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Efecto diferencial de una intervencion breve basada en la conciencia plena (mindfulness) y valores en las dimensiones del dolor cronico en espondilitis y artritis.

Introduccion

Hasta hace aproximadamente medio siglo, el dolor era considerado una pura experiencia sensorial relacionada de una forma directa con el dano tisular. Sin embargo, esta vision cartesiana e isomorfica del modelo biomedico paulatinamente se fue desechando, debido a su inconsistencia con la existencia manifiesta de una notable variabilidad en la experiencia subjetiva del dolor. En 1965, Melzack y Wall publicaron la impactante "teoria de la puerta de control" en la que vincularon la experiencia del dolor a una amalgama de factores sensoriales, emocionales, cognitivos-evaluativos, interpersonales y culturales. Esta teoria engendro un cambio paradigmatico que sirvio para reconocer la relevancia de los aspectos psicologicos asociados al dolor y que condujo al establecimiento de su caracter biopsicosocial. No obstante, a pesar de lo anterior, la mayoria de los profesionales que trabajan en dolor usualmente utilizan tecnicas terapeuticas basadas exclusivamente en principios biomedicos (Thunberg, Carlsson y Hallberg, 2001).

En Espana el 23,4% de la poblacion sufre algun tipo de dolor (Catala, 2002), lo que provoca un gran numero de visitas medicas, incapacidad laboral y consumo de medicamentos (Carmona, Ballina, Gabriel y Laffon, 2001). Las graves repercusiones del dolor cronico en la vida de muchas personas lo han convertido en una situacion estresante arquetipica, cuyo afrontamiento se ha estudiado psicologicamente desde diferentes angulos (Van Damme, Crombez y Eccleston, 2008). Tradicionalmente, los tratamientos psicologicos para el dolor se han dirigido hacia tres tipos de respuestas: conductas de dolor, cogniciones sobre el dolor y reactividad psicofisiologica, aplicandose, respectivamente, el tratamiento operante, cognitivo y psicofisiologico (biofeedback y relajacion) (Vlaeyen, Haazen, Schueman, Kole-Snijders y Eek, 1995). El entrenamiento en relajacion y biofeedback, aplicado de forma aislada, ha demostrado eficacia solo para algunos trastornos especificos de dolor cronico (p. ej., cefaleas) (Vallejo, 2005). En su revision sobre la aplicacion de los tratamientos cognitivos conductuales (TCC) Vlaeyen y Morley (2005) concluyen que a pesar de que estos programas de afrontamiento del dolor cronico han mostrado un tamano del efecto equiparable al obtenido en otras psicopatologias (aproximadamente 0,5) se hace necesario un esfuerzo investigador para desarrollar estrategias que incrementen el impacto terapeutico de la TCC especificamente en el campo del dolor y la proporcion de pacientes que se beneficien con el tratamiento.

La conciencia plena (mindfulness) es una linea de investigacion relativamente nueva que ha despertado notable interes en la psicologia clinica. En la ultima decada sus aplicaciones han proliferado hacia un gran numero de trastornos psicologicos y al afrontamiento de diversas enfermedades medicas cronicas (Delgado 2009). Precisamente, una de las primeras publicaciones cientificas sobre conciencia plena fue su aplicacion al afrontamiento del dolor cronico (Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn, Lipworth y Burney, 1985). La conciencia plena se ha descrito como una conciencia centrada en el presente, no elaborativa y no enjuiciadora, en la cual cada pensamiento, sentimiento o sensacion que surge en el campo atencional es reconocido y aceptado tal como es (Kabat-Zinn, 1990; Segal, Williams y Teasdale, 2002; Shapiro y Schartz 1999). Para implementar el desarrollo de habilidades de conciencia plena en la practica clinica se han adoptado dos aproximaciones: 1) las psicoterapias basadas en la conciencia plena que utilizan el entrenamiento explicito en meditacion y 2) las psicoterapias orientadas en la conciencia plena que no utilizan explicitamente la meditacion (Delgado, Guerra, Perakakis, Vera et al., 2010). Entre las primeras, se encuentra el programa de reduccion del estres basado en la conciencia plena (Mindfulnesss Based Stress Reduction; MBSR; Kabat-Zinn, 1982) y entre las segundas la terapia de aceptacion y compromiso (Acceptance and Commitment Therapy, ACT; Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Ambas han obtenido resultados positivos en el afrontamiento del dolor cronico. Por ejemplo, Morone, Greco y Weiner (2008) aplicaron el programa MBSR mejorando la funcion fisica y la aceptacion del dolor en una muestra de mayores con dolor lumbar cronico, mientras que en una revision sobre ACT, Pull (2008) recoge varios estudios que informan de resultados positivos de su aplicacion al dolor cronico. Ademas, McCracken, Gauntlett-Gilbert y Vowles (2007) han encontrado asociaciones entre niveles altos en medidas de conciencia plena e indicadores de buen funcionamiento en personas que padecen dolor cronico. Estos autores deducen que los pacientes con mayor conciencia plena de la experiencia del dolor minimizan las reacciones automaticas a las sensaciones de dolor con consecuencias negativas para el funcionamiento. Por otra parte, utilizando un formato breve diversos entrenamientos en conciencia plena han mostrado eficacia, siendo capaces de mejorar el funcionamiento cognitivo (Zeidan, Johnson, Diamond, David y Goolkasian, 2010) y disminuir la sensibilidad y la ansiedad ante el dolor inducido (Zeidan, Gordon, Merchant y Goolkasian, 2010).

El entrenamiento en habilidades de conciencia plena desarrolla diversos elementos que pueden aliviar el sufrimiento asociado al dolor cronico y mejorar su manejo. Uno primordial es la aceptacion que diversos autores han asociado a adaptaciones mas positivas al dolor cronico (McCraken y Eccleston, 2003). En este contexto la aceptacion ha sido definida como vivir con el dolor sin reaccionar, desaprobarlo o intentar reducirlo o evitarlo, no se trata de una simple decision o creencia, sino de un proceso que implica disminuir la resistencia y adoptar una aproximacion realista al dolor y a sus circunstancias con una actitud positiva hacia las actividades cotidianas. Las personas que padecen dolor cronico experimentan sensaciones desagradables persistentes que son dificiles de controlar. La disposicion de lucha para controlar directamente esas sensaciones esta asociada con mayor malestar y discapacidad, mientras que en cambio, la aceptacion esta asociada con una mayor calidad del funcionamiento emocional, social y fisico (McCraken, Vowles y Eccleston, 2005). En esta linea, algunos autores han sugerido que la resistencia al dolor provoca un incremento del sufrimiento mientras que su aceptacion genera sensacion de alivio. La aceptacion ocurre cuando la asociacion entre sensaciones fisicas desagradables (componente sensorial del dolor) y el sufrimiento psicologico (dimensiones cognitiva, afectiva y emocional del dolor) puede ser desconectada (Kabat-Zinn, 1982; Kozac, 2008). Asimismo, otros elementos de las habilidades de conciencia plena, como la ecuanimidad, entendida como promocion del equilibrio emocional y disminucion de la reactividad emocional ante estimulos desagradables, la investigacion de la experiencia del momento presente con apertura y curiosidad (aunque esto suponga establecer contacto con el dolor) y los ejercicios de meta-interocepcion, metacognicion, metaemocion, metaatencion y metaconciencia pueden facilitar un manejo adaptativo del dolor cronico, modulando las emociones negativas asociadas y disminuyendo patrones de evitacion no adaptativos, actitudes catastrofistas y comportamientos que manifiesten discapacidad. Otros aspectos importantes que enfatiza la ACT son la clarificacion de valores junto a la accion comprometida o accion basada en valores que pueden ayudar a las personas que padecen dolor cronico a encontrar direcciones valiosas deseadas y un significado constructivo para su vida (McCracken y Yang 2006; Vowles y McCracken, 2008).

En el presente trabajo presentamos los resultados de un estudio preliminar para determinar la posible eficacia de una intervencion basada en habilidades de conciencia plena y valores humanos en el afrontamiento del dolor cronico asociado a las enfermedades reumaticas de la espondilitis anquilosante y la artritis. Con una prevalencia de entre un 0.5-1% de la poblacion, ambas enfermedades manifiestan procesos inflamatorios en la columna y las articulaciones que producen limitacion de movilidad y dolor cronico, provocando a menudo discapacidad laboral parcial o incluso, en algunos casos, total. Siguiendo la Teoria de la Puerta de Control (Melzack y Wall, 1965), asumimos que el dolor es un fenomeno complejo multidimensional, por lo que evaluaremos diferencialmente el efecto del tratamiento sobre las diversas dimensiones del dolor: sensorial- discriminativa (relacionada con la transmision y percepcion de la estimulacion dolorosa), afectivo-motivacional (relacionada con la caracterizacion emocional del dolor como algo desagradable y que suscita respuestas de evitacion) y la cognitiva- evaluativa (relacionada con la interpretacion y valoracion de las implicaciones del dolor). Dado que entre los componentes de la intervencion basada en conciencia plena y valores humanos destacan la aceptacion y la ecuanimidad, formulamos la hipotesis de que nuestra intervencion mejorara especificamente los indices cognitivos y emocionales (dimensiones cognitivo-evaluativa y afectivo-motivacional), mas que el componente puramente sensorial. Tambien esperamos que la intervencion disminuya el grado de preocupacion respecto al dolor y aumente la capacidad percibida de afrontamiento del mismo.

Metodo

Participantes

Inicialmente participaron en el estudio 14 personas, siete diagnosticadas con espondilitis y otras siete con artritis. Los participantes eran socios de la Asociacion Granadina de Espondiliticos (AGRADE) o de la Asociacion Granadina de Artritis (AGAR). La edad media de la muestra era de 52.9 anos y el rango se situaba entre los 35 y 75 anos, nueve participantes eran mujeres y cinco varones.

Instrumentos

* "Cuestionario de dolor, de McGuill" (McGuill Pain Questionnaire; Melzack 1975), en su version espanola de Lazaro, Bosch, Torrubia y Banos (1994). Es un instrumento que evalua el dolor partiendo de la teoria de la puerta de control (Melzack, 1975). A partir de una serie de descriptores (66 adjetivos) se extraen las tres dimensiones propuestas del dolor: indice sensorial (cualidades sensoriales del dolor como localizacion, duracion, sensibilidad, etc.), indice emocional (tension emocional, miedo, etc.) e indice valorativo-evaluativo (respecto a la consideracion de la intensidad y grado en el que es soportable el dolor). Tambien presenta una escala de cinco puntos para la evaluacion de la intensidad del dolor presente y, a traves de los puntos senalados en una figura del cuerpo humano, el numero de puntos dolorosos que se tienen. En la version espanola la fiabilidad oscila entre 0,89 y 0,98 (Lazaro et al., 1994).

* Escala de "Preocupaciones y autoeficacia" (Barez, 2002). Esta escala fue desarrollada originalmente para analizar las creencias que tienen los enfermos de cancer acerca de sus preocupaciones y habilidades para manejar determinadas situaciones vitales relacionadas con la enfermedad, el aspecto fisico, la familia, el trabajo, la actividad social y las finanzas. Consta de 36 items y se obtienen dos tipos de puntuacion, una relacionada con el grado de preocupacion por las distintas situaciones planteadas y otra respecto al grado en que la persona se siente capaz de afrontar esas situaciones. Dado que la intervencion en nuestro estudio se enfoca en el manejo del dolor y los sintomas derivados de la enfermedad, para nuestra investigacion hemos seleccionado la escala de ocho items referida especificamente a las situaciones relacionadas con la enfermedad.

Procedimiento

SELECCION DE PARTICIPANTES

Los directivos de las asociaciones mencionadas informaron a sus asociados sobre las caracteristicas del estudio y la necesidad de cumplimentar un consentimiento informado previo a la participacion. Se utilizaron como criterios de exclusion el padecer trastornos neurologicos, oncologicos o psiquiatricos. Tambien se establecieron dos criterios de exclusion por falta de adherencia al tratamiento: la no asistencia a mas del 15% de la duracion de la intervencion y la no implicacion en las actividades de puesta en practica de las habilidades adquiridas durante la semana subsiguiente al tratamiento. Siguiendo estos criterios se descartaron a tres participantes. Uno mas abandono el estudio antes de la evaluacion pos-tratamiento y otros tres desistieron de participar en la evaluacion del seguimiento. Por tanto, la evaluacion pos-tratamiento la realizaron 10 participantes y el seguimiento lo concluyeron siete participantes.

EVALUACION PRE Y POS-INTERVENCION

Ambas sesiones se realizaron de forma individual en una sala de la Facultad de Psicologia de la Universidad de Granada. Tras una breve entrevista inicial se cumplimento primero el "Cuestionario de Dolor, de McGuill" y despues la escala de "Preocupaciones y autoeficacia" referida a las situaciones de enfermedad. Entre ambas sesiones de evaluacion tuvo lugar la intervencion que se concentro en un unico dia proseguido de una semana de practica de las habilidades adquiridas.

INTERVENCION

La intervencion se llevo a cabo en dos sesiones de cuatro horas realizadas en la manana y tarde de un mismo dia. Cada una de las dos sesiones a su vez se dividio en dos periodos de aproximadamente dos horas, separados por un breve descanso. Se comenzo generando un clima grupal adecuado compartiendo las semejanzas vitales asociadas a la enfermedad de los integrantes del grupo y su proposito comun. Posteriormente, se invito a reconocer y compartir la experiencia subjetiva de dolor de cada participante, tratando de diferenciar entre sensaciones, emociones, pensamientos y conductas. Para facilitar este punto se realizaron ejercicios de reconocimiento de sensaciones, emociones y pensamientos asociados al dolor, asi como de su interrelacion. Simultaneamente, se promovio la toma de conciencia de la posible reaccion emocional automatica derivada de la sensacion de dolor, o alternativamente, la opcion de elegir deliberadamente el "como" relacionarse con esa sensacion. A continuacion se diferencio entre el proceso del dolor y el del sufrimiento, realizando ejercicios de contraste entre la evocacion de una actitud de resistencia y oposicion a una sensacion dolorosa (asociada a emociones aflictivas) y la evocacion de una actitud de aceptacion y empatia hacia el dolor (asociada a emociones de alivio y conciencia positiva del dolor). Asimismo, se ilustro el mecanicismo del modus operandi mental usual, en el cual el proceso cognitivo de evaluacion activa de una forma dual, o bien el sistema motivacional apetitivo ante situaciones deseadas asociadas con sensaciones agradables, o bien el sistema motivacional defensivo ante situaciones de aversion asociadas con sensaciones desagradables. Ambos sistemas ligados, a su vez, a una actitud de aproximacion y apertura vinculada a las emociones positivas, o a una actitud de evitacion y resistencia vinculada a las emociones negativas, respectivamente. A este respecto, se enfatizo la conveniencia de cultivar una perspectiva meta-cognitiva que permitiera la modulacion adaptativa del curso emocional en la experiencia del dolor. En este contexto, se expuso el afrontamiento del dolor cronico como el establecimiento de un modo lucido y deliberado de relacionarnos inteligente y positivamente con el fenomeno del dolor, basado en el desarrollo de un proceso de meta-conciencia que promueve la conciencia en el momento presente con una actitud de aceptacion, ecuanimidad, apertura, curiosidad e indagacion de la propia experiencia del dolor. Siguiendo el esquema de Lazarus y Folkman (1986), se considero el afrontamiento en su doble vertiente de centrado en el problema o en la emocion, abordando ambos aspectos del dolor desde una perspectiva basada en la conciencia plena en combinacion con los valores, entendidos estos como cualidades y virtudes que procuran aptitud y eficacia al comportamiento para lograr efectos deseables (Delgado, Guerra, P., Perakakis, P., Viedma et al., 2010). Para integrar los valores se desarrollaron dinamicas de grupo en las que los participantes debatieron el modo en que el comportamiento guiado por valores podia ayudarles en su proceso de afrontamiento (vease anexo I). En consonancia con lo anterior, cada participante se planteaba cuales eran los propositos y los cursos de accion valiosa que le convenian en las diferentes areas de su vida (trabajo, amistad, pareja, salud, familia, crecimiento personal y otras) (McCracken y Yang 2006), clarificandolos en la medida de lo posible o dejandolos, en caso de dificultad, pendientes de revision.

A lo largo de ambas sesiones se realizaron cuatro periodos de meditacion basada en la conciencia plena que fueron gradualmente aumentando su duracion desde 15 hasta 40 minutos, comprendiendo el ultimo periodo la guia completa de meditacion (anexo II). Tambien, se establecio un plan de meditacion a implementar durante la semana posterior a la intervencion, en el cual se consideraron los siguientes elementos: idoneidad del lugar, eleccion del momento del dia y duracion de la practica, aspectos posturales, prevencion y superacion de obstaculos, motivacion y procedimiento o tecnica. Ademas, se incluyo la cumplimentacion de un autorregistro de la practica diaria que incluia la evaluacion subjetiva de aspectos como el nivel de atencion, el grado de ecuanimidad hacia las sensaciones y el logro de generalizacion a la cotidianidad entre otros.

PERIODO DE PRACTICA

Los participantes fueron invitados a desarrollar un plan de meditacion diario durante la semana subsiguiente a la intervencion y previa a la evaluacion pos- intervencion donde se sugeria que intentaran meditar al menos una vez al dia durante un minimo de 12-15 minutos. Ademas se les animo a poner en practica durante la cotidianidad las habilidades adquiridas en la intervencion, especialmente en su relacion con las sensaciones y pensamientos relacionados con el dolor y la eleccion de la accion valiosa. Durante esta semana se establecio un contacto telefonico con cada participante para apoyarles en cualquier posible dificultad.

EVALUACION DE SEGUIMIENTO

Transcurridos ocho meses de la evaluacion pos-intervencion se realizo una evaluacion de seguimiento analoga a las anteriores. Una semana previa a su realizacion se organizo un encuentro de dos horas con los participantes en el que se realizo un feedback grupal y una sesion de meditacion similar a las realizadas durante las sesiones de intervencion.

Analisis de datos

Dado el reducido tamano de la muestra utilizada, las pequenas desviaciones de los supuestos estadisticos de normalidad y homocedasticidad podrian afectar a los resultados obtenidos con tecnicas derivadas del modelo lineal general. Por ello, los datos han sido analizados mediante tecnicas no parametricas con la prueba de rangos de Wilcoxon para muestras relacionadas. El tamano del efecto se ha calculado con la d de Cohen. Considerando la diferencia entre el numero de participantes en la evaluacion del Seguimiento (n= 7) respecto a las evaluaciones pre-pos (n= 10), se ha optado por realizar dos analisis para cada variable, uno respecto a la comparacion pre-pos tratamiento y otro para la comparacion pre-seguimiento. El criterio de significacion se ha establecido en un valor de probabilidad menor o igual 0,05.

Resultados

La prueba de rangos Wilcoxon para la comparacion pre-intervencion vs. pos- intervencion (n= 10) mostro efectos significativos para las siguientes variables del cuestionario de dolor McGuill: indice valorativo del dolor (Z= -1,98; p= 0,050; d= 0,68), intensidad del dolor actual (Z= -2,33; p= 0,020; d= 0,81) y numero de puntos dolorosos (Z= -2,52; p= 0,012; d= 0,65). Como se puede observar en las figuras 1 y 2, en estos parametros del dolor se produce una disminucion en la medida pos-intervencion respecto a la medida pre-intervencion. Los resultados tambien mostraron un efecto significativo para el grado de preocupacion (Z= -1,99; p= 0,046; d= 0,41) de la escala de "Preocupaciones y autoeficacia" referida a las situaciones de la enfermedad, asociandose la intervencion a una disminucion de la preocupacion en la evaluacion pos-intervencion respecto a la pre (figura 3). Para el resto de las variables evaluadas no se apreciaron diferencias estadisticamente significativas (tabla 1), aunque puede apreciarse una tendencia al incremento del grado de capacidad percibido para afrontar la enfermedad y el dolor se halla lejos del nivel de significacion (Z= -1,49; p= 0,134; d= 0,23) (tabla 1).

Con relacion al seguimiento, el estadistico Wilcoxon para la comparacion preintervencion vs. seguimiento (n= 7) mostro diferencias significativas para el numero de puntos dolorosos (Z= -2,36; p= 0,018; d= 1) (figura 2). No se encontraron diferencias para las restantes variables (tabla 1).

[FIGURA 1 OMITIR]

Discusion

Los resultados de este estudio muestran que una intervencion grupal basada en habilidades de conciencia plena y valores humanos es eficaz para reducir el componente valorativo del dolor, la percepcion de intensidad del dolor actual y el numero de puntos dolorosos. Asimismo, la intervencion se asocia con una disminucion del grado de preocupacion respecto al dolor y la enfermedad. En todos los casos anteriores hemos obtenido un tamano del efecto aceptable, superior a 0,4 (y en los indices del dolor arriba citados superior 0,6). Como esperabamos, la intervencion ha mejorado especificamente el componente evaluativo, mientras que no ha afectado al componente sensorial. Tambien de forma congruente con nuestras expectativas, la intervencion ha mejorado el grado de preocupacion relativo al dolor y la enfermedad consistentemente con hallazgos previos que han mostrado la eficacia del entrenamiento en conciencia plena como tratamiento de la preocupacion cronica (Delgado, Guerra, Perakakis, Vera et al., 2010). No obstante, en contra de lo esperado, nuestra intervencion basada en conciencia plena y valores humanos no ha producido un cambio significativo en el componente emocional del dolor ni en el grado de capacidad percibido para afrontar la enfermedad y el dolor, aunque cabe mencionar una tendencia al incremento del grado de capacidad.

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

No resulta facil la comparacion de nuestros resultados con la literatura existente en este campo, ya que solo conocemos un estudio que de forma especifica haya dedicado tratamiento psicologico a enfermos de espondilitis o artritis. Pradham et al. (2007) aplicaron durante cuatro meses el programa de reduccion del estres basado en conciencia plena (MBSR; Kabat-Zinn, 1982) a 31 mujeres con artritis reumatoide. Obtuvieron un porcentaje de mejora en el malestar psicologico del 35% con respecto a un grupo control en lista de espera, sin embargo no apreciaron cambios en ningun indice del dolor. Por el contrario, son mas numerosos los estudios que han utilizado muestras heterogeneas de pacientes con multiples diagnosticos asociados al padecimiento de dolor cronico. La aplicacion del programa MBSR ha mostrado eficacia en diversos estudios tanto no controlados (Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn et al., 1985, Kabat-Zinn, Lipworth, Burney y Sellers, 1987) como controlados (Morone et al., 2008; Plews-Ogan, Owens, Goodman, Wolfe y Schorling, 2005; Sagula y Rice, 2004). Analogamente, en fibromialgia, exceptuando un estudio que no obtuvo diferencias con un grupo control (Astin et al., 2003), existen resultados positivos tanto en estudios no controlados (Kaplan, Goldenberg y Galvan-Nadeau, 1993) como controlados (Goldenberg et al., 1994; Sephton et al., 2007). Considerados de forma global, una parte de todos estos estudios mostraron mejoras tanto en indices del dolor como en medidas emocionales (p. ej., Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn et al., 1985; Kaplan et al., 1993), mientras que otra parte unicamente informo de mejoras en aspectos emocionales (p. ej., Sagula y Rice, 2004; Septhon et al., 2007). En particular, en el estudio de Plews-Ogan et al. (2005) un tratamiento basado en masaje se mostro mas eficaz para aliviar los sintomas de dolor que el programa MBSR, que en contraste fue superior en la mejora del estado de animo.

Por otra parte, existen varios trabajos publicados sobre la eficacia de la terapia de aceptacion de compromiso (ACT; Hayes et al., 1999) que comparte con la conciencia plena algunos componentes terapeuticos, en trastornos de dolor cronico. Por ejemplo, la ACT ha sido aplicada, bien en forma individual o grupal, en trabajadores con problemas de dolor cronico (Dahl, Wilson y Nilson, 2004), adolescentes con dolor cronico (Wicksell, Melin y Olsson, 2007), pacientes con dolor cronico secundario a problemas cervicales (Wicksell, Ahlqvist, Bring, Melin y Olsson, 2008) y en general diversos trastornos de dolor cronico (Wowles y McCracken, 2008; Vowles, Wetherell y Sorreill, 2009). La conclusion que se puede extraer de todos estos estudios es que mientras la ACT se muestra efectiva en aumentar la aceptacion y reducir el impacto e interferencia del dolor en el funcionamiento o calidad de vida de los enfermos, no parece repercutir en la intensidad del dolor percibido.

Nuestros resultados corroboran las pruebas empiricas que hemos citado en algunos aspectos, sin embargo tambien aportan elementos novedosos. Por ejemplo, los estudios mas significativos que han aplicado el programa MBSR y que han utilizado el cuestionario de Dolor McGuill (p. ej., Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn et al., 1985; Morone et al., 2008) solo han informado de su puntuacion global sin diferenciar entre sus distintas dimensiones, a pesar de que paradojicamente sugirieron que seria interesante su analisis. Aunque en conjunto estos estudios han senalado mejoria en diversas medidas emocionales e indices del dolor, no han diferenciado especificamente entre las dimensiones del fenomeno del dolor per se. Ademas, el programa de intervencion implementado en nuestro estudio presenta un formato breve en contraste con el entrenamiento del MBSR, lo que podria tener implicaciones en una mayor economia o efectividad del tratamiento.

Con respecto a la ACT, el hecho de que no hayamos encontrado cambios en el componente sensorial del dolor es congruente con los resultados previos que confirman que la ACT no modifica la percepcion de la intensidad dolor. Asimismo, nuestro resultado respecto a la mejora del componente valorativo del dolor esta plenamente de acuerdo con el aumento en la aceptacion del dolor que se consigue con la ACT. No obstante, nuestros resultados aportan pruebas respecto a la eficacia de la intervencion basada en conciencia plena sobre la intensidad percibida del dolor actual y el numero de puntos dolorosos. Este resultado apunta a que, aunque nuestra terapia no modifique la percepcion de las caracteristicas sensoriales del dolor, si puede disminuir la percepcion de la intensidad del dolor presente y, como indica el resultado respecto al numero de puntos dolorosos, el nivel de dolor para la categorizacion de una zona corporal como dolorosa o no. Estos resultados sugieren que un a intervencion breve basada en la conciencia plena y valores humanos podria ser util para disminuir, no ya la aceptacion del dolor, sino tambien la percepcion de intensidad del mismo. Consideramos que este resultado apunta hacia una cierta superioridad de la intervencion basada en conciencia plena sobre otras terapias como la ACT.

Nuestro estudio tiene importantes limitaciones metodologicas, por lo que sus resultados hay que considerarlos con cautela. En primer lugar, el tamano de la muestra utilizada es muy reducido lo que impide la generalizacion y la demostracion de la eficacia de la intervencion en esta poblacion. Ademas, esta circunstancia ha disminuido el poder estadistico y hace que los resultados puedan ser mas vulnerables a factores extranos. Esta limitacion puede considerarse especialmente relevante en la evaluacion del seguimiento, donde la mayor reduccion de la muestra ha supuesto que, a pesar de que las medias en algunas ocasiones mostraban un mantenimiento o incluso mejoria de las medidas, solo se obtuvieran resultados significativos para el numero de puntos dolorosos. En segundo lugar, el no contar con un grupo control es una importante limitacion, ya que no podemos descartar los posibles efectos no especificos del tratamiento y, por tanto, no podemos concluir que los beneficios encontrados sean debidos especificamente a los componentes de nuestra terapia. En tercer lugar, aunque el investigador que realizo las evaluaciones de los pacientes fue distinto del que realizo el tratamiento, no era ciego respecto a la fase evaluada. No obstante, al ser los instrumentos de medida utilizados de autoinforme, el efecto de las posibles expectativas del investigador es nulo o poco relevante. En cuarto lugar, la intervencion se realizo en grupo, lo que limito el tratamiento de aspectos idiosincraticos de los participantes y pudo reducir la efectividad del tratamiento (aunque al mismo tiempo presenta las ventajas economicas y de aprendizaje compartido de la terapia grupal). Ademas, la duracion breve y concentrada en un solo dia del tratamiento puede suponer otra limitacion para evaluar su efecto, aunque por otra parte puede suponer una ventaja el haber comprobado su eficacia.

Tambien cabe mencionar, que al constar la intervencion de dos aspectos diferenciados como son la conciencia plena y los valores no se conoce si los resultados obtenidos pueden atribuirse al efecto de solo uno de ellos o al de una mezcla de ambos. Sin embargo, ambos elementos son complementarios e incluso en parte indisociables, por tanto empleando una muestra mayor podria ser conveniente realizar un analisis mediacional. Por otra parte, tambien hubiera podido ser oportuno emplear otros indicadores adicionales en relacion con la conciencia plena, aspectos emocionales y motivacionales y bienestar o salud.

Todo ello hace imprescindible que los resultados encontrados sean replicados en estudios futuros donde se aborden estas limitaciones metodologicas de una forma mas rigurosa. Sin embargo, los resultados son prometedores y pueden servir de estimulo para que se disenen estudios con muestras mas numerosas que incorporen un grupo control equivalente. Tambien, podria resultar interesante identificar rasgos de personalidad de los participantes que pudieran estar asociados a una mayor susceptibilidad a los efectos beneficiosos derivados de este tipo de tratamiento no farmacologico.

Anexo I

Tabla de valores

Proposito: Intencion, animo de hacer cierta cosa. Objetivo, cosa a la que se aspira. Voluntad de seguir cierta conducta.

Aceptacion: Recibir voluntariamente o sin oposicion. Dar entrada. Admitir, tomar, dar por bueno.

Coraje: Esfuerzo del animo, valor. Actitud decidida con que se acomete una empresa. Brio, impetu, furia.

Cuidado: Solicitud y atencion para hacer algo bien. Dedicar interes a una cosa. Atencion para evitar un mal efecto.

Sabiduria: Buen juicio o prudencia con que alguien gobierna sus actos. Sensatez. Conocimiento.

Transformacion: Hacer cambiar de forma algo o alguien. Transmutar algo en otra cosa.

Perspicacia: Agudeza y penetracion del ingenio o entendimiento. Aptitud para percatarse de las cosas.

Autoconfianza: Esperanza firme que se tiene en uno mismo. Seguridad que alguien tiene en si mismo. Vigor para obrar.

Comprension: Capacidad para entender y penetrar la cosas. Percibir el significado de algo.

Creatividad: Hacer que empiece a existir una cosa. Engendrar. Introducir por primera vez algo.

Amor: Donde hay amor no hay temor. Fuerza que llena nuestra vida de sentido y plenitud.

Paciencia: Facultad de saber esperar. Facultad de padecer algo sin alterarse.

Flexibilidad: Capacidad para adaptarse a cambios o variaciones segun requieran las necesidades o circunstancias.

Delicadeza: Atencion y miramiento con las cosas y las personas en los actos y las palabras. Ternura y suavidad.

Buen humor: Buena disposicion para hacer algo.

Ecuanimidad: Estabilidad emocional. Igualdad y constancia del animo.

Concentracion: Focalizacion de la atencion sobre el aspecto deseado.

Discernimiento: Distinguir las cosas segun sus diferencias, sobre todo las operaciones del animo.

Anexo II

Guia completa de meditacion en conciencia plena (mindfulness)

1) Dirigir la atencion a la posicion del cuerpo, aposentarse sobre los isquiones, con la columna erguida, pero a la vez distendida y evitando la rigidez. Para facilitar la adquisicion de la postura correcta percibir las sensaciones propioceptivas, conduciendo amablemente al cuerpo a encontrar su propio equilibrio. 2) Focalizar la atencion en la conciencia del estado mental y emocional en curso con la intencion de aceptar el valor afectivo de esa vivencia cualquiera que sea su valencia: positiva, neutra o negativa. 3) Mantener la atencion observando el flujo de pensamientos y sensaciones, asi como su encadenamiento, incluyendo la auto-instrucion de recuperar la atencion consciente cada vez que se note alguna divagacion o distraccion. Cuando ocurra la distraccion reconocer si ha consistido en un recuerdo, una anticipacion o fantasia, alguna preocupacion u otro evento mental y tomar conciencia de la eventualidad del fenomeno. Para facilitar la refocalizacion de la atencion en el instante presente utilizar la respiracion como un ancla, llevando la atencion a la percepcion de la respiracion en las fosas nasales o en el movimiento abdominal mantener la respiracion fluida y natural, sin intentar controlarla o manipularla. 4) Dirigir la atencion a la conciencia interoceptiva de todas las partes del cuerpo, escaneando las sensaciones desde los pies a la cabeza con una actitud de apertura y ecuanimidad, aceptando todas las sensaciones mas alla de su valencia afectiva y notando su naturaleza transitoria. Si se presentan sensaciones de dolor en determinadas zonas intenta ser testigo de ellas, reconociendolas en tu conciencia simplemante como sensaciones fisicas desagradables, a las que tratas de recibir con ecuanimidad, aceptacion y apertura. 5) Si quieres etiqueta brevemente la experiencia en curso que tengas (p. ej., "sensacion dolorosa", "pensando", "distrayendome", "preocupandome", "recordando", "anticipando", etc.). Este etiquetado debe consistir solo en un reconocimiento directo del estado mental presente, estando libre de cualquier juicio o analisis. 6) Manten el tiempo que quieras el curso de tu meditacion en los pasos anteriores. 7) Cuando quieras acabar procura generar sentimientos positivos de aceptacion, comprension, compasion empatica y amor, hacia ti mismo, hacia tus seres queridos y hacia todos los seres que te rodean. Recuerda los valores que quieras poner en practica y proponte cultivarlos en tu actitud interior y llevarlos a la accion para afrontar del mejor modo las adversidades que aparezcan en tu vida y tu proceso con el dolor.

Referencias

Astin, J. A., Berman, B. M., Bausell, B., Lee, W. L., Hochberg, M. y Forys, K. L. (2003). The efficacy of mindfulness meditation plus qigong movement therapy in the treatment of fibromyalgia: a randomized controled trial. Journal of Rheumatology, 30, 2257- 2262.

Barez, M. (2002). Relacion entre percepcion de control y adaptacion a la enfermedad en pacientes con cancer de mama. Tesis doctoral no publicada, Universidad Autonoma de Barcelona, Espana.

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RECIBIDO: 8 de febrero de 2011

ACEPTADO: 27 de junio de 2011

Luis C. Delgado (1), Isabel Bravo (1), Amparo Hidalgo (1), Jaime Vila y Gustavo Reyes del Paso (2)

(1) Universidad de Granada; (2) Universidad de Jaen (Espana)

Agradecemos especialmente su dedicacion a Carlos Delgado directivo de la asociacion Agrade cuyo impulso posibilito la realizacion de este estudio y a Eduardo Castro fisioterapeuta de Granada por su amistoso asesoramiento. A todos los participantes por su disponibilidad y a la Junta de Andalucia y Ministerio de Educacion y Ciencia por su apoyo a la presente investigacion (Hum- 388, SEJ2004-07956 y PSI2008-04372).

Correspondencia: Luis C. Delgado, c/ Murillo, 4, 3A, 23700 (Espana). E-mail: siulcar@hotmail.com
Tabla 1
Medias y desviaciones tipicas de los indices sensorial y emocional de
dolor y del grado de capacidad afrontamiento, antes y despues de la
intervencion y en el

seguimiento

Variables                     Pre-           Pos-
                          intervencion   intervencion   Seguimiento
                            (n= 10)        (n= 10)        (n= 7)

Indice emocional     M        3,1            2,8            2,6
                     DT       1,4            1,6            1,7
Indice sensorial     M        22,2           21,2          19,86
                     DT       4,8            4,2            5,9
Grado de capacidad   M        18,6           20,0          19,6
  afrontamiento      DT       3,1            3,8            2,6
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Title Annotation:conciencia plena
Author:Delgado, Luis C.; Bravo, Isabel; Hidalgo, Amparo; Vila, Jaime; Reyes del Paso, Gustavo
Publication:Behavioral Psychology/Psicologia Conductual
Date:Sep 1, 2012
Words:6629
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