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Eficacia de las intervenciones de enfermeria para disminuir el temor en personas que inician tratamiento para el cancer. Un ensayo clinico controlado *.

Resumen

Antecedentes: El cancer es una enfermedad catastrofica que genera hasta 10 millones de casos nuevos en el mundo; en Colombia es un problema de salud publica, luego de los homicidios y las enfermedades cardiovasculares. Estos hechos retan al desarrollo de intervenciones de enfermeria para aumentar el control del temor en personas, buscando mejorar el afrontamiento a su enfermedad, terapia y rehabilitacion. Objetivo: Determinar la eficacia de las intervenciones de enfermeria para disminuir el temor en las personas que inician tratamiento para el cancer. Metodo: Ensayo clinico controlado. Con el proceso de enfermeria se hizo valoracion de la etiqueta diagnostica "control del temor" de la Clasificacion de Resultados de Enfermeria. Se aleatorizaron por bloques dos grupos de pacientes, uno experimental que recibio las intervenciones recomendadas por la Clasificacion de Intervenciones de Enfermeria, y otro control con las intervenciones habituales del servicio. Se compararon los grupos mediante analisis de covarianza de los puntajes finales de la etiqueta "control de temor" controlando por los puntajes iniciales, edad y genero. Resultados: Se encontro diferencia de 0.75 (IC 95% 0.40 -1.10) puntos en el control del temor a favor del grupo intervencion. Conclusion: Las intervenciones de enfermeria son eficaces para el control del temor en las personas que inician tratamiento para cancer.

Palabras clave: Temor, cancer, proceso de enfermeria, ensayo clinico controlado.

Introduccion

El cancer ha ido en aumento en los ultimos anos con incidencias que alcanzan 10 millones de casos anualmente en el mundo, con una mortalidad mayor a los seis millones de casos cada ano. (1) En Colombia, la mortalidad por cancer aumento de 42.7 a 61.5 por 100.000 habitantes entre 1960 y 1991, estimandose para el ano 2000 una incidencia total de 60.883 casos con 33.178 muertes. (2, 3) En Bucaramanga, un registro institucional de cancer detecto 2.011 casos nuevos en cuatro anos. (4) Estos datos ubican a la enfermedad como la tercera causa de muerte que sigue en importancia a los homicidios y enfermedades cardiovasculares, convirtiendose en un problema de interes en salud publica. (5)

La enfermera cuenta con el proceso de enfermeria, que es un metodo sistematico compuesto por cinco etapas secuenciales: valoracion, diagnostico de enfermeria, planeacion del cuidado, ejecucion del mismo y evaluacion de los resultados. Este proceso permite brindar atencion integral al individuo y colectivo en desequilibrios de salud reales o potenciales. (6) Los diagnosticos de enfermeria formulados por la North American Nursing Diagnoses Associations (NANDA) orientan a la enfermera sobre las alteraciones del individuo abordadas con autonomia desde su propio criterio. (7)

La clasificacion de intervenciones de enfermeria (CIEN), del ingles Nursing Interventions Classification, tiene como objeto orientar a los profesionales del area para seleccionar las intervenciones que se considera favorecen la resolucion del diagnostico previamente establecido. (8) La clasificacion de los resultados de enfermeria (CRE, del ingles Nursing Outcomes Classification), son indicadores de medicion que permiten el planteamiento de los objetivos terapeuticos y la evaluacion de los resultados logrados con la aplicacion de las intervenciones. (9)

Uno de los diagnosticos de enfermeria es el temor, definido como "la respuesta a la percepcion de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro". (7) La mayoria de los pacientes sometidos a terapia oncologica sienten temor por los efectos adversos de la terapia y complicaciones de la enfermedad tales como dolor, desfiguramiento, aislamiento social, discapacidad e, incluso, la muerte que reconocen y evidencian como estimulos peligrosos. (10) La CIEN sugiere intervenciones de enfermeria orientadas a disminuir el temor en la persona a traves del control del mismo.

Estudios previos han utilizado, con exito, intervenciones de enfermeria. Cunado y cols encontraron que una visita de enfermeria disminuia la ansiedad prequirurgica. (11) Valdivieso y cols, en un estudio cuasiexperimental, demostraron que las intervenciones de enfermeria de la CIEN mejoraban la autoestima e imagen corporal en las mujeres sometidas a cirugia por cancer de mama. (12) Tres estudios realizados en pacientes prequirurgicos demostraron que las intervenciones de enfermeria son eficaces para disminuir el temor en pacientes sometidos a cirugia; las intervenciones aplicadas fueron disminucion de la ansiedad, ensenanza prequirurgica, e informacion sensorial con aumento del afrontamiento. (13-15)

El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia de las intervenciones de enfermeria para disminuir el temor en los pacientes que inician tratamiento para el cancer. La hipotesis fue que los pacientes intervenidos presentarian un aumento de 0.5 en el promedio del puntaje de la etiqueta control del temor.

Materiales y metodos

Para el informe se tuvo en cuenta las recomendaciones dadas en la declaracion CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). (16) El estudio cumplio con las recomendaciones para realizar investigacion en humanos establecidas en la resolucion 008430 del Ministerio de Salud, clasificandose como de riesgo minimo. (17)

Se realizo un Ensayo Clinico Controlado (ECC). La poblacion objeto fueron personas que iniciaron tratamiento para el cancer en la Unidad de Oncologia y Radioterapia del Hospital Universitario Ramon Gonzalez Valencia de Bucaramanga entre septiembre de 2003 y febrero de 2004. Los criterios de inclusion fueron tener conocimiento del diagnostico medico, iniciar tratamiento oncologico, ser mayor de 18 anos, tener el diagnostico de temor con al menos dos caracteristicas definitorias, siendo una de ellas "identifica la fuente del temor", y haber obtenido un puntaje menor o igual a 3.5 en la etiqueta resultado control del temor. Los criterios de exclusion fueron tener alteraciones en el nivel de conciencia, enfermedad mental, limitaciones para verbalizar tener compromiso severo en su estado de salud.

Se calculo en Stata 7 una muestra de 27 personas, 9 para el grupo intervencion y 18 para el grupo control (razon 1: 2), teniendo en cuenta un poder de 0.8, error alfa de 0.05, delta esperado de 0.5 y desviacion estandar de 0.4 y 0.5 para cada uno de los grupos. Los pacientes se asignaron a cada grupo secuencialmente por medio de aleatorizacion por bloques. La persona encargada de asignar los participantes era ajena al estudio.

El grupo intervencion recibio dos sesiones individualizadas donde se integraron tres intervenciones descritas en la CIEN para el diagnostico de enfermeria "temor": ensenanza proceso/enfermedad (informacion al paciente en aspectos relacionados con su enfermedad, importancia de la adherencia a la terapia y cambios en el estilo de vida) y ensenanza procedimiento/tratamiento, que busca informar al paciente aspectos relacionados con los procedimientos diagnosticos y terapeuticos derivados de su enfermedad. Ademas, se utilizaron tecnicas de relajacion en busca de disminuir en la persona intervenida manifestaciones de temor y buscando bienestar psicologico, fisico y social. Para realizar las intervenciones se dispuso de un ambiente aislado de ruido, permitiendo la comunicacion libre de distracciones. La primera sesion se realizo inmediatamente despues del ingreso del paciente al estudio y durante una hora se aplicaron las intervenciones; se partio de los conocimientos y sentimientos de la persona frente a su diagnostico, enfermedad y terapia especifica. Se entrego un folleto con indicaciones para el manejo de los efectos secundarios del tratamiento, la enfermedad y la indicacion de cambios necesarios en el estilo de vida. En la segunda sesion, dos semanas despues, se aplico la intervencion tecnica de relajacion, con duracion de una hora, iniciando con aspectos senalados en la primera sesion, para continuar con la concentracion mental dirigida, donde se ubico a la persona en un lugar comodo y se permitio oir la grabacion destinada para ello. El grupo control recibio las actividades rutinarias de la institucion que consisten en informacion dada por la trabajadora social respecto a tramites administrativos, consulta psicologica segun prescripcion medica y la informacion ofrecida por el medico tratante y el personal de enfermeria.

La variable de salida fue el puntaje promedio final de cada paciente en la etiqueta de resultado CRE "control del temor", compuesta por nueve indicadores de evaluacion medidos en escala tipo Likert con una puntuacion de 1 a 5, donde el valor 1 de la escala corresponde a constantemente manifestado (bajo control del temor) y 5, el valor maximo, a nunca manifestado (alto control del temor). (9) Todos los participantes fueron evaluados en dos momentos, una vez identificado el diagnostico de temor por medio del CRE inicial y 20 dias despues de la primera evaluacion, el CRE final. Se utilizo un instrumento elaborado con base en NANDA, CIEN y CRE, que tiene validez facial, de contenido, buena consistencia interna (alpha de Cronbach entre 0.652 y 0.958) y alta reproducibilidad, con limites de acuerdo de Bland y Altman con diferencia promedio de -0.006 (IC95% -0.153-0.142). (13, 14) El evaluador de los CRE no tuvo conocimiento de la asignacion de los participantes en el estudio.

Para el analisis se elaboro una base de datos digitada por duplicado en Epi Info 6.04d; (18) se utilizo Stata 7.0 para el analisis final. (19) Se hizo analisis de covarianza (ANCOVA) para ajustar los puntajes finales de los resultados de la etiqueta control del temor CRE, por los puntajes iniciales, la edad y el genero de los participantes. (20) Se considero que habia diferencias significativas entre los grupos cuando los IC95% de los resultados de CRE final no se traslapaban y la p era menor de 0.05.

Resultados

La poblacion elegible estuvo compuesta por 110 personas. El flujograma de los participantes se muestra en la figura 1. Una persona recibio solo una sesion de intervencion y fue perdida del estudio por inicio de tratamiento en otro lugar del pais; del grupo control se perdio una persona por retiro de la terapia y cambio de residencia. En las tablas 1 y 2 se muestran las caracteristicas de los participantes.

[FIGURA 1 OMITIR]

El puntaje obtenido en el grupo intervencion fue 2.71 CRE inicial y 3.6 CRE final, mientras que el grupo control obtuvo 2.72 CRE inicial y 2.92 CRE final. En el analisis de covarianza al controlar por el CRE inicial, edad y genero, el aumento del CRE final fue de 0.75 (IC 95% 0.40-1.10; p < 0.001), lo cual confirma la hipotesis planteada (tabla 3).

Discusion

El resultado de esta investigacion confirma los hallazgos de tres estudios realizados por la Escuela de Enfermeria de la Universidad Industrial de Santander para el control del temor en personas sometidas a procedimientos quirurgicos, donde se encontro aumento en la etiqueta control del temor en 0.64 (IC95% 0.45-0.84, p < 0.001), (13) 1.09 (IC 95% 0.82-1.36, p < 0.001), (14) y 0.84 (IC95% 0.63-1.05, p < 0.000). (15)

Spiegel y cols aleatorizaron 84 mujeres con cancer metastasico de mama en terapia oncologica estandar, 50 recibieron intervencion psicosocial de un grupo de apoyo por 90 minutos semanales durante un ano; las intervenciones realizadas estaban orientadas a informar sobre la enfermedad, efectos secundarios del tratamiento, estrategias de afrontamiento y control, cambios en la imagen corporal, adiestramiento en tecnicas de relajacion y aumento en el apoyo social. Demostraron que las intervenciones psicosociales disenadas en un principio para mejorar la calidad de vida, aumentaban la sobrevida en mas de 18.9 meses respecto al grupo control. (21) Goodwin y cols realizaron un ensayo confirmatorio multicentrico del estudio de Spiegel, donde participaron 235 mujeres con cancer de mama metastasico en terapia oncologica; asignaron aleatoriamente 158 pacientes a terapia psicosocial de grupo durante 90 minutos por semana durante 12 meses, concluyendo que una intervencion psicosocial es efectiva para la reduccion de estres, dolor y sufrimiento del tratamiento oncologico y enfermedad en los pacientes intervenidos. (22) Igualmente Fawzy y cols, con un diseno experimental de 68 pacientes con melanoma maligno de buen pronostico, de los cuales 34 fueron asignados al azar a la intervencion psicosocial de 90 minutos por seis semanas en las que recibieron educacion sobre su enfermedad y sobre nutricion, adiestramiento en el manejo del estres, tecnicas de relajacion, aumento del afrontamiento y soporte emocional, encontrando que estas intervenciones psicosociales sencillas disminuyen los efectos del tratamiento oncologico y aumentan la sobrevida libre de enfermedad. (23)

Una de las debilidades del estudio fue no haber completado el tamano de muestra calculada; a pesar de ello se logro confirmar la hipotesis planteada. Es el primer ensayo clinico controlado que se realiza para probar la eficacia de estas intervenciones en el paciente oncologico haciendo uso del proceso de enfermeria, NANDA, CIEN y CRE.

Como conclusion, se encontro que las intervenciones de enfermeria son eficaces para el control del temor en las personas que inician tratamiento para el cancer. Se recomienda continuar haciendo investigacion usando proceso de enfermeria y metodo epidemiologico para mejorar el conocimiento y evidencia en la profesion, contribuir al reconocimiento de la enfermeria como ciencia y mejorar la calidad del cuidado a la persona, familia y comunidad.

Agradecimientos

Los autores expresan su agradecimiento al Dr. Luis Carlos Orozco Vargas, epidemiologo, coordinador del area de investigacion y al cuerpo de docentes de la Escuela de Enfermeria de la UIS, por su colaboracion y apoyo en la realizacion de este estudio. Al Dr. Jesus Solier Insuasty Enriquez, medico oncologo clinico jefe de la Unidad de Oncologia y Radioterapia de la ESE-HURGV, y al personal que alli labora por su ayuda y buena disposicion en la realizacion de esta investigacion. Finalmente, a los pacientes que participaron en el estudio, quienes hicieron posible la conclusion de este proyecto.

Articulo recibido: 23 de septiembre de 2004; aceptado 9 de noviembre de 2004.

Referencias

(1.) Stewart BW, Kleihues P (Eds). World cancer report. IARC Press, Lyon, 2003.

(2.) Pardo C, Murillo R, Pineros M, Castro MA. Casos nuevos de cancer en el Instituto Nacional de Cancerologia, Colombia, 2002. Rev Colomb Cancer 2003;7:4-19.

(3.) Castro MA, Pineros M, Martinez T. Mortalidad en el Instituto de Cancerologia, Colombia, 2002. Rev Colomb Cancer 2003;7: 20-31.

(4.) Mantilla R, Vesga BE, Insuasty JS. Registro de cancer del periodo 1996-1999 en la Unidad de Oncologia del Hospital Universitario Ramon Gonzalez Valencia de Bucaramanga. Colombia. MedUNAB (en prensa).

(5.) DANE. Defunciones 1999. Bogota, Departamento Administrativo Nacional de Estadistica, 2000.

(6.) Alfaro R. Aplicacion del proceso enfermero. Guia paso a paso. Barcelona, Springer-Verlag Iberica, 4 ed, 1999:4-9, 30-2, 156-63.

(7.) North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnosticos enfermeros de la NANDA. Definiciones y clasificacion 2001-2002. Madrid, Harcourt, 2001:1-5; 194.

(8.) McCloskey LC, Bulechek GM (ed). Clasificacion de las intervenciones de enfermeria (CIE). Madrid, Harcourt, 2 ed, 2000: 22, 358-60, 737.

(9.) Johnson M, Mass M, Moorhead S (ed). Clasificacion de los resultados de enfermeria (CRE). Madrid, Harcourt, 2000:477.

(10.) Bayes R. Psicologia oncologica. Barcelona, Martinez Roca, 2 ed, 1991:125-6.

(11.) Cunado A, Legarre MJ, Ruiz J, Silveria J, Caballero L, Garcia FJ. Efecto de una "visita enfermera" estructurada e individualizada en la ansiedad de los pacientes quirurgico. Ensayo clinico aleatorizado. Enfermeria Clinica 1999; 9:98-104.

(12.) Valdivieso MC, Orozco LC, Diaz MC, Diaz Y, Gomez ME, Gomez C, et al. Eficacia de las intervenciones de enfermeria en autoestima e imagen corporal en mujeres sometidas a cirugia por cancer de mama: un ensayo cuasi-experimental. Medicas UIS 2002;16:57-63.

(13.) Orozco LC, Caceres FM, Mendez BJ, Chaparro FD, Caballero H, Bueno LS, et al. Eficacia de las intervenciones de enfermeria para el diagnostico temor: Un ensayo clinico controlado. Salud UIS (en prensa).

(14.) Caceres FM, Garcia GE, Sepulveda MC. Eficacia de las Intervenciones de Enfermeria: Ensenanza prequirurgica y disminucion de la ansiedad en el control del temor en pacientes programados para cirugia: Un ensayo clinico controlado. UIS, Bucaramanga, 2004.

(15.) Orozco LC, Lopez LD, Rangel R, Rueda E. Eficacia de las intervenciones de enfermeria en el Control del Temor del Paciente prequirurgico. Ensayo clinico controlado. UIS, Bucaramanga, 2004.

(16.) Moher D, Schultz KF, Altman D. La declaracion CONSORT: recomendaciones revisadas para mejorar la calidad de los informes de ensayos aleatorizados de grupos paralelos. Rev Sanid Milit Mex 2003; 56:23-8.

(17.) Ministerio de Salud. Resolucion numero 008430 del 4 de octubre de 1993, por la cual se establecen las normas cientificas, tecnicas y administracion para la investigacion en salud.

(18.) CDC. Epi Info, version 6.04d. Epidemiologia en ordenadores. Atlanta, Georgia. Enero, 2001

(19.) Stata Corp. 2003. Stata Statistical Software: Release 8.2. College Station, TX: Stata Corporation.

(20.) Norman JG, Strainer DL. Bioestadistica. Madrid, Mosby/ Doyma,1996.

(21.) Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E. Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet 1989; 2:888-91.

(22.) Goodwin PJ, Leszcz M, Ennis M, Koopmans J, Vincent L, Guther H, et al. The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. N Eng J Med 2001; 345:1719-26.

(23.) Fawzy FI, Fawzy NW, Hyun CS, Elashoff R, Guthrie D, Fahey JL, et al. Malignant melanoma. Effects of an early structured psychiatric intervention, coping, and affective state on recurrence and survival 6 years later. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:681-9.

Flor de Maria Caceres Manrique, Enf **

Floribel Bohorquez Caballero ***

Henry Mauricio Puerto Pedraza ***

Diana Smith Hernandez ***

* Trabajo resultado del proceso de investigacion formativa de la Escuela de Enfermeria, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander. Presentado en el VI congreso Nacional de Cancerologia, Medellin, agosto de 2004; Premio "Edgar Hung Calderon" al mejor trabajo de investigacion en enfermeria oncologica.

** Docente catedra, Escuela de Enfermeria, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander; coordinadora, programa de Vigilancia Epidemiologica, Empresa Social del Estado Hospital Universitario Ramon Gonzalez Valencia, Bucaramanga, Colombia.

*** Estudiante, Escuela de Enfermeria, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia: Enf. Caceres, Unidad de Epidemiologia, ESE Hospital Universitario Ramon Gonzalez Valencia, carrera 33 # 28-126, piso 11, Bucaramanga, Colombia. E-mail: flordemar200@hotmail.com
Tabla 1. Caracteristicas de los participantes (Variables nominales)

Variable                           Grupo          Grupo
                               Intervencion      Control

                               n (9)    %     n (15)   %

Genero Femenino                  9     100      12     80
Procedencia Urbana               8      89      10     67

Estado Civil:
Soltero                          2      22       2     13
Casado                           5      56       9     60
Otros                            2      22       4     26

Cancer de:
Cervix                           2      22       4     27
Mama                             3      33       7     47
Gastrico                         0       0       2     13
Colon y recto                    2      22       0      0
Cabeza y cuello                  0       0       1      7
Pulmon                           1      11       0      0
Otros                            1      11       1      7

Tratamiento Medico:
Quimioterapia                    2      22       8     53
Cirugia                          1      11       2     13
Radioterapia                     2      22       2     13
Quimioterapia y Radioterapia     3      33       2     13
Cirugia y Radioterapia           1      11       1      7

Temor a:
La muerte                        3      33       6     40
La enfermedad                    4      44       5     33
El tratamiento                   5      56       8     53
El dolor                         1      11       1      7
El aislamiento                   0       0       1      7
El desfiguramiento               2      22       0      0

Tabla 2. Caracteristicas de los participantes
(variables continuas)

Variable          Grupo           Grupo
                Intervencion     Control

                Media   D.E    Media   D.E

Edad             45     16,5    48      13
Anos cursados     6      3       5     0,8
Pulso            92      18     86      20
Respiracion      21      3      21      6
CRE inicial     2,71    0,74   2,72    0,5
CRE final       3,6     0,39   2,92    0,48

Tabla 3. Puntaje del control del temor en pacientes oncologicos
que inician tratamiento, controlado por la edad y el genero.

        Criterio             Coeficiente    I.C (95%)      p

Puntaje final                   0.68       0.26 - 1.12   0.000
Ajustado por edad y genero      0.75       0.40 - 1.10   0.000


Summary

Evaluation of the efficacy of nursing strategies to diminish the fear among cancer patients. A case controlled study. Cancer is a catastrophic illness that is responsible for a 10 millions new cases, world wide. In Colombia, after homicides and cardiovascular diseases, cancer is a major public health problem. Therefore, there is an incentive for nurses to intervene these patients, in order to get a substantial reduction of their natural fear for cancer treatment. We made a case controlled study to evaluated the variance of "control of patient's fear" label scale. Patients were randomly assigned into two groups: the experimental group, got the interventions recommended by the nursing process classification; the other one, got the usual interventions provided by the nurses services. We compare both results using the co-variance method. We found a difference of 0.75 (IC 95% 0.40-1.10) points in favor of the intervened group. Nursing interventions among cancer patients diminish their fear for treatment, are efficacious and well recommended.

Key words: fear, cancer, nursing process, case-control study.
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Title Annotation:Articulo Original
Author:Caceres Manrique, Flor de Maria; Bohorquez Caballero, Floribel; Puerto Pedraza, Henry Mauricio; Smit
Publication:MedUNAB
Date:Dec 1, 2004
Words:3695
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