Printer Friendly

Echocardiographic longitudinal, radial, circumferential and rotational synchronization disturbance in predicting response to cardiac resynchronization therapy/Kardiyak resenkronizasyon tedavisine cevabi ongormede ekokardiyografik longitudinal, radiyal, sirkumferansiyel ve rotasyonel senkronizasyon bozuklugu.

Abstract

Several echocardiographic methods have been proposed to assist patient selection for cardiac resynchronization therapy Color-coded tissue Doppler is one of the most promising methods to quantify mechanical dyssynchrony. However, tissue Doppler data are affected by Doppler angle of incidence and tethering or translational motion. Furthermore tissue Doppler based modalities are good for longitudinal motion analysis but limited in other directions of wall motion such as radial, circumferential, and rotational. Speckle tracking is a more recent technique that allows accurate calculation of regional radial and circumferential strain as well as regional rotation for dyssynchrony analysis. Although no ideal echocardiographic method exists that integrates regional dyssynchrony data in all contraction directions as yet, technical refinements and advances in understanding of pathophysiology will help to improve the study of mechanical dyssynchrony. (Anadolu Kardiyoi Derg 2010; 10:81-7)

Key words: Echocardiography, synchronization disturbance, cardiac resynchronization therapy

OZET

Kardiyak resenkronizasyon tedavisine aday hastalarin secimine yardimci olabilecek cesitli ekokardiyografik yontemler onerilmistir. Mekanik senkronizasyon bozuklugunu degerlendirmede en umit vaad eden tekniklerden bir tanesi renkli doku Doppler ekokardiyografidir. Ancak doku Doppler verileri aci bagimlidir ve itme cekilme ile translasyon hareketinden etkilenir. Bunun da otesinde doku Doppler temelli yontemler uzun eksen hareketinin analizine uygun iken radiyal, sirkumferansiyel ve rotasyonel hareketlerin incelenmesinde kisitlilik gosterir. Benek takibi daha yeni bir teknik olup bolgesel radiyal ve sirkumferansiyel strain ve bolgesel rotasyon analizi icin elverislidir. Halen tum kasilma yonlerindeki senkronizasyon bozuklugunu bir arada degerlendirebilen tek bir ideal ekokardiyografi yontemi olmamasina ragmen, teknik gelismeler ve patofizyolojik ozelliklerin daha iyi kavranmasi ile mekanik senkronizasyon bozuklugu daha iyi ve dogru degerlendirilebilecektir. (Anadolu Kardiyol Derg 2010; 10:81-7) Anahtar kelimeler: Ekokardiyografi, senkronizasyon bozuklugu, kardiyak resenkronizasyon tedavisi

Giris

Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT) tibbi tedaviye direncli kalp yetersizligi tedavisinde son yillann en onemli gelismelerinden birisidir. Kalp yetersizligi tedavi kilavuzlari biventrikuler kalici kalp pilinin genis QRS suresi (>120ms) olan hastalara uygulanmasim onermektedir. Bununla beraber QRS suresindeki uzama mekanik senkronizasyon bozuklugunun her zaman dogru bir gostergesi degildir (1, 2). Cesitli calismalarda QRS suresinin KRT'ye cevap icin belirleyici olmadiginin gosterilmesi, genis QRS'li hastalarin yaklasik 1/3' unde tedaviye yanit alinamamasi ve sol ventrikul sistolik islevindeki duzelmenin elektriksel senkronizasyon ile degil mekanik resenkronizasyon ile iliskili oldugunun saptanmasiyla mekanik senkronizasyon bozuklugunun hasta secimini guclendirecegi gorusu hakimiyet kazanmistir (3-6). Bu amacla basta ekokardiyografi olmak uzere girisimsel olmayan goruntuleme tekniklerinin son yillarda mekanik senkronizasyon bozuklugunu saptamada kullanilmasi heyecan verici bir arastirma konusu olmus ve hizli bir gelisim gostermistir.

Sol ventrikul aktivasyonunda meydana gelen bolgesel zamansal anormallikler intraventrikuler senkronizasyon bozukluguna neden olur. Bu tip senkronizasyon bozuklugu kasilma kusuruna en cok neden olan ve KRT ile en cok duzelme gosteren senkronizasyon bozuklugudur. Mekanik senkronizasyon bozuklugunun tipik ornegi sol dal blogunda gorulur. Sol dal blogunda interventrikuler septumun erken aktivasyonu ve serbest duvarin ozellikle de posterolateral bolgenin gec aktivasyonu soz konusudur (7). Boylece septum sistol basinda henuz ventrikul ici basinc dusuk iken kasilir ve ejeksiyona yeteri kadar katki saglamaz, tersine kasilmasi geciken serbest duvarin gerilmesine neden olur, serbest duvar ise septum kasilmasimn ardindan kasilma gosterir (2). Bu bolgesel zamansal gecikme kanin etkin bir bicimde aortaya pompalanmasi yerine ventrikul icinde kismen bir duvardan digerine calkalanmasina, enerji kaybina, sistol suresinin uzamasina ve diyastol suresinin kisalmasina neden olur.

Bolgesel longitudinal ve radiyal kasilmanin incelenmesi yukarida bahsedilen intraventrikuler senkronizasyon bozuklugunu sayisal olarak degerlendirmeye olanak tanir. Daha yeni olarak sol ventrikulun bolgesel rotasyonel hareketinin de incelenebilmesi senkronizasyon bozuklugunun bu hareket bileseninde de bozukluklar yarattigini gostermistir.

Longitudinal mekanik senkronizasyon bozuklugu

Bugune kadar yapilmis olan senkronizasyon bozuklugu analizlerinin cogunlugu longitudinal mekanik senkronizasyon bozuklugunun incelenmesine dayanir. Bu incelemelerin de hemen hepsi doku Doppler (DD) ekokardiyografi teknigi kullanilarak yapilmistir. Doku Doppler teknigi kesikli dalga (pulsed wave) ve renkli DD olmak uzere iki sekilde uygulanabilir.

Kesikli dalga (pulsed wave) doku Doppler

Bolgesel longitudinal hareketteki gecikmeyi kesikli dalga DD teknigi ile inceleyebiliriz. Ancak bu teknik ile her bolge ayri kalp siklusunda incelenmek durumundadir. Cunku olcumler sadece gercek zamanli yapilabilir (Sekil 1). Dolayisi ile bolgeler arasi zamansal karsilastirmalarda hata payi artar. Ancak bu teknigin avantaji zamansal cozunurlugunun yuksek olmasidir. Ote yandan spasiyal cozunurlugu oldukca dusuktur. Kesikli dalga DD ile intraventrikuler ve ventrikuller arasi longitudinal kontraksiyon gecikmesinin toplaminin 100 msn'nin uzerinde olmasi bir calismada KRT'ye cevap icin ongordurucu bulunmustur (8). Ancak olanak varsa her zaman bolgesel senkronizasyon bozuklugu analizleri icin renkli DD hiz goruntulemesi kesikli dalga DD teknigine tercih edilmelidir.

Renkli doku Doppler: Doku hiz goruntulemesi

Renkli DD tekniginde ise cevirim disi olarak ayni kalp siklusunda birden cok segment birbiri ile karsilastirilabilir. Bu son teknik segmentler arasi zamansal karsilastirmalarin yapilmasi icin yani dissenkroni analizi icin daha uygundur. Cesitli renkli doku Doppler goruntuleme yontemleri bulunmaktadir: Bunlar hiz, yer degistirme (displacement, tissue tracking), strain ve strain hizidir (Sekil 2). Strain bolgesel deformasyonu, strain hizi ise bu deformasyonun hizini gosterir. Dissenkroni analizinde bu yontemlerden en cok hiz goruntulemesi kullamlmistir. Cunku DD ile elde edilen temel veri hiz verisi olup doku hiz goruntulemesi sinyal gurultu orani yuksek ve nispeten uygulamasi kolay bir yontemdir. En onemli nokta yuksek frame hizinda (>100Hz) calismaktir. Hiz sinyali uzerinden otomatik olarak cesitli matematiksel donusumler kullanilarak yer degistirme, strain ve strain hizi bilgisi elde edilmektedir. Bunlar arasinda doku hiz goruntuleme guvenilirligi ve tekrarlanabilirligi en yuksek olan tekniktir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Doku hiz goruntulemesi yaklasiminda apikal pencereden her 3 planda (apikal 4 bosjuk, apikal 2 bosluk, apikal uzun eksen) birbirine karsit duvarlarda es seviyedeki segmentler (mid ve bazal) icin QRS basjangicindan ejeksiyon suresi icindeki sistolik zirve hiza ulasincaya dek gecen zaman olculerek bolgesel gecikmeler hesaplanir. Bugune dek yeniden sekillenmedeki geri donusu ongordurucu olarak en cok kabul goren renkli DD parametreleri; septum ile lateral duvar arasindaki gecikmenin 65 msn'nin uzerinde olmasi (5, 9), karsilikli duvarlar arasindaki gecikmenin 65 ms'nin uzerinde olmasi (9,10), mid ve bazal seviyeden toplam 12 segment arasmdaki maksimum gecikmenin 100 msn'den uzun olmasi ya da 12 bolgenin QRS basjangicmdan zirve sistolik hiza kadar gecen zamanlarinin standart sapmasinin 33 msn'den fazla olmasidir (Yu indeksi) (11, 12). Bu uzun eksen hiz goruntuleme parametrelerinden en kolayi septum ile lateral duvar arasmdaki gecikmenin olculmesidir. Ancak bu yaklacim sadece iki bolgeyi degerlendirmeye aliyor olmasi nedeniyle diger indekslere gore daha az duyarhdir (13). Doku Doppler temelli yontemler, teknigin aci bagimh olmasi nedeniyle ancak uzun eksen hareketini incelemek icin elverisjidir. PROSPECT (Predictors of response to resynchronization therapy) calismasinda (14), 12 segmente ait gecikmenin standart sapmasimn gozlemciler arasi degickenligi daha basit yontemlere gore yuksek bulunmuctur. Doku Doppler hiz goruntuleme teknigi uygulanirken belki de en onemli sorun bazen hiz zaman egrilerinde birden fazia sistolik zirve bulunmasidir. Boyle durumlarda ilgilenilen bolgede genisce bir alan taranmak kaydiyla en tutarh zirveyi gercek zirve olarak secmek ve bolgesel gecikmeyi buna gore olcmek gereklidir. Ote yandan uzman merkezlerde DD hiz goruntuleme teknigi ile longitudinal senkronizasyon bozuklugunun KRT'ye cevabi ongordurucu duyarhligi ve ozgullugu %75-90 dolaylarmda bildirilmistir. Ancak her ekokardiyografi cihazimn cevirim disi analiz programi ayni sonuclari vermemektedir.

Renkli doku Doppler: strain, strain hizi, yer degictirme

Longitudinal senkronizasyon bozuklugu bolgesel hizdan baska strain, strain hizi ve yer degistirme ile de degerlendirilebilir. Ayrica strain ve strain hizi translasyonel hareketten, itme ve cekintilerden etkilenmediginden hiz goruntulemesine ustundur. Ancak son derece aci bagimh ve sinyal gurultu oram dusuk oldugundan uygulanmasi daha zordur. Bu nedenle strain ve strain hizi ile ilgili sinirh sayida dissenkroni analizinin yapildigi calisma bulunmaktadir(15,16). Doku Doppler hiz goruntuleme ile basa bas karsilastirma yapilan cahcmalarda DD turevi strain ve strain hizi ile longitudinal senkronizasyon bozuklugunu degerlendirmenin doku hiz goruntulemesine ustun olmadigi ortaya cikmistir (13,17,18). Strain goruntuleme ile dissenkroni degerlendirilirken olcum araligi ejeksiyon suresi ile sinirli degildir. Bu nedenle sistol sonrasi kisalmanm iskemik kokenli ya da pasif recoil ile ilickili olabilecegi unutulmamalidir. Yer degictirme (displacement) ya da tissue tracking miyokardin katettigi mesafeyi gosterir, hizin zamana gore integrali seklinde hesaplandigindan daha az artefakth ve yorumlanmasi kolay bir sinyaldir. Ancak calismalar KRT'ye cevabi ongormede doku yer degistirme goruntulemesinin hiz goruntulemesine herhangi bir ustunlugunu ortaya koyamamistir (2, 18, 19). Renkli DD ile incelenen hiz, strain, strain hizi ve yer degistirme son yillarda kullanima giren benek takibi yontemi ile de yapilabilir. Ancak benek takibi yontemi ile elde edilen verilerin hemen hepsi strain analizine dayanmaktadir. Benek takipli strain analizi ile longitudinal senkronizasyon bozuklugu konusunda ise veriler kisithdir. Senkronizasyon bozuklugunu gostermek icin zaman hiz egrilerinde oldugu gibi QRS basjangicmdan zirve strain degerine dek gecen sureler olculur ya bolgeler arasmdaki zaman farki ya da bolgesel surelerin standart sapmasi hesaplanir (20). Bunun disjnda strain ile cahcihrken zirve degerleri ile aort kapanmasi arasmdaki gecikmeler olculerek gecikme indekslerinin hesaplanabildigi gorulmektedir (21). Ayrica aort kapandigmdaki strain degeri ile zirve strain degeri arasmdaki amplitud farki kaybedilen enerjinin bir olcutudur. Bolgesel gecikme ne kadarfazla ise amplitud kaybi o kadarfazla olmaktadir. Dolayisi ile amplitud kaybi aslmda senkronizasyon bozuklugunun bir olcutu olarak karsjmiza cikmaktadir ve KRT ile duzeldigi gosterilmistir (22).

Sorunlu ventrikulde bolgesel hareket miktari azalirken cekilme, itilme, burulma ve translasyondan kaynaklanan artefaktlann artmasiyla sinyal gurultu oraninm azalmasi ve dolayisiyla gercek pik degerlerin ve hangi hareketin gercek miyokard hareketi oldugunun ayirt edilememesi sik karsilasilan bir sorundur. Bu nedenle yapilacak olcumlerin guvenilirligi acismdan cok dikkatli olmah, renkli M mod egrisinden elde edilen profil kilavuzlugunda yorum yapilmah ve hatta mumkunse ayni noktadan elde edilen hiz, strain ve strain hizi egrileri karsilastirilarak yorum yapilmahdir. Ozellikle dilate ve sferik ventrikul geometrisi nedeniyle bolgeler arasi senkronizasyonun ayni kalp siklusunda karsilastinlabilmesi icin genis bir sektor acisina ihtiyac (>60[degrees]) duyulur. Bu da frame hizini azaltarak zamansal cozunurlugun dusmesine neden olur. Tum bu zorluklar goz onune almdiginda doku Doppler goruntuleme ile senkronizasyon bozuklugunun degerlendirilmesi bash bacina bir egitim sureci gerektirir. Bu surec yuksek kalitede ve yuksek frame hizmda (>90-100 /s) goruntulerin elde edilmesi, optimum kazanc ayarlarinm yapilmasi, hareket vektoru ile ultrason huzmesi arasmdaki acmm mumkun oldugu kadar az tutulmasi (<30[degrees]), ilgi alanlarmin secimi ve yerlectirilmesi, zamana gore hiz, strain, strain hizi egrilerinin yorumlanmasmi icermektedir. Nitekim PROSPECT cahcmasinda senkronizasyon bozuklugu icin olculen ekokardiyografi parametrelerinden hicbiri KRT'ye cevabi ongormede yeterli guce sahip bulunmamic ve verilerin kalitesi dusuk, gozlemciler arasi degiskenligi cok yuksek bulunmustur (14). Dolayisiyla DD goruntulemenin basari ile kullanilabilmesi icin senkronizasyon bozuklugu analizlerinin yeterli deneyimi kazanmis kisilerce yapilmasi gerekmektedir (23).

1. Radiyal mekanik senkronizasyon bozuklugu

Ventrikul kontraksiyonu sadece uzun eksen hareketinden ibaret olmayip, radiyal, sirkumferansiyel ve rotasyonel hareketleri de icerir (Sekil 3). Bu nedenle sadece longitudinal dissenkroni analizinin KRT'ye cevabi ongormede optimal duyarlihga ulasmasi mumkun degildir. Radiyal senkronizasyon bozuklugu M-mod, DD ve benek takibi yontemleri ile incelenebilir.

M-mod ekokardiyografi

M-mod ekokardiyografi radiyal mekanik senkronizasyon bozuklugunu gostermenin teknik olarak en basit yoludur. Parasternal kisa veya uzun eksende mid ventrikul seviyesinden M-mod kesit elde edilir. Sol ventrikul senkronizasyon bozuklugunun bir olcutu olarak septum ve posteriyor duvar endokarditinin kavite icine dogru hareketleri arasmdaki gecikme olculur. Bu gecikmenin 130 ms'den daha fazia olmasimn, iskemik olmayan dilate kardiyomiyopatili hastalarda sol ventrikul yeniden sekillenmesindeki geri donus ve klinik yarar icin ongordurucu oldugu saptanmistir (24, 25). Bu yontem son derece basit, tum cihazlar ile yapilabilir ve hizli olmasina ragmen her zaman uygulanamaz. Septumun aktif kasilmasimn bozuldugu ve hacim yuklu bir ventrikulde erken septal hareket karmasjk dinamik ozellikleri yansitiyor olabilir. Bazen birden fazia erken septal hareket olabilir ya da skar dokusunda oldugu gibi septum ya da posteriyor duvar hic hareket etmiyor olabilir. Dolayisi ile bu gibi durumlarda septum hareketi degerlendirilemez. Ote yandan M-mod kesiti ventrikulun cok sinirli bir bolgesini yansitir. Nitekim sonradan, CONTAK-CD calismasinin bir alt grubunda ve PROSPECT calismasinda bu yontemin kisitliliklari on plana cikmis ve M-mod ile belirlenen septum-posteriyor duvar gecikmesinin KRT'ye cevabi ongormede guvenilir bir gosterge olmadigi, gozlemciler arasi degiskenliginin yuksek oldugu saptanmistir (14, 26). Yine de bu yontemin diger miyokard goruntuleme yontemlerini tamamlayici olarak kullanilmasi onerilebilir.

Renkli doku Doppler goruntuleme

Renkli DD aci bagimli olusu nedeniyle kisa eksende sadece anteroseptum ve posteriyor duvarin radiyal hareketinin incelenmesine elverir. Fakat bazi ozel aci duzeltme algoritmalan ile kisa eksende radiyal mekanik senkronizasyon bozuklugunun incelenebuecegini gosteren kisitli sayida cahcma vardir (27, 28). Genel olarak DD teknikleri kisa eksen hareketini etraflica incelemek icin uygun degildir.

Benek takibi (speckle tracking)

Benek takibi analiz yontemi miyokarddaki ultrasonografik benekleri rutin 2 boyutlu gri skala goruntulerinde dogrudan takip ederek duvann kalinlasma (uzama) ya da incelme (kisalma) hareketini sayisal olarak degerlendirmeye yarar. Doppler acisindan bagimsiz bir yontem oldugu icin kisa eksendeki tum bolgeleri incelemeye imkan verir. Bu nedenle kisa eksen hareketlerini (radiyal, sirkumferansiyel ve rotasyonel) incelerken benek takibi yonteminin kullanilmasi daha uygundur (sekil 4). Kisa eksenden benek takibi yontemi ile radiyal mekanik senkronizasyon bozuklugunun incelenmesine yonelik ilk deneyimler, bu yontem ile segmentlerin %96'sinda dissenkroni analizinin yapilabildigini ve bu yontem ile saptanan radiyal senkronizasyon bozuklugunun (anteroseptum ile posteriyor duvar arasi) KRT'ye cevabi ongormede %89 duyarh ve %83 ozgul oldugunu ortaya koymustur (29). Benek takibi yontemi ile senkronizasyon bozukluguna dayah kanitlann hemen hepsi strain analizi ile elde edilmistir. Yukanda da bahsedildigi gibi strain analizlerinde ejeksiyon suresi ile sinirlandirma soz konusu degildir. Gerek zirve degerler arasindaki gecikmeler olculerek, gerek bolgesel gecikmelerin standart sapmasi hesaplanarak, gerekse aort kapanma ani ile zirve strain arasmdaki gecikmeler olculerek senkronizasyon bozuklugu degerlendirilir. Anlamli kabul edilen anteroseptum ile posteriyor duvar arasmdaki gecikme smin 130 msn'dir. Ancak radiyal dissenkroni icin 6 kisa eksen bolgesinin gecikmesinden elde edilen standart sapma icin cahcmalarda birden cok smir deger ileri surulmuctur (30, 31). iki merkezli bir calicmada da KRT'ye cevabi ongormede radiyal senkronizasyon bozuklugunun DD ile gosterilen longitudinal senkronizasyon bozukluguna aditif oldugu saptanmistir (32). Bazi hastalarda sadece radiyal ya da sadece longitudinal senkronizasyon bozuklugu saptanabilmektedir. Bu hastalarm cogunlugu iskemik kardiyomiyopatisi olan hastalardir ve KRT'ye cevap oranlan her iki tipte mekanik senkronizasyon bozuklugu olanlara gore daha ducuktur. Kardiyak resenkronizasyon tedavisine cevabi ongormede benek takibi ile yapilan strain analizleri icerisinde radiyal strainin en iyi yontem oldugu ileri surulmektedir (31, 32). Bunda kismen, benek takibi ile hesaplanan radiyal strain degerlerinin gozlemciler arasi degiskenliginin daha dusuk olmasi, normal ve hastalara ait deger araliklannin daha az ortucuyor olmasinin rolu bulunmaktadir. Aynca apikal goruntulerde calkalanma hareketi sergileyen ventrikullerde radiyal hareket bolgesel kontraksiyon anormalligini longitudinal hareketten daha iyi yansitir (33).

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

2. Sirkumferansiyel ve rotasyonel senkronizasyon bozuklugu

Sol ventrikulun endokardiyal ve epikardiyal tabakasmda longitudinal lifler birbirine ters oblik uzanim gosterir. Orta tabakada ise esas olarak radiyal kontraksiyondan sorumlu olan dairesel lifler yer ahr (34). Sadece duvarlar ve segmentler arasmda degil ayni segmentte radiyal, sirkumferansiyel ve longitudinal kasilma farkhhk gosterebilir. Boylece miyokard kontraksiyonu karmasjk 3 boyutlu bir hareket ortaya koyar. Her kontraksiyonun hem longitudinal hem radiyal hem de sirkumferansiyel bileseni vardir. Aynca her kontraksiyon sirasmda sol ventikulun apeksi ve tabam birbirinin aksi yonde donrne hareketi yapar (apeks saatin tersi yonunde, taban ise saat yonunde). Boylece apeks ile taban arasmda bir burulma hareketi meydana gelir ki bu hareket tum bu bilesenlerin bir urunu olarak ortaya cikar. Sirkumferansiyel ve rotasyonel senkronizasyon bozuklugunu incelemek icin DD uygun bir teknik degildir ancak benek takibi kullanilabilir. Benek takibi teknigi ile yapilan sirkumferansiyel strain ve longitudinal strain ile dissenkroni analizleri ise KRT'ye cevabi ongormede radiyal strain kadar tutarli sonuclar vermemistir (30, 35).

Sirkumferansiyel ve radiyal deformasyonun farkh bir boyutu olan rotasyon ve burulma hareketi de senkronizasyon bozuklugundan etkilenmektedir. Senkronizasyon bozuklugu kisa eksende apikal ve bazal rotasyonun ecgudumunu bozarak sol ventrikul burulma hareketini senkronizasyon bozuklugu olmayan dilate kardiyomiyopati hastalarma gore daha da azaltmaktadir (36, 37) (Cekil 5). Apeks ve bazal bolge arasmdaki rotasyonel senkronizasyon bozuklugu ve burulma amplitudunun kaybi KRT'ye cevabi ongormede radiyal dissenkroni kadar belirleyici bulunmustur (37) . Bazi hastalarda ise senkronizasyon bozuklugu apikal rotasyonun ters donmesi seklinde karsjmiza cikar ve KRT'den yarar goren hastalarda bu rotasyonun normale dondugu gozlenmistir (38) (Cekil 6). Senkronizasyon bozukluguna bagli anormal rotasyon hareketleri iki yonden onem tasir: 1) Doku Doppler ile goz ardi edilen apikal hareketin incelenerek sol ventrikul mekanigi hakkmda daha tam bilgi saglamasi, 2) Doku Doppler ile yapilan longitudinal senkronizasyon bozuklugunu tamamlayici olmasi acismdan KRT'ye cevabi ongormede onem tasjyabilir. Dilate kardiyomiyopatili hastalarda sol ventrikul diyastol sonu capi ile ilintili olarak saat yonunde bir longitudinal rotasyon hareketi ortaya cikmaktadir. Saglikh bireylerde boyle bir longitudinal rotasyon olmaz. iskemik dilate kardiyomiyopatili hastalarda ise bu rotasyon hareketi ya hic olmamakta ya da saatin ters yonunde olmaktadir. Bu rotasyon hareketi QRS suresinden bagimsiz fakat septal ve lateral duvar longitudinal strain guclerindeki dengenin septum aleyhinde bozulmasi ile ilickili gibi gorunmektedir. (39) Rotasyon bozuklugunun ortaya cikabilmesi icin asenkron bolgelerin komculuk gostermesi yani kumelenmis olmasi gerekir. Aksi takdirde ventrikul cevresinde darmadagimk asenkron bolgeler olursa net hareket vektoru rotasyon bozuklugu yaratmaz ama bolgesel gecikmelerin standart sapmasina dayah indeksler asenkron bolgelerin dagilimma bakmaksizin yuksek bulunur (35). Oysa asenkron bolgelerin dagmik yerlesim gostermesi KRT'ye cevabi olumsuz etkileyebilir ve uygun lead yerlesimini guclestirir. Belki de bu yuzden KRT'ye cevap icin rotasyonel senkronizasyon bozuklugu DD temelli longitudinal senkronizasyon bozuklugundan daha iyi bir ongordurucu olarak bulunmustur (37). Ancak benek takipli strain ve rotasyon analizleri DD hiz goruntulemesi ile yapilan dissenkroni analizleri gibi yaygin olarak test edilmemictir. Bu nedenle rutin klinik uygulamalari kisithdir.

[GRAPHIC 5 OMITTED]

[GRAPHIC 6 OMITTED]

Iki bin sekiz yilinda ASE senkronizasyon bozuklugunun degerlendirilmesi ile ilgili bir uzman uzlasi raporu yayimlamistir (40). Bu raporda sol ventrikul yeniden sekillenmesindeki geri donusu ve ejeksiyon fraksiyonundaki artici ongordurucu olarak longitudinal hiz (renkli DD ile) ve radyal strain (benek takibi ile) ile dissenkroni analizi yapilmasi onerilmektedir. ASE, doku Doppler hiz goruntuleme ile longitudinal dissenkroni ve 2 boyutlu strain ile radiyal dissenkroni analizinin birbirini tamamlayici olarak mumkunse birlikte kullanilmasini onermektedir.

3. Gelecekten beklentiler

Senkronizasyon bozuklugu karmasik 3 boyutlu mekanik bir olaydir ve tek boyutlu incelemeler ile yeterli sonuclar almak mumkun gorunmemektedir. Longitudinal, radiyal, sirkumferansiyel ya da rotasyonel senkronizasyon bozukluklan birbirini tamamlayici oldugunu dusunmek en dogrusudur. Bu durumda dissenkroni goruntulemesinin gelecegi 3 boyutlu ekokardiyografide yatmaktadir.

Cikar caticmasi: Bildirilmemistir

Kaynaklar

(1.) Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, Verwey HF, Holman ER, Boersma E, et al. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 544-9.

(2.) Sade LE, Kanzaki H, Severyn D, Dohi K, Gorcsan J 3rd. Quantification of radial mechanical dyssynchrony in patients with left bundle branch block and idiopathic dilated cardiomyopathy without conduction delay by tissue displacement imaging. Am J Cardiol 2004; 94: 514-8.

(3.) Mollema SA, Bleeker GB, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Usefulness of QRS duration to predict response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure. Am J Cardiol 2007; 100:1665-70.

(4.) Kass DA. Predicting cardiac resynchronization response by QRS duration: the long and short of it. J Am Coll Cardiol 2003; 42:2125-7.

(5.) Bax JJ, Marwick TH, Molhoek SG, Bleeker GB, van Erven L, Boersma E, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol 2003; 92:1238-40.

(6.) Leclercq C, Faris 0, Tunin R, Johnson J, Kato R, Evans F, et al. Systolic improvement and mechanical resynchronization does not require electrical synchrony in the dilated failing heart with left bundle-branch block. Circulation 2002; 106:1760-3.

(7.) Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, Olson S, Shafer R Wooley CF Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony. Circulation 1989; 79: 845-53.

(8.) Penicka M, Bartunek J, De Bruyne B, Vanderheyden M, Goethals M, De Zutter M, et al. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation 2004; 109: 978-83.

(9.) Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, Molhoek SG, Boersma E, Steendijk R et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1834-40.

(10.) Gorcsan J 3rd, Kanzaki H, Bazaz R, Dohi K, Schwartzman D. Usefulness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004; 93:1178-81.

(11.) Yu CM, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung WH, et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation 2002; 105: 438-45.

(12.) Yu CM, Fung WH, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE, Lau CP Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003; 91: 684-8.

(13.) Yu CM, Gorcsan J 3rd, Bleeker GB, Zhang Q, Schalij MJ, Suffoletto MS, et al. Usefulness of tissue Doppler velocity and strain dyssynchrony for predicting left ventricular reverse remodeling response after cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2007; 100: 1263-70.

(14.) Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JR Nihoyannopoulos P, Merlino J, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008; 117:2608-16.

(15.) Breithardt OA, Stellbrink C, Herbots L, Claus R Sinha AM, Bijnens B, et al. Cardiac resynchronization therapy can reverse abnormal myocardial strain distribution in patients with heart failure and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 486-94.

(16.) Sogaard R Egeblad H, Kim WY, Jensen HK, Pedersen AK, Kristensen BO, et al. Tissue Doppler imaging predicts improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 723-30.

(17.) Yu CM, Fung JW, Zhang Q, Chan CK, Chan YS, Lin H, et al. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2004; 110: 66-73.

(18.) Yu CM, Zhang Q, Chan YS, Chan CK, Yip GW, Kum LC, et al. Tissue Doppler velocity is superior to displacement and strain mapping in predicting left ventricular reverse remodelling response after cardiac resynchronisation therapy. Heart 2006; 92:1452-6.

(19.) Sogaard R Egeblad H, Kim WY, Jensen HK, Pedersen AK, Kristensen B0, et al. Tissue Doppler imaging predicts improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 723-30.

(20.) Mele D, Toselli T, Capasso F, Stabile G, Piacenti M, Piepoli M, et al. Comparison of myocardial deformation and velocity dyssynchrony for identification of responders to cardiac resynchronization therapy. Eur J Heart Fail 2009; 11:391-9.

(21.) Porciani MC, Lilli A, Macioce R, Cappelli R Demarchi G, Pappone A, et al. Utility of a new left ventricular asynchrony index as a predictor of reverse remodelling after cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2006; 27:1818-23.

(22.) Lim R Buakhamsri A, Popovic ZB, Greenberg NL, Patel D, Thomas JD, et al. Longitudinal strain delay index by speckle tracking imaging: a new marker of response to cardiac resynchronization therapy. Circulation 2008; 118: 1130-7.

(23.) Yu CM, Bax JJ, Gorcsan J 3rd. Critical appraisal of methods to assess mechanical dyssynchrony. Curr Opin Cardiol 2009; 24:18-28.

(24.) Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Massari P, Rizzon B, Luzzi G, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1615-22.

(25.) Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Guida P, De Tommasi E, Luzzi G, et al. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 65-9.

(26.) Marcus GM, Rose E, Viloria EM, Schafer J, De Marco T, Saxon LA, et al. VENTAK CHF/CONTAK-CD Biventricular Pacing Study Investigators. Septal to posterior wall motion delay fails to predict reverse remodeling or clinical improvement in patients undergoing cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2208-14.

(27.) Dohi K, Pinsky MR, Kanzaki H, Severyn D, Gorcsan J 3rd. Effects of radial left ventricular dyssynchrony on cardiac performance using quantitative tissue Doppler radial strain imaging. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 475-82.

(28.) Dohi K, Suffoletto MS, Schwartzman D, Ganz L, Pinsky MR, Gorcsan J 3rd. Utility of echocardiographic radial strain imaging to quantify left ventricular dyssynchrony and predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2005; 96:112-6.

(29.) Suffoletto MS, Dohi K, Cannesson M, Saba S, Gorcsan J 3rd. Novel speckle-tracking radial strain from routine black-and-white echocardiographic images to quantify dyssynchrony and predict response to cardiac resynchronization therapy. Circulation 2006; 113:960-8.

(30.) Delgado V, Ypenburg C, van Bommel RJ, Tops LR Mollema SA, Marsan NA, et al. Assessment of left ventricular dyssynchrony by speckle tracking strain imaging comparison between longitudinal, circumferential, and radial strain in cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2008; 51:1944-52.

(31.) Bank AJ, Kaufman CL, Kelly AS, Burns KV, Adler SW, Rector TS, et al. PROMISE-CRT Investigators. Results of the Prospective Minnesota Study of ECH0/TDI in Cardiac Resynchronization Therapy (PROMISE-CRT) study. J Card Fail 2009; 15: 401-9.

(32.) Gorcsan J 3rd, Tanabe M, Bleeker GB, Suffoletto MS, Thomas NC, Saba S, et al. Combined longitudinal and radial dyssynchrony predicts ventricular response after resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2007; 50:1476-83.

(33.) Anderson LJ, Miyazaki C, Sutherland GR, Oh JK. Patient selection and echocardiographic assessment of dyssynchrony in cardiac resynchronization therapy. Circulation 2008; 117: 2009-23.

(34.) Greenbaum RA, Ho SY, Gibson DG, Becker AE, Anderson RH. Left ventricular fiber architecture in man. Br Heart J 1981; 45: 248-63.

(35.) Helm RH, Leclercq C, Faris OR Ozturk C, McVeigh E, Lardo AC, et al. Cardiac dyssynchrony analysis using circumferential versus longitudinal strain: implications for assessing cardiac resynchronization. Circulation 2005; 111: 2760-7.

(36.) Sade LE., Demir O, Atar I, Kaynar G, Muderrisoglu H, Ozin B. LV twist in dilated cardiomyopathy: effect of dyssynchrony and cardiac resynchronization therapy. Eur J Echocardiogr 2007; (Suppl) 8: S65.

(37.) Sade LE, Demir O, Atar I, Muderrisoglu H, Ozin B. Effect of mechanical dyssynchrony and cardiac resynchronization therapy on left ventricular rotational mechanics. Am J Cardiol 2008; 101:1163-9.

(38.) Sade LE, Demir O, Ozin B, Eroglu S, Pirat B, Atar I, et al. Regional left ventricular rotation is altered by mechanical dysynchrony and predicts reverse remodelling to cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2008; 29: S725.

(39.) Popovic ZB, Grimm RA, Ahmad A, Agler D, Favia M, Dan G, et al. Longitudinal rotation: an unrecognised motion pattern in patients with dilated cardiomyopathy. Heart. 2008; 94: ell.

(40.) Gorcsan J 3rd, Abraham T, Agler DA, Bax JJ, Derumeaux G, Grimm RA, et al. American Society of Echocardiography Dyssynchrony Writing Group. Echocardiography for cardiac resynchronization therapy: recommendations for performance and reporting-a report from the American Society of Echocardiography Dyssynchrony Writing Group endorsed by the Heart Rhythm Society. J Am Soc Echocardiogr 2008; 21:191-213.

Leyla Elif Sade

Baskent Universitesi Tip Fakultesi, Kardiyoloji Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Leyla Elif Sade, Baskent Universitesi Tip Fakultesi, Kardiyoloji Anabilim Dali, C3 10. Sk. No: 45 06490

Bahcelievler, Ankara, Turkiye Tel: +90312212 68 68 / 1404-1413 Faks: +90 312 223 86 97 E-posta: sadele@gmail.com

Kabul Tarihi/Accepted: 02.12.2009
COPYRIGHT 2010 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Sade, Leyla Elif
Publication:The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi)
Date:Feb 1, 2010
Words:4329
Previous Article:Cardiovascular consequences of sleep apnea: I-epidemiology/ Uyku apnesinin kardiyovaskuler sonuclari: I-epidemiyoloji.
Next Article:Association of Gerbode-type defect and Wolff-Parkinson-White syndrome with Ebstein's anomaly/Ebstein anomalisine eslik eden Gerbode tip defekt ve...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters