Printer Friendly

Efficacy of tectonic corneal patch graft for progressive peripheral corneal thinning/Ilerleyici periferik kornea incelmesinde tektonik kornea yama greftinin etkinligi.

Giris

Periferik ulseratif keratit korneada perforasyon ve gorme kaybina yol acabilen inflamatuvar bir surectir. Perilimbal korneada meydana gelen kornea ulserasyonu ve perforasyonu; romatoid artrit, Sjogren sendromu, Wegener granulomatozu, poliarteritis nodoza ve Stevens Johnson sendromu gibi bircok lokal ve sistemik otoimmun kollojen vaskuler ve artritik hastalik neticesinde ayrica bunun disinda Mooren ulseri, travma, mikrobiyal keratit ve cerrahiye sekonder meydana gelebilir. (1-9) En sik altta yatan hastalik romatoid artrittir. (8)

Tektonik (rekonstruktif) lameller veya penetran keratoplasti genellikle kornea nekrozu, incelmesi ve perforasyonu ile giden cesitli hastaliklarda normal kornea kalinligim saglamak ve goz kuresinin anatomik yapisini yeniden olusturmak icin kullanilir. (9) Kornea incelmesi ve perforasyonlarinda cesitli tedavi secenekleri vardir. Bunlar; siyanoakrilat yapistiricilar, (10) amniyon membran transplantasyonu (AMT), (11) lameller ve tam kalinlikta kornea yama greftleridir. (9)

Bu calismada farkli etiyolojik nedenlere bagli gelisen PKI ve kornea perforasyonlarinda, santral penetran keratoplasti (PKP) ve lameller keratoplastinin (LKP) cesitli nedenlerle uygun olmadigi hastalarda yapilan tam kat TKYG sonuclari incelenmistir.

Gerec ve Yontem

TKYG yapilan hastalarin dosyalari retrospektif olarak incelendi. Postoperatif takip suresi 6 ay ve uzerinde olan olgular calismaya alindi. Tum olgular genel anestezi altinda ameliyat edildi. Olgularin yas ve cinsiyetleri, etiyolojileri, lezyonlarin lokalizasyonlari, takip sureleri, Snellen eseli ile ameliyat oncesi ve sonrasi duzeltilmis gorme keskinlikleri, yapilan diger cerrahi tedaviler ve ameliyat sonrasi gorulen komplikasyonlar arastirildi. Teknik olarak TKYG uygulanirken once lezyondan uzak bir alandan MVR bicak ile yan giris acilip on kamaraya sodyum hyaluronat (10 mg/mL) (Healon; Pharmacia and Up John, Kalamazoo, MI) verilerek cerrahi icin yeterli on kamara derinligi saglandi. Boylece goz ici dokular ozellikle kornea endoteli on kamara kollapsina karsi koruma altina alindi. Spontan perforasyonu olan vakada ise MVR bicak ile yan giristen girildikten sonra prolabe-inkarsere iris dokusu viskoelastik solusyonun da (Healon; Pharmacia and Up John, Kalamazoo, MI) yardimi ile perfore alandan goz icine repoze edildi. Alici yataktaki nekrotik veya incelmis kornea dokulari saglam kornea sinirina kadar eksize edilerek lezyonun boyutu ve haritasi belirlendi. Donor kornea, lezyonun boyutu ve haritasiyla izdusum olacak sekilde tam kat makasla kesildi. Alici yataga uygun sekil verilip nakledilerek 10/0 monofilaman naylon ile suture edildi. Tum vakalarda limbustan gecen suturlere ihtiyac duyuldugu icin tek tek suturasyon tercih edildi. Kornea suturleri optik akstan mumkun olabildigince uzak gecilmeye calisildi. on kamaradaki viskoelastik solusyon alinip isleme son verildi. Standart postoperatif tedavi olarak topikal moksifloksasin %0,5 goz damlasi (Vigamox[R] ophthalmic solution) 5x1 uc hafta kullanildi. Deksametazon 1 mg/ml goz damlasi (Maxidex[R] ophthalmic suspension) 5x1 sekiz hafta boyunca kullanildi ve hastanin goz ici inflamasyon derecesine gore azaltilarak kesildi. Oral fluokortolon (Ultralan[R]) tablet 1 mg/kg iki hafta kullanildi ve inflamasyon derecesine gore azaltilarak kesildi. Tum hastalara ameliyat sonrasinda surekli olarak topikal suni gozyasi tedavisi verildi. Gevsemis tek suturler ve astigmatizmaya neden olan suturler alindi. Resim 1'de tam kat TKYG cerrahisi sematik olarak verilmistir. Bu calisma retrospektif olarak tasarlanmis olup etik kurul onayi alinmistir.

Bulgular

Yas ortalamasi 57,2 [+ or -] 16,7 (38-82) olan, 6'si kadin 2'si erkek, 8 hastanin 8 gozu calismaya alindi. Olgularin ortalama takip suresi 13,9 [+ or -] 6,7 (6-24) aydi. Bes hastanin sol, 3 hastanin sag gozune TKYG yapildi. Lezyonlarin 5'i alt, 1'i ust, 1'i ic, 1'i dis kadrandaydi.

Olgularin ikisinde trahom hikayesi varken, diger 2 olguda romatoid artrit ve siddetli kuru goz vardi. Bir olguda makas travmasi sonrasi enfeksiyoz keratit, 1 olgudaysa spontan meydana gelen enfeksiyoz keratit vardi. Travmaya bagli enfeksiyoz keratiti olan olgunun kulturunde metisiline direncli Stafilokokus aureus (MRSA) urerken diger enfeksiyoz keratitli olguda Moraxella uredi. Sekiz olgunun birinde katarakt cerrahisi sonrasi, diger 1 olgudaysa pterjium cerrahisi sonrasinda kornea incelmesi izlendi. Tum olgulara oncelikle medikal tedavi baslanmasina ragmen klinik bulgularda iyilesme olmadigi icin tam kat TKYG uygulandi. Olgulardaki PKI farkli etiyolojik faktorlere bagli gelistiginden ameliyat oncesinde uygulanan medikal tedaviler farklilik gostermekteydi. Buna ragmen kisaca ozetlemek gerekirse topikal moksifloksasin %0,5 goz damlasi (Vigamox[R] ophthalmic solution), deksametazon 1 mg/ml goz damlasi (Maxidex[R] ophthalmic suspension), oral fluokortolon (Ultralan[R]) tablet degisen dozlarda kullanildi. Ilaveten romatoid artritli iki olgu romatoloji bolumunce baslanan metotreksat (Treksan[R]) tablet kullanmaktaydi. Enfeksiyoz keratitli olgulara kultur sonuclari gelmeden tedavi baslandi. Bu yuzden genis gram pozitif ve negatif antibakteriyel spektrumu saglamak amaciyla topikal fortifiye vankomisin ve seftazidim damlalari kullanildi. Tum hastalara topikal suni gozyasi damla verildi. Ayrica hastalardan ucune TKYG yapilmadan once AMT uygulanmisti. AMT yapilan hastalarda da klinik olarak iyiye gidis olmadi. Uygulanan greftlerden en buyugu 6x4 mm, en kucugu 3x3 mm boyutunda idi. Tablo 1'de tam kat TKYG uygulanan olgularin klinik ozellikleri, ameliyat oncesi ve son vizitteki duzeltilmis gorme keskinlikleri, uygulanan greftin capi ve lokalizasyonu verilmistir.

Hastalarin tumunde ameliyat oncesinde duzeltilmis gorme keskinligi 0,1'in altinda idi. Asil ameliyat endikasyonu tektonik amac tasimasina karsin 6 hastanin (%75) gorme keskinliginde artis saglandi. Gorme keskinligi artan bu 6 hastadan dordunun ise (%50) gorme keskinligi 0,1 ve/veya uzerine cikti. Iki hastada (%25) ise gorme keskinligi degismedi (Tablo 1). Resim 2'de TKYG yapilan olgulardan ucunun (Olgu 8, 3 ve 2) ameliyat sonrasi birinci yildaki gorunumu verilmistir. Trahom sekeli olan olgulardan birine (Olgu 4) daha once uc kez optik keratoplasti yapilmis ancak cesitli nedenlerle greft saydamligini yitirmisti. Bu olguda ilerleyen donemde alt kadranda yeni bir PKI gelisti. Hem olusan yeni lezyonun limbal yerlesimli olusundan hem de tekrar genis capta greft gereken PKP yapmanin basarili olmayacagini dusundugumuzden anatomik basari hedeflenerek TKYG yapildi. Bu olguda anatomik acidan basarili sonuc elde edildi. Ancak TKYG oncesinde de korneanin tumunde var olan skar nedeniyle gorme keskinligi degismedi. Resim 3'te bu olgunun TKYG yapildiktan bir yil sonraki gorunumu verilmistir.

Perfore olan bir olguyla beraber diger tum olgular TKYG yapilmadan once periferik kornea hastaligina bagli olarak goz kaybi riski tasirken ameliyat sonrasinda yeterli periferik kornea kalinligina ulastilar. Postoperatif komplikasyon olarak iki hastada (%25) lokalize on sinesi gelisti. Bunun disinda diger hastalarda TKYG sonrasinda ciddi bir komplikasyon gozlenmedi.

Tartisma

Cesitli sekil, boyut ve pozisyondaki tektonik greftler diger tedavi yontemlerine cevapsiz glob butunlugunun tehlikeye girdigi kornea hastaliklarinda kullanilabilir. (12) Santral kornea perforasyonu ve desmatoseli boyutuna bagli olarak santral PKP veya siyanoakrilat yapistirici ile etkili olarak tedavi edilebilir. Siyanoakrilat yapistirici sadece kucuk kornea perforasyonu ve desmatoselinin tedavisi icin uygundur. Siyanoakrilatin hafif antikollojenaz etkisi vardir ve kornea vaskularizasyonunu onlemez. Bu da ileride yapilabilecek PKP'nin red riskini artirir. (10) Parasantral ve periferik kornea perforasyonu ve desmatoselinin tedavisi icin cok buyuk capta greft gerektiren (capi 9,5 mm uzerinde) PKP'ye ihtiyac duyulur. Bu da greft reddi ve sekonder glokom riskini beraberinde getirir. Bu olgular kucuk tam kat TKYG ile etkili bicimde tedavi edilebilirler. (9,10,12)

Periferik kornea lezyonu olan hastalarda TKYG cerrahisi sirasinda optik aks disinda calisilmakta, greft suturleri kornea parasantralinden gecmektedir. Hastanin kornea santralindeki saglam nitelikteki kendi korneasi muhafaza edilmektedir. Boylece kabul edilebilir gorsel sonuc ve yeterli kornea kalinligi saglanmaktadir. Bu olgularda sayilan nedenlerden dolayi periferik TKYG tercihi dogru olacaktir.

AMT korneanin incelme ve perforasyonlarinda tektonik destek saglamak icin kullanilmaktadir. Ancak AMT'de korneada ciddi stromal incelmesi olan ve perfore olmak uzere olan hastalarda yeterince etkili bulunmamistir. (11) Karaguzel ve ark. (13) ise bunun aksine travmatik olmayan kornea perforasyonlu 28 olguda yaptiklari calismada 6 olguda (%21,4) tekrarlayan AMT gereksinimine karsin olgularin cogunlugunda (%82,1) AMT sonrasinda basarili sonuclar elde etmislerdir. Bu calismada dikkati ceken nokta 28 olgunun 22'sinde (%78,5) ilk AMT basarili olurken, 2. veya 3. kez AMT ihtiyaci olusan 6 hastanin 4'unde PKP'ye birinde ise konjonktiva ortmesine gerek duyulmustur. Yani tekrarlayan AMT yapilan 6 olgunun 5'inde (%83,3) basarili sonuc elde edilememistir. Bu da yorum olarak ilk AMT'den fayda gormeyen hastalarin diger cerrahi tedavi yontemlerle tedavisine devam edilmesinin daha dogru olacagini gostermektedir. Sonuc olarak bu calismada 28 hastadan 23'u (%82,1) AMT'den fayda gorerek PKP icin zaman kazanilmistir. PKP icin her zaman hazirda donor kornea bulunamadigindan olgularda glob butunlugunu saglamak icin AMT'nin alternatif tedavi olarak yapilabilecegi vurgulanmistir.

Vanathi ve ark. (9) 40 olgunun 41 gozunde yaptiklari 42 teknonik greftten olgularin klinik ihtiyaclarina bagli olarak; 24'unde tam kat kornea yama grefti, 9'unda tam kat mantar kornea grefti ve 9'unda lameller kornea grefti tercih etmislerdir (Olgulardan birine bilateral tektonik greft, gozlerden birine ise 2 kornea yama grefti yapilmis). Anatomik basari 41 gozun 35'inde (%85,4) elde edilmistir. Fonksiyonel basari ise 41 gozun 29'unda (%70,7) saglanmistir. Bu calismada secilmis vakalarda uygun yontemle yapilan tektonik kornea greftleri ile glob butunlugunun saglanmasinin yaninda iyi gorsel sonuclar da alinabilecegi vurgulanmistir. Biz de calismamizda uygun vakalarda TKYG cerrahisi ile iyi anatomik ve gorsel sonuclar elde edilebilecegi sonucuna vardik.

Cakmak ve ark. (14) Mitomisin-C'li trabekulektomi sonrasi periferik kornea incelmesi gelisen ve perfore olmak uzere olan bir olguda tam kat TKYG yaparak anatomik olarak basarili bir sonuc elde etmislerdir. Kubaloglu (15) bilateral periferik ulseratif keratiti olan bir olgunun her iki gozune arkuat LKP yapmis ve basarili netice almistir. Bessant ve ark. (16) lokal ve sistemik otoimmun hastaliklardan dolayi olusan, perfore ve/veya perfore olmak uzere olan inflamatuvar kornea ulserli 10 olguya LKP yapmislar. Bu olgulardan ikisinde altta yatan hastaligin progressif seyrinden dolayi tekrar LKP'ye ihtiyac duyulmustur. LKP yapilan olgulardan birinde devam eden progresyondan oturu PKP'ye gereksinin duyulmustur. Bunlarin disinda bir hastada da LKP greftinde ortaya cikan ve medikal tedaviye cevap vermeyen enfeksiyondan dolayi PKP yapilmistir. Bu calismada inflamatuvar hastaliklara ikincil ortaya cikan periferik kornea ulserasyonu ve perforasyonlarinda LKP'nin glob butunlugunu saglayan iyi bir tedavi yontemi oldugu vurgulanmistir. Raizman ve ark. (17) immunsupresyon tedavisi ile birlikte ilerleyici ulseratif keratit nedeniyle tektonik keratoplasti yaptiklari 17 olgunun 15'inde basarili olduklarini bildirmislerdir. Bu calismalarin aksine Maneo ve ark. (18) ise ulseratif keratit nedeniyle yapilan keratoplastilerde gelisen sitotoksik tedavilere ragmen yuksek oranda re-grefte ihtiyac duyuldugunu belirtmislerdir.

Bizim olgularimizin hepsine uygun medikal tedavi baslanip, ucune AMT yapilmasina ragmen basarili sonuclar alinamadi. Medikal tedavi ile klinik bulgularda iyilesme olmadigindan TKYG yapildi. Tum hastalarda tam kat TKYG'den anatomik basari saglanirken 6 hastada (%75) fonksiyonel fayda da saglandi. Hicbir hastada ortalama 14 aylik takip boyunca red ve sekonder glokom gelismedi. Calismamizda bu cerrahi ile basarili sonuclar alinmasinda muhtemelen olgularin ciddi progressif sistemik otoimmun hastaliklarinin olmayisi (sadece iki olguda ilimli seyreden romatoid artrit vardi), lezyonlarin daha cok lokal hastalik neticesinde ortaya cikmis olmasindan dolayi greftlere karsi ciddi bir reaksiyon gorulmemesinin rolu oldugunu dusunmekteyiz.

Bu calismada kucuk bir hasta grubunda yapilan tam kat TKYG uygulamasinin diger tedavi yontemlerine cevapsiz PKI ve kornea perforasyonlarinda okuler yuzey ve glob butunlugunu saglayan, goz kaybi riskini azaltan ayrica kabul edilebilir gorsel sonuclari da olan bir tedavi yontemi oldugu sonucuna varilmistir.

DOI: 10.4274/tjo.82584

Kaynaklar

(1.) Wood TO, Kaufman HE. Mooren's ulcer. Am J Ophthalmol. 1971;71:417-21.

(2.) Jayson MI, Easty DL. Ulceration of the cornea in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1977;36:428-32.

(3.) Sevel D. Necrogranulomatous keratitis associated with Wegener's granulomatosis and rheumatoid arthritis. Am J Ophthalmol. 1967;63:250-5.

(4.) Krachmer JH, Laibson PR. Corneal thinning and perforation in Sjogren's syndrome. Am J Ophthalmol. 1974;78:917-20.

(5.) Austin P, Green WR, Sawyer DC, Walsh FB, Kleinfelter HT Peripheral corneal degeneration and occlusive vasculitis in Wegener's granulomatosis. Am J Ophthalmol. 1978;85:311-7.

(6.) Moore JG, Sevel D. Corneascleral ulceration in polyarteritis nodosa. Br JOphthalmol. 1966;50:651-5.

(7.) Aristikatis MJ. Ocular aftermath of Stevens-Johnson syndrome. Arch Ophthalmol. 1973;90:376-9.

(8.) Yagci A. Update on peripheral ulcerative keratitis. Clin Ophthalmol. 2012;6:747-54.

(9.) Vanathi M, Sharma N, Titiyal JS, Tandon R, Vajpayee RB. Tectonic grafts for corneal thinning and perforations. Cornea. 2002;21:792-7.

(10.) Soong HK, Farjo AA, Katz D, Meyer RF, Sugar A. Lamellar corneal patch grafts in the management of corneal melting. Cornea. 2000;19:126-34.

(11.) Blanco-Azura A, Pillai CT, Dua HS. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. Br J Ophthalmol. 1999;83:399-402.

(12.) Taylor DM, Stern AL. Reconstructive keratoplasty in the management of conditions leading to corneal destruction. Ophthalmology. 1980;87:892-904.

(13.) Karaguzel HT, Nurozler AB, Budak K, Karalezli A, Aslan BS, Duman S. Travmatik olmayan karnea perforasyonlarinda amniyon zari nakli. Turk J Ophthalmol. 2006;36:92-7.

(14.) Cakmak HB, Dal D, Simavli H, Simsek S. Mitomisin-C'li trabekulektomi sonrasi korneal incelme gelisen bir olguda tam kat tektonik greft cerrahisi. Turk J Ophthalmol. 2010;40:39-41.

(15.) Kubaloglu A. Periferik ulseratif keratit tedavisinde arkuat lameller keratoplasti. MN Oftalmoloji. 2004;4:338-40.

(16.) Bessant DA, Dart JK. Lamellar keratoplasty in the management of inflammatory corneal ulceration and perforation. Eye. 1994;8:22-8.

(17.) Raizman MB, Sainz M, Foster CS. Tectonic keratoplasty for peripheral ulcerative keratitis. Cornea. 1991;10:312-6.

(18.) Maneo A, Naor J, Lee HM, Hunter WS, Rootman DS. Three decades of corneal transplantation: indications and patient characteristics. Cornea. 2000;19:7-11.

Cafer Tanriverdio *, Mustafa Kosker **, Ugur Acar ***, Ayse Burcu ****, Mehmet Mustafa Onat ****, Firdevs ornek ****

* Medipol Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye **Ulus Devlet Hastanesi, Goz Hastaliklari Klinigi, Ankara, Turkiye

*** Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

**** Ankara Egitim ve Arastirma Hastanesi, Goz Hastaliklari Klinigi, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Cafer Tanriverdio, Medipol Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye Tel.: +90 380 529 13 00 E-posta: dr_cafer@yahoo.com.tr Gelis Tarihi/Received: 04.12.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 13.06.2014

Tablo 1. Tam kat tektonik kornea yama grefti uygulanan
olgularin klinik ozellikleri

No   Yas   Cinsiyet   Goz   Lokalizasyon

1    38    K          Sol   Dis
2    52    K          Sol   Ust
3    73    E          Sag   Ic
4    73    E          Sol   Alt
5    53    K          Sol   Alt
6    38    K          Sol   Alt
7    49    K          Sag   Alt
8    82    K          Sag   Alt

No   Etiyoloji                           Tani

1    Travma                              Enfeksiyoz keratit-Perfore PKI
2    Katarakt ameliyati                  Ulseratif keratit
3    Pterjium ameliyati-Dellen ulseri    Ulseratif keratit
4    Trahom sekeli-PKP ameliyati         PKI
5    Trahom sekeli                       PKI
6    Romatoid Artrit-Kuru goz            Ulseratif keratit
7    Keratit                             Enfeksiyoz keratit-PKI
8    Romatoid Artrit-Kuru goz            Ulseratif keratit

No   AMT   Greft   Preop     Postop   Takip       Komplikasyon
           Capi    DGK       DGK *    Suresi **

1    -     5x3     ELH       IMPS     6
2    -     6x4     ELH       0,3      14          On sinesi
3    +     5x3     ELH       0,3      24
4    -     6x4     ELH       ELH      20
5    +     5x4     ELH       IMPS     8
6    +     3x3     0.5 MPS   0,3      20
7    -     3x3     ELH       ELH      8           On sinesi
8    -     6x3     3 MPS     0,2      11

AMT: Amniyon membran transplantasyonu, DGK: Duzeltilmis
gorme keskinligi, K: Kadin, E: Erkek, PKI: Periferik
kornea incelmesi, ELH: El hareketi, MPS: Metreden
parmak sayimi * Ameliyat sonrasi son vizitteki
duzeltilmis gorme keskinligi degerleri verilmistir,
** Takip suresi ay olarak verilmistir
COPYRIGHT 2014 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Ozgun Arastirma
Author:Tanriverdio, Cafer; Kosker, Mustafa; Acar, Ugur; Burcu, Ayse; Onat, Mehmet Mustafa; Ornek, Firdevs
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Nov 1, 2014
Words:2330
Previous Article:Comparison of mean contrast sensitivity results of LASIK and LASEK in patients with myopia and myopic astigmatism/Miyop ve astigmatizma nedeniyle...
Next Article:The influence of type-1 diabetes mellitus on central corneal thickness in children/Tip-1 diyabetes mellitusun cocuklarda merkezi kornea kalinligina...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |