Printer Friendly

Ejakulator kanal obstruksiyonlarinin tani ve tedavisi: diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstructions.

Ozet

Azoospermik infertil erkeklerin yaklasik %40'inda belirlenen ejakulator kanal patolojileri, dogumsal ve edinsel patolojiler olarak iki sekilde degterlendirilmektedir. Dogumsal patolojiler orta hat ve lateral yerlesimli kistleri, ejakulator kanal atrezisi ve stenozunu icerirken, edinsel patolojiler enfeksiyon sonrasi tas veya kalsifikasyonlara, cerrahi ve uretral girisimlere bagli olarak gelisir. Son yillarda kullanilan yeni tani teknikleriyle birlikte, ozellikle distal ejakulator kanal patolojilerinin bekienenden daha sik oldugu ortaya konulmustur. Patognomonik bir fizik muayene bulgusu olmayan ejakulator kanal obstruksiyonlarinin tanisinda semen analizi onemli yer tutmaktadir. Ozellikle tam obstruksiyonlarda dusuk volumlu, asidik azoospermi tipiktir. Parsiyel ve fonksiyonel ejakulator kanal obstruksiyonlannda semen parametreleri azoospermiden normospermiye kadar genis bir profit gosterebilmektedir. Tarihsel olarak ejakulator kanal obstruksiyonu tanisinda vazografi altin standart tani yontemi olarak kullanilmistir. Ancak gunumuzde, kolay uygulanmasi ve sagladigi avantajlar nedeniyle tanida ilk tercih edilen goruntuleme yontemi transrektal ultrasonografidir (TRUS). Buna ragmen, erkek infertilitesinin duzeltilebilir patolojilerinden olan ejakulator kanal patolojilerinin altin standart tani yontemi halen belirlenmemistir. Bu nedenle yeni tani yontemleri ve daha az invazif tedavi modellerinin gelistirilmesi, guncel urolojtintin arastirma konularindandir. Ejakulator kanalin obstruktif patolojilerinde standart tedavi, transuretral ejakulator kanal rezeksiyonudur (TUR-ED). Erkek reproduktif bosaltim kanallarinda peristaltizmi bozarak ve atonik obstruksiyontara neden olarak, parsiyel veya fonksiyonel ejakulator kanal obstruksiyonuna yol acabilecek patolojilerin tedavisi icin etkili bir tedavi yontemi henuz belirlenmemistir. Bu tur patolojiler icin ortaya konulacak yeni ve etkili tedavi yontemleri ile bircok idiyopatik infertilite patolojisi tedavi edilebilecektir.

Anahtar sozcukler: Ejakulator kanal; obstruksiyon; tani; tedavi.

Abstract

Ejaculatory duct pathologies, which are determined in approximately 40% of infertile men, are evaluated in two different forms, either as congenital or acquired. Congenital pathologies include midline or lateral cysts, atresia and stenosis of ejaculatory ducts, whereas acquired pathologies develop due to stones or calcifications following an infection, surgery or urethral interventions. Recently used novel diagnostic techniques have revealed that distal ejaculatory duct pathologies are more frequent than expected. Semen analysis is of importance in the diagnosis of ejaculatory duct obstruction that has no pathognomonic finding in the physical examination. Azoospermia with a low volume and acidic semen is characteristic, especially in complete obstructions. Semen parameters may vary in a broad range from azoospermia to normozoospermia in partial and functional ejaculatory duct obstructions. Historically, vasography has been used as the gold standard method in the diagnosis of ejaculatory duct obstruction. However, transrectal ultrasonography (TRUS) is the currently preferred imaging method, since it can be performed with ease and has several advantages. But, the gold standard diagnostic method for ejaculatory duct obstruction, which is one of the correctable causes of male infertility, has not been defined yet. Thus, efforts to define new diagnostic methods and develop less invasive treatment models for this pathology are current research topics in urology. The standard treatment of ejaculatory duct pathologies is transurethral resection of ejaculatory duct (TUR-ED). An effective treatment method for the pathologies that impair the peristaltism and lead to atonic obstruction in the male reproductive ejection ducts which eventually cause partial and functional obstruction of the ejaculatory ducts has not been defined yet. It would be possible to treat many idiopathic infertility pathologies, with novel and effective treatment methods for this kind of pathologies.

Key words: Ejaculatory duct; obstruction; diagnosis; treatment.

Azoospermik infertil erkeklerin yaklasik %40'inda belirlenen obstruktif infertilite, erkek reproduktif traktin herhangi bir yerindeki likaniklik sonucu ortaya cikmaktadir. (1) Reproduktif traktin proksimal kisminda belirlenecek obstruksiyonlarin tanisi ve mikrocerrahi tekniklerle tedavisi, erkek infertilitesinin iyi tanimlanmis konulari arasindadir. Ancak distal reproduktif traktin obstruktif patolojilerinin tain ve tedavisi yeni arastirma konularidir.

Tam ejakulator kanal obstruksiyonlan erkek infertilitesinde %1'den daha az oranlarda saptanmaktadir. Ancak transrektal ultrasonografi (TRUS), manyetik rezonans goruntuleme (MRG) ve sintigrafi gibi guncel, minimal invazif tani yontemierinin kullanilmasiyla parsiyel ejakulator kanal obstruksiyonlarinin infertil erkeklerin yaklasik %5'inde belirlenecegi bildirilmektedir. (2-4) Erkek infertilitesinde beklenenden daha sik saptanan bu patolojilerin halen altin standart tani yontemi belirlenmemistir. Ayrica guncel olarak transuretral ejakulator kanal rezeksiyonu (TUR-ED) ile tedavi edilen bu mekanik obstruktif patolojilerin yaninda, olasi fonksiyonel obstruksiyonlarin tedavi modelleri de deneysel olarak degerlendirilen konulardir.

Sonucta distal obstruktif patolojilerin yeni tani yontemleri ve daha az invazif tedavi modellerinin gelistirilmesiyle, idiopatik olarak tanimlanan buyuk bir infertil hasta grubunda fertilite saglanmis olacaktir.

Anatomi

Ejakulator kanallar, vezikula seminalislerin medialde vaz deferens ampullasi lie dik acili bir sekilde birlesmesiyle olusurlar. Vaz deferensin ampullasi ile birlesim yerindeki ejakulator kanal capi 0.1-1 mm'dir. Ejakulator kanallar, prostat posterior yuzunde 10-15 mm kadar yuzeyel seyrettikten sonra, one dogru 75 derecelik actyla ilerleyip prostata girerler. Daha sonra prostat santral bolgesinde 5-8 mm'lik oblik bir aciyla ilerledikten sonra, her iki yanda verumontanum lateralinde, idrar akim yonunde uretraya acilirlar. (5), (6)

Vezikula seminalislerin duvar yapisinin %80'i dista longitudinal, icte sirkuler kas tabakasindan olusmaktadir. Ejakulator kanallar histolojik olarak vezikula seminalislerin devami gibidirler. Ancak proksimalden distale dogru gittikce lumen capi daralip, yapisal ozellikleri de degismektedir. Vezikula seminalislerden uzanim gosteren longitudinal kas tabakasi ejakulator kanal proksimalinde yogun olarak bulunmasina ragmen, distalde bu kas yapisinin yerini kollajen bir yapi almaktadir. Sonuc olarak, ejakulator kanallar baslica uc histolojik tabaka icerirler. Bunlar; en icte bazal hucre uzerine oturmus psodostratifiye kolumnar epitel, kanal distalinde daha yogun bulunan kolajen doku ve en dista sadece kanal proksimalinde bulunan longitudinal kas tabakastdir. (6), (7) (Tablo 1)
Tablo 1. Ejakulator kanallarin yerlesim yerine gore histolojik
yapisi

              Histolojik yapi      Uzunluk   Cap (ortalama [+ or
                                  (dagilim)  -] standart sapma)

Proksimal  Longitudinal duz kas,   10-15 mm    1.7[+ or -]0.3 mm
           kolajen, kolumnar
           epitel

Orta       Longitudinal duz kas,     5-8 mm    0.6[+ or -]0.1 mm
           kolajen, kolumnar
           epitel

Distal     Kolajen, kolumnar         2-5 mm    0.3[+ or -]0.1 mm
           epitel


Ejakulator kanal patolojileri

Infertiliteye sebep olacak distal obstruktif patolojiler, dogumsal ve edinsel patolojiler olarak iki grupta degerlendirilebilmektedir. (2), (7)

Dogumsal patolojiler orta hat ve lateral yerlesimli kistler, ejakulator kanal atrezisi ve stenozudur. Bu patolojiler icerisinde klinik onemi en fazla olan ve sik saptananlar, kistik yapilardir. Tarihsel olarak retrovezikal kistik kitlelerin klinik siniflamasi Mayersak tarafindan 1989 yilinda yapilmistir. (8) Bu kistik yapilar, iceriklerinde sperm olup olmamasina ve yerlesimlerine gore cesitli sekillerde siniflandinlmistir. Ancak TRUS ve MRG gibi yeni goruntuleme yontemlerinin rutin olarak kullanilmasiyla bu kistik yapilarin hem siniflandirilmalari hem de klinik ozellikleri yeniden tanimlanmistir.

Otopsilerde %1 oraninda saptandigi bildirilen orta hat kistlerinin yeni tani yontemleri ile %5-8 gibi yuksek oranlarda belirlenecegi bildirilmektedir. (9-11) Furuya ve ark. (12) orta hat kistlerini prostatik utrikulun konumuna gore uc sekilde siniflamislardir. Bu siniflamaya gore ozellikle Tip 1 kategorisindeki kistler, Muller kanal kisti ve utrikul kisti olarak siniflandirilmaktadir. Tip 2 kistler seminal traktla baglantisi olup olmamasina gore iki alt grupta degerlendirilmistir. Tip 2a 'da kistik yapinin reproduktif traktla baglantisi olmamasina ragmen, Tip 2b'de kist ile seminal trakt arasinda bir baglanti bulunmaktadir. Dolayisiyla Tip 2b yapisindaki kistler, ejakulator kanal kisti olmamalarina ragmen sperm icermektedir. Bu siniflamada ejakulator kanal kistleri de Tip 3 kategorisinde siniflandirilmaktadir. Bu kistlerin klinik siniflandirilmasi, uygulanacak tedavi seklinde bir degisiklige sebep olmamakla birlikte, bu siniflandirmanin tedavi prognozunu ongormede etkin olabilecegi bildirilmektedir. Ozellikle orta hat kistleri sonucu ortaya cikan infertilitede, TUR-ED tedavisinin daha etkin oldugu bildirilmektedir. (12)

Ejakulator kanalin edinsel patolojileri, enfeksiyon sonrasi tas veya kalsifikasyonlarin olusumu, cerrahi ve uretral girisimler gibi iatrojenik islemlere bagli sekonder olarak gelisen ejakulator kanal obstruksiyonlaridir. (13) Prostat icerisinde ejakulator kanal ve verumontanum seviyesindeki kalsifikasyonlarin obstruksiyon sebebi olup olmayacagi konusunda halen tartismalar olmasina ragmen, ejakulator kanal obstruksiyonunu dusundurecek semen parametrelerine sahip olan olgularda, bu patolojilerin obstruktif patolojiler olarak degerlendirilmesi onerilmektedir. (14), (15)

Tani ve goruntuleme yontemleri

Ejakulator kanal obstruksiyonlarinin patognomonik bir semptomatik bulgusu olmamakla birlikte, klinikte infertilite, hematospermi, perineal ve testikuler agri, sirt agrist, disuri, uriner obstruksiyon, dusuk volumlu ejakulat, agrili ejakulasyon gibi semptomlarla belirlenebilirler. Dik ve ark. (16) ejakulator kanal obstruksiyonlarinin klinik olarak %77 oraninda prostatit benzeri semptomlarla, % 11 oraninda da infertilite ile ortaya cikabilecegini bildirmislerdir. Ayrica Johnson ve ark. (17) ejakulator kanal obstruksiyonlarinin daha ziyade dusuk volumlu ejakulasyon, projeksiyonu azalmis ve agrili ejakulasyon gibi direkt ejakulatla ilgili semptomlarla belirlenebilecegini bildirmislerdir.

Ejakulator kanal obstruksiyonlarinda patognomonik bir fizik muayene bulgusu da bulunmamaktadir. Ancak nadir de olsa bazi olgularda seminal vezikul dilatasyonu, prostat ve epididimal hassasiyet, rektal kitle gibi bulgular belirlenebilmektedir.

Ejakulator kanal obstruksiyonlarinin tanisinda en onemli parametre semen analizidir. Ozellikle tam obstruksiyonlarda dusuk volumlu, asidik azoospermi kuraldir. (5), (15) Ancak parsiyel veya fonksiyonel ejakulator kanal obstruksiyonu olan olgularin semen parametreleri, azoospermiden normospermiye kadar cok genis bir yelpazede saptanabilmektedir. Ayrica bu infertil hastalarda hormon profili de (serum gonadotropin ve testosteron duzeyleri) normal sinirlarda belirlenmektedir.

Ejakulator kanal obstruksiyonu tanisinda asil amac, obstruksiyona sebep olan patolojinin gbruntulenmesidir. Tarihsel olarak vazografi, ejakulator kanal obstruksiyonu tanisinda altin standart olarak kullanilan tek yontem olmustur. Ancak gunumuzde TRUS, kolay uygulanmasi nedeniyle tanida ilk tercih edilen goruntuleme yontemidir. (18)

TRUS ilk olarak 1985 yilinda subfertil erkeklerin degerlendirilmesinde kullanilmis ve teknik ilerlemeler sonucu distal obstruktif patolojilerin tanisinda, ucuz ve non-invazif bir yontem olarak rutin klinik kullaruma girmistir. (13), (19) TRUS'ta orta hat kisti, dilate seminal vezikuller (transvers cap >15 mm), dilate ejakulator kanallar (cap >2.3 mm), ejakulator kanal tas ve kalsifikasyonlari saptanabilecek baslica patolojilerdir. (20), (21) Ancak kolay uygulanabilir ve non-invazif olmasma ragmen, TRUS distal obstruktif patolojilerin tantsinda %52 oraninda belirleyici degildir. (22) Ayrica parsiyel ve fonksiyonel obstruksiyonlarin belirlenmesinde TRUS'un duyarliligi oldukca dusuktur. Bu nedenle TRUS'un ejakulator kanal obstruksiyonlarinin tanisindaki belirleyiciligini arttirmak icin, ek bazi yontemler gelistirilmistir. TRUS esliginde seminal vezikul aspirasyonu ilk gelistirilen yontemdir. Normalde ejakulasyondan iki saat sonra vezikula seminalislerde hareketli sperm bulunmamasi gerekmektedir. (22) Ejakulasyondan iki saat sonra TRUS esliginde 25 cm uzunlugunda 20G Chiba igne ile vezikula seminalislerden aspirasyon yapilmasi ve elde edilecek pelletin muayenesinde, her buyuk buyutme alaninda ucten fazla hareketli sperm saptanmasinin, ejakulator kanal obstruksiyon tanisinda kullanilabilecegi bildirilmistir. (22) Engin ve ark. (23) TRUS'un belirleyici olmadigi hastalarin %15'inde vezikula seminalis aspirasyonu ile obstruksiyon tanisi konulabilecegini belirlemislerdir. Vezikula seminalis aspirasyonu ile elde edilecek canli spermlerin yardimci ureme tekniklerinde kullanilma imkani, bu yontemin tani yaninda tedavi surecinde de kullanilabilecegini gundeme getirmistir. (24)

Diger bir tani yontemi TRUS esliginde vezikula seminalislere opak madde verilerek, distal reproduktif traktin goruntulenmesidir. Bu yontemle dinamik olarak vezikula seminalis ve ejakulator kanallarin degerlendirilebilecegi bildirilmektedir. (25)

Kromotubasyon, ozellikle dinamik degerlendirme icin gelistirilen diger bir tanisal yontemdir. (22) Bu yontem, TRUS esliginde opak madde yerine metilen mavisi veya indigokarmin gibi boyali maddelerin verilerek, sistoskop ile ejakulator kanal orifislerinden bu boyali maddelerin gelisinin degerlendirilmesi seklinde uygulanmaktadir.

Purohit ve ark. (22) TRUS ve TRUS esliginde vezikula seminalis aspirasyonu, vezikulografi ve kromotubasyon yontemlerinin tanisal etkinligini karsilastirmali olarak degerlendirip, bu teknikleri dinamik ve statik yontemler olarak iki grupta incelemislerdir. Buna gore TRUS ve vezikula seminalis aspirasyonu anatomik butunlugu tanimlayan statik yontemler, vezikulografi ve kromotubasyon fonksiyonel degerlendirme yapan dinamik yontemler olarak taninalanmistir. TRUS 'un tek basina ejakulator kanal patolojilerini belirlemede %48 oraninda belirleyici oldugu, ancak vezikulografi ve kromotubasyon gibi dinamik yontemlerle tanisal etkinligin %83 oranina kadar yukseltilebilecegi bildirilmektedir. (22) Ancak yine de bu yonternlerin hicbiri altin standart tani yontemi olarak kabul gormemistir. Cunku, hem kromotubasyon hem de vezikulografi yontemlerinde kullanilan boyali veya kontrast maddelerin partikul caplari sperm boyutundan kucuktur. (22) Dolayisiyla bu maddelerin gectigi ve obstruksiyon belirlenmeyen olgularda, boyutu daha buyuk olan spermlerin gecemeyecegi ve obstruksiyon olabilecegi bildirilmektedir. Ayrica ejakulator kanal obstruksiyonlarinin tedavisi sonucu %30-35 hastada semen parametrelerinde duzelme saptanmamasi ve parsiyel/fonksiyonel obstruksiyonlarin tanisinda TRUS'un tam belirleyici olmamasi, yeni dinamik tani yontemlerinin arastinlmasina ve gelistirilmesine neden olmustur. Bu amacla Orhan ve ark. (26) TRUS esliginde vezikula seminalis sintigrafisini yeni bir tani yontemi olarak tanimlamislardir (Sekil 1). Bu teknikte capi sperm capina yakin buyuklukte olan Teknesyum (Tc) 99m sulfur kolloid, TRUS esliginde vezikula seminalislere Chiba igne ile enjekte edilmistir. Ardindan ejakulasyondan once ve ejakulasyondan 2 saat sonra, gamma kamerada veziseminalis radyonuklid oranlari karsilastinlmistir. Sonucta TRUS'un belirleyici olmadigi %30 olguda Tc 99m sulfur kolloid sintigrafisinin tanisal oldugu belirlenmis ve bu yontem ozellikle parsiyel ve fonksiyonel obstruksiyon dusunulen hastalarda ek bir tani yontemi olarak onerilmistir.

Diger bir guncel tani yontemi vezikula seminalis manometresidir. (27) Fizyolojik olarak ejakulasyon, duvar yapisi yogun kastan olusan vezikula seminalislerin aktif kasilmasi sonucu, ejakulatin posterior uretraya drenaji ile baslamaktadir. Dolayisiyla ejakulasyonun emisyon safhasi mesane kontraksiyonu sonucu ortaya cikan, miksiyon benzeri dinamik bir surectir. Bu fizyolojik sureci degerlendirmede urodinami gibi dinamik yontemlerin kullanilmasi dusuncesiyle, vezikula seminalis manometresi yeni gelistirilen bir tani yontemidir. (27) Eisenberg ve ark. (27) ejakulator kanal obstruksiyonu tanisinda ejakulator kanal manometresinin teknik olarak uygulanmasini tanimlamislardir. Bu teknikte, TRUS esliginde vezikula seminalisler kanule edilerek ejakulator kanal acilma basinclari kontrol grubunda 33.2 cm [H.sub.2]O, obstruksiyon grubunda ise 116 cm [H.sub.2]O olarak belirlenmistir. Dolayisiyla yuksek acilma basincinin belirlenmesi, hastalara uygulanacak TUR-ED tedavisinin basarili olup olmayacagi konusunda bir parametredir. (27)

Ejakulator kanal patolojilerinin belirlenmesinde MRG yontemi de ek bir statik tani yontemi olarak onerilmekle birlikte, pahali olmasi ve kolay uygulanamamasi dezavantajli yonleridir. Ancak MRG ile prostattaki kistik lezyonlar, T2 agirlikli goruntulerde parlak bir goruntu vermekte ve kistin prostat, vezikula seminalis, ejakulator kanallarla iliskisi daha iyi belirlenmektedir. Ayrica MRG yontemi ile vezikula seminalis dilatasyonu (transvers cap >15 mm), vezikula seminalis hipoplazisi (transvers cap <7 mm), vazal agenezi, seminal vezikul kisti (<5 mm) ve ejakulator kanal dilatasyonu (>2 mm) goruntulenebilmektedir. Sonucta komplike olgularda ve TRUS'un belirleyici olmadigi olgularda MRG onerilen bir tani yontemidir. (28)

[ILLUSTRATION OMITTED]

Yine ejakulator kanallari goruntulemek icin retrograd olarak ejakulator kanallar kateterize edilip, kontrast madde verilerek retrograd goruntuleme yontemleri denenmis ancak islemin invazif bir yontem olusu ve ayrica uretral manipulasyonun teknik olarak guc olmasi bu yontemin gecerliligini azaltmtstir.

Tedavi

Ejakulator kanal obstruktif patolojilerinde standart tedavi TUR-ED'dir. (29), (30) Ilk kez 1973 yilinda Farley ve Barnes tarafindan tanimlanan TUR-ED, transuretral prostat rezeksiyonu (TUR-P) benzeri bir girisimdir. (13), (29) Islem baslangicinda anterior, bulber ve posterior uretrayi degerlendirmek icin sistouretroskopi yapilmalidir. Sistoskopide bozulmus verumontanum anatomisi, inflamatuvar kalsifikasyonlar, ejakulator kanal ve orta hat kistleri dikkat edilmesi gereken patolojilerdir. Sistouretroskopien sonra, isleme rezektoskop ile devam edilir ve orta hatta proksimal verumontanum rezeksiyonu uygularnr. Rezeksiyon sonrasinda iatrojenik obstruksiyonu onlemek icin koagulasyon yapilmamasi, mutlaka gerekiyorsa dikkatli yapilmasi gereklidir (15), (30) Islem tamamlandiktan sonra, mesane irrigasyon sivisiyla doldurularak, vezikula seminalislere rektal yolla masaj yapilir. Ejakulator kanallardan effluks gorulmesi, islemin yeterliliginin bir gostergesidir. Eger bu masaj sirasinda orifislerden effluks gorulmuyorsa, verumontanum zemini yeniden az miktarda rezeke edilerek islem tekrarlanabilir. Daha sonra hastaya uretral kateter takilip islem sonlandirilir. Uretramn prostattaki seyri sirasinda yaptigi acidan dolayi kateterizasyon tercihen 'Tiemann' sonda ile yapilmandir. Uretral kateter, rezeksiyondan 24 saat sonra alinir. Hastalarin islemden 7-10 gun sonra normal cinsel aktivitelerine donmeleri ve ilk sperm analizinin de islemden 1 ay sonra yapilmasi onerilmektedir. (18)

Cesitli serilerde ejakulator kanallarin obstruktif patolojilerinin TUR-ED ile tedavisiyle, sperm parametrelerinde %60-70 oraninda duzelme ve %20-30 oraninda da spontan gebelik bildirilmistir. (30-32) TUR-ED'nin prognozunu belirlemede, preoperatif semen parametrelerinin ve etiyolojik patolojilerin etkin olabilecegi vurgulanmistir. Ozellikle parsiyel obstruksiyonlarin ve kistik yapilarin tedaviye daha iyi cevap verdigi, Kadioglu ve ark. (30) tarafindan belirlenmistir.

Duzeltilebilir infertilite patolojileri olmalanna ragmen, ejakulator kanal patolojilerinin TUR-ED ile tedavisinde %20 oraninda komplikasyonlar belirlenebilmektedir. (30) Bu komplikasyonlar sekonder ve iatrojenik ejakulator kanal obstruksiyonu, retrograd ejakulasyon, inkontinans, tekrarlayan epididimit, rektal yaralanma gibi komplikasyonlardir. (15), (30) Bu komplikasyonlardan sekonder veya iatrojenik ejakulator kanal obstruksiyonu, islem sirasinda koter kullanilmasi nedeniyle ortaya cikmaktadir. Bundan dolayi islem sirasinda koter kullanilmasi onerilmemektedir. Aynca rezeksiyonun proksimal ve distal sinirlannin iyi belirlenmesi ve derinliginin uygun yapilmasi, olasi retrograd ejakulasyon, inkontinans ve rektum perforasyonu komplikasyonlarini onleyebilecektir. (5), (15), (31)

Ejakulator kanal obstruksiyonlarinin tedavisinde transuretral olarak parsiyel verumontanum rezeksiyonu onerilen diger bir tedavi yontemidir. Bu teknikte, verumontanuma parsiyel rezeksiyon yapildiktan sonra, 4 mm genisliginde ve 2 cm uzunlugunda, ucunda teflon/silikon bulunan balonla dilatasyon yapilmasi etkin bir tedavi olarak onerilmistir. Ancak klinik uygulamada yayginlik kazanmamistir.

TUR-ED'nin olasi komplikasyonlarini azaltmak kin cesitli modifiye teknikler gelistirilmistir. Manohar ve ark. (32) TRUS ve floroskopi esliginde ejakulator kanalin transuretral insizyonu (TUIED) teknigini tanimlamislardir. Bu teknikte TRUS esliginde nefroskopla girilip (24F/20F), ejakulator kanallar hook elektrot ve endoskopik bicaklarla kaviteye kadar insize edilmektedir. Uygulanan bu teknikle semptomatik ejakulator kanal obstruksiyonu olan hastalarda %96 oraninda duzelme oldugu bildirilmektedir. (32)

Seminal trakt obstruksiyonlarinin tani ve tedavisinde cesitli retrograd yontemler tanimlanmistir. (33) Ozellikle 8F uretroskop ile yapilacak retrograd degerlendirmeler bildirilmisse de, bu teknikte enstrumantasyon ve manipulasyon zorluklari bulunmaktadir. (33)

Sonuc

Erkek bosaltim kanallarinda peristaltizmi bozan, hipotoni/atoni nedeniyle ozellikle parsiyel ejakulator kanal obstruksiyonuna yol acabilecek noromiyojenik (fonksiyonel) patolojiler halen arastirilmasi gereken konulardm Bu patolojileri degerlendirecek dinamik tetkikler ve tedavide noromodulasyon yontemleri ve yeni tedavi modelleri, deneysel modeller olarak arastinlmalctadir.

Cikar catismasi

Yazarlar herhangi bir cikar catismasinin soz konusu olmadigini bildirmislerdir.

Yazisma (Correspondence): Prof. Dr. Irfan Orhan. Firat Universitesi Tip Fakultesi Hastanesi, Uroloji Anabilim Dali, 23100 Elazig, Turkiye.

Tel: 0424 233 35 55 e-posta: irfanorhan@yahoo.com

Kaynaklar

(1.) Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic patient. J Urol 1989;142:162-5.

(2.) Pryor JP, Hendry WE Ejaculatory duct obstruction in subfertile males: analysis of 87 patients. Fertil Steril 1991;56:725-30.

(3.) Carter SS, Shinohara K, Liphultz LI. Transrectal ultrasonography in disorders of the seminal vesicles and ejaculatory ducts. Urol Clin North Am 1989;16:773-90.

(4.) Hellerstein DK, Meacham RB, Liphultz LI. Transrectal ultrasound and partial ejaculatory duct obstruction in male infertility. Urology 199239:449-52.

(5.) Fisch H. Transurethral resection of the ejaculatory ducts. Curr Surg Techn Urol 1992;5:2-7.

(6.) McCarthy JF, Ritter S, Klemperer P. Anatomical and histological study of the verumontanum with especial reference to the ejaculatory ducts. J Urol 1924;17:1-16.

(7.) Nguyen HT, Etzel 1 J, Turek PJ. Normal human ejaculatory duct anatomy: a study of cadaveric and surgical specimens. J Ural 1996;155:1639-42.

(8.) Mayersak JS. Urogenital sinus-ejaculatory duct cyst: a case report with proposed clinical classification and review of the literature. J Urol 1989;142:1330-2.

(9.) Moore RA. Pathology of the prostatic utricle. Arch Pathol 1937;23:517-24.

(10.) Hamper UM, Epstein JI, Sheth S, Walsh PC, Sanders RC. Cystic lesions of the prostate gland: a sonographic-pathologic correlation. J Ultrasound Med 1990;9:395-402.

(11.) Higashi TS, Takizawa K, Suzuki S. Mullerian duct cyst: ultrasonographic and computed tomographic spectrum. Urol Radial 1990;12:39-44.

(12.) Furuya R, Furuya S, Kato H, Saitoh N, Takahash S, Tsukamoto T. New classification of midline cysts of prostate in adults via a transrectal ultrasonography-guided opacification and dye-injection study. BJU Int 2008;102:475-8.

(13.) Fisch, H, Kang YM, Johnson CW, Goluboff ET. Ejaculatory duct obstruction. Curr Opin Urol 2002;12:509-15.

(14.) Schlegel PN. Management of ejaculatory duct obstruction. In: Lipshultz LI, Howards SS, editors. Infertility in male. 3rd ed. St Louis: Mosby-Year Book; 1997. p. 385-94.

(15.) Turek PJ, Magana JO, Lipshultz LI. Semen parameters before and after transurethral surgery for ejaculatory duct obstruction. 1 Urol 1996;155:1291-6.

(16.) Dik P, Lock TM, Schrier BP, Zeijlemaker BY, Boon TA. Transurethral marsupialization of a medial prostatic cyst with prostatitis-like symptoms. J Urol 1996;155:1301-4.

(17.) Johnson CW, Bingham JB, Goluboff ET, Fisch H. Transurethral resection of the ejaculatory ducts for treating ejaculatory symptoms. BJU Int 2005;95:117-9.

(18.) Fisch H, Lambert SM, Goluboff ET. Management of ejaculatory duct obstruction: etiology, diagnosis and treatment. World J Urol 2006;24:604-10.

(19.) Kuligowska E, Baker CE, Oates RD. Male infertility: role of transrectal US in diagnosis and management. Radiology 1992;185:353-7.

(20.) Meacham RB, Hellerstein DK, Lipshultz LI. Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in the infertile male. Fertil Steril 1993;59:393-7.

(21.) Weintraub MP, De Mouy E, Hellstrom WJ. Newer modalities in the diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction. J Urol 1993;150:1150-4.

(22.) Purohit RS, Wu DS, Shinohara K, Turek PJ. A prospective comparison of 3 diagnostic methods to evaluate ejaculatory duct obstruction. J Urol 2004;171:232-5.

(23.) Engin G, celtik M, Sanli 0, Aytac 0, Muradov Z, Kadioglu A. Comparison of transrectal ultrasonography and transrectal ultrasonography-guided seminal vesicle aspiration in the diagnosis of ejaculatory duct obstruction. Fertil Steril 2009;92:964-70.

(24.) Orhan 1, Onur R, Cayan S, Kasai I, Kadioglu A. Seminal vesicle sperm aspiration in the diagnosis of ejaculatory duct obstruction. BJU 1999;84:1050-3.

(25.) Katz D, Mieza M, Nagler HM. Ultrasound guided transrectal seminal vesiculography: a new approach to the diagnosis of male reproductive tract abnormalities. J Urol 1994;151:310-6.

(26.) Orhan 1, Duksal 1, Onur R, Balci TA, Poyraz K, Firdolas F, et al. Technetium (Tc) 99m sulphur colloid seminal vesicle scintigraphy: a novel approach for the diagnosis of the ejaculatory duct obstruction. Urology 2008;71:672-6.

(27.) Eisenberg ML, Walsh TJ, Garcia MM, Shinohara K, Turek PJ. Ejaculatory duct manometry in normal men and in patients with ejaculatory duct obstruction. J Urol 2008;180:255-60.

(28.) Engin G, Kadioglu A, Orhan I, Akdol S, Rozanes I. Transrectal US and endorectal MR imaging in partial and complete obstruction of the seminal duct system: a comparative study. Acta Radio] 2000;41:288-95.

(29.) Farley S, Barnes R. Stenosis of ejaculatory ducts treated by endoscopic resection. J Urol 1973;109:664-6.

(30.) Kadioglu A, Cayan S, Tefekli A, Orhan I, Engin G, Turek PJ. Does response to treatment of ejaculatory duct obstruction in infertile men vary with pathology. Fertil. Steril 2001;76:138-47.

(31.) Kadioglu A, Orhan I, Ergin G, Tellaloglu S. Distal ejakulator kanal obstruksiyonunun tam ve tedavisi. Turk Urol Derg 1998;24:1-6.

(32.) Manohar T, Ganpule A, Desai M. Transrectal ultrasound-and fluoroscopic-assisted transurethral incision of ejaculatory ducts: a problem-solving approach to nonmalignant hematospermia due to ejaculatory duct obstruction. J Endourol 2008;22:1531-5.

(33.) Li L, Jiang C, Song C, Zhou Z, Song B, Li W. Transurethral endoscopy technique with a ureteroscope for diagnosis and management of seminal tracts disorders: a new approach. J Endourol 2008;22:719-24.

Yazisma (Correspondence): Prof. Dr. irfan Orhan. Firat Universitesi Tip Fakultesi HAstanesi, Uroloji Anabilim Dali, 23100 Elazig, Turkiye. Tel: 0424 233 35 55 e-posta: irfanorhan@yahoo.com

Fatih Firdolas, Irfan Orhan

Firat Universitesi Tip Fakultesi, Uroloji Anabilim Dali, Elazig
COPYRIGHT 2010 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Androloji / Andrology
Author:Firdolas, Fatih; Orhan, Irfan
Publication:Turkish Journal of Urology
Article Type:Disease/Disorder overview
Date:Mar 1, 2010
Words:3524
Previous Article:Genel uroloji pratigimizde androlojik olgularin yeri: the place of andrological cases in our general urology practice.
Next Article:Laparoskopik donor nefrektomi: erken donem sonuclarimiz: laparoscopic donor nephrectomy: our preliminary results.

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters