Printer Friendly

El desafio diagnostico del sindrome poliuria-polidipsia.

Resumen

Se efectua una actualizacion sobre el diagnostico del sindrome poliuria-polidipsia en pequenos animales. Se revisan temas referidos a la etiologia, patogenia, sintomatologia, curso y opciones terapeuticas de dicho sindrome. Se resalta la importancia diagnostica de la osmolalidad de plasma y orina, asi como del esclarecimiento de las causas de proteinuria y glucosuria. Se discute la utilidad de un algoritmo diagnostico que incluye pruebas de privacion de agua y respuesta a la hormona antidiuretica. Dado que este intrincado sindrome constituye uno de los mas arduos desafios de la medicina veterinaria, se enfatiza la necesidad de una constante actualizacion para arribar a diagnosticos mas certeros.

Palabras clave: perro, gato, poliuria, polidipsia, diagnostico

Abstract

A review on the diagnosis of the polyuria-polydipsia syndrome in small animals is presented. Themes referred to etiology, pathogeny, symptoms, curse, and therapeutic alternatives of this syndrome, are revised. Diagnostic importance of plasmatic and urinary osmolality determination, as well as clarification of the causes of proteinuria and glucosuria, are stood out. Utility of a diagnostic algorithm that includes water privation test and vasopressin hormone response is discussed. The necessity of a constant improvement to arrive to better diagnoses is emphasized, especially because this intricate syndrome constitutes one of the most arduous challenges in veterinary medicine.

Key words: dog, cat, polyuria, polydipsia, diagnosis.

The polyuria-polydipsia syndrome: a diagnostic challenge

INTRODUCCION

Los pacientes que al decir de sus propietarios "orinan mucho" generalmente tambien tienen exacerbada la sed, configurando uno de los desafios mas complejos de la clinica de pequenos animales, cual es el esclarecimiento del sindrome poliuria-polidipsia.

En los caninos, habitualmente se considera poliuria a toda produccion de orina mayor a 50 ml/kg/dia, y polidipsia a la ingestion de agua mayor a 100 ml/kg/dia (27). A su vez, la orina de perros y gatos puede ser hipostenurica (densidad 1001-1007), isostenurica (1008-1012), minimamente concentrada (1013-1025/1030) o hiperestenurica (mayor de 1025/1030 en perros, mayor de 1030/1035 en gatos) 29.

En el sindrome poliuria-polidipsia estara afectado el equilibrio hidroelectrolitico del organismo. El rinon, mediante los procesos de filtracion, secrecion y resorcion tubular de agua y solutos, mantiene dicho equilibrio, siendo la produccion de orina diluida (hipostenuria) o concentrada (hiperestenuria) los principales mecanismos para conservar la homeostasis (13). Para concentrar la orina es necesario que se libere hormona antidiuretica (ADH) y que los receptores de los tubulos renales respondan a ella, ademas del requisito de un estado de hiperosmolalidad en el intersticio medular y de por lo menos un tercio de las nefronas funcionales. La ausencia o disminucion de ADH se denomina diabetes insipida central (hipofisaria, pituitaria), en tanto que la ocasionada por falta de respuesta a la hormona recibe el nombre de diabetes insipida periferica (nefrogenica) (15, 22, 27, 29, 41).

PATOGENIA

El sindrome poliuria-polidipsia es frecuente en pequenos animales y puede deberse a anomalias de la homeostasis del agua (alteraciones de la osmolalidad plasmatica y celular). En la mayoria de los casos la polidipsia es compensatoria de la poliuria, pero existen polidipsias primarias con poliuria compensatoria. Las polidipsias primarias pueden ser psicogenicas (compulsivas por ansiedad, aburrimiento y otras causas no organicas), u ocurrir por tumor, trauma o inflamacion del hipotalamo (irritacion neuronal), aumentos de renina-angiotensina y tambien por hipercalcemia, fiebre y dolor (29).

El estado de poliuria-polidipsia puede deberse a numerosas causas, como diabetes mellitus y diabetes insipida (central o periferica), hiperadrenocorticismo (Cushing), hipoadrenocorticismo (Addison), estres (especialmente en gatos), induccion por drogas, glucosuria renal primaria, proteinuria, falla renal primaria, falla hepatica, polidipsia sicogenica y otras enfermedades. Determinar la causa de la poliuria implica integrar los sintomas con el estado de hidratacion y los resultados de las determinaciones de glucemia, glucosuria, uremia y densidad urinaria, asi como de las pruebas de privacion de agua y respuesta a la ADH (5, 9, 20).

El volumen de liquido corporal y la osmolalidad dependen del balance entre ingestion y perdida de agua, lo cual esta regulado por mecanismos neuroendocrinos y renales. La osmolalidad del liquido extracelular depende principalmente de la concentracion de sodio del medio interno (13,43). Aumentos de la osmolalidad provocaran sed y reduccion del volumen urinario al aumentar la liberacion de ADH. La resorcion de agua depende de la existencia de una elevada hiperosmolalidad en la medula renal (Na, urea). Algunos procesos producen poliuria-polidipsia debido a la perdida del gradiente osmotico del intersticio medular renal ("medullary washout" por deficit de urea, Na y K) (29, 33, 36).

Las diuresis osmoticas se deben a la presencia de una concentracion tubular de solutos tan alta que supera la capacidad de resorcion tubular e impide la reabsorcion del agua (a pesar de la presencia de ADH) (13, 26). Algunos de tales solutos, asi como las enfermedades de base y sus mecanismos de accion, son compendiados en la Tabla 1. Las poliurias primarias pueden deberse a diuresis osmoticas como las causadas por diabetes mellitus, glucosuria renal primaria, diuresis post-obstructivas (urea) y otras, asi como a diabetes insipida central (deficiencia total o parcial de ADH, idiopatica o provocada por neoplasia, defecto congenito o trauma) (29, 30, 37). Las insuficiencias renales reconocen origenes como nefritis agudas o cronicas, glomerulonefritis, nefrosis, amiloidosis renal, hiperparatiroidismo (calcinosis renal por hipercalcemia), cetosis e intoxicacion por litio (disminuye sensibilidad de receptores de ADH en tubulos) (2,11, 15, 16, 33, 36). El sindrome poliuria-polidipsia tambien puede ocurrir por iatrogenia medicamentosa, diureticos (furosemina inhibe resorcion de NaCl en asa de Henle provocando hipotonicidad medular e hipertonicidad tubular con diuresis osmotica) (36) y por intoxicacion con etilenglicol (10).

DIAGNOSTICO

Para establecer la etiologia del estado de poliuria-polidipsia se deben solicitar determinaciones sericas de glucosa, calcio, potasio y sodio, asi como urinarias (volumen 24 h, osmolalidad y electrolitos). La prueba de restriccion de agua diferencia polidipsia primaria de diabetes insipida. Para distinguir entre diabetes insipida neurogenica parcial y polidipsia primaria o hidratacion excesiva, debe determinarse la osmolalidad plasmatica y urinaria, asi como la concentracion de ADH. Cuando la osmolalidad plasmatica es alta y los niveles sanguineos de ADH son indetectables, seguramente existe una diabetes insipida completa (20, 28, 36).

Si los niveles plasmaticos de ADH son detectables pero inferiores a los esperados para la hiperosmolalidad plasmatica, se tratara de una diabetes insipida central parcial. Si la concentracion de ADH y la osmolalidad plasmatica son normales, el paciente padecera de polidipsia primaria o diabetes insipida nefrogenica. Para distinguir entre estas dos ultimas entidades se debe examinar la relacion entre ADH plasmatica y osmolalidad urinaria. Se diagnostica diabetes insipida nefrogenica cuando la osmolalidad urinaria es muy baja respecto a la concentracion de ADH, mientras que se diagnostica polidipsia primaria si la relacion es adecuada (Tabla 2) (16, 17, 36).

Como se advierte, las aplicaciones clinicas de la osmometria en medicina veterinaria son invalorables. En ciertos casos quizas no pueda justificarse economicamente la compra de un osmometro (Figura 1), pero debe tenerse en cuenta su disponibilidad en centros medicos y laboratorios clinicos. En una epoca donde las tecnicas bioquimicas se estan usando mas y mas, no puede obviarse el conocimiento de la osmolalidad del suero y la orina. La determinacion de la osmolalidad es una prueba simple, rapida y economica, de gran utilidad para elucidar los desordenes de los fluidos corporales y sus electrolitos. El panorama se completa con la medicion serica de los electrolitos, urea y glucosa. La osmometria provee el mas exacto metodo para medir la capacidad del rinon para concentrar la orina y es particularmente valiosa en la evaluacion de pacientes poliuricos y proteinuricos (19).

OSMOLALIDAD DEL PLASMA

La osmolalidad de una solucion es el numero de osmoles de soluto por kg de solvente, en tanto que osmolaridad es el numero de osmoles de soluto por litro de solucion. Dado que el 93% del plasma sanguineo es agua, la diferencia entre osmolalidad y osmolaridad es intima. Recuerdese que un osmol (medida de presion osmotica) equivale a un mol (peso molecular expresado en gramos) dividido por el numero de particulas que ioniza (13).

[FIGURA 1 OMITIR]

La osmolalidad del suero se debe principalmente a su contenido en electrolitos, moleculas organicas y coloides, estos ultimos (proteinas) participan escasamente porque no obstante encontrarse presentes con una masa considerable, su concentracion molal es baja debido a su alto peso molecular (menor numero de particulas). El laboratorio determina la osmolalidad utilizando la crioscopia (osmometro), aunque el valor tambien puede obtenerse por calculo, conociendo las concentraciones sericas o plasmaticas de algunos de sus componentes (15, 26), aplicando la formula:

osmolaridad del suero = 2([Na.sup.+] meq/L + [K.sup.+] meq/L) + Glucosa mmol/L/18 + BUN mmol/L/2,8

Para ejemplificar, veamos el caso de un perro al que se le efectuaron determinaciones plasmaticas de sodio (140 meq/1), potasio (5 meq/1), glucosa (1 g/l) y urea (0,33 g/l). En primer lugar habra que transformar el valor de glucosa (100 mg/dl) a unidades SI (Sistema Internacional de Unidades), multiplicando por 0,055. El resultado sera de 5,5 mmol/1, que al ser dividido por 18 dara 0,3. Luego habra que transformar el valor de urea (33 mg/dl) a BUN (nitrogeno ureico) multiplicando por 0,46. El resultado (15 mg/dl) debera convertirse a unidades SI multiplicando por 0,357 y este producto (6 mmol/1) debera dividirse por 2,8. La cifra final sera 2. Resolvamos ahora la formula anterior:

2(140 + 5) + 0,3 + 2= 292mosm/l

Notese la escasa participacion de glucosa y urea en la osmolalidad plasmatica total del perro sano. Sin embargo, si se tratara de un canino gravemente uremico, con 5 g/1 de urea en plasma, los calculos darian: 500 mg/dl x 0,46 = 230 mg/dl de BUN x 0,357 = 82 mmol/1 / 2,8 = 29. Si con esta cifra resolvieramos la formula, comprobariamos un importante aumento de la osmolalidad:

2(140 + 5) + 0.3 + 29 = 320mosm/l

La osmolalidad plasmatica es de 250-310 mosm/1 en el perro y de 280-310 mosm/1 en el gato. Este parametro aumenta en las insuficiencias renales (exceso de urea), en la diabetes mellitus (exceso de glucosa) y en las deshidrataciones en las cuales la perdida de agua sea superior a la perdida de solutos, en cuyo caso el grado de hiperosmolalidad sera di rectamente proporcional a la hipernatremia. La hiperosmolalidad tambien puede ser causada por sustancias exogenas (iatrogenia) (15, 37).

Por el contrario, la hiposmolalidad puede ocurrir en estados de sobrehidratacion, hiponatremia y secrecion excesiva ("inadecuada") de ADH. La formula anteriormente descripta puede ayudarnos a entender la hiponatremia de la diabetes mellitus, dado que la hiperglucemia tiende a tornar hiperosmolal el medio interno y ello provoca perdida compensatoria de sodio del liquido extracelular por orina, causando disminucion serica del cation (15, 20, 43).

OSMOLALIDAD DE LA ORINA

Tener en cuenta que este parametro (dependiente del numero de particulas) no es equivalente a la densidad (comparacion de masas). La osmolalidad urinaria es util para valorar la capacidad del rinon en la tarea de concentrar y diluir la orina. En el perro es de 1080 [+ o -] 350 mosm/l (500-1200, 200-2000 mosm/l segun otros) y en el gato de 1000-2200 mosm/1 (500-1200, hasta 2500 mosm/1 para otros). En la insuficiencia renal cronica de perros y gatos, la osmolalidad desciende hasta ser semejante a la del plasma ([+ o -]300 mosm/l). En las poliurias puede disminuir hasta 50 mosm/l (15, 26, 33).

Dentro de las numerosas causas de arrastre osmotico y perdida de agua a traves de las vias urinarias, por su frecuencia se destacan dos de ellas, las proteinurias y glucosurias.

PROTEINURIAS

En su gran mayoria son albuminurias, normales en el recien nacido, estro y pre-parto. Se determinan mediante tiras reactivas, fotocolorimetria, reaccion de Heller (HN[O.sub.3]), calor (turbidez) o por electroforesis. En la Figura 2 se muestran corridas electroforeticas realizadas en orina de caninos con diferentes afecciones. Las proteinurias extra-renales pueden deberse a procesos inflamatorios y/o hemorragicos de las vias urinarias, cistitis, insuficiencia cardiaca congestiva y neoplasias. En el plasmocitoma (mieloma multiple) puede aparecer una globulina denominada proteina de Bence-Jones, un dimero de cadenas livianas de IgG o IgA monoclonales, que filtra por el glomerulo debido a su bajo peso molecular (44.000 D) (9, 15, 16, 26).

Las proteinurias glomerulares se deben a un anormal aumento de la filtracion proteica. En los danos glomerulares leves solo filtran albuminas; en glomerulopatias graves tambien lo hacen otras proteinas de mayor tamano. Las proteinurias glomerulares ocurren en glomerulopatias inmunomediadas, amiloidosis renal, lupus sistemico y nefrosis lipoide. Acompanadas por hematuria y piuria senalan la presencia de glomerulonefritis inflamatoria o lesiones de vias urinarias. Al producirse el escape de antitrombina-III (62.0000 D) se pierde el freno de la activacion de la trombina, pudiendo aparecer trombosis. Las proteinurias tubulares, menos frecuentes, obedecen a fallas de resorcion y sobrevienen por acidosis tubular renal, pielonefritis, nefritis intersticiales, poliquistosis y Sindrome de Fanconi (ver mas adelante). Frecuentemente acompanan a las proteinurias glomerulares (15, 16, 37).

[FIGURA 2 OMITIR]

En cuanto a su magnitud, las perdidas proteicas pueden ser cuantiosas, moderadas o escasas. Perdidas cuantiosas (mayores de 4 g/dia) configuran el "sindrome nefrotico" y son causadas por glomerulonefritis agudas graves (con cilindruria), nefroesclerosis, amiloidosis, lupus sistemico, trombosis de vena renal, intoxicaciones (por plomo, mercurio, arsenico, fosforo, sulfas, eter, fenol y trementina). Las perdidas moderadas (0,4-4 g/ dia) ocurren en inflamaciones e infecciones del rinon y vias urinarias, glomerulonefritis cronicas, nefropatias toxicas, pre-eclampsia e hiperadrenocorticismo. Las perdidas escasas (menores de 0,4 g/dia) son propias de la fase de curacion de las glomerulonefritis, tubulopatias, poliquistosis renal, prostatitis y lesiones del tracto urinario bajo. Perdidas muy escasas (benignas) suelen aparecer por estres, colicos, convulsiones, dieta hiper-proteica, fiebres, excesiva exposicion al calor o frio y por ejercicio agotador (15, 26, 30).

GLUCOSURIAS

Se detectan a traves de las reacciones colorimetricas de Benedict o Fehling, por espectrofotometria (tecnica enzimatica) o mediante tiras reactivas. Las glucosurias fisiologicas aparecen por erecto del ejercicio, miedo, dieta hiperglucidica, farmacos (adrenalina, glucocorticoides, dextrosa y anestesicos); algunos autores agregan causas como asfixia, shock y convulsiones. Las glucosurias extra-renales responden a hipoinsulinemias (diabetes mellitus, pancreatitis agudas y cronicas) e hiperglucemias (hipertiroidismo, hiperadrenocorticismo, hiperpituitarismo, ciertas hepatopatias cronicas), asi como a la hipervitaminosis C. Las glucosurias renales se presentan en las nefritis que cursan con disminucion del umbral renal para la glucosa y tambien en algunas nefrotoxicosis. Existe una "glucosuria renal primaria" atribuible a falla tubular de la resorcion del monosacarido (9,15, 37).

Cuando una glucosuria normoglucemica se acompana de aminoaciduria y aumento de la excrecion urinaria de fosfato, a veces tambien de sodio, potasio, calcio, bicarbonato, proteinas, vitaminas y acido urico (analitos que paralelamente estan disminuidos en plasma), se habra configurado el Sindrome de Fanconi ("amino-diabetes"), una incapacidad de los tubulos proximales para resorber dichos compuestos. El trastorno cursa con poliuria, polidipsia, enflaquecimiento, osteomalacia, astenia (hipokalemia), urolitiasis y acidosis sistemica, con trastornos metabolicos conducentes a la insuficiencia renal uremica. En su etiologia se citan intoxicaciones por plomo, cobre, mercurio, cadmio, azatioprina, gentamicina y tetraciclina utilizada despues de la fecha de vencimiento. A veces es secundario a la cistinosis, amiloidosis y mieloma multiple. Es hereditario en la raza Basenji, quizas tambien en Shetland, Schnauzer miniatura, Scottish Terrier y Elkhound. En gatos puede provocar obstruccion urinaria (15, 26, 43).

ALGORITMO DIAGNOSTICO

En la Figura 3 se consigna un algoritmo diagnostico aplicable al sindrome poliuria-polidipsia del perro, que excluye pacientes con hipercalcemia, piometra y tratamientos hormonales. Al indicar glucosuria, el urianalisis inicial puede conducir al diagnostico de glucosuria renal primaria (con normoglucemia) o diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, estres o accion de farmacos (con hiperglucemia). La ausencia de glucosuria amerita investigar la densidad de la orina: si es mayor de 1030 se trata de una diuresis osmotica por proteinuria u otras sustancias. La densidad menor de 1030 obliga a averiguar el estado del nitrogeno no proteico del suero (NNP). Cuando este aparece elevado deberan efectuarse las determinaciones plasmaticas de sodio y potasio.

Notese que este algoritmo preferencia la densidad por sobre la osmolalidad, generando la necesidad de valorar la relacion entre los dos principales cationes del medio interno (Na:K). Si la relacion Na:K es mayor de 27 indicara insuficiencia renal poliurica primaria, pero si es menor de 27 puede deberse a una insuficiencia renal por hipoadrenocorticismo (deficiencias de cortisol y aldosterona), donde los aumentos sericos de potasio, urea y creatinina coexistiran con las disminuciones sericas de sodio y glucosa.

[FIGURA 3 OMITIR]

Cuando el NNP serico haya resultado normal corresponde verificar el estado de hidratacion. Pacientes deshidratados cuya relacion Na:K sea mayor de 27 deberan someterse a la prueba de respuesta a la ADH (ver mas adelante). Si la relacion Na:K es menor de 27 puede tratarse de un hipoadrenocorticismo o efectos de la dieta hiposodica. Cuando la deshidratacion esta ausente un camino consiste en realizar el hepatograma, mediante el cual los aumentos de alanin aminotransferasa ALT indicaran dano hepatocelular y las elevaciones de fosfatasa alcalina ALP senalaran colestasis o hiperadrenocorticismo (hipercortisolemia e hiperglucemia). Cuando las actividades de dichas enzimas hayan resultado normales, puede investigarse la existencia de hipertiroidismo mediante eventuales aumentos sericos de [T.sub.3] y [T.sub.4].

Otro camino en pacientes no deshidratados consiste en efectuar la prueba de privacion de agua. Densidades superiores a 1030 sugieren polidipsia psicogenica y densidades menores a 1030 habilitan la realizacion de la prueba de respuesta a la ADH. Si el animal concentra la orina puede estar afectado por hiperadrenocorticismo o diabetes insipida central. Si la orina continua diluida es factible realizar un clearance de creatinina, cuya disminucion confirmara una insuficiencia renal poliurica primaria y cuyo aumento indicara la probabilidad de la existencia de una diabetes insipida periferica (15,30)

En la opinion del autor de esta revision, el algoritmo descrito es uno de los mas claros y entendibles. Su complejidad senala sin lugar a dudas la improba tarea de elucidar el diagnostico del sindrome poliuria-polidipsia, implicando el insumo de una considerable cantidad de horas de trabajo, el requerimiento de un laboratorio capaz de efectuar determinaciones enzimaticas y hormonales y la disponibilidad de drogas y reactivos especificos, amen de un propietario capaz de afrontar el costo de tales practicas. El panorama se complica aun mas porque la investigacion cientifica aporta dia a dia nuevas causas y mecanismos capaces de provocar el sindrome poliuria-polidipsia.

APORTES DE LA INVESTIGACION

Ademas de las causas antemencionadas, el sindrome poliuria-polidipsia puede aparecer como consecuencia de enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, histiocitosis, amiloidosis), aporte exogeno de NaCl, bicarbonato, otros diureticos, medios de contraste, nicotina, etanol, clonidina, demeclociclina, fenitoina, primidona, fenobarbital, fluoruros, metoxifluorano, cisplatino, acido etacrinico, exceso de proteina dietaria, hipercatabolismo proteico, infecciones (tuberculosis, meningitis, encefalitis), neoplasias (primarias y secundarias), mieloma multiple, lesiones postraumaticas, neurocirugia, aumento de la excrecion de aniones organicos (cetoacidos) y otras (17,36)

En medicina humana se ha descubierto que la lesion tubulo--intersticial de la nefropatia diabetica es causada por el dano celular inducido por la hiperglucemia pero tambien por el aumento de la glucosilacion proteica. La poliuria por arrastre osmotico de solutos jugaria un papel importante en la iniciacion y progresion de las lesiones tubulo-intersticiales (42). Mecanismos adaptativos renales han demostrado ser capaces de reducir el riesgo de urolitiasis por hipercalciuria, a traves de la acidificacion de la orina y el aumento de la excrecion urinaria de calcio y fosfato mediante una profusa poliuria (32). La amilorida se revelo capaz de bloquear la captacion de litio existente en los farmacos psicotropicos capaces de provocar diabetes insipida nefrogenica (2).

En roedores se ha demostrado que el bloqueo de los receptores de angiotensina genera una diabetes insipida nefrogenica resistente a la ADH, con abundante poliuria; ello demuestra una importante interaccion ADH-angiotensina para lograr maximas concentraciones urinarias (34). A determinadas dosis, la anfotericina provoca dano renal en ratones con aumentos de urea y creatinina plasmaticas, que al aclararse provocan poliuria y deshidratacion. La actividad urinaria de lactato dehidrogenasa LDH se revelo como una sensible indicadora de la nefrotoxicidad por anfotericina (40).

Experiencias con ratones demostraron que la perdida de receptores renales de vitamina D provoca intensa poliuria, por un mecanismo aun desconocido. La osmolalidad urinaria permanece normal y la excrecion de sal es alta. La aplicacion de un antagonista del receptor de angiotensina normalizo la ingestion de agua y el volumen de orina (24).

Experimentalmente, el aumento de la filtracion de proteinas plasmaticas a traves del glomerulo produce intensa poliuria en ratas (25). Se han descubierto drogas que incrementan la expresion del gen de acuaporina 2 en el rinon de un modelo experimental de rata poliurica. Dicha acuaporina, al ser estimulada por ADH, promueve la resorcion tubular de agua (6,14). Un modelo animal de diabetes insipida nefrogenica fue obtenido en ratas mediante la intoxicacion con litio, el cual produce una reduccion de la mencionada acuaporina (38).

CASUISTICA EN ANIMALES

La gran cantidad de reportes recientes sobre investigaciones tendientes a esclarecer las causas, mecanismos y tratamientos del sindrome poliuria-polidipsia en animales domesticos son elocuentes respecto de la importancia que reviste el tema. Las etiologias mas comunes comunicadas en pequenos animales fueron insuficiencia renal cronica, pielonefritis, hiperadrenocorticismo e hipercalcemia; determinar el origen de este sindrome generalmente es una tarea larga, tediosa, confusa y a veces no conduce al retorno de la salud del paciente (28).

En caninos y felinos, la poliuria por hipercalcemia reconoce origenes como el fallo renal cronico, neoplasias, intoxicaciones, nocardiosis y otros (21). La causa de aparicion del sindrome poliuria-polidipsia en un gato de 5 meses de edad fue una displasia renal diagnosticada por ultrasonografia (anomalias glomerulares y tubulares), entidad que curso con cambios bioquimicos compatibles con un fallo renal cronico (1).

Un perro con hidrocefalia padecio simultaneamente poliuria, polidipsia, severas hiponatremia e hipoosmolalidad serica, datos que condujeron al diagnostico del sindrome de secrecion inadecuada (excesiva) de hormona antidiuretica; la restriccion de agua condujo al alivio de los sintomas (35). Entre las numerosas etiologias del sindrome poliuria--polidipsia en animales, destacan por su importancia entidades como la polidipsia psicogenica y la diabetes insipida en sus variedades central y nefrogenica (17).

En perros y gatos en crecimiento el principal disturbio capaz de provocar poliuria y polidipsia es el desbalance del metabolismo del agua, principalmente por diabetes mellitus y diabetes insipida (18,23). Llamativamente, en una cabra se diagnostico diabetes mellitus tipo I; los sintomas principales fueron polidipsia y poliuria, esta ultima debida al arrastre osmotico de agua causado por glucosuria y cetonuria (3).

En los ultimos afios se han incrementado los reportes de gatos con sindrome poliuria-polidipsia causado por hiperadrenocorticismo (hiperglucemia, glucosuria) (7,28). La poliuria-polidipsia de un felino con diagnostico de diabetes mellitus resulto finalmente haber sido causada por un carcinoma de corteza adrenal que, en lugar de cortisol segregaba progesterona; el hallazgo refrenda la similitud sintomatica entre el hipercortisolismo y el hiperprogesteronismo (31).

Recientemente se reporto una serie de casos de fallo renal poliurico (hiperazotemia, hiperfosfatemia) en perros y gatos alimentados con pellets balanceados contaminados con melamina y acido cianurico, toxicos provenientes del gluten de trigo que se anaden clandestinamente al alimento para aumentar su nivel proteico (4). En una de dichas publicaciones se reportan 70 historias clinicas de gatos intoxicados con alimentos contaminados con melamina y acido cianurico, con poliuria-polidipsia, azotemia, necrosis tubular y cristaluria 8. Perros y gatos padeciendo torsion de algun lobulo hepatico (lateral izquierdo, medial derecho o caudal), mostraron sintomas de poliuria y polidipsia, cuyo origen no fue aclarado (39).

Aproximadamente la mitad de los perros con diabetes insipida central son gerontes y padecen tumores pituitarios. A su vez, la diabetes insipida periferica puede ser primaria (insensibilidad renal para la ADH, muy rara) o secundaria a alteraciones capaces de interferir (temporalmente) la accion tubular de ADH, tales como ciertos farmacos y dietas, perdida de la osmolalidad medular renal, hipercalcemia, pielonefritis, piometras (toxinas bacterianas interfieren la accion ADH en tubulos, especialmente E. Coli), insuficiencia renal (la cual provoca tambien hiperazotemia, hiperfosfatemia y proteinuria), hipokalemia (por diarreas o fluidoterapia), hipoadrenocorticismo (la disminucion de aldosterona genera aumento de excrecion de K, ademas se elevan en sangre: urea, creatinina, fosfatos y calcio), hiperadrenocorticismo (hiperglucemia, proteinuria por dano glomerular, inhibiciones de ADH y TSH afectando el nivel de [T.sub.4]), hipertiroidismo (azotemia, aumento de excrecion de fosfatos), feocromocitoma (aumento de catecolaminas, hiperglucemia), acromegalia (aumento de somatotrofina GH, hiperglucemia), hiperprogesteronemia (estimula el aumento de GH mamaria, hiperglucemia), insuficiencia hepatica (la disminucion de urea provoca perdida de tonicidad medular) y otras (29). La hipercalcemia a veces es producida por una hipervitaminosis D iatrogenica (11).

OPCIONES TERAPEUTICAS

La diabetes insipida central responde al tratamiento con ADH exogena. Farmacos como la clorpropamida, clorfibrato y carbamazepina aumentan la sensibilidad tubular a la ADH, por lo cual pueden ser efectivos en el tratamiento de diabetes insipida central incompleta. En los casos de diabetes insipida nefrogenica secundaria a farmacos corresponde considerar la suspension de la medicacion nociva. Muchos casos de diabetes insipida nefrogenica y central son leves y no requieren tratamiento; el mecanismo de la sed es la principal defensa contra la deshidratacion, por lo cual nunca se debe restringir la ingesta de liquidos en estos pacientes. La insulina estara indicada en las hiperglucemias. En las poliurias secundarias a trastornos electroliticos se impone la correccion de la alteracion de base (especialmente de las hipokalemias). Las prostaglandinas han demostrado antagonizar el efecto hidroosmotico de la ADH, mientras que los inhibidores de la prostaglandin-sintetasa aumentan el erecto biologico de la hormona. Asi, la resistencia al efecto de la ADH en la diabetes insipida nefrogenica puede ser superado en parte con la administracion de antiinflamatorios no esteroideos (indometacina). El litio inhibe la reabsorcion de agua mediada por ADH en el tubulo colector y la amilorida antagoniza esta inhibicion, tambien inhibe la captacion tubular e intracelular de litio, por lo que es usada en las diabetes insipidas nefrogenicas producidas por litio (36).

Por el peligro de deshidratacion, el pronostico de la diabetes insipida nefrogenica es reservado a grave. En cambio, es favorable a reservado en la diabetes insipida central, incluso sin tratamiento, siempre que el animal disponga de suficiente agua (17).

COLOFON

La base del diagnostico clasico sigue siendo "ver, palpar y escuchar", pero los conceptos vertidos en paginas anteriores senalan que a veces ello no es suficiente, debiendo recurrirse al laboratorio para esclarecer y objetivar el diagnostico. El estudio retrospectivo del accionar de un servicio de analisis clinicos durante los ultimos 25 anos (unos 15.000 animales examinados, 50% caninos), revelo que las afecciones mas frecuentes fueron las nefrourinarias, seguidas por las hepatobiliares, endocrinas, inflamatorias, infecciosas, metabolicas, inmunes, tumorales, toxicas y otras (12), muchas de las cuales pueden cursar con el sindrome poliuria-polidipsia.

La utilidad del diagnostico complementario quedo evidenciada al comprobarse que alrededor del 30% de los diagnosticos presuntivos iniciales debieron modificarse en funcion a los hallazgos de laboratorio. EI correcto diagnostico y un acertado tratamiento haran emerger en el veterinario la satisfaccion personal de haber hecho lo mejor para el enfermo y se reflejara en la confianza y gratitud del propietario del animal.

Recibido: 2 noviembre 2009/Aceptado: 7 diciembre 2009

REFERENCIAS

(1.) Aresu L, Zanatta R, Pregel P, Caliari D, Tursi M, Valenza F, Tarducci A. 2009. Bilateral juvenile renal dysplasia in a Norwegian Forest Cat. J Feline Med Surg 11: 326-329.

(2.) Bedford JJ, Weggery S, Ellis G, McDonald F J, Joyce PR, Leader JP, Walker RJ. 2008. Lithium--induced nephrogenic diabetes insipidus: renal effects of amiloride. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1324-1331.

(3.) Braun U, Gansohr B, Seidel M, Dumelin J, Wenger B, Schade B, Pospischil A. 2008. Diabetes mellitus type 1 in a goat. SchweizArch Tierheilkd 150: 608-612.

(4.) Brown CA, Jeong KS, Poppenga RI-I. 2007. Outbreaks of renal failure associated with melamine and cyanuric acid in dogs and cats in 2004 and 2007. J Vet Diagn Invest 19: 525-531.

(5.) Bush BM. 1996. Interpretation of laboratory results for small animal clinicians, Blackwell, Oxford, 315 p.

(6.) Cao HY, Wa QH, Huang P, He JY. 2009. Impacts of the formula of Suoquanwan (SQW) on expression of AQP-2 mRNA and AVPR-V2 mRNA in the kidney of rat polyuria model of Yang-deficiency. Zhong Yao Cai 32: 926-928.

(7.) Chiaramonte D, Greeo DS. 2007. Feline adrenal disorders. Clin Tech Small Anim Pract 22: 26-31.

(8.) Cianeiolo RE, Bischoff K, Ebel JG, Van Winkle TJ, Goldstein RE, Serfilippi LM. 2008. Clinicopathologic, histologic, and toxicologic findings in 70 cats inadvertently exposed to pet food contaminated with melamine and cyanuric acid. J Am Ver Med Assoc 233: 1229-1231.

(9.) Coles EH. 1989. Veterinary clinical pathology, 4th ed., Saunders, Philadelphia, 486 p.

(10.) Coppo JA, Sandoval GL, Seorza SH, Poehon DO, Mussart NB, Koscinczuk P. 1991. Correlation between plasmatic electrolyte imbalances and electrocardiogram in ethylene-glycol experimentally intoxicated dogs. Veterinaria 3: 41-53.

(11.) Coppo JA, Mussart NB, Slanac AL. 1997. Modificaciones bioquimicas registradas en perros intoxicados con vitamina D. Pet's Ciencia 13: 97-106.

(12.) Coppo JA, Mussart NB. 2003. Apoyatura bioquimica al diagnostico veterinario. Casuistica registrada tras 25 anos de funcionamiento de un servicio de analisis clinicos. Rev Vet 11: 34-39.

(13.) Coppo JA. 2008. Fisiologia comparada del medio interno, EUCASA, Salta, 310 p.

(14.) Coppo JA. 2008. Acuaporinas. Rev Vet 19: 167-178.

(15.) Coppo JA. 2010. Interpretacion de analisis clinicos en perros y gatos, EUCASA, Salta, 350 p.

(16.) Duncan JR, Prasse KW. 1985. Examen clinico de la orina. En: EI laboratorio en medicina veterinaria (Tasker JB ed.), Hemisferio Sur, Buchos Aires, 292 p.

(17.) Feldman EC, Nelson RW. 1989. Diagnostic approach to polydipsia and polyuria. Vet Clin North Am Small Anim Pract 19:327 341.

(18.) Greco DS. 2006. Pediatric endocrinology. Vet Clin North Am Small Anim Pract 36: 549-556.

(19.) Green RA. 1998. Perspectives of clinical osmometry. Vet Clin North Am 8: 287-299.

(20.) Hardy RM, Osborne CA. 1984. Sindromes poliuricos. En: Terapeutica veterinaria (Kirk RW ed.), Continental, Mexico, p. 1060-1064.

(21.) Hostutler RA, Chew D J, Jaeger JQ, Klein S, Henderson D, DiBartola SP. 2005. Uses and effectiveness of pamidronate disodium for treatment of dogs and cats with hypercalcemia. J Vet Intern Med 19: 29-33.

(22.) Kaft W. 1992. Diagnostic procedure in polydipsia. Tierarztl Prax 20: 460-461.

(23.) Kirseh M. 1998. Incidence of bacterial cystitis in diabetic dogs and cats at the rime of diagnosis. Tierarztl Prax A usg K Klientiere Emitiere 26: 32-36.

(24.) Kong J, Zhang Z, Li D, Wong KE, Zhang Y, Szeto FL, Museh MW, Li YC. 2008. Loss of vitamin D receptor produces polyuria by increasing thirst. J Am Soc Nephrol 19: 2396-2405.

(25.) Kutina AV, Zakharov VV, Natoehin YV. 2008. Excretion of proteins by rat kidney during various types of diuresis. Bull Exp Biol Med 146: 671-674.

(26.) Meyer DJ. 2000. El laboratorio en medicina veterinaria, 2 ed., Inter-Medica, Buenos Aires, 397 p.

(27.) Nelson RW, Couto CG. 2000. Medicina interna de animales pequehos, 2 ed., Inter-Medica, Buenos Aires, p. 630-636.

(28.) Niehols R. 1990. Polyuria and polydipsia. Problems associated with patient evaluation. Probl Vet Med 2: 610-616.

(29.) Planellas Baehs M. 2008. Poliuria-polidipsia. Publ. Hosp. Clin. Fac. Veterinaria Barcelona, http://minnie.uab.es/-veteri/21233/Classe%20de%20MI%2024M.pdf.

(30.) Polzin D J, Osborne CA. 1995. Pathophysiology of renal failure and uremia. In: Canine and feline nephrology and urology (Osborne CA, Finco DR ed.), William & Wilkins, Baltimore, p. 335.

(31.) Quante S, Sieber-Ruekstuhl N, Wilhelm S, Favrot C, Dennler M, Reusch C. 2009. Hyperprogesteronism due to bilateral adrenal carcinomas in a cat with diabetes mellitus. SchweizArch Tierheilkd 151: 437-442.

(32.) Renkema KY, Velie A, Dijkman HB. 2009. The calcium-sensing receptor promotes urinary acidification to prevent nephrolithiasis. J Am Soc Nephrol 20: 1705-1713.

(33.) Schaer M. 1991. Fluidoterapia y alteraciones electroliticas, Inter-Vet, Buenos Aires, 224 p.

(34.) Sehrier RW. 2009. Interactions between angiotensin II and arginine vasopressin in water homeostasis. Kidney Int 76:137-139.

(35.) Shiel RE, Pinilla M, Mooney CT. 2009. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion associated with congenital hydrocephalus in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 45: 249-252.

(36.) Sociedad Argentina de Terapia Intensiva-SATI. 2006. Poliurias. Diagnosticos diferenciales y enfoque terapeutico. http://www.sati.org.ar/interior.php.

(37.) Sodikoff CH. 1995. Laboratory profiles of small animal diseases, 2nd ed., Mosby, Baltimore, 434 p.

(38.) Suga H, Nagasaki H, Kondo TA. 2008. Novel treatment for lithium-induced nephrogenic diabetes insipidus rat model using the Sendai-virus vector carrying aquaporin 2 gene. Endocrinology 149: 5803-5810.

(39.) Swann HM, Brown DC. 2001. Hepatic lobe torsion in 3 dogs and a cat. Vet Surg 30: 482-486.

(40.) Tonomura Y, Yamamoto E, Kondo C, Itoh A, Tsuehiya N, Uehara T, Baba T. 2009. Amphotericin B-induced nephrotoxicity: characterization of blood and urinary biochemistry and renal morphology in mice. Hum Exp Toxicol 28: 293-300.

(41.) Vonderen IK. 2004. The role of vasopressin in dogs with polyuria. Tijdschr Diergeneeskd 129: 751-755.

(42.) Wang S, Mitu GM, Hirsehberg R. 2008. Osmotic polyuria: an overlooked mechanism in diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 23: 2167-2172.

(43.) Willard MD. 2002. Small animal clinical diagnosis by laboratory methods, Saunders, Philadelphia, 406 p.

Coppo, J.A.

Catedra de Fisiologia, Facultad de Ciencias Veterinarias, UNNE, Sargento Cabral 2139, Corrientes (3400), Argentina. Tel. 03783-425753. E-mail: jcoppo@vet.unne.edu.ar.
Tabla 1. Mecanismos inductores del sindrome poliuria-polipsia en
diversas enfermedades (integrada con conceptos de varios autores
(5,9,13-15,20,26,29,30,33,36,37,43)).

causa mecanismo

diabetes mellitus hiperosmolalidad tubular (glucosa); idem:
 glucosuria renal primaria
hipertiroidismo hiperosmolalidad tubular (Ca. P catabolitos
 proteicos)
hiperal dosteronismo hiperosmolalidad tubular (K)
hipoadrenocorticismo * hiperosmolalidad tubular (urea, Na, Cl)
hiperadrenocorticismo inhibicion de secrecion y acciones de ADH
hiperparatiroidismo ** hipercalcemia ([flecha superior] osmolalidad
 plasma, estimulacion sed, inhibicion ADH)
diabetes ausencia / deficiencia de ADH
insipida hipofisaria
diabetes falla receptores tubulares de ADH
insipida nefrogenica (acuaporina AQP2)
poliuria psicogenica psicopatia (no confundir con polidipsia
 causada por fiebre y dolor)
piometra falla receptores tubulares de ADH por
 toxinas bacterianas (E. coli)
fallo hepatico [flecha inferior] hipertonicidad medular renal
 ([flecha inferior] urea), no remocion de
 angiotensina (hiperosmolalidad tubular por
 [flecha superior] de remocion de agua)
insuf. renal compensacion de la incapacidad para
aguda (poliurica) concentrar, ante la hiperosmolalidad
 tubular (provocada por Na, Cl, P K).
insuf. renal compensacion de la incapacidad para
cronica (poliurica) concentrar, ante la hiperosmolalidad
 tubular (provocada por proteinas y otro
 metabolitos).

induf.: insuficiencia; [flecha superior] automento;
[flecha superior] disminucion; * deficit de cortisol
y aldosterona; ** en fase avanzada se agrega incapacidad
para concentrar orina por fallo renal (calcinosis).

Tabla 2. Cambios de la osmolalidad plasmatica y
urinaria segun la enfermedad.

osm. osm.
plasma orina ADH afeccion

A - D diabetes insipida central completa
A - N-D diabetes insipida central parcial
N - N diab. insip. nefrogenica o
 polidipsia 1 ria
- D N diabetes insipida nefrogenica
- N N polidipsia primaria

osm.: osmolalidad: A: aumentada: D: disminuida: N:
normal. diab. insip.: diabetes insipida: Iria: primaria.
COPYRIGHT 2009 Universidad Nacional del Nordeste
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Coppo, J.A.
Publication:Revista Veterinaria
Date:Dec 1, 2009
Words:6316
Previous Article:Utilizacion de semen bovino sexado en inseminacion artificial, transferencia embrionaria y fertilizacion in vitro.
Next Article:Premios Fisiologia 2009.

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters