Printer Friendly

Ecythema gangrenosum in a previously healthy pediatric patient/ Oncesinde saglikli olan pediatrik hastada ektima gangrenozum.

Giris

Ektima gangrenozum; deri ve mukoz membranlarin enfektif lezyonudur. Bakterilerin hemotojen yayilimi ile veya primer cildin etkilenmesi ile olusabilir. Klasik olarak Pseudomonas aeruginosa etken olarak kabul edilirken, son ylllarda streptokoklar ve stafilokoklar da etken olarak bildirilmistir (1).

Lezyonlar genellikle birden fazla sayida ve siklikta gluteal ve lomber bolgededirler, daha nadir olarak ekstremite, govde ve yuzde de gelistigini bildiren yayinlar bulunmaktadir (2).

Ektima gangrenozum'un en onemii risk faktoru altta yatan kanser varligi veya immunsupresif tedaviye bagli notropenidir. 0ncesinde tamamen saglikli cocuklarda gorulmesi oldukca nadir rapor edilmistir. Bu vaka sunumunda, nadir bir durum olan, altta yatan herhangi bir hastaligi olmadan birden fazla ektima gangrenozum lezyonlari ile basvuran iki yasinda kiz hasta klinik tabloya dikkat cekmek icin sunulmustur.

Vaka Takdimi

0ncesinde herhangi bir yakinmasi olmayan 2 yasinda kiz hasta cocuk enfeksiyon poliklinigine bir gundur olan ilk olarak sol kulaktan sonra sag kulaktan da geimeye baslayan, baslangicta beyaz sonrasinda koyu kahverengi renkte olan akinti yakinmasi ile basvurdu. Basvuruda vucut sicakligi; 36.8[degrees]C, nabiz: 102/dk, ritmik, solunum sayisi: 24/dk, duzenli, kan basinci: 90/50 mmHg idi. Her iki kulaktan gelen akinti aspire edilerek temizlendi. Mut otitis media tanisi ile 80 mg/kg klavulonik asit-amoksisilin tedavisi baslandi. Ertesi gun kontrole gelen hastanin her iki dis kulaginda ve boyun on kisminda siyah, ortasi ulsere, etrafi hiperemik bir halo ile cevrili kurutlu lezyonlarin ortaya ciktigi gozlendi (Resim 1). Hastanin annesinden boyun onundeki lezyonun kucuk bir kizariklik olarak basladigi ve 3 saat icinde yayilarak on boyun bolgesini kapladigi ogrenildi. Tam kan sayiminda beyaz kure: 16000/[mm.sup.3] ve periferik yaymada; %68 polimorfonuveli lokosit, %10 comak, %20 lenfosit, %2 monosit goruldu. C reaktif protein duzeyinin 1.1 mg/dl (normal) oldugu goruldu.

Ektima gangrenozum ve eksternal otit on tanilari ile hasta hospitalize edilerek seftazidim ve amikasin tedavileri baslandi. Lokal antibiyoterapi ve serum fizyolojik irrigasyonu gunde iki kez uygulandi. Hastadan gonderilen periferik kan kulturlerinde ureme olmadi. Sag ve sol kulak akintilarindan yapilan kulturlerde ureme olmadi. Nonbakteriemik ektima gangrenozum tanisi konulan hastada altta yatan bilinen bir hastalik olmadigi icin immunolojik arastirmasi yapildi. Ig A: 19,8 mg/dl (18-50), Ig M: 72.8 mg/dl (45-200), Ig G: 504 mg/dl (420-1200) normal sinirlarda idi, asi cevabi icin bakilan Anti Hbs: 367.7 (0-10) geldi, lenfosit altgruplari; CD3: %61, CD4: %29, CD8: %38, CD 16+56: %7, CD19: %29 oldugu ve normal olarak degerlendirildigi ogrenildi. Blastik transformasyon normaldi, kronik granulomatoz hastalik acisindan bakilan nitro-blue tetrozolyum testi: %100 geldi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Seftazidim ve amikasin tedavileri 10 gune tamamlanan hasta lezyonlarda tume yakin duzelme ile taburcu edildi. Konrol edilen beyaz kure 6000/ [mm.sup.3] ve periferik kan yaymasinda %48 polimorfonuveli lokosit, %46 lenfosit, %6 monosit mevcuttu. Hastanin 6 aylik takibinde herhangi bir saglik problemi olmadi.

Tartisma

Ektima, impetigonun dermise uzanan daha agir bir seklidir (1). Ektima gangrenozum patojenlerin direk veya hematojen yayilim ile kan damarlarinin media ve adventisyasini etkileyen, oldukca nadir karsilasilan bir vaskulittir (1). Klasik olarak ektima gangrenozum Pseudomonas aeruginosa bakteriyemisi veya septisemisine ikincil olarak gelistigi kabul edilmektedir (3,4). Buna karsin, Kanehiro ve arkadaslarinin 1986 yilinda yaptigi bir calismada ektima gangrenozum'un %60 stafilokokkal enfeksiyonlarla geriye kalaninin ise azalan siklikta, streptokok ve pseudomonas enfeksiyonlari ile iliskili oldugu belirtilmistir (5). Ayrica Aeromonas hydrophila, Serratia marcescens, Aspergillus turleri ve Mucor turleri ile de ektima gangrenozumun goruldugu bildirilmistir (6). Yaygin kandida enfeksiyonlarindaki cilt lezyonlari ektima gangrenozuma klinik gorunum olarak cok benzeyebilir (7). Pseudomonas veya streptokokstafilokok enfeksiyonlarina bagli ektima gangrenozum histolojik olarak farklilik gastermektedir (8). Pseudomonas aeruginosa'ya bagli ektima gangrenozum da hucresel reaksiyonun az oldugu hemorajik nekroz, fibrin trombus olusumu, damar duvarlarinda ve perivaskuler boslukta eozinofilik bakteri invazyonu karakteristik histolojik bulgulardir, streptokok ile stafilokoklara bagli ektima gangrenozum da ise histolojik olarak inflamatuvar hucrelerin diffuz infiltrasyonu mevcuttur ancak bakteriler genellikle tespit edilemezler (8).

Etken mikroorganizma konusundan bagimsiz olarak degerlendirildiginde ektima gangrenozumun septisemi ile birlikte olan ve olmayan olarak farkli iki formundan soz edilebilir (9,10). Septisemik ektima gangrenozum; dolasimdaki mikroorganizmalarin (siklikla Pseudomonas aeruginosa orneginde oldugu gibi) deriye invazyonu ile olur (9-13). Ektima gangrenozum, pseudomonas bakteriemisi ile birlikte %1.3 ile %2.8 arasinda gorulebilir (14-16). Diger taraftan ektima gangrenozumun lokalize, nonseptisemik, bening formu genellikle, daha once saptanmamis immun yetmezligi olan veya buna yol acabilecek gecici risk faktorleri olan infantlarda gorulmektedir (17). Bizim hastamizda, immunyetmezlige yonelik calismalarimizda tespit edebildigimiz bir rahatsizligi ya da kisa sureli izleminde bir saglik problemi olmadi. Immunsuprese hastalarda Pseudomonas sepsisinde mortalite riski %38 ila %77 arasinda degismektedir (14,18). Nonbakteriemik ektima gangrenozum da ise mortalite riski %15 dir (19).

Ektima gangrenozum lezyonlari yuvarlak, eritamatoz, agrisiz makul olarak baslar ve sonra noduler, bulloz veya pustuler sekle doner, es zamanli olarak etrafinda eritamatoz endurasyon gelisir. Son olarak, eritamatoz haloyu kahverengi-siyah renkli gangrenoz ulserler cevreler. Lezyonlarin olgunlasma evresi cok hizlidir ve ortalama 12 saat surer (20). Hastamizda bir kac saat icerisinde gelisen lezyon hikayesi de klinigin hizli seyrinin bir gostergesi olarak kabul edilebilir. Gluteal ve perianal bolgelerde %57, ekstremitelerde % 30, govde ve yuzde %12 gorulur (20).

Ektima gangrenozum, tipik olarak kronik hastaligi olan veya immunsuprese hastalarda gorulmektedir, ancak oncesinde tamamen saglikli olan cocuklarda da olabildigi literaturde vaka sunumlari leklinde belirtilmistir (1). Ingilizce literatur incelendiginde oncesinde saglikli olsalar da basvuru sirasinda incelendiginde cogunlukla ektima gangrenozum risk faktorleri gelistirdikleri veya altta yatan medikal durumunun daha once tanimlanmadigi gorulmektedir (1). Bu nedenlerle burada sundugumuz vakada ayrintili immunolojik arastirma yapilmistir.

Daha oncesinde sagliki olan ve ektima gangrenozum tanisi alan hastalarin bircogunun basvuruda notropenik olduklari farkedilmistir (1). Notropeni ektima gangrenozum gelisiminde onemli bir risk faktoru olmasinin yaninda Pseudomonas enfeksiyonunun toksinler araciligi ile enfekte alana notrofil migrasyonunu ve dolasimdaki notrofil sayisini azaltarak notropeniye katkida bulundugu bilinmektedir (21).

Bizim vakamizda EG oncesinde ve tedavi sonrasinda notropeni gorulmemesi, diger risk faktorlerinin bulunmamasi etkenin Pseudomonas disi bir mikroorganizma oldugunu dusundurmektedir. Hastanin oncesinde tamamen saglikli olmasi, basvuruda sepsis kliniginin olmamasi ve kan kulturlerinde ureme olmamasi ile nonbakteriemik ektima gangrenozum tanisini dusundurmektedir. Ancak cok kisa sureli de olsa, yuksek doz oral amoksilin-klavonat tedavisi almis olmasi tanisal kultur incelemelerini olumsuz etkilemis olabilir. Bu vakada altta yatan bir hastalik belirlenememistir. Vakamizin 6 aylik izleminde saglik problemi olmamistir.

Biz bu vaka ile ektima gangrenozumun klasik olarak kabul edilen immun yetmezlik veya malignensi disinda da gelisebilecegini ancak bu yonlerden yine de arastirilmasi gerekliligini vurgulamak icin sunmak istedik.

Gelis Tarihi: 19.11.2008

Kabul Tarihi: 12.12.2008

Kaynaklar

(1.) Ishikawa T, Sakurai Y, Tanaka M, et al. Ecthyma Gangrenosumlike Lesions in a Healthy Child after Infection Treated with Antibiotics. Pediatric Dermatology 2005; 5: 453-6.

(2.) Zomorrodi A, and Wald ER. Ecthyma gangrenosum: considerations in a previously healthy child. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 1161-4.

(3.) Greene SL, Su WP, Muller SA. Ecthyma gangrenosum: report of clinical, histopathologic, and bacteriologic aspects of eight cases. J Am Acad Dermatol 1984; 11: 781-7.

(4.) Hayashi Y, Shima M, Kanehiro H, et al. Ecthyma gangrenosum combined with multiple perforations of the small intestine associated with Pseudomonas aeruginosa. Pediatr Int 2004; 46: 104-8.

(5.) Kanehiro A, Nishino M, Yoshioka A, et al. Two case reports of neonatal ecthyma gangrenosum with septicemia. Jpn J Pediatr (Shonika Rinsho) 1986; 39:179-184.

(6.) Bodey GP, Bolivar R, Fainstein V, Jadeja L. Infections caused by Pseudomonas aeruginosa. Rev Infect Dis 1983; 5: 279-313.

(7.) Fine JD, Miller JA, Harrist TJ, Haynes HA. Cutaneous lesions in disseminated candidiasis mimicking ecthyma gangrenosum. Am J Med 1981; 70:1133-1135.

(8.) Yamamoto Y Ecthyma vulgare, ecthyma gangrenosum, chancriform pyoderma. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu 1999; 23: 579-81.

(9.) El Baze P, Ortonne J-P Ecthyma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 299.

(10.) Huminer D, Siegman-Igra Y, Morduchowicz G, et al. Ecthyma gangrenosum without bacteremia: a report of six cases and review of the literature. Arch Intern Med 1987; 147: 299-301.

(11.) Boisseau AM, Sarlangue J, Perel Y, et al. Perineal ecthyma gangrenosum in infancy and early childhood: septicemic and nonsepticemic forms. J Am Acad Dermatol 1992; 27: 415-8.

(12.) Sevinsky LD, Viecens C, Ballesteros DO, et al. Ecthyma gangrenosum: a cutaneous manifestation of Pseudomonas aeruginosa sepsis. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 104-6.

(13.) Gucluer H, Ergun T, Demircay Z. Ecthyma gangrenosum. Int J Dermatol 1999; 38: 29-302.

(14.) Bodey GP, Jadeja L, Elting L. Pseudomonas bacteremia: retrospective analysis of 410 episodes. Arch Intern Med 1985; 145: 1621-9.

(15.) Flick MR, Cluff LE. Pseudomonas bacteremia: review of 108 cases. J Med 1976; 60: 501-7.

(16.) Baltch AL, Griffin PE. Pseudomonas aeruginosa bacteremia: a clinical study of 75 patients. Am J Med Sci 1977; 274: 119-29.

(17.) Zomorrodi A, Wald ER. Ecthyma gangrenosum: considerations in a previously healthy child. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 1161-4.

(18.) Altemeier, WA, Todd, JC, Inge WW Gram-negative septicemia: a growing threat. Ann Surg 1967; 166: 530-42.

(19.) Huminer D, Siegman-Igra Y, Morduchowicz G, Pitlik SD. Ecthyma gangrenosum without bacteremia: report of six cases and review of the literature. Arch Intern Med 1987; 147: 299-301.

(20.) Habif TP Clinical dermatology. 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1996:265-6.

(21.) Chusid MJ, Hillmann SM. Community-acquired Pseudomonas sepsis in previously healthy infants. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 681-4.

Serdar Alan (l), Hasan Tezer (2), Ilker Devrim (3), Ates Kara (1)

(1) Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Enfeksiyon Hastaliklan Bilim Dali, Ankara, Turkiye

(2) TC. Saglik Bakanligi, Diskapi Cocuk Egitim ve Arastirma Hastanesi, Ankara, Turkiye

(3) TC. Saglik Bakanligi, Behcet Uz Cocuk Egitim ve Arastirma Hastanesi, kmir, Turkiye

Yazisma Adresi

Correspondence Address

Dr. Ates Kara

Hacettepe Universitesi

Tip Fakultesi, Cocuk

Enfeksiyon Hastaliklari

Bilim Dali, Ankara, Turkiye

Tel.: +90 312 311 49 63

Faks: +90 312 311 23 98

E-mail:

ateskara@hacettepe.edu.tr
COPYRIGHT 2009 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 
Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Olgu Sunumu/Case Report
Author:Alan, Serdar; Tezer, Hasan; Devrim, Ilker; Kara, Ates
Publication:Journal of Pediatric Infection
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2009
Words:1560
Previous Article:Cerebrospinal fluid shunt infections and treatment/Serebrospinal sivi sant enfeksiyonlari ve tedavisi.
Next Article:Actinomycosis in differential diagnosis of cervicofacial mass: a case report/Servikofasiyal kitlenin arm tanisinda aktinomikozis: olgu sunumu.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters