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Early detection of breast cancer in the Brazilian context/A deteccao precoce do cancer de mama no contexto brasileiro/La deteccion temprana del cancer de mama en el contexto Brasileno.

INTRODUCAO

O cancer de mama constitui a primeira causa de morte entre as mulheres, tendo uma variacao significativa em duas decadas (1). O padrao de mortalidade por cancer de mama permanece elevado no Brasil, entre outros fato res, pelo fato de o diagnostico ser estabelecido na fase tardia da doenca (2), com o cancer ja em estadiamento III e IV (3,4).

O cancer de mama e um dos maiores problemas de saude publica, com o aumento gradativo da inci dencia e mortalidade em varias regioes do mundo. Ao mesmo tempo, representa um desafio para o sistema de saude no sentido de garantir o acesso pleno e equilibrado da populacao ao diagnostico e tratamento dessa doenca (5).

Segundo o Ministerio da Saude (6), o termo diagnostico precoce tem por objetivo a deteccao do cancer de mama na sua fase pre-clinica. Contudo nao podemos perder de vista o termo deteccao precoce que envolve a identificacao em primeira instancia de anormalidades na mama. Dessa forma, programas de deteccao precoce sao fundamentais para reducao de agravos relacionados a mama (7). Os principais metodos para a deteccao precoce do cancer de mama consistem no exame clinico das mamas, no autoexame e na mamografia.

A partir de 2000, em paises como Estados Unidos, Canada, Noruega e Reino Unido, a adocao de praticas que contemplassem o diagnostico precoce possibilitou uma mudanca na tendencia da taxa de mortalidade, reduzindo em aproximadamente 30% das mortes por cancer de mama (6). Diferentemente dos paises desenvolvidos, o Brasil apresenta um aumento da incidencia dos casos de cancer de mama associado com o aumento da mortalidade. Tal efeito e alarmante uma vez que o cancer de mama, atraves de exames relativamente simples, pode ser detectado ainda no inicio do seu desenvolvimento, contribuindo favoravelmente para a integralidade da assistencia para toda a populacao (5).

Dessa forma, toda e qualquer alteracao na mama, seja ela de origem cancerigena ou e considerado de bom prognostico se diagnosticado e tratado precocemente. Sendo assim, os objetivos deste estudo sao identificar concepcoes de deteccao e diagnostico precoce de cancer de mama presente na literatura cientifica e discutir a concepcao que fundamenta a pratica profissional no contexto da realidade brasileira.

SUPORTE DE LITERATURA

A Politica Nacional de Atencao Integral a Saude da Mulher (PNAISM) (8) destaca que o cancer de mama e diagnosticado tardiamente em 60% dos casos e mudar essa situacao e um desafio necessario ja que o diagnostico precoce aumenta significamente a perspectiva e a qualidade de vida das mulheres. A PNAISM tem como proposta enfatizar a importancia do empoderamento das usuarias do Sistema Unico de Saude (SUS) e sua participacao nas instancias de controle social. Desde 2004, o Ministerio da Saude (9) recomenda como estrategias para a deteccao precoce do cancer de mama tres eixos fundamentais: o autoexame realizado mensalmente, o exame clinico das mamas anualmente, realizado por medicos e enfermeiros, em todas as mulheres, especialmente naquelas com 40 anos ou mais de idade, e o exame mamografico, a que idealmente toda mulher com idade entre 50 e 69 anos deveria sub meter-se anualmente. Nao ha evidencias cientificas de que o exame clinico das mamas e o autoexame sejam instrumentos que possibilitem a deteccao ou diagnostico precoce do cancer de mama (10). Sendo assim, tanto o autoexame das mamas quanto o exame clinico nao sao realizados em varios paises e nem mesmo e recomendado, fazendo com que a mamografia seja o principal instrumento de escolha para a deteccao e diagnostico precoce (11). Na busca de conter o aumento da incidencia e mortalidade do cancer de mama, novas tecnologias no rastreamento do cancer de mama foram desenvolvidas. Entre eles se destacam a investigacao genetica do BRCA1 e BRCA2 (12) e a ultrassonografia, que, juntamente com a mamografia, constituem as principais formas de diagnostico precoce deste tipo de cancer (13).

A partir do contexto apresentado, considerando estas concepcoes como fundamento para a pratica assistencial, ha a necessidade de analisar e discutir quais as concepcoes de diagnostico e deteccao precoce do cancer de mama e traze-las para a realidade brasileira.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisao de grande importancia para a area de enfermagem (14). Tem por finalidade reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre concepcoes de deteccao e diagnostico precoce de cancer de mama, de maneira sistematica e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento quanto a tematica em questao. Faz-se relevante situar que se optou por esta estrategia metodologica, pelo fato de na area de Enfermagem os ensaios clinicos e pesquisas experimentais ainda serem restritos (14). Para a elaboracao deste estudo foi formulada a seguinte questao norteadora: Qual a concepcao de deteccao e diagnostico precoce do cancer de mama na literatura cientifica?

A busca pelos artigos ocorreu em maio de 2011 nas bases de dados da Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline), e da Literatura Latino-Americana em Ciencias da Saude (LILACS). Tendo como ponto de partida o documento do Ministerio da Saude5 no ano de 2002 focalizando a importancia da capacitacao de recursos humanos para a deteccao precoce do cancer de mama, foi estabelecido para a busca da producao cientifica o periodo de 2002 a 2011. A opcao por delimitar a busca por artigos cientificos ocorreu considerando que outros documentos podem apresentar vies interpretativo por parte dos autores (14). Os dois descritores utilizados foram: diagnostico precoce e cancer de mama. Merece destaque que nao existe o descritor deteccao precoce, sendo que esta concepcao esta implicita no descritor diagnostico precoce no Descritores em Ciencias da Saude (DeCS). Os criterios de inclusao utilizados foram: abordar o tema diagnostico precoce do cancer de mama e ter texto completo disponivel na base de dados selecionada; nao foi delimitado o periodo de tempo de publicacao. Foi considerada criterio de exclusao a abordagem do tema conjuntamente com outras neoplasias.

Foram encontrados inicialmente 132 artigos cientificos, e apos aplicar os criterios de inclusao e exclusao, tendo por referencia o respectivo resumo, 39 artigos foram identificados.

Cada artigo foi lido atentamente na integra tendo por foco: a concepcao de deteccao e diagnostico precoce para o cancer de mama; os metodos utilizados para diagnosticar precocemente o cancer de mama; e as atribuicoes dos profissionais de saude em relacao ao diagnostico precoce e as implicacoes para a enfermagem. Estas informacoes foram organizadas sob forma de planilha e analisadas mediante a tecnica de analise de conteudo tematico (15).

RESULTADOS E DISCUSSAO

Da analise de conteudo das informacoes, emergiram tres nucleos tematicos: a concepcao de deteccao e diagnostico precoce para o cancer de mama; os metodos utilizados para diagnosticar precocemente o cancer de mama; e as atribuicoes dos profissionais de saude em relacao ao diagnostico precoce e as implicacoes para a enfermagem.

Concepcao de deteccao e diagnostico precoce para o cancer de mama

Entre as 39 producoes cientificas analisadas, e publicadas no periodo de 2002 a 2011, identificou-se 8 artigos que apresentam como conteudo tematico a concepcao do diagnostico precoce de cancer de mama, mediante a especificacao de formas ou estrategias de identificacao do tumor. Em relacao a especificacao de formas, o diagnostico precoce do cancer de mama ocorre atraves de mutacoes na estrutura do DNA da mama, mutacoes estas que possibilitam alteracoes do genoma e uma divisao celular rapida (16,17); assim como na fase em que o tumor e uma pequena lesao, sem expressao clinica (18), em fase inicial (19), sendo a presenca do tumor em situ (20). No que se refere as estrategias de identificacao do tumor, o diagnostico precoce ocorre atraves do reconhecimento da presenca de alteracoes na corrente sanguinea (21), possibilitando analisar estas alteracoes a partir da observacao precoce de microRNAs de biomarcadores do cancer de mama (21-23). O diagnostico precoce envolve, portanto, a identificacao de alteracoes celulares presentes na corrente sanguinea e/ou no tecido mamario.

Merece destaque que a maioria dos artigos focaliza a utilizacao de tecnologias de diagnostico precoce. Ao analisar os dados, observou-se que a concepcao de diagnostico precoce muitas vezes se confunde com a expressao deteccao precoce do cancer de mama. Esta deteccao precoce envolve a identificacao de alteracoes celulares no tecido mamario de uma massa, detectado atraves da palpacao ja a partir de 3mm (16,17,21,23,24).

Metodos utilizados para diagnostico precoce do cancer de mama

A mamografia e a tecnologia ou metodo mais presente como conteudo tematico. E entendida como sendo capaz de diagnosticar precocemente o cancer de mama e que identifica as alteracoes celulares antes mesmo de se expressarem clinicamente e e a unica modalidade mostrada em estudos prospectivos randomizados capaz de reduzir a mortalidade do cancer de mama (13,25-30). No entanto, nao podemos perder de vista que a mamografia e uma tecnologia que, para a maioria dos paises em desenvolvimento, representa uma estrategia de dificil acesso para maior da populacao. O cenario da distribuicao e oferta de tecnologias pesadas como a mamografia em paises em desenvolvimento nao e a mesma dos paises desenvolvidos. Em contrapartida, o exame clinico das mamas e o autoexame, embora nao sejam mecanismos de diagnostico precoce do cancer, consistem em estrategias de deteccao precoce de anormalidades no tecido mamario. Mesmo nao sendo recursos que detectem a neoplasia na fase pre-clinica, possibilitam a identificacao destas anormalidades na fase clinica precoce, tornando-se uma maneira eficaz na interrupcao da evolucao da doenca a partir de tratamentos especificos (26).

Atribuicoes dos profissionais de saude em relacao ao diagnostico precoce e as implicacoes para a enfermagem

Do conteudo tematico atribuicoes dos profissionais de saude em relacao ao diagnostico precoce e as implicacoes para a enfermagem emergiu predominantemente o enfoque da pratica baseada em evidencia. Diretrizes baseadas em evidencias indicando abordagens ideais para o diagnostico precoce do cancer de mama, ou seja, a mamografia tem sido disseminada em paises desenvolvidos. Estas orientacoes definem uma pratica ideal e, portanto, a mamografia tem uma utilidade limitada em paises de baixa e media renda. Entre as razoes, pode-se destacar: a falta de recursos pessoais, de infraestrutura de cuidados de saude limitada, a falta de medicamentos e as barreiras culturais (31-33). No Brasil, apesar de ter como meta o sucesso no rastreio mediante o metodo de diagnostico precoce indicado para os paises desenvolvidos, reconhece-se que as diferencas economicas, sociais, culturais e geograficas interferem no estabelecimento de estrategias mais adequadas a sua realidade.

Ha evidencia substancial sugerindo que o autoexame nao e eficaz na reducao da mortalidade em populacoes onde a maioria dos casos e diagnosticada nos estadios iniciais da doenca. Por outro lado, nao ha nenhuma evidencia cien tifica disponivel em paises em que a deteccao ocorre em estadios avancados, como e o caso do Brasil (10,33). Embora o metodo de diagnostico precoce de cancer de mama seja uma forma eficaz de identificar esta doenca em paises ditos como de primeiro mundo, esta realidade ainda nao se adequa as condicoes socioeconomicas do Brasil. Um primeiro passo e detectar a fase I e II dos tumores, que muitas vezes sao palpaveis, por profissionais treinados. O autoexame das mamas ajuda as mulheres a desenvolver uma memoria tatil, reconhecendo seu corpo, tornando mais facil para elas detectarem lesoes ou carocos, alem de possibilitar que sejam elas a assumirem o controle da sua saude e estarem cientes da importancia do rastreio do cancer de mama (27,34). Isto pode melhorar a expectativa de vida se tiver disponivel o tratamento adequado. Esse exame deve ser ensinado pelo profissional de saude, seja ele medico ou enfermeiro, que precisa ser conscientizado da sua importancia (35). Os enfermeiros, na sua clinica, podem desempenhar um papel fundamental na educacao em saude dos pacientes sobre os metodos de rastreio do cancer de mama.

Nesse sentido, as acoes dos profissionais de saude nos paises em desenvolvimento se fazem mais do que necessarias para que haja a deteccao precoce. Os profissionais de saude devem assumir a responsabilidade de participar na deteccao de anormalidades na mama nas consultas medicas ou de enfermagem. E fundamental a acao do enfermeiro e/ou medico durante as consultas na Atencao a Saude da Mulher na deteccao destas anormalidades atraves do acolhimento, no exame clinico das mamas, na educacao em saude e solicitando exames mais complexos quando necessario (19).

No Brasil, a dimensao territorial, a estrutura de saude publica e os fatores socioeconomicos sao condicionantes de uma estrategia propria para o controle desta neoplasia e que deve se adequar as condicoes e caracteristicas nacionais (36,37). O pais apresenta um padrao extremamente heterogeneo no que se refere a distribuicao geografica da populacao e dos estabelecimentos de saude em que, embora a mamografia e o exame clinico sejam os unicos recomendados para o rastreamento, 90% dos casos de cancer de mama sao detectados pelas proprias mulheres (5). Pode-se afirmar que a promocao da realizacao do autoexame seja uma estrategia eficaz para a sua deteccao. Embora este metodo de rastreio nao seja recomendado como um metodo isolado, sua associacao com o exame clinico das mamas, realizada de forma correta, pode ser uma forma eficiente na deteccao desta neoplasia, sendo realizada a um baixo custo em qualquer servico de saude. A disponibilidade e qualidade dos servicos de saude influenciam diretamente a sobrevida das mulheres, de acordo com o acesso aos servicos de saude (38). Faz-se, assim, necessario que o Brasil tenha uma politica de rastreio do cancer de mama pertinente a particularidade do pais, tendo o auto-exame e o exame clinico das mamas como seus principais aliados.

CONCLUSAO

O estudo de senvolvido permitiu identificar que as concepcoes de deteccao precoce de cancer de mama e diagnostico precoce em literatura sao distintas. A concepcao de deteccao precoce de cancer de mama compreende a identificacao de alteracoes celulares no tecido mamario de uma massa, possivel de ser detectado atraves da palpacao, enquanto que o diagnostico precoce envolve a identificacao de alteracoes celulares presentes na corrente sanguinea e/ou tecido mamario, sendo a mamografia a principal tecnologia utilizada.

A literatura tambem permite afirmar que a pratica profissional apoia-se em concepcoes distintas de acordo com a realidade economica de cada pais e regiao. Enquanto a distincao destes termos esteja clara para os paises norte-americanos e europeus, esta nao parece ser a realidade conceptual no Brasil.

No contexto brasileiro predomina como fundamento da pratica profissional, incluindo a do enfermeiro, a concepcao de deteccao precoce do cancer de mama. Essa concepcao aponta, consequentemente, para tecnicas ditas menos eficazes para o diagnostico precoce do cancer de mama, porem fundamentais para a deteccao precoce de alteracoes, como o autoexame e exame clinico das mamas. Merece destaque ainda que estas estrategias de deteccao precoce fortalecem o vinculo entre o profissional de saude e o usuario de servico.

Desse modo, a deteccao precoce do cancer de mama faz-se mais presente e acessivel ao usuario do que o diagnostico precoce. Considerando a importancia de ambas as estrategias para a reducao da morbimortalidade do cancer de mama, deve-se atentar para que os profissionais de saude nao percam de vista o proposito das tecnologias de acordo com a realidade social do pais. Dessa forma, sugere-se que cada profissional de saude assuma na sua pratica assistencial a responsabilidade de participar na deteccao precoce de anormalidades na mama como recurso equitativo da saude como direito.

Recibido em: 26.10.2011-Aprovado em: 21.03.2012

REFERENCIAS

(1.) World Health Organization. Cervical cancer screening in developing countries: report of a WHO consultation. Geneva (Swi):WHO; 2002

(2.) Abreu E, Koifman S. Fatores prognosticos no cancer da mama feminina. Revista Brasileira de Cancerologia. 2002; 48:113-31.

(3.) Thuler LCS, Mendonca GA. Estadiamento inicial dos casos de cancer de mama e do colo do utero em mulheres brasileiras. Rev Bras de Ginecol Obstet. 2005; 27:656-60.

(4.) Thuler LC. Consideracoes sobre a prevencao do cancer de mama feminino. Revista Brasileira de Cancerologia. 2003; 49:227-38.

(5.) Ministerio da Saude (Br). Instituto Nacional do Cancer (INCA). Falando sobre cancer de mama. Rio de Janeiro: Ministerio da Saude; 2002.

(6.) Ministerio da Saude (Br). Secretaria de Atencao a Saude. Controle dos canceres do colo do utero e da mama. Brasilia (DF): Ministerio da Saude; 2006.

(7.) Godinho ER, Koch HA. O perfil da mulher que se submete a mamografia em Goiania: uma contribuicao a "Bases para um programa de deteccao precoce do cancer de mama". Radiol Bras. 2002; 35: 138-45.

(8.) Ministerio da Saude (Br). Secretaria de Atencao a Saude. Politica nacional de atencao integral a saude da mulher: principios e diretrizes. Brasilia (DF): Ministerio da Saude; 2007.

(9.) Ministerio da Saude (Br). Instituto Nacional do Cancer (INCA). Controle do cancer de mama. Rio de Janeiro: Ministerio da Saude; 2004.

(10.) Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Nygren P Chan BK, et al. Screening for breast cancer: systematic evidence review update for the U. S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2009; 151:727-42.

(11.) Eilbert KW Carroll K, Peach J, Khatoon S, Basnett I, Mc Culloch N. Approaches to improving breast screening uptake: evidence and experience from Tower Hamlets. Br J Cancer. 2009; 101:64-7.

(12.) Guerra CE, Armstrong K, Sherman M. Diffusion of breast cancer risk assessment in primary care. J Am Board Fam Med. 2009; 22:272-79.

(13.) Nothacker M, Duda V Warm M, Hahn M, Degenhardt F Madjar H et al. Early detection ofbreast cancer: benefits and risks of supplemental breast ultrasound in asymptomatic women with mammographically dense breast tissue. A systematic review. BMC Cancer [US National Library ofMedicine National Institutes of Health] 2009 [citado em 24 abr 2010]. 9:335. Disponivel em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19765317.

(14.) Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvao CM. Revisao integrativa: Metodo de pesquisa para a incorporacao de evidencias na saude e na enfermagem. Texto contexto enferm. 2008; 17:758-64.

(15.) Bardin L. Analise de conteudo. Lisboa (PO): Edicoes 70, 2002.

(16.) Brooks J, Cairns P Zeleniuch-Jacquotte A. Promoter methylation and the detection of breast cancer. Cancer Causes Control. 2009; 20:1539-50.

(17.) Davis MA, Hanash S. High-throughput genomic technology in research and clinical management of breast cancer-plasma-based proteomics in early detection and therapy. Breast Cancer Research [Bio Med Central The open access publisher] 2006 [citado em 24 abr 2011] 8:217. Disponivel em: http://breast-cancer-research.com/content/ 8/6/217.

(18.) Azevedo AC, Koch HA, Canella EO. Auditoria em centro de diagnostico mamario para deteccao precoce de cancer de mama. Radiol bras. 2005; 38:431-4.

(19.) Goncalves LLC, Lima AV de, Brito ES, Oliveira MM de, Oliveira LAR, Abud ACF et al. Mulheres portadoras de cancer de mama: conhecimento e acesso as medidas de deteccao precoce. Rev enferm UERJ. 2009; 17:362-7.

(20.) Alonso MM, Vilaprinyo E, Gragera RM, Rue M. Breast cancer incidence and overdiagnosis in Catalonia (Spain). Breast Cancer Research. 2010; 12:3-11.

(21.) Aarore J, Lindahl T, Dumeaux V, Saebo S, Tobin D, Hagen N, et al. Gene expression profiling of peripheral blood cells for early detection ofbreast cancer. Breast Cancer Research. 2010, 12:1-11.

(22.) Schummer M, Green A, Beatty JD, Karlan BY, Karlan S, Gross J et al. Comparison ofbreast cancer to healthy control tissue discovers novel markers with potential for prognosis and early detection. PLoS ONE [Open access Freely available online] 2010 [citado em 23 abr 2011]. 5:e9122. Disponivel em: doi:10.1371/journal.pone.0009122.

(23.) Zhao H, Shen J, Medico L, Wang D, Ambrosone CB, Liu S. A pilot study of circulating miRNAs as potential biomarkers of early stage breast cancer. PLoS ONE [Open access Freely available on line] 2010 [citado em 23 abr 2011]. 5:e13735. Disponivel em: doi:10.1371/journal.pone.0013735.

(24.) Nai GA, Vilhegas RB, Jacob MFFB, Martins JF, Lopes CCB, Oliveira KS. Projeto de extensao universitaria de orientacao sobre o cancer de mama. RBM rev bras med. 2009; 66:342-6.

(25.) Kim BK, Lee JW Park PJ, Shin YS, Lee WY, Lee KA, et al. The multiplex bead array approach to identifying serum biomarkers associated with breast cancer. Breast Cancer Research. 2009; 11:R22.

(26.) Mai V, Sullivan T, Chiarelli AM. Breast cancer screening program in Canada: successes and challenges. Salud publica Mex. 2009; 51:228-35.

(27.) Nguyen MN. Quebec breast cancer screening program. Can Fam Physician. 2009; 55:614-20.

(28.) Garcia PB, Perez IS, Rojas FP de, Carreno Ti? Nogales EC. Factores relacionados con la no participacion en el programa de deteccion precoz de cancer de mama. Gac Sanit. 2009; 23:44-8.

(29.) Rue M, Carles M, Vilaprinyo E, Martinez-Alonso M, Espinas JA, Pla R et al. Dissemination of periodic mammography and patters of use, by birth cohort, in Catalonia (Spain). BMC Cancer [Bio Med Central The open access publisher] 2008 [citado em 24 abr 2011] 8:336. Disponivel em: http://www.biomedcentral.com/1471-2407/8/336.

(30.) Gutierrez AM, Olaya JG, Medina R. Frecuencia de cancer de seno mediante deteccion temprana em el hospital universitario de Neiva entre 1 de junio y el 30 de noviembre de 2007. Rev colomb cir 2009; 24:31-8.

(31.) Anderson BO, Cazap E. Breast health global initiative (BHGI) outline for program development in Latin America. Salud publica Mex. 2009. 51: 309-15.

(32.) Galukande M, Kiguli-Malwadde E. Rethinking breast cancer screening strategies in resource-limited settings. Afr Health Sci. 2010; 10:89-92.

(33.) Akhigbe AO, Omuemu VO. Knowledge, attitudes and practice of breast cancer screening among female health workers in a Nigerian urban city. BMC Cancer [Bio Med Central the open access publisher] 2009 [citado em 24 abr 2011] 9:203. Disponivel em: http://www.biomedcentral.com/14712407/9/203.

(34.) Muller MC, Frasson AL, Kieling C, Hoffmann FS, Fleck P, Zogbi H et al. A pratica do auto-exame das mamas em mulheres de uma comunidade universitaria. Psico UFS. 2005; 10:185-90.

(35.) Inagaki ADM, Prudente LR, Goncalves LLC, Abud ACF Daltro AST. Praticas para a deteccao precoce do cancer de mama entre docentes de uma universidade. Rev enferm UERJ. 2008; 16:388-91.

(36.) Travassos C, Martins M. Uma revisao sobre os conceitos de acesso e utilizacao de servicos de saude. Cad Saude Publica. 2004; 20:190-8.

(37.) Oliveira EXG, Carvalho MS, Travassos C. Territorios do sistema unico de saude: mapeamento de redes de atencao hospitalar. Cad Saude Publica. 2004; 20:386-402.

(38.) Souza MHN, Tyrrell MAR. Politicas de salud a la mujer en Brasil, 1974-2004. Rev enferm UERJ. 2011; 19:70-6.

Ana Luiza Barreto Zapponi [I]

Florence Romijn Tocantins [II]

Octavio Muniz da Costa Vargens [III]

[I] Enfermeira. Mestranda em Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Bolsista da Coordenacao de Aperfeicoamento de Pessoal de Nivel Superior. Especialista em Obstetricia. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: analuu@gmail.com.

[II] Doutora em Enfermagem. Professora Titular da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: florenceromijn@hotmail.com.

[III] Doutor em Enfermagem. Professor Titular da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: omcvargens@uol.com.br.
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Author:Zapponi, Ana Luiza Barreto; Tocantins, Florence Romijn; Vargens, Octavio Muniz da Costa
Publication:Enfermagem Uerj
Date:Jul 1, 2012
Words:3778
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