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ESTUDO DA VARIABILIDADE DE BILIRRUBINA TOTAL E DIRETA EXPOSTAS A LUZ AMBIENTE.

1 Introducao

A principal finalidade dos testes laboratoriais e auxiliar o medico no diagnostico do paciente. Para isso, todas as fases dos testes devem ser conduzidas seguindo o rigor tecnico necessario para a garantia da seguranca e eficacia do resultado.

As fases da analise laboratorial sao: pre-analitica, analitica e pos-analitica. A fase preanalitica concentra a maior parte dos erros no laboratorio, estima-se que seja em torno de 70%, entre eles esta a orientacao ao paciente dos exames que necessitam jejum, a alimentacao, o uso de medicamentos capazes de interferir no resultado, a pratica de exercicio fisico, entre outros. A fase analitica e a etapa de execucao do teste, e por fim vem a fase pos analitica, que compreende a validacao dos dados, e consequente liberacao dos laudos para o medico prescritor fazer a avaliacao do resultado (MASSAKAZU, 2014). A fase analitica segundo Teixeira (2016), e um processo de operacoes especifico utilizado para a realizacao dos exames de acordo com metodos ja conhecidos, esses erros podem variar de 7% a 13%, sendo que eles podem derivar da troca de amostras ou a interferencia e/ou mau funcionamento do equipamento.

Dentre os aspectos que necessitam de maior atencao, sao estes: orientacao ao paciente sobre o preparo correto para a coleta, identificacao e transporte adequado do material biologico, informacoes relevantes como idade, raca, cor, sexo, medicamentos em uso, e processamento da amostra. Segundo Santos (2018), a falta de capacitacao dos profissionais e a falta de informacao dos pacientes durante a fase pre-analitica sao grandes problemas, sendo necessario treinamento dos profissionais tanto para a coleta quanto no troca de informacoes e orientacao aos pacientes. Apesar de ser dificil a eliminacao total de erros ja que se trata de tarefas manuais, o avanco das tecnologias e o surgimento da automacao tem contribuido muito para minimizacao destes erros.

Segundo Rivello e Lourenco (2013) citam, de acordo com a Sociedade Brasileira de Patologia Clinica e Medicina Laboratorial, muitos dos erros nocivos acontecem particularmente no momento do preparo do paciente, por isso a importancia de algumas informacoes serem coletadas.

Ulisses Tuma, 2010, em uma entrevista a revista Pharmacia Brasileira, comentou os problemas referentes a troca de amostras, que depende muitas vezes do setor de triagem do laboratorio. Hoje em dia, o codigo de barras tornou mais segura esta questao. Disse que a SBAC tem se empenhado em seus Congressos, com palestras e cursos que orientam os profissionais sobre o assunto. Relatou que a RDC 302/05 ofereceu uma importante melhoria no que se trata a qualidade dos laboratorios de pesquisas clinicas, porem ainda ha muitos erros por falta de uma fiscalizacao mais presente, em todo o Brasil (TUMA, 2010).

Para prevenir determinados erros na fase pre-analitica, quem deveria informar corretamente o paciente sobre como proceder na fase anterior a coleta deveria ser o medico assistente e/ou seus auxiliares, como por exemplo, o tempo de jejum, a dieta, suspensao de medicamentos que possam interferir nos resultados, reforcando a extrema relevancia que tais procedimentos tem para se obter um resultado satisfatorio (HAWKINS, 2012).

Os fatores pre-analiticos tem relacao direta com os resultados da maioria dos testes laboratoriais, sao eles: alteracoes em funcao do tempo, posicao do paciente, genero, jejum, dieta, alcool e fumo, exercicios fisicos, gestacao, medicamentos em uso, coleta, temperatura, hemolise, luz e infusao de liquidos e medicamentos.

Existem ainda entre os fatores pre-analiticos, as chamadas variaveis de coleta, em que observa a temperatura em que e conservado o material biologico, o tempo de garroteamento, o sangue colhido em local de acesso venoso com infusao de liquidos e medicamentos (MASSAKAZU, 2014).

Segundo Burtis & Bruns (2016), a bilirrubina tem sua forma conjugada e nao-conjugada, ambas as amostras precisam ser protegidas da acao direta da luz artificial ou solar, pois em presenca de luz branca ou ultravioleta podem ser foto-oxidadas, e e aconselhavel que essa amostra seja matinal e em jejum, para evitar lipemia. E importante que seu armazenamento seja no escuro e em baixas temperaturas, pois sua sensibilidade a luz e dependente da temperatura. Amostras mantidas em refrigerador permanecem estaveis por tres dias. Quando as amostras sao congeladas a -70[grados]C e no escuro, sua estabilidade mantem-se por tres meses.

O ideal e uma urina recente, devido sua instabilidade quando exposta a luz e temperatura ambiente, e se for necessario que esse teste seja retardado, essa amostra precisara ser mantida em um refrigerador de 2[grados]C a 8[grados]C sem o alcance da luz.

Henry (2012), cita ainda que uma vez no intestino, a bilirrubina e metabolizada pelas bacterias. Os produtos iniciais, urobilinogenios, sao hidrossoluveis e podem ser reabsorvidos e sofrer circulacao enteroepatica. Aumento das concentracoes plasmaticas ocorre com producao aumentada de bilirrubina, como na anemia hemolitica, ou com depuracao reduzida no plasma, na hepatite ou na cirrose. O excesso de urobilinogenio pode entao aparecer na urina, podendo ser detectados por testes em tiras reagentes, mas a determinacao de urobilinogenio acrescenta muito pouco aos testes-padrao da funcao ou lesao hepatica. Por fim, o urobilinogenio intestinal e transformado em pigmentos das fezes como a estercobilina, sua ausencia produz fezes com coloracao de argila, representando um sinal precoce de comprometimento do metabolismo da bilirrubina.

Dentre muitos disturbios congenitos do metabolismo da bilirrubina, que pode se apresentar com ictericia ou bilirrubina serica elevada, o mais comum e a sindrome de Gilbert, encontrada em ate 3% a 5% da populacao, o qual esta relacionado com a atividade reduzida da bilirrubina-UDP-glicuroniltransferase I. Ao mesmo tempo em que alguns homens com esse disturbio apresentavam uma percentagem significativa de bilurrubinemia, nenhuma das mulheres o fazia (HENRY, 2012).

Nesses pacientes com sindrome de Gilbert a bilirrubina total apresenta-se normalmente elevada em 2 ate 3mg/dL, podendo aumentar em jejum, porem raramente excedem a 5mg/dL. Ja a sindrome de Crigler-Najjar resulta da deficiencia grave de bilirrubina-UDP-glicuroniltransferase, sendo o tipo I a mais grave, onde nao existe nenhuma atividade enzimatica no figado e os bebes afetados desenvolvem hiperbilirrubinemia grave nao conjugada, levando a ictericia nuclear, disposicao de bilirrubina no cerebro, afetando particularmente os ganglios basais (HENRY, 2012).

Outro disturbio que envolve o comprometimento a excrecao de bilirrubina conjugada, sem pigmentacao hepatica, e a sindrome de Rotor, porem sua causa ainda e desconhecida. Alem das hepatopatias, outros disturbios tambem podem provocar o aumento da bilirrubina, como a hemolise. Quando grave, pode ultrapassar a capacidade do figado de captar a bilirrubina, com uma maior possibilidade de ocorrencia em recem-nascidos, devido a baixa atividade da glicuroniltransferase (HENRY, 2012).

Septicemia, nutricao parenteral total e algumas drogas como androgenios geralmente causam aumento da bilirrubina conjugada, porem o mecanismo ainda e obscuro. Em individuos normais, o jejum provoca aumento da bilirrubina nao conjugada, mas em grau menor do que aquele observado na sindrome de Gilbert (HENRY, 2012).

Com base na importancia de detectar possiveis alteracoes em amostras devido a alguns fatores citados acima, temos por objetivo geral comparar as provaveis variacoes entre duas amostras de bilirrubina, uma exposta a luz ambiente e a outra protegida em tubo envolvido por papel aluminio.

2 Materiais e Metodos

O presente trabalho foi desenvolvido a partir de metodo de analise quantitativo, baseado em pesquisa experimental com producao de dados obtidos atraves de determinacao de Bilirrubina Total e Direta em amostras de laboratorio coletadas com finalidade diagnostica para determinacao de exames bioquimicos em geral.

As amostras foram obtidas de forma aleatoria, sendo estas coletadas em duplicata onde uma foi exposta diretamente a luz ambiente por periodo de 8h e a outra protegida de exposicao a luz sendo entao os referidos tubos envolvidos em papel aluminio e abrigados em gaveta de madeira sob a bancada/armario do laboratorio. A identificacao das amostras foi realizada de forma numerica e sequencial conforme a coleta efetuada, seguidos respectivamente da identificacao "com exposicao" ou "sem exposicao" para indicar qual amostra fora exposta a luz e qual fora protegida contra exposicao, sendo suprimidos os dados de identificacao de cada paciente afim de manter o sigilo profissional e etico no desenvolvimento deste trabalho.

A tecnica empregada para realizacao analitica foi espectrofotometria enzimatica de ponto final, utilizando o equipamento: BS 200, Marca: Kovalent[R], e reagentes para a determinacao de mesma marca.

A coleta das amostras ocorreu entre os meses de outubro/2017 e fevereiro/2018 sendo efetuada pelo proprio Laboratorio, seguindo protocolo existente no mesmo, o qual foi responsavel pela selecao aleatoria das amostras, identificacao correta das amostras, sigilo das informacoes e controle das variaveis pre e pos-analiticas.

Os dados foram tabulados em planilha Excel e tratados estatisticamente segundo a correlacao matematica dos dados pelo metodo do percentual de queda frente a exposicao e significancia.

3 Resultados e Discussao

Os dados do presente trabalho sao provenientes de 35 amostras de bilirrubina total e direta colhida aleatoriamente em um laboratorio de analises clinicas. Foi analisada a variabilidade das amostras quando expostas a luz ambiente, por um periodo de 8 horas.

Pode-se observar na Tabela I que, 5 amostras de bilirrubina com valores entre 0,9 a 1,2 nao alteraram com exposicao a luz ambiente, e outras 5 obtiveram uma recaida de 5% em seus valores, quando expostas a luz.

Segundo Fischback (2002), citado por Tosta, Narciso, et al.; para dosagem de bilirrubina, os tubos com as amostras de sangue precisam ser protegidos da luz com papel aluminio ou entao acondicionadas em frasco ambar. Deve-se evitar a exposicao a qualquer tipo de luz, artificial ou natural, durante o periodo pre-analitico.

Nota-se na Tabela 2, que todas as amostras com valores acima de 1,3 apresentaram uma recaida de 8,5% em seus valores, quando expostas a luz ambiente.

A bilirrubina total pode diminuir ate 50% em uma hora, sob exposicao a luz solar direta (BECKMAN COULTER, 2018).

No tocante aos exames laboratoriais os interferentes podem ser analiticos, pre-analiticos ou pos-analiticos. Um dos exames que sofrem grande interferencia pre-analitica e a bilirrubina direta que quando exposta a luz por determinado tempo sofre degradacao com reducao da concentracao final. Desta forma, pode-se observar na figura 1 a variabilidade do perfil de bilirrubina direta separadas de acordo com a porcentagem de variacao.

Nota-se, no que se refere a variabilidade, que 16 amostras (ou seja 45,71%) nao sofreram alteracao alguma quando expostas a luz, enquanto que 12 amostras (34,28%) obtiveram variabilidade maior ou igual a 20%, 4 amostras (11,43%) com variacao entre 10 a 20%, e por fim 3 amostras (8,57%) com valores entre 1 a 10% de variabilidade.

Observa-se que a maior parte das amostras sofreu reducao em seus niveis de bilirrubina totalizando 54,28% das amostras analisadas, contra um percentual de 45,71% de amostras que nao sofreram variacao significativa nos niveis de bilirrubina avaliados, considerando aindaque,dentre as amostras que sofreram variabilidade na dosagem de bilirrubina, foi evidenciado que 34,28% destas sofreram uma reducao maior ou igual a 20% nos niveis sericos de bilirrubina.

No que tange os resultados de bilirrubina total, a figura 2 abaixo demonstra a variabilidade das amostras, sendo distribuidas em valores de porcentagem.

Observa-se, em relacao aos resultados da bilirrubina total, que 11 amostras (ou seja 31,41%) nao sofreram alteracao quando expostas a luz, enquanto que 13 amostras (37,15%) obtiveram valores de variabilidade de 10% a 20%, 5 amostras (14,29%) com variacao maior ou igual a 20%, e por fim 6 amostras (17,15%) com percentuais entre 1 a 10% de variabilidade.

Constata-se que a maior parte das amostras de bilirrubina total sofreu diminuicao, totalizando o valor de 68,59% das amostras analisadas, contra um percentual de 31,41% de amostras que nao sofreram nenhuma variacao significativa nos niveis de bilirrubina analisados. Considera-se ainda que, dentre as amostras que sofreram variabilidade na dosagem de bilirrubina, foi demonstrado que 14,29% destas tiveram uma reducao maior ou igual a 20% nos niveis sericos de bilirrubina.

No que se refere aos resultados de bilirrubina direta, a figura 3 a seguir apresenta a variabilidade das amostras em funcao dos valores de referencia (0,4mg/dL), sendo distribuidas em valores percentuais.

Pode-se notar que, a bilirrubina direta sem exposicao a luz obteve valores muito acima do valor de referencia citado no grafico. Ja as amostras com exposicao a luz por um periodo de 8 horas alcancaram valores abaixo do esperado.

Para o estudo da variabilidade em funcao do valor de referencia de bilirrubina total tem-se os seguintes resultados:

Observa-se, na figura 4, a analise feita de 32 amostras de bilirrubina total, 4 amostras sem exposicao obtiveram valores acima do valor de referencia, sendo 2 com expressivo resultado, 1,7mg/dL e 2,1mg/dL, respectivamente. Em seguida, apresenta-se apenas 1 amostra com exposicao acima do valor de referencia, todas as outras foram abaixo do referido valor.

Para a realizacao dos graficos foram retiradas 5 amostras com valores muito acima do valor de referencia da bilirrubina, para uma melhor visualizacao dos mesmos e pelo motivo de que com valores muito acima do normal, esses mesmos valores quando expostos a luz sofreram uma queda, porem nao o suficiente que possa ter relevancia no diagnostico final, continuando com seus valores acima do valor normal da bilirrubina. Ja os valores mais baixos e proximos do valor de referencia (1,2), quando expostos a luz tambem obtiveram uma queda, e essa queda resultou em um valor normal ou abaixo do de referencia, podendo assim resultar em um diagnostico falso-positivo.

4 Conclusao

Conclui-se, portanto, que a fase pre-analitica tanto na bilirrubina total como a direta e de total importancia para um resultado correto e eficaz, onde na pesquisa observamos que a maioria das amostras sofreram reducao em seus niveis sericos de bilirrubina quando expostas a luz, e que seu armazenamento e conservacao inapropriados acarreta alteracoes significativas no resultado final, podendo assim ocasionar resultados falsamente diminuidos e/ou diagnostico e tratamento falho e ineficaz.

Tosta, et al (2011), aponta para a dificuldade em relacionar o presente trabalho com resultados anteriores, considerando que encontram-se poucos trabalhos publicados neste sentido, com a finalidade de avaliar a fotossensibilidade da bilirrubina, o que sugere a necessidade de novos e mais amplos estudos com este objetivo de melhor esclarecer os niveis e percentuais de comprometimento da exposicao luminosa de amostras sericas destinadas a dosagem de bilirrubina.

5 Referencias

BECKMAN COULTER. Instrucoes de uso: Bilirrubina direta. Sao Paulo: Beckman Coulter do Brasil, 2018.

BURTIS, C. A.; BRUNS, D. E. Tietz Fundamentos de Quimica Clinica e Diagnostico Molecular. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

HAWKINS, Robert. Managing the Pre- and Post-analytical Phases of the Total Testing Process. Ann Lab Med. 2012 Jan; 32(1): 5-16.

HENRY, J. B. Diagnosticos clinicos e tratamento por metodos laboratoriais. 21. ed. Sao Paulo: Manole, 2012.

MASSAKAZU SUMITA, Nairo. Exames laboratoriais e a importancia dos cuidados pre analiticos. Disponivel em:< http://www.fleury.com.br/medicos/educacao medica/artigos/Pages/exames-laboratoriais-e-a-importancia-dos-cuidados-pre-analiticos.aspx> Acesso em: 28 de novembro de 2017.

RIVELLO, V.V.; LOURENCO, P.M. A prevalencia de erro na fase pre-analitica nos laboratorios de analises clinicas. Revista Saude. 2013 Jan./Dez

SANTOS, C. N.; PAUDA, P. D.; SANTOS, R. W. F.; SANTOS, R. C. F.; ALMEIDA JR, E.; REIS, F. P. Exames laboratoriais e a fase pre-analitica. SEMPESQ. 18ed, UNIT. Aracaju, SE 2018.

TEIXEIRA, J. C. C.; CHICOTE, S. R. M.; DANEZE, E. R. Nao conformidades identificadas durante as fases pre-analitica, analitica e pos-analitica de um laboratorio publico de analises clinicas. Nucleus, v. 13, n. 1, p. 251-260, 2016.

TOSTA, Thaisa. et al. Influencia da luz na determinacao da bilirrubina total em bovinos. 38 Congresso Brasileiro de Medicina Veterinaria (Conbravet). Florianopolis, SC. Nov/ 2011.

TUMA, Ulisses. Analises Clinicas: Controle de qualidade na fase pre-analitica. RevistaPharmacia Brasileira, Marco/Abril.2010.

Amanda Vargas de FREITAS (1), Melina Vargas de FREITAS (1), Cristiano Guilherme Alves de OLIVEIRA (1), Wilkes de OLIVEIRA (2), Yuri Morais de Paula KASHIMA (2), Juliano Gomes BARRETO (1)

(1) Universidade Iguacu--Campus V. Itaperuna, Rio de Janeiro, Brasil.

(2) Laboratorio Kashima. Guacui, Espirito Santo, Brasil.

* Autor para correspondencia: julianobarreto@hotmail.com

DOI: http://dx.doi.org/10.18571/acbm.187

Caption: Figura 3: Variabilidade da bilirrubina direta em funcao dos valores de referencia.

Caption: Figura 4: Variabilidade de bilirrubina total em funcao dos valores de referencia.
Tabela 1: Amostras com resultados de bilirrubina total de 0,9 ate 1,2.

AMOSTRAS     BIL TOTAL S/E (mg/dL)    BIL TOTAL C/E (mg/dL)

Amostra  2            0,9                      0,9
Amostra  3            1,1                      1,0
Amostra  4            0,9                      0,8
Amostra 10            0,9                      0,8
Amostra 13            1,0                      1,0
Amostra 14            0,9                      0,8
Amostra 16            1,1                      1,0
Amostra 18            0,9                      0,9
Amostra 23            1,0                      1,0
Amostra 32            0,9                      0,9

Tabela 2: Amostras com resultados de bilirrubina total acima de 1,3.

 AMOSTRAS     BIL TOTAL S/E (mg/dL)    BIL TOTAL C/E (mg/dL)

Amostra 1              1,7                      1,2
Amostra 5              16,2                     14,9
Amostra 20             1,3                      1,2
Amostra 25             11,6                     10,8
Amostra 26             7,6                      7,3
Amostra 28             1,3                      1,1
Amostra 35             2,1                      1,75

Figura 1: Porcentagem de variabilidade de bilirrubina direta.

Variacao maior ou iqual que 20%   12(34,28%)
Valores 10 a 20% de variacao       4(11,43%)
Valores 1 e 10% de variacao        3(8,57%)
Sem variacao

Note: Table made from bar graph.

Figura 2: Porcentagem de variabilidade de bilirrubina total

Variacao maior ou iqual que 20%    4(14,29%)
Valores 10 a 20% de variacao      13(37,15%)
Valores 1 e 10% de variacao        6(17,15%)
Sem variacao

Note: Table made from bar graph.
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Author:de Freitas, Amanda Vargas; de Freitas, Melina Vargas; de Oliveira, Cristiano Guilherme Alves; de Oli
Publication:Acta Biomedica Brasiliensia
Date:Dec 1, 2018
Words:2913
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