si contare con algun donador

Susceptibilidad a la falta de condiciones
hospitalarias optimas                        2.17    0.94      0.91

1. Tener que recibir tratamiento fuera de
   la casa
2. Tener que olfatear sustancias extranas
3. Tener que compartir la habitacion con
   desconocidos
4. Tener que tratar con enfermeras
   hostiles
5. Tener que tratar con medicos que no
   explican las cosas
6. Tener que observar que los medicos
   atienden de prisa
7. Tener poco derecho a visitas en el
   hospital
8. Tener que aceptar que no respondan a
   las dudas
9. Tener que mantenerme en contacto con
   el hospital
10. Tener que estar alejado mucho tiempo
    de mi familia

Tabla 2. Correlaciones entre subescalas (r de Pearson).

                          Enfermedad    Competencia      Condiciones
                                      y redes de apoyo  hospitalarias
                                           social

Enfermedad                   1.00            1.00

Competencia y falta de
redes de apoyo social        0.68            0.87              1.00

Condiciones hospitalarias    0.67            0.87              1.00

La tabla muestra alta correlacion entre subescales y la existencia de
un factor subyacente de segundo orden no analizado en esta ocasion:
Susceptibilidad a la enfermedad renal.

Tabla 3. Analisis discriminante de las subescalas por grupos
hospitalarios

     Subescalas               Hospital      X      DS

Susceptibilidad a la falta    Publico      2.6    0.9
de informacion
                              Privado      2.1    1.0

Susceptibilidad a la falta    Publico      3.0    0.9
de competencias y redes
de apoyo social               Privado      1.7    0.7

Susceptibilidad a la falta    Publico      2.4    0.9
de condiciones hospita-
larias optimas                Privado      1.4    0.5

Subescalas                       DS         F     Pr<F
                              romediada

Susceptibilidad a la falta
de informacion                1.0          0.8    0.4

Susceptibilidad a la falta
de competencias y redes       0.9          9.8    0.0
de apoyo social

Susceptibilidad a la falta
de condiciones hospita-       0.8          4.7    0.0
larias optimas


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Julio Alfonso Pina Lopez (1), Victor Corral Verdugo (2) y Jose C. Gaxiola Romero (2) Secretaria de Salud-Sonora Universidad de Sonora

(1) Guillermo Prieto 18, Col. Constitucion, 83150 Hermosillo, Son., E-mail: jpina@kunkaak.psicom.uson.mx. Articulo recibido el 20 de junio y aceptado el 4 de julio de 2000.

(2) Bulevar Transversal y Rosales, 83000 Hermosillo, Son.
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Author:Pina Lopez, Julio Alfonso; Corral Verdugo, Victor; Gaxiola Romero, Jose C.
Publication:Ensenanza e Investigacion en Psicologia
Date:Jul 1, 2000
Words:4682
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