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Efectividad de la artroscopia temporomandibular para el diagnostico de adherencias intrarticulares y perforaciones discales: revision sistematica de la literatura.

Effectiveness of Temporomandibular Arthroscopy for the Diagnosis of Intra-articular Adhesions and Disc Perforations: Systematic Literature Review

INTRODUCCION

Los trastornos temporomandibulares se definen como un amplio grupo de problemas clinicos relacionados con los musculos masticatorios y la articulacion temporomandibular, que involucran los componentes estructurales blandos y duros (1). Existe una prevalencia del 6-12 % de la sintomatologia dolorosa articular en la poblacion, la cual se observa con mayor frecuencia en personas con disfuncion oclusal (2). Un buen diagnostico clinico es fundamental y su importancia radica en determinar con exactitud el grado de alteracion degenerativa que puedan presentar el disco articular o los tejidos sinoviales. Por tal motivo, no es confiable usar solamente el examen clinico para determinar el estado de las alteraciones articulares internas (3). La utilizacion de metodos imagenologicos no invasivos, como la resonancia magnetica nuclear, ha mostrado ser una excelente y confiable herramienta diagnostica en las alteraciones intrarticulares (4). Sin embargo, la eficacia diagnostica de la resonancia magnetica puede carecer de sensibilidad y especificidad en patologias degenerativas, como las adherencias intrarticulares y las perforaciones discales (5).

Herramientas diagnosticas en el estudio de los trastornos temporomandibulares

En la actualidad, el estudio de la articulacion temporomandibular se debe llevar a cabo con la exploracion clinica, la aplicacion de tecnicas imagenologicas de alta precision y la visualizacion endoscopica de la articulacion, para correlacionar los hallazgos y establecer un estadio clinico adecuado como diagnostico principal. El desplazamiento discal (anterior, anteromedial o anterolateral) es uno de los hallazgos mas comunes en pacientes que presentan sintomatologia temporomandibular (6). La ubicacion anatomica del disco en la resonancia magnetica nuclear permite saber la cantidad de desplazamiento. Sin embargo, esta herramienta no permite apreciar la cantidad de inflamacion y la degeneracion de los tejidos sinoviales (7).

Artroscopia temporomandibular

La primera artroscopia temporomandibular en la literatura maxilofacial fue reportada por Ohnishi, en 1975, en el boletin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tokio (8). Su articulo presenta la metodologia y los hallazgos del examen artroscopico temporomandibular. La descripcion se baso en la tecnica de puncion, la insercion de la optica en el espacio articular superior, asi como la puncion con una aguja drenaje para la continua efusion de solucion salina. En 1986, el primer reporte de la tecnica artroscopica fue realizado por Joseph McCain en la reunion anual de la Asociacion Estadounidense de Cirugia Oral yMaxilofacial en Washington D. C. (9). Las ventajas de este procedimiento se enfocaron en la observacion de los movimientos y las estructuras sinoviales internas.

Tecnica de artroscopia diagnostica

Bajo anestesia general e intubacion nasotraqueal, se realiza el marcaje de las areas de puncion preauricular. Para realizar un abordaje superior posterolateral del espacio articular superior, Holmlund, Hellsing y Wredmark (10) describieron una linea que va desde el canto lateral del ojo a la porcion media del trago ipsilateral. La concavidad maxima de la fosa glenoidea generalmente se encuentra 10 mm anterior al trago y 2 mm inferior a la linea trago-cantal. El procedimiento requiere una puncion inicial con un trocar en el espacio articular superior. Con el pulgar de la mano no dominante se palpan el arco cigomatico y la concavidad de la fosa glenoidea. Se tienen en cuenta las marcas descritas y se realiza la puncion con el trocar en direccion al borde inferior del arco cigomatico. Al tener contacto con el borde oseo, se realizan movimientos laterales para desinsertar las fibras de la capsula articular y el periostio. Se procede a cambiar la inclinacion y se penetra el espacio articular superior, realizando movimientos rotatorios hasta sentir la resistencia que hace la capsula articular hasta una profundidad de 20-25 mm. Debe asegurase de no invadir la porcion medial de la capsula articular. Una vez adentro del espacio articular, se lava con solucion salina y se introduce la optica de 1,9 mm de diametro y 30 grados (figura 1). Se verifica la visualizacion de las estructuras y se coloca una aguja de flujo de salida, ubicada 5 mm adelante y 5 mm por debajo de la puncion inicial. Es importante mantener un flujo constante para evitar el colapso de la capsula articular. Se inicia el reconocimiento de las estructuras anatomicas y la evaluacion de los tejidos sinoviales.

[FIGURA 1 OMITIR]

Signos artroscopicos de desplazamiento anterior del disco articular, adherencias y condromalacia

La vision directa del disco articular en el espacio articular superior permite identificar una estructura de superficie avascular y aspecto nacarado que presenta un limite posterior, el cual debe iniciar en la eminencia temporal, pues es un punto importante durante el examen artroscopico (11). El principal signo que indica desplazamiento anterior es el hecho de visualizar un condilo recubierto por una estructura vascularizada, como son el ligamento posterior o los tejidos retrodiscales. McCain hace referencia al termino roofing, que permite verificar y cuantificar la cantidad de desplazamiento del disco (12). Esta verificacion se realiza bajo el procedimiento de artroscopia en el espacio articular superior de la zona intermedia y su relacion con la zona retrodiscal. Cuando la union posterior del disco con el tejido retrodiscal se visualiza en relacion con la vertiente posterior de la eminencia articular del condilo temporal, se dice que es un roofing del 100 %, lo que relacionaria un disco en posicion adecuada, ya que el tejido retrodiscal no cubre el condilo mandibular. A medida que el disco es desplazado anteriormente, disminuye el roofing. Esto es proporcional a la gravedad del cuadro. La valoracion se realiza en boca abierta y se hace hincapie en que la union de la banda posterior y el disco esten por detras del eje mayor de la eminencia articular. A medida que empeora el roofing, disminuye hasta un 0 %, cuando se evidencia un condilo recubierto con estructuras vascularizadas.

Blaustein y Heffez (citados por Martin-Granizo) identificaron cuatro hallazgos sugerentes de desplazamiento discal (13):

* Tejido retrodiscal remodelado, que es un tejido grisaceo o blanquecino con un numero de vasos muy superficiales.

* Tejido retrodiscal remodelado topograficamente, que se relaciona con el ligamento capsular medial.

* Morfologia del tejido retrodiscal rosaceo con vascularizacion superficial (tejido retrodiscal remodelado) por el trauma constante en funcion.

* En la fase de exploracion dinamica, el condilo en contacto con el tejido retrodiscal remodelado.

Los desplazamientos discales generan alteraciones estructurales del disco intrarticular y de las superficies sinoviales. Estas progresan lentamente hasta causar lo que se conoce como fenomeno de disco anclado, que clinicamente se correlaciona con bloqueo articular. Ademas, existen factores que contribuyen a la inmovilizacion del disco, como las patologias fibrosas y fibrooseas. Las superficies articulares estan recubiertas por membranas sinoviales que se encuentran intimamente en deslizamiento constante durante los movimientos fisiologicos del complejo condilo-disco y la vertiente posterior de la eminencia articular temporal. Existen dos moleculas que ayudan al mantenimiento de la integridad de las membranas sinoviales: los fosfolipidos activos de superficie y el acido hialuronico. Este ultimo posee un papel predominante, ya que es un mucopolisacarido de alto peso molecular que forma una pelicula de fluido y mantiene separadas las superficies articulares, para prevenir la friccion entre ellas y proteger los fosfolipidos activos de superficie de la degradacion que ejerce la fosfolipasa A2 sobre este (14).

No obstante, cuando los habitos parafuncionales sobrecargan las estructuras internas de la articulacion (presion que se ejerce sobre los tejidos subcondrales del condilo mandibular contra la porcion posterior de la eminencia articular del temporal), se provoca un microtrauma que genera un ciclo de hipoxia-reperfusion vascular. Dicho ciclo lleva a la liberacion no enzimatica de especies de radicales libres de oxigeno, como superoxido y aniones hidroxilos. Estos productos generan una reaccion bioquimica que resulta en la degradacion del acido hialuronico, lo que causa una disminucion marcada de la viscosidad del fluido sinovial y permite que la fosfolipasa A2 este libremente en el fluido sinovial. En consecuencia, se degradan los fosfolipidos activos de superficie para crear un efecto adhesivo en las superficies articulares (15).

De esta forma, las superficies dejan de ser lisas y se tornan superficies pegajosas. Ello genera lo que fue descrito como el efecto de copa de succion, que progresivamente genera una respuesta cicatrizal por parte de las superficies sinoviales, de manera que los hematomas subcondrales que se van formando exponen fibrina, la cual se transforma en tejido fibroso (16).

Kaminishi y colaboradores, en 1986, correlacionaron las adherencias y los desplazamientos discales y describieron las formas como se presentan las fibrosis intrarticulares (16). Las bandas simples fibrosas son la forma mas simple de fibrosis intrarticular o la mas elemental forma de aparicion de adherencias intrarticulares. Su apariencia oscila entre: a) una via fibrosa que discurre entre las superficies articulares y se observa en los recesos mediales de la capsula; b) bandas fibrosinoviales, que son iguales a las anteriores pero recubiertas de tejido sinovial (son mas frecuentes en el espacio intermedio e indican una lesion cronica), y c) falsas paredes (pseudowalls), que atraviesan transversalmente la articulacion de medial a lateral y se pueden observar en recesos anteriores y posteriores de la cavidad articular y se relacionan ampliamente con el fenomeno de disco anclado.

El desplazamiento anterior del disco no es un hallazgo unico durante la artroscopia temporomandibular. Se debe evaluar la integridad sinovial de la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal. Esto ayuda a diagnosticar la presencia de condromalacia. La gravedad de la condromalacia obedece al estres y las fuerzas comprensivas que generan microtrauma e inducen lesiones del condrocito y posterior liberacion de catepsinas B y metaloproteinasas, que terminan en degradacion de fibras colagenas de la matriz fibrocartilaginosa y progresiva degeneracion articular (17,18). Se reconocen cuatro tipos de condromalacia diagnosticados artroscopicamente. El tipo I es un ligero ablandamiento de la superficie articular que se evalua con un gancho palpador que se introduce por un tercer canal de operacion. En el tipo II ya se evidencian arrugas en la superficie fibrocartilaginosa por degradacion de las fibras colagenas profundas. El tipo III presenta exposicion del fibrocartilago con fibrilaciones de este durante el lavado. En el tipo IV ya hay una degradacion profunda y se reconocen areas de exposicion del hueso subcondral, asi como perforacion discal (18).

Indicaciones de la tecnica artroscopica diagnostica segun la Asociacion Estadounidense de Cirugia Maxilofacial (1988)

La artroscopia diagnostica se considera un procedimiento que esta principalmente indicado en aquellas condiciones articulares que requieren un examen directo. Se efectua con el fin de confirmar la sospecha clinica y estadificar la enfermedad, principalmente cuando no puedan ser confirmados por otros medios de evaluacion (19). Son casos en que la artroscopia puede ser util:

* Dolor preauricular temporomandibular inexplicable que no responde a la terapia medica durante mas de seis meses, sin mejoria o resultados exitosos.

* Confirmacion de otros hallazgos diagnosticos que puedan garantizar el exito de intervencion quirurgica (cantidad de desplazamiento discal).

* Realizacion de biopsias en sospecha de enfermedad y lesion, para confirmacion histopatologica.

Se reconoce el potencial diagnostico y terapeutico que tiene la artroscopia temporomandibular como proceUniv dimiento minimamente invasivo (20). Su ventaja radica, sobre todo, en que se obtiene la visualizacion directa de los componentes anatomicos en tiempo real. Por tal motivo, el proposito de este articulo es analizar la eficacia diagnostica de la artroscopia temporomandibular en el estudio de adherencias intrarticulares y perforaciones discales.

MATERIALES Y METODOS

Este estudio es una revision sistematica de la literatura. Se efectuo una busqueda exhaustiva en diferentes bases de datos (Medline, ScienceDirect y Pubmed) de articulos referentes a la precision diagnostica de la artroscopia temporomandibular en el estudio de perforaciones discales y adherencias intrarticulares entre 1990 y 2014. Se utilizaron las siguientes palabras clave en ingles: artroscopia temporomandibular, perforaciones discales, adherencias intrarticulares, resonancia nuclear magnetica y precision diagnostica. Se obtuvieron 632 articulos con las siguientes combinaciones de palabras:

* Temporomandibular arthroscopy AND diagnosis disc perforation AND adhesion (2 articulos, de los cuales no se escogio ninguno).

* Temporomandibular arthroscopy AND temporomandibular disorder diagnosis (539 articulos; se escogieron 2 articulos).

* MRI AND temporomandibular disorder diagnosis (80 articulos; se escogio 1 articulo).

* MRI AND temporomandibular disorder accurate diagnosis (11 articulos; se escogio 1 articulo).

Los criterios de inclusion para la seleccion fueron: estudios clinicos abiertos de corte transversal, en humanos, estudios con enfoque diagnostico que demostraran especificidad y sensibilidad de la tecnica de artroscopia y la resonancia magnetica nuclear, poblacion adulta, promedio de edad de 30 anos, estudios con recoleccion de informacion durante mas de 6 meses en centros medicos, pacientes con patologias de desplazamiento anterior del disco con reduccion o sin esta, adherencias del espacio articular superior y perforaciones discales, estudios en idioma ingles. Los criterios de exclusion fueron: articulos de reporte de casos, comunicaciones cortas, estudios diagnosticos que no utilizaran medicion de la especificidad y la sensibilidad de la tecnica, pacientes con patologias tumorales o infecciosas temporomandibulares, estudios con resultados post mortem.

Con estos parametros se realizo una lectura inicial de articulos por titulo y resumen. Teniendo una seleccion exacta de articulos, se procedio a una segunda revision detallada mediante la lectura completa de estos. Los factores que se registraron con el fin de evaluar la heterogeneidad de los resultados entre los estudios fueron los siguientes:

* Diseno del estudio y periodo de evaluacion.

* Numero de pacientes, sitios de extraccion, tipo de intervencion y razon.

* Metodo de evaluacion.

* Idoneidad del analisis estadistico.

* Sesgo de publicacion.

Para la evaluacion de la calidad de los articulos elegidos se tuvieron en cuenta los criterios segun las guias de evaluacion de literatura medica (21). Posterior al analisis, se seleccionaron tres ensayos clinicos de corte transversal: Zhang y colaboradores (22), Shen y colaboradores (23), Tzanidakis y Sidebottom (24) (tabla 1).

RESULTADOS

Se obtuvieron tres articulos de ensayo clinicos de corte transversal retrospectivo, con control de variables en la extraccion de la muestra de manera aleatorizada. El estudio de Zhang y colaboradores (22) utilizo los criterios imagenologicos para adherencias intrarticulares de Rao, Farole y Karasick (25). Los investigadores evaluaron las resonancias magneticas nucleares de sus pacientes con secuencias ponderadas en T1 y T2. Tomaron como imagenes "positivas" aquellas que presentaran discontinuidad del disco en senal baja de T1 y senal alta en fluido sinovial en T2. Identificaron como "sospechosas" las que presentaran solo senal alta en T2 de liquido sinovial y se consideraron "negativas" las que no cumplian con los criterios mencionados. El segundo estudio, de Shen y colaboradores (23), evaluo imagenes de resonancia magnetica de pacientes por medio de los criterios imagenologicos de Kuribayashi y colaboradores (26). Consideraron una imagen "positiva" aquella que en ponderaciones T1 mostrara una superficie irregular y osteofitos conectados con la cortical de la fosa glenoidea que protruyeran el espacio articular superior. Tambien incluian una senal alta en ponderaciones T2 en el area medial del disco articular. Se definieron como "sospechosas" cuando la superficie del condilo era irregular y presentaba osteofitos sin conexion con la cortical de la fosa glenoidea. Las imagenes eran "negativas" cuando ninguno de los criterios nombrados se observaron en las imagenes. El tercer estudio, de Tzanidakis y Sidebottom (24), presenta una relacion entre artroscopia y cirugia abierta en pacientes que tuvieron tratamientos de artroscopia fallidos inicialmente y correlacionaron los hallazgos en las cirugias abiertas.

La correlacion de los diagnosticos por resonancia magnetica nuclear y la confirmacion por artroscopia o cirugia abierta de adherencias interarticulares presenta 4 de 11 falsos positivos (tabla 2). El rango diagnostico fue de un 36 % y la eficacia diagnostica de la resonancia magnetica nuclear para adherencias fue de 55-46 % (tabla 3). Por otro lado, los resultados de la muestra que correlacionan los diagnosticos por resonancia magnetica nuclear y la confirmacion por artroscopia o cirugia abierta de perforaciones discales presento 102 verdaderos positivos de 189 articulaciones positivas, 42 verdaderos positivos en 197 articulaciones sospechosas y 2075 verdaderos negativos entre 2138 articulaciones negativas (tabla 2). La eficacia diagnostica fue del 92,39 % un area bajo la curva de ROC de 0,808 (0,77, 0,85, p < 0,05) (tabla 3).

Los resultados del grupo de pacientes evaluados con artroscopias inicialmente y cirugias abiertas de retratamiento, por fallo de la terapeutico de la artroscopia, confirmaron los hallazgos iniciales: la artroscopia diagnostico 17 verdaderos positivos de 17 casos, 13 perforaciones discales verdaderas positivas de 13 casos. Tuvo una especificidad y una sensibilidad del 100 % con una eficacia diagnostica del 97 % (tabla 4).

DISCUSION

La resonancia magnetica nuclear se viene usando desde hace mas de dos decadas como una tecnica no invasiva para el diagnostico de las alteraciones articulares. Sin embargo, estudios como el de Santler y colaboradores (27) describen la baja eficacia en la deteccion de adherencias intrarticulares con la resonancia magnetica convencional. La tecnica artroscopica ha revelado ser una herramienta diagnostica importante, desde la descripcion clinica de los estadios de Wilkes, que correlacionaron los hallazgos radiograficos y clinicos de un paciente, hasta que luego fueron correlacionados con hallazgos artroscopicos y constituyeron asi los estadios de Wilkes (28) y Bronstein y Merrill (29) (tabla 5).

Por otra parte, Israel y colaboradores (30) determinaron la relacion entre el dolor articular, la limitacion de la apertura bucal y las adherencias intrarticulares diagnosticadas artroscopicamente. Realizaron artroscopias a 126 articulaciones de 80 pacientes con sintomatologia dolorosa y limitacion de la apertura bucal. Los resultados de este estudio mostraron que 14 % de las artroscopias no presentaron sinovitis ni adherencias, 26 % presentaron sinovitis sin adherencias, 10 % evidenciaron adherencias sin sinovitis y 49 % mostraron adherencias y sinovitis.

Muchos estudios relacionan la clinica del paciente con alteraciones degenerativas intrarticulares mediante el diagnostico artroscopico. Sin embargo, el conocimiento de la eficacia diagnostica de esta tecnica minimamente invasiva no es clara y son pocos los estudios que la determinan. Venetis y colaboradores (31) realizaron la validacion de la resonancia magnetica artrografica, como tecnica eficaz en el diagnostico de adherencias intrarticulares, al compararla con la artroscopia temporomandibular. Los resultados mostraron que el diagnostico de adherencias fue del 35 % y 40 % en perforaciones discales. Por lo tanto, demuestra que la resonancia magnetica artrografica es una tecnica en desarrollo minimamente invasiva, ya que se debe infiltrar el espacio articular superior. Ademas, no existen muchas publicaciones que muestren que tiene una eficacia superior con respecto a la artroscopia en el diagnostico de estas alteraciones intrarticulares.

En otro estudio, Zhang y colaboradores (32) realizan un analisis retrospectivo de 1822 articulaciones con desplazamientos anteriores del disco sin reduccion y con. Llevaron a cabo los procedimientos artroscopicos y determinaron que el 28,76 % de las articulaciones (524 de 1822 articulaciones) presentaron diagnostico de estadio II de Wilkes sin observacion de adherencias; el 25,47 % articulaciones con estadio III de Wilkes presentaron adherencias; el 37,99 % de las articulaciones con estadio IV de Wilkes presentaron adherencias, y el 40,37 % de las articulaciones con diagnostico V presentaron adherencias y perforaciones discales. La artroscopia muestra tener una gran facilidad para diagnosticar este tipo de patologias intrarticulares. Las adherencias intrarticulares parecen ser un hallazgo comun de artroscopia temporomandibular en pacientes con estadios intermedios y avanzados de Wilkes. La eficacia diagnostica de esta tecnica ha mostrado ser elevada para la visualizacion de estas alteraciones. Sin embargo, las perforaciones discales pueden ser mas complejas de diagnosticar en estadios avanzados de la enfermedad articular. Kurita y colaboradores (33) presentaron inicialmente estudios en cadaveres para determinar la eficacia diagnostica de la artroscopia temporomandibular. Sus resultados fueron alentadores para la tecnica artroscopica, ya que en 28 articulaciones detectaron un 36 % de perforaciones y adherencias intrarticulares. Lo relevante de esa investigacion que resaltan los autores fue la ausencia de falsos positivos.

CONCLUSIONES

Se encontro poca literatura en las revisiones de las bases de datos consultadas. Los articulos que estuvieran dirigidos a evaluar la artroscopia temporomandibular como herramienta diagnostica eficaz tenian debil apoyo en evidencia cientifica. Los estudios entre 1990 y 1995 proponen la artrografia con medio de contraste y evaluacion por resonancia magnetica nuclear como una opcion diagnostica eficaz. Una serie de estudios actuales realza la eficacia de la artroscopia temporomandibular diagnostica, aunque otro grupo mas grande de estudios se enfoca mas en la tecnica como una opcion quirurgica minimamente invasiva. Se logro encontrar ensayos clinicos aleatorizados de la artroscopia temporomandibular operativa comparada con el metodo abierto quirurgico y el manejo conservador. No obstante, se hallaron y compararon estudios representativos que tomaban la artroscopia como control y punto de referencia diagnostica, con respecto a la resonancia magnetica nuclear, para determinar la eficacia diagnostica de esta ultima.

Segun la literatura consultada, la resonancia magnetica continua siendo la herramienta de primera opcion en el estudio de las alteraciones intrarticulares. Ello se debe a que es una tecnica no invasiva que muestra tener una eficacia diagnostica elevada. Su desventaja es ser dependiente de la experiencia del evaluador. En la presente revision bibliografica se encontro que la eficacia diagnostica de esta tecnica es del 92,39 %. Por otro lado, la artroscopia temporomandibular es reconocida como una tecnica que presenta una gran dificultad operativa, pero posee una eficacia diagnostica elevada para adherencias y perforaciones discales. Se encontraron estudios que respaldan una eficacia diagnostica del 97 %.

Se hallo que tanto la resonancia magnetica nuclear como la artroscopia temporomandibular son herramientas con un nivel elevado de especificidad y sensibilidad diagnostica y que idealmente deben ser utilizadas para apoyar el estudio y manejo de las patologias intrarticulares.

RECOMENDACIONES

En la practica clinica es importante evaluar la posibilidad de utilizar estas tecnicas diagnosticas, no limitar el estudio de la patologia intrarticular a solo imagenes no invasivas. Se recomienda iniciar lineas de investigacion en artroscopia temporomandibular referentes al estudio de los tejidos en tiempo real con el empleo de biopsias sinoviales y muestras de liquido sinovial para lograr la deteccion temprana de moleculas y marcadores tumorales que puedan diagnosticar y predecir la evolucion de la patologia degenerativa artritica temporomandibular.

Luis Vicente Gonzalez Rodriguez Odontologo, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela. Cirujano maxilofacial, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

Liz Beth Bello Cubillos Odontologa, Periodoncista, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

doi: 10.11144/Javeriana.uo34-72.eatd

Recibido para publicacion. 12/11/2014

Aceptado para publicacion: 15/06/2015

Disponible en: http://www.javeriana.edu.co/universitasodontologica

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CORRESPONDENCIA

Luis Vicente Gonzalez Rodriguez

luiscirujano@gmail.com

Liz Beth Bello Cubillos

lizbello77@hotmail.com
TABLA 1
ESTUDIOS SELECCIONADOS

Autor/ano             Diseno y           Muestra
                       tiempo

Zhang y           Ensayo clinico a   27 pacientes
colaboradores,    9 meses            (8 hombres,
2009 (22)                            19 mujeres).
                                     media de 35
                                     anos, rango
                                     de edad 17-51

Shen y            Ensayo clinico     1845 pacientes
colaboradores,    a 83 meses         (231 hombres,
2014 (23)                            1614 mujeres),
                                     media de 37,6
                                     [+ o -] 13,5
                                     anos

Tzanidakis        Ensayo clinico a   31 pacientes
y Side-bottom,    7 anos
2013 (24)

Autor/ano             Signos clinicos/          Estudios diagnosticos
                          sintomas

Zhang y           Historia de dolor           Resonancia magnetica
colaboradores,    intrarticular, rango        en secuencia T1
2009 (22)         DII 35 mm, ruido            y T2 boca abierta y
                  articular , Evolucion       boca cerrada, previa a
                  clinica antes de la         exploracion artroscopica
                  artroscopia de 17 meses     o cirugia abierta
                  (rango de 2 meses a
                  9 anos)

Shen y            Ruido articular,            Resonancia magnetica
colaboradores,    inflamacion pre             en secuencia T1
2014 (23)         auricular, DII < 35 mm,     y T2 boca abierta y
                  Evolucion clinica 18,08     boca cerrada, previa a
                  [+ o -] 17,03 meses         exploracion artroscopica
                  (rango de 5 meses a 5       o cirugia abierta
                  anos), Diagnostico de
                  estadio III y IV de
                  Wilkes

Tzanidakis        Pacientes con               Artroscopia diagnostica
y Side-bottom,    diagnostico estadio         y radiografias
2013 (24)         Wilkes II, III, IV y V.     panoramicas para
                  Todos con artroscopia       descartar sintomatologia
                  inicia, fallida que         dental
                  requerian procedimiento
                  abierto por persistencia
                  de dolor articular

Autor/ano         Examinadores de resonancia    Analisis estadistico
                    nuclear o artroscopia

Zhang y           Interpretacion metodo       Datos analizados
colaboradores,    ciego por dos               en un diagrama de
2009 (22)         examinadores, Tercer        especificidad y
                  examinador cuando           sensibilidad en e,
                  existan diferencias         area de la curva de ROC
                  diagnosticas

Shen y            Interpretacion metodo       Datos analizados
colaboradores,    ciego por dos               en un diagrama de
2014 (23)         examinadores, un            especificidad y
                  cirujano artroscopia y      sensibilidad en e, area
                  un radiologo con            de la curva de ROC
                  experiencia en
                  diagnostico de
                  patologia articular,
                  Tercer examinador cuando
                  existan diferencias
                  diagnosticas

Tzanidakis        EL mismo cirujano           Datos analizados
y Side-bottom,    que realizo la              con prueba de
2013 (24)         artroscopia, realizo e,     [chi.sup.2],
                  procedimiento a metodo      probabilidades < 0,05
                  abierto                     fueron consideradas
                                              significativas

TABLA 2
DISTRIBUCION DE PACIENTES MEDIANTE RELACION DE
RESONANCIA MAGNETICA Y ARTROSCOPICA EN EL
DIAGNOSTICO DE ADHERENCIAS Y PERFORACIONES

                                     Resonancia magnetica
                                            nuclear

Autor             Artroscopia o      Positivo   Sospechoso
                  cirugia Abierta

Zhang y           Verdaderos            7           3
colaboradores,    positivos para
2009              adherencias

                  Falsos positivos      4           1
                  para adherencias

                  Total                 11          4

Shen y            Verdaderos           102          42
colaboradores,    positivos para
2014              perforaciones
                  discales

                  Falsos positivos      87         155
                  para
                  perforaciones
                  discales

                  Total                189         197

                                     Resonancia
                                     magnetica
                                      nuclear

Autor             Artroscopia o       Negativo    Total
                  cirugia Abierta

Zhang y           Verdaderos             8         18
colaboradores,    positivos para
2009              adherencias

                  Falsos positivos       10        15
                  para adherencias

                  Total                  18        33

Shen y            Verdaderos             63        207
colaboradores,    positivos para
2014              perforaciones
                  discales

                  Falsos positivos      2075      2317
                  para
                  perforaciones
                  discales

                  Total                 2138      2524

TABLA 3
ESPECIFICIDAD, SENSIBILIDAD Y EFICACIA DIAGNOSTICA DEL DIAGNOSTICO DE
ADHERENCIAS Y PERFORACIONES POR RESONANCIA MAGNETICA

Autor             Punto de corte de      Sensibilidad    Especificidad
                  la curva de ROC

Zhang y           < 1 (adherencias)              0/20            15/15
colaboradores,
2009              [mayor que o igual             7/18            11/15
                  a] 1 (adherencias)

                  [mayor que o igual            10/18            10/15
                  a] 2 (adherencias)

                  [mayor que o igual            18/18             0/15
                  a] 3 (adherencias)

Shen y            < 1 (perforaciones)           0/207        2317/2317
colaboradores,
2014              [mayor que o                102/207        2230/2317
                  igual a] 1
                  (perforaciones)

                  [mayor que o                144/207        2075/2317
                  igual a] 2
                  (perforaciones)

                  [mayor que o                207/207           0/2317
                  igual a] 3
                  (perforaciones)

Autor             Punto de corte de      Eficacia diagnostica
                  la curva de ROC

Zhang y           < 1 (adherencias)              15/33 (46 %)
colaboradores,

2009              [mayor que o igual             18/33 (55 %)
                  a] 1 (adherencias)

                  [mayor que o igual             20/33 (61 %)
                  a] 2 (adherencias)

                  [mayor que o igual             18/33 (55 %)
                  a] 3 (adherencias)

Shen y            < 1 (perforaciones)               2317/2524
colaboradores,                                      (91,80 %)

2014              [mayor que o                      2332/2524
                  igual a] 1                        (92,39 %)
                  (perforaciones)

                  [mayor que o                      2219/2524
                  igual a] 2                        (87,92 %)
                  (perforaciones)

                  [mayor que o                       207/2524
                  igual a] 3                         (8,20 %)
                  (perforaciones)

TABLA 4
ESPECIFICIDAD, SENSIBILIDAD Y EFICACIA DIAGNOSTICA DE LAS
ADHERENCIAS Y PERFORACIONES POR ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA Y CIRUGIA
ABIERTA, DESCRITOS POR TZANIDAKIS Y SIDEBOTTOM (24)

Hallazgos              Artroscopia   Cirugia    Falsos      Falsos
                                     abierta   positivos   negativos

Adherencias                17          17          0           0
Cambios articulares         3           3          0           0
Osteofitos                  8          14          0           6
Perforacion                13          13          1           1
Otros                      41          47          1           7

Hallazgos              Sensibilidad   Especificidad   Valor p
                           (%)             (%)

Adherencias                100             100        < 0,05
Cambios articulares        100             100        < 0,05
Osteofitos                  57             100        < 0,05
Perforacion                 93             95         < 0,05
Otros                       87             99         < 0,05

TABLA 5
CORRELACION DE HALLAZGOS CLINICOS/RADIOLOGICOS CON HALLAZGOS
ARTROSCOPICOS WILKES Y BRONSTEIN

Estadio             Signos/Sintomas           Resonancia nuclear
                                                   magnetica

Estadio I.     Clic reciproco, indoloro    Desplazamiento discal,
Inicial                                    con reduccion

Estadio II.    Chasquido mas intenso y     Desplazamiento con
Inicial-       tardio en la apertura,      reduccion, engrosamiento
intermedio     bloqueos y algias           de la banda posterior
               ocasionales

Estadio III.   Mayor numero de             Deformidad articular
Intermedio     episodios de bloqueo,       evidente
               dolor mas intenso y
               frecuente

Estadio IV.    Dolor cronico variable,     RMN y TAC ; evidencia
Intermedio-    cefaleas, limitacion del    de cambios oseos leves
avanzado       movimiento en fases         moderados
               irregulares

Estadio V.     Empeoramiento progresivo    Gran deformidad
Avanzado       de la funcion,              anatomica del disco,
               crepitantes articulares     TAC; signos
                                           degenerativos,
                                           esclerosis subcondral,
                                           geodas, osteofitos

Estadio                           Artroscopia

Estadio I.     Roofing del 80 % en boca cerrada y del 100 % en
Inicial        boca abierta. Elongacion incipiente de la zona
               bilaminar, Sinovia, y resto normal

Estadio II.    Roofing del 50 % en boca cerrada y
Inicial-       del 100 % en boca abierta, Elongacion de la
intermedio     zona bilaminar, Sinovitis adhesiva

Estadio III.   Roofing del 5 % en boca cerrada y
Intermedio     del 15 % en boca abierta, Elongacion importante
               de la zona bilaminar, Condromalacia de grados I,
               II o III; Adherencias visibles, Sinovitis
               prominente

Estadio IV.    Hialinizacion o metaplasia de la banda
Intermedio-    posterior, Condromalacia de grados III-IV
avanzado

Estadio V.     Fibrilacion o perforacion meniscal.
Avanzado       Condromalacia grado IV, Adherencias fibrosas
               generalizadas y falsas paredes. Sinovitis
               avanzada
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Title Annotation:DOSSIER DIAGNOSTICO EN ODONTOLOGIA Y MEDICINA ORAL
Author:Gonzalez Rodriguez, Luis Vicente; Bello Cubillos, Liz Beth
Publication:Universitas Odontologica
Date:Jan 1, 2015
Words:6162
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